Radiografía de tórax normal

La radiología es una especialidad que requiere mucha memoria fotográfica.

Si yo se que es lo normal en una radiografía entonces cuando algo se salga de lo normal se
va a identificar mas fácil.

Calidad de la técnica
Cada vez que yo veo una radiografía de tórax deb o identificar 4 aspectos técnicos, que
son:
● Posición
● Inspiración
● Rotación
● Penetración

Posición
● Saber si el paciente tiene una radiografía postero-anterior (PA) o antero-posterior
(AP)
● Esto quiere decir desde donde entra el rayo para hacer la radiografía.
● Si yo tengo un paciente PA quiere decir que hay un chasis contra la pared y la
máquina de rayos x está al frente. El paciente se acomoda apoyando el pecho en el
chasis y con los brazos abrazándolo, de esta forma los rayos entran postero anterior.
● Y si estoy acostado porque no me puedo parar, me ponen el chasis en la espalda y
me toman la radiografía. Esto es AP
● Es importante saber si la radiografía es PA o AP, para no malinterpretar el
ensanchamiento mediastinal que es normal en una radiografía AP, porque entre mas
cerca yo este al rayo de luz, mas grande se va a ver la sombra detrás.
● Si el corazón que está adelante está mas cerca en una radiografía AP entonces se
va a ver mas grande en la radiografía.
● En una radiografía PA el corazón está mas lejos del rayo entonces se va a ver mas
pequeño.

PA
AP
Inspiración
● Los arcos costales posteriores vienen de forma horizontal
● Los arcos costales anteriores vienen de forma oblicua
● Para yo saber si el paciente está bien inspirado o no tengo que contar las costillas
posteriores o anteriores. Si tengo 9 o mas costillas posteriores entonces está bien
inspirada y si tengo 5 o mas costillas anteriores está bien inspirada.
● Es mas fácil contar las costillas posteriores porque se ven mas.
● Si el diafragma está arriba se pueden ocultar lesiones que estén en el lóbulo inferior
o en las bases de cada pulmón.

Rotación
● La rotación también me da falsas opacidades
● Como se yo si la radiografía está rotada o no está rotada? Miro las apófisis
espinosas de las vértebras y miro la distancia entre esta y la cabeza de la clavícula,
si es igual de un lado a otro entonces está centrada, si no es igual entonces está
rotada.
● En una radiografía lateral se sobrepone la costilla de un lado con la costilla del otro
lado.
 ● Esta radiografía está rotada, y esta opacidad que no es normal (flecha amarilla) es la
vena cava superior que se ve por una rotación del paciente.

Penetración
● Se refiere a que tanta luz le entra por el rayo de la máquina
● Como se si esta bien penetrada una radiografía de tórax? Yo veo perfectamente
todos los cuerpos vertebrales hasta T4 aproximadamente y de ahí en adelante las
veo pero borrosas, ya que el corazón y los grandes vasos hacen una sombra blanca
que oculta esas vértebras.

● Si la radiografía está poco penetrada se va a ver muy blanca y entonces no puedo

ver si hay masas en mediastino o una opacidad se puede confundir con una
neumonía. Las vértebras no están bien delimitadas.
 ● Si la radiografía está muy penetrada entonces el pulmón se ve negro y no se sabe si
el parénquima tienen algo o no. Las vértebras se ven bien delimitadas.

● Se llama opacidad a toda mancha blanca y lucidez a toda mancha negra

Anatomía del mediastino

● La opacidad que vemos central que es el mediastino, está dado por las estructuras
de tejido blando que hay (corazón y grandes vasos)
● En el lado derecho hay una línea muy tenue que mide maso menos 3 mm que se
llama Banda Paratraqueal derecha
● Si la banda paratraqueal derecha si está aumentada de tamaño quiere decir que hay
adenomegalias mediastinales
● La vena cava superior que normalmente no se ve clara en la radiografía
● En el lado derecho se ve el hilio pulmonar y la arteria pulmonar derecha
● En el lado izquierdo se ve una opacidad muy tenue que es la arteria subclavia
saliendo del cayado de la aorta

Índice cardiotorácico
● Como se yo en una radiografía de tórax si el corazón está grande o no, se utiliza el
índice cardiotorácico
● Si yo divido A (borde mas ancho del corazón hasta el otro borde mas ancho del
corazón) entre B (borde mas inferior del tórax hasta el otro borde mas inferior del
tórax), si es mas de la mitad en una radiografía PA o mas de 0.6 en una radiografía
AP el corazón está grande
● En una radiografía lateral la opacidad que vemos mas grande es el corazón
● Radiografía lateral
● Anterior 🡪 cayado aórtico, arteria pulmonar y borde superior del ventrículo izquierdo
● Posterior 🡪 aurícula y ventrículo izquierdo

● Esta banda que está acá (línea punteada) es la banda retrotraqueal, es una línea
muy tenue y el tubo negro que termina en dos ojos son los bronquios.

● Atrás hay otro tubo que es el esófago

● El aumento de la banda retrotraqueal me puede sugerir que hay alteraciones en el
esófago
● La radiografía del lado derecho es la normal
● La radiografía de la izquierda tiene un aumento de la banda paratraqueal debido a
acalasia. se ve la dilatación del esofago por presencia de contenido alimenticio.
 ● La radiografía del lado derecho es la normal porque la porción retroesternal debe ser
negro porque detrás del esternón solo hay pulmones.
● Cuando hay una mancha blanca detrás del esternón puede ser algo de tejido blando

Pulmones
● Saber si una lesión que está en el tórax es del lóbulo superior o del lóbulo inferior o
del lóbulo medio en el lado derecho tiene su truco, porque en una radiografía PA o
AP los pulmones se sobreponen. En una radiografía lateral si se puede saber en qué
localización se encuentra la lesión. Por esto siempre se debe pedir una radiografía
PA y lateral para yo poder hablar tridimensionalmente en la radiografía de tórax.

● En el lado izquierdo es mas difícil por la superposición de los lóbulos

● Lo interesante en una radiografía de tórax es que todo lo que yo tenga junto al
corazón me haga signo de la silueta, esto quiere decir que la opacidad que hay en el
pulmón se sobrepone con la opacidad del corazón y no me permite delimitar bien el
corazón, sino que se ve una mancha y no me deja diferenciar que es lesión y que es
corazón.
● Signo de la silueta 🡪 opacidad que borra la silueta del corazón
● Si la opacidad me borra la silueta del corazón, quiere decir que la lesión está en el
lóbulo medio o en la língula
● Si esa opacidad me deja delimitar muy bien el borde del corazon, entonces la lesion
esta mas atras y estaria en el lóbulo inferior
● Si yo tengo solo la radiografía PA entonces la única forma de saber dónde está la
lesión es mirando si hay signo de silueta o no.
● La cisura menor se ubica aproximadamente en el sexto espacio intercostal derecho

● El lado izquierdo no tiene cisura menor porque el pulmón no tiene lóbulo medio
● La cisura menor es importante tratar de identificar porque si hay retracción puedo
asegurar que se trata de una atelectasia
● La cisura mayor se ve en ambos lados, la izquierda es anterior arriba e posterior
abajo, y la del lado derecho es oblicua durante todo su trayecto hacia atrás
Diafragma
● Es normal que el diafragma derecho esté entre 1-1.6 cm mas arriba que el izquierdo
● Es normal que el lado izquierdo esté mas abajo que el derecho
● El corazón hunde el lado izquierdo
● El diafragma izquierdo se ve parcialmente porque el corazón hace silueta con el
resto del diafragma, en cambio el diafragma derecho se ve completo

Radiografías anormales
● Cuando nosotros vemos una radiografía tenemos que hablar semiológicamente lo
que encontramos sin dar diagnósticos, el diagnóstico es lo último que yo digo

● Radiolucidez marcada en el tórax izquierdo con aplanamiento del diafragma y una

atelectasia completa del pulmón izquierdo con desviación del mediastino hacia el
lado contrario
● Diagnóstico 🡪 neumotórax a tensión
● Opacidad que borra marcas vasculares basal izquierda que sugiere un
hemoneumotorax traumatico

Neumotórax
● Las flechas amarillas muestran una línea que marca el límite del neumotórax de
ambos lados
● Como busco la línea pleural 🡪 en todo el pulmón se ven unas rayas que vas hasta el
final del tórax hasta la parte mas periférica de la lesión, entonces si yo sigo todas
estas rayas hasta abajo, la línea que no se ve conjunta sale del tórax por lo tanto es
la escápula y no se puede confundir con el límite del neumotórax.
● Si hay vasculatura después de la línea que sale del tórax entonces no es un
neumotórax
● Radiolucidez apical con delimitación franca de borde pleural derecho que
corresponde a un neumotórax apical

● Está centrada, está mal penetrada, está bien inspirada, es PA

● No se ve el diafragma izquierdo ya que algo lo esta borrando 🡪 líquido o tejido
blando
● Hay borramiento de la silueta del corazón, lo que lo está borrando se encuentra
anterior
● El diafragma que se ve completo es el derecho
● Hay algo anterior y posterior borrando el corazón y la silueta del diafragma

● Como se sabe si es PA o AP 🡪 es porque veo o no las dos escápulas

● Si es PA el paciente está abrazando el chasis entonces las escápulas se salen del
tórax
● Si es AP las escápulas están dentro del tórax
● Además se sabe que es PA porque toman lateral
● Como se si es líquido o tejido blando 🡪 signo del menisco
● Signo del menisco es una concavidad hacia arriba, esto indica que puede haber
líquido tabicado o es una masa que está abajo. Se le realiza una ecografía o una
TAC para confirmar el diagnóstico
Derrame pleural

● Esta es la forma clásica de ver si el líquido es libre y si el líquido es significativo

● Antes para saber si era líquido o masa se hacía una radiografía lateral, decubito
lateral con rayo horizontal del lado del derrame. Esto quiere decir que el chasis y el
rayo están derechos y yo debo estar acostado del lado del derrame. Si el derrame se
mueve y se localiza todo en la parte inferior entonces es un derrame que está libre, y
si la opacidad persiste entonces es un derrame que esa tabicado
● Un derrame significativo es cuando en una radiografía decúbito lateral con rayo
horizontal la distancia entre el borde pleural y el borde del tórax es mayor a 1
centímetro
● Un derrame mayor a 1 cm es significativo y hay que puncionarlo, y un derrame
menor a 1 cm es no significativo y se hace manejo antibiótico

Pregunta de examen: único signo directo de atelectasia es? Desplazamiento de las

cisuras pleurales

Atelectasia

Signos de atelectasia
● Directos 🡪 desplazamiento de las cisuras pleurales
● Indirectos 🡪 desplazamiento de las demás estructuras
o Cardiomediastino
o Tráquea
o Hilios pulmonares
o Diafragma
o Espacios intercostales
● El desplazamiento de los hilios pulmonares y la disminución de los espacios
espacios intercostales algunos lo consideran como signos directo de atelectasia,
pero yo puedo tener tumores en la pleura que me contraen los espacios
intercostales
● Lo que siempre está en discordia es el hilio pulmonar porque si yo desplazo la cisura
hacia arriba o hacia abajo el hilio se mueve hacia arriba o hacia abajo, pero
solamente en el lado derecho, porque del lado izquierdo la cisura se mueve hacia
atrás o hacia adelante
● El apiñamiento de los hilios o el desplazamiento de estos se sigue considerando en
la mayoría de casos como un signo indirecto
● El cardiomediastino de desplaza hacia el mismo lado de la opacidad
● La tráquea se desplaza hacia el mismo lado de la opacidad

● Está bien centrada, esta bien penetrada, está bien inspirada, es AP

● La radiografía AP se toma únicamente cuando el paciente no se puede parar, y si
está acostado el paciente las escápulas están dentro del tórax

● Opacidad apical que borra marcas vasculares, hay una elevación del ángulo
cardiofrénico, hay una elevación del diafragma
● Las flechas muestran las cisuras
● Opacidad apical que borra marcas vasculares con broncograma aéreo que desplaza
la tráquea y retrae la cisura
● Broncograma aéreo → el aire pinta el bronquio

● La única forma de ver claramente la cisura es cuando hay una atelectasia

● El bronquio derecho es más vertical que el izquierdo, entonces el hilio derecho debe
estar ligeramente más bajo que el izquierdo

● Hay un tubo de tórax al lado izquierdo

● El tubo de tórax tiene una línea que se llama línea radiopaca. Es una línea verde o
blanca que tienen los tubos a lo largo de este. está linea radiopaca que
importantisimo asegurarse que el último hueco (el más inferior) esté sobre esa línea
porque de esa forma yo sé donde está el último hueco, si está por fuera o está por
dentro
● Puedo decir que el tubo está bien puesto cuando hay un hueco por fuera y esté
sobre la línea
● Se asume que el borde superior del hígado es el diafragma porque el hígado hace
silueta al ser tejido blando
● Opacidad basal derecha que no borra marcas vasculares, no hace signo de silueta
por lo tanto la opacidad está atrás
● La cisura está hacia abajo porque el lóbulo inferior está atelectásico
● En el lado izquierdo es más difícil observar las atelectasias porque por el diafragma
la cisura se va hacia adelante o hacia atrás
● Como diferencio un pulmón blanco por isquemia del parénquima y un pulmón blanco
por atelectasia:
○ Atelectasia es porque el pulmón está colapsado porque no le está entrando
aire
○ En la isquemia al pulmón si le entra aire
○ se diferencia por los signos de atelectasia