MORDEDURA DE SERPIENTE

PRESENTACION DE CASO CLINICO

MANEJO DE ACCIDENTE OFIDICO
 CASO CLINICO

Usuario: N.N 14/12/2016, HORA : 19H58

Sexo: femenino
• Edad: 19 años
• Grupo cultural: Shuar
• Estado Civil: Unión Libre
• Escolaridad: Primaria incompleta.
• Ocupación: ama de casa
• Residente Y Procedente: Huambi
.• Información: directa, Confiabilidad: Buena
 CASO CLINICO

Motivo de consulta: • Usuaria refiere que hace 1 hora y

• Mordedura de 30 minutos aproximadamente
serpiente. mientras caminaba cerca del rio
• Vomito. sufre mordedura de serpiente
• Dolor “Moanchi” a nivel del talón del
pie derecho produciéndose en el
• Cefalea
sitio de la lesión dolor de
moderada intensidad, nausea que
lleva al vomito por 2 ocasiones
alimenticio y con listas de
sangre e hiporexia por lo que
 Examen físico
• TA:100/70 mm
Facies algica, encías eritematosa
Hg,
Gingivorragia leve a nivel de 1° y
• FC: 74 lat X’ De 2° molar de mandíbula inferi
• FR: 32 X’
• Temperatura: 35°
C,
• Saturación: 97%.

Talón derecho doloroso a la digito

Digito presión edema que no deja
fóvea
 Exámenes complementarios
Hematológico: Hematocrito: 37%, hemoglobina 12.10 gr/dl, Plaquetas
317000 mmc, leucocitos: 17400, glóbulos rojos: 4020000, segmentados:
67,20%, linfocitos: 7.10%, Grupo Sanguíneo: O positivo, TP y TPT: NO
COAGULA

UROANALISIS:
Elemental: aspecto: turbio, proteína: 100 mg/dl, hemoglobina: indicios,
sangre: indicios. Microscópico: leucocitos por campo: 10-14, eritrocitos por
campo: 3-5 , células epiteliales: +++, bacterias: +++,
TRATAMIENTO DADO EN EMERGENCIA

o PRUEBA DEL TUBO 20:00 NO COAGULA A LAS

20:20
o SOLUCION SALINA AL 0.9% 1000 MILILITROS
PASAR VENOSO A 14 GOTAS POR MINUTO
o TRAMADOL 100 MILIGRAMOS VIA VENOSA
DILUIDA EN 100 MILILITROS DE SOLUCION
SALINA AL 0.9% PASAR VENOSOS AHORA
o METOCLOPRAMIDA 10 MILIGRAMOS VIA
VENOSA AHORA.
o SUERO ANTIOFIDICO CLODOMIRO PICADO 320
MILIGRAMOS PASAR EN INICIAR A GOTEO
LENTO 20: 25
o CONTROL DE SIGNOS VITALES
 REACCIONES ADVERSAS
USUARIO QUE AL ADMINISTRAR SUERO
ANTIOFIDICO PRESENTA RASH GENERALIZADO Y
NAUSEA PERSISTENTE Y VOMITO POR 5
OCACIONES:

1.SUSPENDER SUERO ANTIOFIDICO.

2.HIDROCORIZONA 500 MILIGRAMOS VIA VENOSA
DILUIDA LENTA AHORA.
3.SOLUCION SALINA AL 0.9 % PASAR BOLO DE 300
MILILITROS
4.UNA VEZ QUE CEDE SIGNOS DE ALERGIA SE
CONTINUA CON SUERO ANTIOFIDICO.
 HOSPITALIZACION
1. DIETA GENERAL
2. CONTROL DE SIGNOS
VITALES CADA 4 HORAS
3. CONTROL DE TEMPERATURA
GRAFICAR CURVA A LAS 4 AM SE LE REALIZAPRUEBA DE
TUBO NO COAGULA A LOS 20 MINUTOS
4. CONTROL DE DOLOR POR POR LO QUE SUERO ANTI OFIDICO 4
ESCALA NUMERICA AMPOLLAS 320 MILIGRAMOS SIN
5. SOLUCION SALINA AL 0.9 % REACCION ALERGICA
1500 MILILITROS VIA
VENOSA PSASR EN 24 HORAS.
6. MEDIR MIEMBRO AFECTADO
A DIARIO.
7. TRAMADOL 50 MILIGRAMOS
VIA VENOSA LENTA DILUIDA
CADA 8 HORAS.
8. PRUEBA DEL TUBO A LAS 6
HORAS 4 AM
 EVOLUCION
12 HORAS DESPUES,16H00 DEL DIA 15/12/2016 SE
REALIZA OTRA PRUEBA DEL TUBO LA CUAL NO
COAGULA EN 20 MINUTOS POR LO QUE SE
ADMINISTRA 4 AMPOLLAS DE SUERO
ANTIOFIDICO NUEVAMENTE
A LAS 12 HORAS SE REALIZA OTRA PRUEBA DEL
TUBO 04H00 16/12/2016 LA CUAL COAGULA A LOS
10 MINUTOS.
A LAS 24 HORAS SE REALIZA OTRA PRUEBA DEL
TUBO 17/12/2016 LA CUAL COAGULA A LOS 10
MINUTOS.
 EVOLUCION
LA EVOLUCION ES FAVORABLE EL EDEMA DEL
TALON DERECHO DISMINUYE, USUARIO CON
SIGNOS VITALES ESTABLES .
EXTREMIDADES SIMETRICAS NO EDEMA EN EL
TALON DERECHO LEVEMENTE DOLOROSO A LA
DIGITOPRESION. GLASGOW 15/15
MORDEDURA DE SERPIENTE VENENOSA

• El envenenamiento ofídico es causado por la

mordedura de serpientes que poseen e
inoculan sustancias toxicas, las cuales lesionan
los tejidos y provocan alteraciones
fisiopatológicas en las victimas.
 VENENO DE SERPIENTE
• Los venenos de las serpientes constituyen una mezcla
de más de 20 polipéptidos distintos, donde se incluyen
enzimas, toxinas y pequeños péptidos. Su inoculación
mediante mordedura puede producir diversos tipos de
intoxicación, cuyos síntomas se resumen en dos
cuadros patológicos: neurotóxico y hemotóxico.
• La gravedad del proceso depende de factores propios
del veneno, de la propia mordedura y de la presa y las
lesiones, en algunos casos, pueden ser permanentes.
 ESPECIES VENENOSAS EN EL ECUADOR

• GENERO VIRIDAE
• Bothriechis schelegelii (lorito, papagayo)
• Bothriopsis bilineata smaragdina (lorito
machacui, lora)
• Bothriopsis taeniata (shishin)
• Bothrocophias hyoprora (cabeza de candado)
• Bothrocophias microphthalmus (hoja podrida,
macanchilla)
• Bothrops asper (equis)
• Lachesis muta (verrugosa, yamunga)
• FAMILIA ELAPIDAE
• Micrurus lemniscatus helleri (coral)
• Hydropis platurus (serpiente marina)
Bothriopsis bilineata smaragdina (lorito
Bothriopsis taeniata (shishin)
machacui, lora)
Bothrocophias hyoprora (cabeza de Bothrocophias microphthalmus (hoja
candado podrida, macanchilla)
Lachesis muta (verrugosa,
Bothrops asper (equis)
yamunga)
Micrurus lemniscatus helleri (coral)
 SUERO ANTIOFIDICO
• Solución purificada de inmunoglobulinas
obtenida del plasma de caballos inoculados
con veneno de serpiente especifico que debe
ser utilizado de acuerdo a la valoración según
escala de severidad por vía endovenosa
exclusiva.
CLASIFICACIÓN DEL ACCIDENTE
OFÍDICO POR GRADOS DE
SEVERIDAD POR FAMILIA
VIPERIDAE
 1.- NO ENVENENAMIENTO

Paciente que presenta mordedura por

serpiente no venenosa o mordedura seca
(mordedura por serpiente venenosa que no
inyecta veneno) con eritema leve, edema local
y dolor que puede estar ausente.
La prueba del coágulo revelará la presencia
del mismo y no se presentan manifestaciones
sistémicas.
 2.-ENVENENAMIENTO LEVE
• Paciente que presenta mordedura por serpiente
venenosa que le provoca edema de 1 a 2 segmentos
del miembro afectado.
• Con un diámetro del área afectada menor a 4 cm.
• Puede presentar o no equimosis, con escaso o nulo
sangrado.
• El dolor es leve.
• La prueba del coágulo revelará o no la presencia del
mismo.
• No se presentan manifestaciones sistémicas.
ENVENENAMIENTO LEVE
 3.- ENVENENAMIENTO MODERADO

I. Paciente que presenta mordedura por serpiente

venenosa con edema de 2 a 3 segmentos del miembro
afectado.
II. Con un diámetro mayor a 4 cm, equimosis, flictenas y
sangrado local.
III. Dolor es moderado.
IV. La prueba del coágulo no revelará presencia de
coágulo.
V. Dentro de las manifestaciones sistémicas puede
presentar sangrado de mucosas sin alteración
hemodinámica, como hematuria, gingivorragia,
sangrado conjuntival.
ENVENENAMIENTO MODERADO
 4.- ENVENENAMIENTO GRAVE

I. Paciente que presenta mordedura por serpiente

venenosa en cabeza o cuello o en miembro
afectado que presente edema de más de 3
segmentos, flictenas, áreas de necrosis local,
síndrome compartimental.
II. El dolor es intenso.
III. La prueba del coágulo no coagula.
IV. Las manifestaciones sistémicas puede presentar
hemorragia grave (cerebral, digestiva), inestabilidad
hemodinámica (choque), coagulación intravascular
diseminada falla renal, falla multiorgánica.
ENVENENAMIENTO GRAVE
 MANEJO MÉDICO DE LA
MORDEDURA DE SERPIENTE POR
FAMILIA VIPERIDAE
 OBJETIVO TERAPÉUTICO

Es administrar el suficiente antiveneno para

neutralizar la totalidad del veneno inoculado
durante la mordedura de un ofidio venenoso y
así evitar el progreso del cuadro clínico y sus
posibles complicaciones.
MANEJO CLÍNICO

1. Evaluación general del estado

hemodinámico del paciente.
2. Monitoreo CONTINUO de signos vitales.
3. Evitar prácticas inadecuadas como:
torniquetes, hielo local, electricidad, uso de
hidrocarburos y emplastos, calor local,
incisiones en el sitio de la mordedura,
succión, etc.
MANEJO CLÍNICO

4. Realizar la prueba del coágulo.

 Extraer 5 ml de sangre de la extremidad no
afectada, colocar en tubo tapa roja sin gel, y
observar a los 20 minutos.
4.1 Interpretación
 Formación de coágulo = PRUEBA NEGATIVA (sin
acción del veneno), reevaluar.
 No formación de coágulo = PRUEBA POSITIVA
(con acción del veneno), inicio de antiveneno.
MANEJO CLÍNICO

5. Canalizar una vía de acceso venoso para la

administración del suero antiofídico y cristaloides
(Solución Salina al 0,9% o Lactato de Ringer). Se puede
canalizar una vía de acceso venoso adicional para el
tratamiento de un shock anafiláctico posible , para
administrar cargas de volumen o algún otro
tratamiento.
6. Realizar asepsia y antisepsia de la mordedura.
7. Mantener el miembro afectado en reposo y en
posición neutra.
MANEJO CLÍNICO

8. Realizar la historia clínica detallada y llenar la ficha

epidemiológica de mordedura de serpiente. Las
unidades operativas deben notificar al distrito de salud
correspondiente a través del formulario EPI 1
individual. El distrito registrará en el SIVE-ALERTA, con
el código T63.0 de la CIE10.
 MANEJO CLÍNICO

9 . Determinar si la mordedura corresponde a una

serpiente venenosa o no venenosa, tomando en cuenta:
- Características de la lesión
- Sintomatología clínica y prueba del coágulo
- Información proporcionada por el paciente y los
familiares (posibilidad de constatación de la especie
involucrada).
10. Evaluar y clasificar la severidad del envenenamiento.
11. Delimitar, comparar, registrar y vigilar el progreso del
edema en la hoja de evolución de la historia clínica del
paciente.
MANEJO CLÍNICO

12. En caso de dolor administrar analgésicos de acción

central:
 Paracetamol: Adultos, 500 mg-1g cada 6 horas,
máximo 4 g por día.
Niños, 10-15 mg/kg/dosis.
• Tramadol: Adultos, 50-100 mg cada 6-8 horas VO o
IV.
BAJO NINGÚN CONCEPTO USAR AINES
MANEJO CLÍNICO

13. Aplicar toxoide tetánico IM cuando las pruebas de

coagulación se encuentren en parámetros normales.
14. En todos los casos de mordedura de serpiente se
debe llamar al Centro de Información y Asesoramiento
Toxicológico (CIATOX) para su registro y orientación en
el manejo, al 1800 836366.
15. Administración del suero antiofídico según el caso
de envenenamiento leve, moderado o grave.
 NO ENVENENAMIENTO

1. Observación por seis horas.

2. Repetir prueba del coágulo.
3. Si coagula y no progresa el edema, ni tampoco hay
síntomas neurológicos de ninguna clase, se
procede a dar de alta al paciente con indicaciones
de acudir ante signos de envenenamiento local
y/o sistémico.
Administración del suero antiofídico

ENVENENAMIENTO LEVE

El objetivo es neutralizar mínimo 100 mg de veneno

inoculado.
►Iniciar con la administración de 4 frascos de suero
antiofídico disueltos en 250 ml de solución salina al
0,9% en infusión continua por 30 minutos (en caso de
paciente pediátrico diluir en 100 cc).
Administración del suero antiofídico

SEGUIMIENTO

1. Vigilancia continua del paciente por parte del personal

hospitalario.
2. Evaluar el uso de nueva dosis de suero antiofídico según
condición clínica, nueva prueba del coágulo en un lapso de
12 horas.
3. En caso de que el paciente en el transcurso de las 12
horas presente progresión del cuadro clínico de leve a
moderado, administrar 4 dosis de suero antiofídico
adicional; o si evoluciona a grave, administrar 8 dosis de
suero antiofídico .
Administración del suero antiofídico

ENVENENAMIENTO MODERADO

El objetivo es neutralizar mínimo 200 mg de veneno

inoculado.

►Iniciar con la administración de 8 frascos de suero

antiofídico disueltos en 250 ml de solución salina al
0,9% en infusión continua por 30 minutos (en caso de
paciente pediátrico diluir en 100 cc).
Administración del suero antiofídico

SEGUIMIENTO

1. Vigilancia continua del paciente por parte del

personal hospitalario.
2. Evaluar el uso de nueva dosis de suero antiofídico
según condición clínica, detenimiento total de la
hemorragia local y sistémica y nueva prueba del coágulo
en un lapso de 12 horas.
3. En caso de que el paciente en el transcurso de las 12
horas presente progresión del cuadro clínico de
moderado a grave, administrar 4 dosis de suero
antiofídico adicional (12 dosis en total).
Administración del suero antiofídico

ENVENENAMIENTO GRAVE

El objetivo es neutralizar mínimo 300 mg de veneno

inoculado.

►Iniciar con la administración de 12 frascos de suero

antiofídico disueltos en 250 ml de solución salina al
0,9% en infusión continua por 30 minutos (en caso de
paciente pediátrico diluir en 100 cc).
El paciente deberá ser referido inmediatamente a una
unidad de mayor complejidad (tercer nivel de atención).
Administración del suero antiofídico

SEGUIMIENTO

1. Vigilancia continua del paciente por parte del personal

hospitalario.
2. Evaluar el uso de nueva dosis de suero antiofídico
según condición clínica, detenimiento total de la
hemorragia local y sistémica y nueva prueba del coágulo
en un lapso de 12 horas.
3. En caso de que el paciente presente progresión del
cuadro clínico en el transcurso de las primeras 12 horas,
debe ser tratado por un experto en Área Crítica de
Emergencia o Unidad de Cuidados Intensivos. Se debe
considerar una nueva dosis de suero antiofídico .
En caso de mordedura por una serpiente del género Lachesis
(verrugosa, yamunga o guascama), su manejo debe ser
considerado como Envenenamiento Grave.
 Embarazo El beneficio es
CONSIDERACIONES ESPECIALES mayor.

Peso < 35 kg, debe ser

Accidentes en considerada envenenamiento
grave
edad pediátrica Manejo no diferencia de
los adultos.
Detener la infusión de suero
Reacción antiofídico

anafiláctica Administrar adrenalina vía

subcutánea (0,01mg / kg en niños y
0,3 a 0,5 mg en adultos)

Prueba de No se recomienda
realizar.
sensibilidad
 GRACIAS
POR SU ATENCIÓN