DISEÑOS EPIDEMIOLÓGICOS

REVISIÓN DE LOS DISEÑOS DE ESTUDIO

 Cuantificar la aparición de una enfermedad es solo el inicio del

proceso epidemiológico
 Despues, los epidemiologos se interesan en evaluar si una exposición
esta asociada a una enfermedad y realizan preguntas como las
siguientes:
¿Aumenta el riesgo de cáncer de mama una dieta rica en grasas?
¿Aumenta el riesgo de cáncer de higado la infección por virus de la
Hepatitis B?
 El primer paso en un estudio epidemiológico es definir la Hipótesis a
analizar
 El siguiente paso es decidir que diseño de estudio será el mas
apropiado para probar la hipótesis específica del estudio
 TIPOS DE DISEÑO DE ESTUDIO
Existen basicamente dos tipos de estudios que intentarán
dar respuesta a tres tipos de preguntas:

1. ¿quién enferma?
2. ¿influye un factor en la presentación de una enfermedad?
3. La modificación de un factor ¿modificará la probabilidad
de padecer la enfermedad?

 Observacionales:
1. Descriptivos (pregunta 1)
2. Analiticos (pregunta 2)

 Experimentales (pregunta 3)
 Observacionales: dejan que los acontecimientos sigan su
curso, el investigador mide pero no interviene
1. Descriptivos (pregunta 1) describen la frecuencia de una
enfermedad y suele ser la 1a etapa de una investigación
epidemiológica. En la mayoria de los paises existe una oficina
encargada de hacer este tipo de estudios (Vig. Epidem.), estos
estudios no intentan analizar los vinculos entre la exposición y el
efecto, se basan en estadisticas de morbi-mortalidad
examinando el patron epidemiológico según las variables
epidemiológicas, describiendo las caracteristicas que definen
una enfermedad, su forma de presentación, las peculiaridades
de su ocurrencia, su distribución en distintos grupos, su
severidad, etc.
2. Analiticos (pregunta 2) Analiza las relaciones entre el estado de
salud y otras variables (la mayoria de los estudios
epidemiológicos son analíticos. Entre este tipo de estudios
tenemos: los ecologicos, los transversales, estudios de casos
y controles, estudios de cohorte , entre otros.
ESTUDIOS ECOLOGICOS:
Son estudios en los que se analiza la frecuencia de una
enfermedad respecto al nivel de exposición en varios grupos
de individuos de diferentes comunidades, estados, regiones
o paises en el mismo periodo, o en el mismo grupo en
diferentes periodos de tiempo.
En este tipo de estudio no es posible relacionar la exposición
de un individuo particular con el estado de salud; por lo tanto
es el grupo, mas que el individuo, la unidad de observación.
Los grupos pueden definirse de muchas maneras: residencia,
posición socio-económica, ocupación, etc.
Los estudios ecológicos utilizan generalmente datos
obtenidos sistemáticamente de fuentes gubernamentales o
privadas.
Ejemplo de un estudio ecológico:

Estudio sobre la incidencia de cáncer de mama y el consumo

diario promedio per capita de una amplia serie de alimentos
de 24 paises, datos recopilados sistemáticamente obteniendo
el consumo diario de grasas per capita en 1964-66 y las tasas
de incidencia de cáncer de mama en mujeres de 35 a 64 años
en 1972-77 en 24 paises.

En este ejemplo no es posible relacionar la experiencia de

cáncer de cada mujer con su dieta debido a que la unica
información disponible para cada uno de los paises fue la tasa
de incidencia de Ca de mama y una estimación promedio del
consumo de grasa per capita.
ESTUDIOS TRANSVERSALES
En estos estudios, se selecciona una muestra de individuos de
una población y se recoge información sobre el evento de
interés en un momento único en el tiempo. Tambien se les
llama estudios de prevalencia.
Estos estudios ofrecen una imagen estática (una fotografia)
de la situación bajo estudio, al contrario de otros tipos de
estudio que ofrecen una visión dinámica del curso de los
acontecimientos.
Se utilizan para estimar la prevalencia de enfermedades
comunes de duración prolongada (hipertensión, diabetes)
Ejemplo 1 de estudios transversales:

Estudio de la prevalencia de Fx. de cadera en las mujeres

mayores de 65 años de la población anciana mexicana.
Este estudio se puede realizar bien a través de una muestra
representativa de la población de mujeres ancianas en las que
se estudiaria la presencia de fx de cadera despues de los 65
años; o a partir de las estadisticas de intervenciones por fx
de cadera realizadas en un período de tiempo concreto en
mujeres mayores de 65 años en los Hospitales institucionales
de México.
Ejemplo 2 de un estudio transversal:

Para evaluar la asociación entre la infección por H. Pylori y la

gastritis atrófica crónica (condición precursora del Ca. de
estomago), se efectuó un estudio transversal en 1815
donantes de sangre sanos elegidos al azar en Japón. Se
tomaron muestras de sangre de todos los sujetos y se
determinaron los Ac. IgG del H. Pylori y el pepsinógeno I y II
(marcadores de gastritis atrófica crónica) en suero.
La prevalencia de los anticuerpos en sujetos con gastritis
atrófica crónica se comparo con la prevalencia en individuos
sin gastritis atrófica crónica.
ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES:

Son estudios observacionales en los que se identifican los

casos con la enfermedad (u otro evento de interés) y de
controles adecuados sin la enfermedad. Entonces los casos y
controles se comparan para evaluar si existen diferencias en
su anterior exposición a los factores de riesgo. Tambien se
les llama casos y testigos.
Son estudios longitudinales, retrospectivos, pues el
investigador busca en el pasado la posible causa de una
enfermedad y pueden ser prospectivos cuando cuando los
datos se recolectan a medida que va pasando el tiempo.
La principal diferencia entre un estudio de casos y controles
y de cohorte radica en que los primeros seleccionan sujetos
que presenten la enfermedad y los segundos seleccionan
sujetos inicialmente exentos de la enfermedad.
Ejemplo 1 de estudio de casos y controles:

En Singapur se realizó un estudio para evaluar el papel de la

dieta en el Ca de mama. Participaron 200 mujeres chinas con
Ca de mama confirmados histo-patológicamente y 420
controles sin esta enfermedad. Se utilizó un cuestionario
para conocer el consumo de alimentos para estimar la ingesta
dietetica en el pasado; se comparo la ingesta de alimentos
entre los casos y los controles para evaluar si habia
diferencias en el consumo.

En este ejemplo, se identificaron las mujeres con (casos) y

sin (controles) Ca de mama y se comparo su dieta
(exposición) en el pasado.
Ejemplo 2 de casos y controles:

Se realizó un estudio en Taiwan para evaluar si la infección

por Hepatitis B intervenía en la etiología del carcinoma
hepato-celular. Participaron 128 casos de Ca hepato-celular
confirmado histologicamente y 384 controles sin la
enfermedad. Un 77% de los casos eran portadores del
antígeno de superficie de la hepatitis B en comparación a
solo el 28% de los controles.

En este ejemplo, se identificaron los sujetos con (casos) y sin

(controles) Ca hepato-celular y se comparo la seropositividad
del antigeno de superficie de la hepatitis B (exposición) en
los dos grupos
ESTUDIOS DE COHORTES:

Son estudios observacionales en los que inicialmente se

selecciona un grupo de individuos denominado cohorte,
enseguida se obtiene información para determinar quien esta
expuesto y quien no al factor de riesgo de interés.

La cohorte se sigue a través del tiempo y se compara la

incidencia de la enfermedad a estudio entre los individuos
expuestos y los no expuestos.

Los estudios de cohorte son estudios observacionales,

longitudinales y prospectivos y son el tipo de diseño ideal
para predecir el riesgo o el pronóstico de la enfermedad.
Ejemplo 1 de estudio de cohorte:

En 1980, 89 538 enfermeras de los E. U. Entre 35 y 59 años

y sin historia previa de cáncer, respondieron un cuestionario
dietético diseñado para medir el consumo individual de grasa
total, grasa saturada, ácido linoleico y colesterol. Las
enfermeras se clasificaron en 5 grupos de acuerdo a sus
niveles de ingesta de grasa. Las mujeres de esta cohorte se
siguieron en el tiempo y se comparo la incidencia de Ca de
mama entre los 5 grupos.
Ejemplo 2 de estudios de cohorte:

Se realizo un estudio en hombres chinos para investigar la

asociación entre la infección por el virus de la hepatitis B y el
cáncer hepato-celular. Los participantes respondieron un
cuestionario y proporcionaron una muestra de sangre.
Participaron 22 707 hombres, 3 454 resultaron positivos al
antígeno de superficie de la hepatitis B y 19 253 negativos.
Esta cohorte de hombres se siguio en el tiempo y se comparó
la incidencia de Ca hepato-celular entre los portadores del
antígeno y los no portadores.
En este estudio, los sujetos se clasificaron entre portadores
(expuestos) y no portadores (no expuestos) del antígeno de
superficie para la hepatitis B en el momento de inclusión en
el estudio y se siguieron en el tiempo para evaluar si el riesgo
de Ca hepato-celular (resultado) era mayor en los expuestos
en comparación con los no expuestos.
 Experimentales (pregunta 3) implican un intento de
cambiar un determinante de la enfermedad como una
exposición, conducta o progreso de la enfermedad mediante el
Tx. Entre los principales diseños de estudio experimental
estan el ensayo controlado aleatorizado, el ensayo de campo y
el ensayo comunitario.

Tambien se les llama estudios de intervención y se

caracterizan en que la distribución de los sujetos de estudio
en los diferentes grupos, la realiza el investigador mediante la
aleatorización. Este método asegura que la asignación de los
sujetos a los diferentes grupos se determinen solo por el azar
y no esta influenciada por el investigador. Aquí , los efectos
de la intervencion se miden comparando la evolución del grupo
experimental con la de un grupo control.

En estos estudios las cuestiones éticas adquieren una gran

relevancia.
ENSAYOS CONTROLADOS ALEATORIZADOS.-

Llamado también ensayo clínico aleatorizado, es una

investigación epidemiológica cuyo objeto es estudiar un nuevo
protocolo preventivo o terapeútico, en el que las personas se
asignan de forma aleatoria a uno de dos grupos (gpo. control
y gpo. de tratamiento), valorándose los resultados obtenidos
en ambos grupos.

El objetivo de un ensayo clínico es evaluar nuevas formas de

tratamiento, se efectuan en hospitales y clínicas en personas
que ya han desarrollado la enfermedad.
Ejemplo de un ensayo clínico:

El estudio de intervención sobre nutrición en la mujer se

realizó para evaluar si una dieta pobre en grasas reduciría la
recidiva de cáncer de mama en estadios iniciales y mejoraría
la supervivencia en mujeres intervenidas de Ca de mama en
estadios iniciales e intermedios. Se incluyeron 2 000 mujeres
postmenopáusicas intervenidas de Ca de mama que se
distribuyeron aleatoriamente en dos grupos. Un grupo recibio
el Tx estándar mas una dieta pobre en grasas (gpo. De
intervención) y el otro solo el Tx estándar (gpo. Control). El
estudio tendra una duración de 5 años.

En este ejemplo, las mujeres ya habian desarrollado el Ca de

mama y habian sido operadas, se distribuyeron al azar en un
grupo de intervención y en un grupo control para evaluar si la
dieta pobre en grasas reduce la recidiva del tumor.
ENSAYOS DE CAMPO.-

A diferencia de los ensayos clínicos, en los de campo,

participan personas sanas que se suponen expuestas al riesgo
de contraer la enfermedad en estudio y por tanto la
recolección de información se realiza en una comunidad en
lugar de hospitales o clínicas.

Su objetivo es evaluar si un agente o procedimiento reduce el

riesgo de desarrollar la enfermedad entre las que no la
tienen en el momento de la inclusión.

Se utilizan mas bien con fines preventivos y pueden resultar

sumamente costosos.
Ejemplo 1 de ensayo de campo:

La iniciativa de salud de la mujer es un ensayo de campo

aleatorizado en curso en los E.U. Para determinar si una
dieta pobre en grasas reduce la incidencia de Ca de mama.
Participan 48 000 mujeres postmenopáusicas sin historia
previa de Ca mamario o de colon, se distribuyeron
aleatoriamente en 2 grupos: el grupo de intervención que
reduce la ingesta de grasa en un 20% y aumenta la ingesta de
frutas y vegetales y un grupo control que no recibe el
programa de intervención sobre la dieta. El ensayo tendra
una duración de 11 años.
Ejemplo 2 de ensayo de campo:

El estudio de intervención en Gambia sobre la hepatitis, es un

proyecto de vacunación a gran escala contra la hepatitis B
iniciado en 1986. En este ensayo, 60 000 niños recibieron la
vacuna de la hepatitis B y un número similar no la recibio. Un
sistema nacional de vigilancia detectará todos los casos nuevos
de carcinoma hepatocelular durante un período de 30 a 40
años.
En este ejemplo hay un grupo de intervención, que recibio la
vacuna, y un grupo control, que no la recibio. Este estudio tiene
un período de seguimiento notablemente largo ( no se podrá
responder a la principal pregunta del estudio antes del año
2020). Esto debido a que la intervención (la vacuna) debía ser
durante el primer año de vida antes de una posible infección
por el virus de la hepatitis B, mientras que la mayoria de los
casos de Ca hepatocelular se espera ocurran en la edad adulta.
ENSAYOS COMUNITARIOS O DE COMUNIDADES.-

En este tipo de estudio, los grupos de tratamiento son, en

lugar de personas, comunidades.

Resulta adecuado para investigar las enfermedades que

tienen su origen en factores sociales.

Su principal limitación es que es difícil establecer si las

diferencias encontradas al final del estudio entre las
comunidades son atribuibles a la intervención o a diferencias
propias de cada comunidad.
Ejemplo de un ensayo comunitario:

El estudio de intervención comunitario de deshabituación al

tabaco, es un estudio en curso diseñado para evaluar un
programa de deshabituación al tabaco en los E.U., Se
seleccionarón 11 pares de comunidades y se asigno al azar una
comunidad de cada par para recibir un programa de
deshabituación al tabaco mientras la otra actuaba como
control. La intervención se diseño para favorecer la
deshabituación del hábito tabáquico utilizando gran cantidad
de recursos comunitarios para influir sobre las actitudes de
la comunidad en relación al tabaquismo.
 VENTAJAS E INCONVENIENTES DE LOS DIFERENTES TIPOS
DE ESTUDIO:
Estudios transversales

Ventajas:
 Baratos y simples
 Eticamente seguros

Inconvenientes:
 Establecen unicamente asociación, nunca causalidad
 Susceptibles de sesgo
 Posibilidad de distribución desigual de factores de confusión
 ESTUDIOS DE COHORTE

Ventajas:
 Eticamente seguros
 Posibilidad de parear adecuadamente los sujetos
 Estandariza criterios de selección y de evaluación
 Mas facil y barato que el ensayo clínico

Inconvenientes:
 Dificultad de identificar controles
 La exposición puede asociarse a factores de confusión
 Ausencia de aleatorización
 Para enfermedades raras es necesario un mayor número de
individuos o un tiempo de seguimiento mayor
 ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

Ventajas:
 Rápidos y baratos
 Unico método factible para enfermedades raras o de larga
latencia entre la exposición y el desenlace
 Menos sujetos necesarios que para los transversales

Inconvenientes:
 Determinación de la exposición basada en encuestas y
registros
 Factores de confusión
 Dificultad para seleccionar al grupo control
 Probabilidad de sesgo
 ENSAYOS CLINICOS

Ventajas:
 Distribución no sesgada de confusores
 Aleatorización facilita el análisis estadístico
 Permiten probar mas de una intervención

Inconvenientes:
 Caros en tiempo y dinero
 Sesgo
 A veces éticamente problemáticos