Tipos de estudios clnico epidemiolgicos

Autores: Pita Fernndez, S. [ Correo de contacto ] Unidad de Epidemiologa Clnica y Bioestadstica. Complexo Hospitalario Universitario de A Corua. Pita Fernndez, S. Epidemiologa. Conceptos bsicos. En: Tratado de Epidemiologa Clnica. Madrid; DuPont Pharma, S.A.; Unidad de epidemiologa Clnica, Departamento de Medicina y Psiquiatra. Universidad de Alicante: 1995. p. 25-47. (Actualizado 28/02/2001)

Actualizada el 28/02/2001. Tabla de contenidos: Imprimir documento [Problemas con PDF?] Clculos online UBC Clinical Significance Calculator NNT/NNH Calculator -----------------------

Tipos de estudios Estudios descriptivos Estudios analticos Estudios experimentales Sesgos. La precisin y validez de un estudio Bibliografa

Los estudios epidemiolgicos clsicamente se dividen en Experimentales y No experimentales. En los estudios experimentales se produce una manipulacin de una exposicin determinada en un grupo de individuos que se compara con otro grupo en el que no se intervino, o al que se expone a otra intervencin. Cuando el experimento no es posible se disean estudios no experimentales que simulan de alguna forma el experimento que no se ha podido realizar (1-5). En la Tabla 1 se resumen los diferentes tipos de estudios. Si ha existido manipulacin pero no aleatorizacin se habla de estudios Cuasi-experimentales. Existen diferentes clasificaciones de los diferentes estudios y as tambin algunos autores describen los estudios como se sealan en la Tabla 2. (6) Tabla 1. Tipos de Estudios Epidemiolgicos I Experimentales No Experimentales

Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario de intervencin

Estudios ecolgicos Estudios de prevalencia Estudios de casos y controles Estudios de cohortes o de seguimiento

Tabla 2. Tipos de Estudios Epidemiolgicos II DESCRIPTIVOS

En Poblaciones Estudios ecolgicos En Individuos

A propsito de un caso Series de casos Transversales / Prevalencia

ANALTICOS

Observacionales Estudios de casos y controles Estudios de cohortes (retrospectivos y prospectivos) Intervencin Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario

Las diferentes estrategias de los diferentes estudios han hecho que en la literatura cientfica exista una proliferacin de nombres y sinnimos cuando se hace referencia a los estudios epidemiolgicos. Resumimos en la Tabla 3 alguno de estos sinnimos. Tabla 3. Sinnimos y nombre en ingls de los diferentes tipos de estudios. Estudio Experimental Ensayo clnico Ensayo de campo Ensayo comunitario de intervencin Estudio de Observacin Estudios de Cohortes (Experimental study) (Clinical Trial) (Field trial) (Community intervention trial) (Observational study) (Cohort study)

Sinnimos: Estudio prospectivo - Prospective study Estudio de Seguimiento - Follow-up study Estudio concurrente - Concurrent study Estudio de incidencia - Incidence study Estudio Longitudinal - Longitudinal study Estudio de Cohortes histrico (Historical cohort study)

Sinnimos: Estudio prospectivo no concurrente - Nonconcurrent prospective study Estudio de seguimiento retrospectivo - Prospective study in retrospect Estudios de Casos y Controles Retrospective study Case comparison study Case history study Case compeer study Case referent study (Case control-study)

Sinnimos: Trohoc study

Estudio Transversal

(Cross-sectional study)

Sinnimos: Estudio de prevalencia - Prevalence study - Disease frequencie study Estudio de morbilidad - Morbidity survey Encuesta de salud - Health survey Dado el objetivo introductorio de este apartado presentamos muy brevemente las caractersticas fundamentales de los diferente tipos de estudios. Estudios descriptivos Estos estudios describen la frecuencia y las caractersticas ms importantes de un problema de salud. Los datos proporcionados por estos estudios son esenciales para los administradores sanitarios as como para los epidemilogos y los clnicos. Los primeros podrn identificar los grupos de poblacin ms vulnerables y distribuir los recursos segn dichas necesidades y para los segundos son el primer paso en la investigacin de los determinantes de la enfermedad y la identificacin de los factores de riesgo (5,6). Los principales tipos de estudios descriptivos son: los estudios ecolgicos, los estudios de series de casos y los transversales o de prevalencia. Estudios ecolgicos: Estos estudios no utilizan la informacin del individuo de una forma aislada sino que utilizan datos agregados de toda la poblacin. Describen la enfermedad en la poblacin en relacin a variables de inters como puede ser la edad, la utilizacin de servicios, el consumo de alimentos, de bebidas alcohlicas, de tabaco, la renta per cpita Un ejemplo de este estudio sera correlacionar la mortalidad por enfermedad coronaria con el consumo per cpita de cigarrillos. Estos estudios son el primer paso en muchas ocasiones en la investigacin de una posible relacin entre una enfermedad y una exposicin determinada. Su gran ventaja reside en que se realizan muy rpidamente, prcticamente sin coste y con informacin que suele estar disponible. As por ejemplo los datos demogrficos y el consumo de diferentes productos se pueden correlacionar con la utilizacin de servicios sanitarios, con registros de mortalidad y registros de cncer. La principal limitacin de estos estudios es que no pueden determinar si existe una asociacin entre una exposicin y una enfermedad a nivel individual. La falacia ecolgica consiste precisamente en obtener conclusiones inadecuadas a nivel individual basados en datos poblacionales. Otra gran limitacin de los estudios ecolgicos es la incapacidad para controlar por variables potencialmente confusoras. La asociacin o correlacin que encontremos entre dos variables puede ser debida a una tercera variable que a su vez est asociada con la enfermedad y la exposicin objeto de estudio. Series de casos: Estos estudios describen la experiencia de un paciente o un grupo de pacientes con un diagnstico similar. En estos estudios frecuentemente se describe una caracterstica de una enfermedad o de un paciente, que sirven para generar nuevas hiptesis. Muchas veces documentan la presencia de nuevas enfermedades o efectos adversos y en este sentido sirven para mantener una vigilancia epidemiolgica. Estos estudios aunque son muy tiles para formular hiptesis, no sirven para evaluar o testar la presencia de una asociacin estadstica. La presencia de una asociacin puede ser un hecho fortuito. La gran limitacin de este tipo de estudios es en definitiva la ausencia de un grupo control.

Estudios transversales: Este tipo de estudios denominados tambin de prevalencia, estudian simultneamente la exposicin y la enfermedad en una poblacin bien definida en un momento determinado. Esta medicin simultnea no permite conocer la secuencia temporal de los acontecimientos y no es por tanto posible determinar si la exposicin precedi a la enfermedad o viceversa. La realizacin de este tipo de estudios requiere definir claramente: 1. La poblacin de referencia sobre la que se desea extrapolar los resultados. 2. La poblacin susceptible de ser incluida en nuestra muestra delimitando claramente los que pueden ser incluidos en dicho estudio. 3. La seleccin y definicin de variables por las que se va a caracterizar el proceso. 4. Las escalas de medida a utilizar. 5. La definicin de "caso" Los estudios transversales se utilizan fundamentalmente para conocer la prevalencia de una enfermedad o de un factor de riesgo. Esta informacin es de gran utilidad para valorar el estado de salud de una comunidad y determinar sus necesidades. As mismo sirven como todos los estudios descriptivos para formular hiptesis etiolgicas. Estudios analticos Estudio de casos y controles: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (u otra variable de inters) que estudiemos y los compara con un grupo control apropiado que no tenga la enfermedad. La relacin entre uno o varios factores relacionados con la enfermedad se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles (5,6) . A este tipo de estudio que es de los ms utilizados en la investigacin se le podra describir como un procedimiento epidemiolgico analtico, no experimental con un sentido retrospectivo, ya que partiendo del efecto, se estudian sus antecedentes, en el que se seleccionan dos grupos de sujetos llamados casos y controles segn tengan o no la enfermedad. En los estudios de casos y controles (Tabla 4) tenemos casos expuestos (a), casos no expuestos (c), controles expuestos (b) y controles no expuestos (d). En este estudio la frecuencia de exposicin a la causa entre los casos (a/c) se compara con la frecuencia de exposicin en una muestra que represente a los individuos en los que el efecto no se ha producido y entre los que la frecuencia de exposicin es (b/d). TABLA 4. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Casos y Controles Casos Expuestos No expuestos a c Controles b d

Odds ratio (razn de predominio, oportunidad relativa)

Si la frecuencia de exposicin a la causa es mayor en el grupo de casos de la enfermedad que en los controles, podemos decir que hay una asociacin entre la causa y el efecto. La medida de asociacin que permite cuantificar esta asociacin se llama "odds ratio" (razn de productos cruzados, razn de disparidad,

razn de predominio, proporcin de desigualdades, razn de oposiciones, oposicin de probabilidades contrarias, cociente de probabilidades relativas, oportunidad relativa) y su clculo se estima:

Los grandes temas que se deben abordar al realizar un estudio de casos y controles son despus de la definicin de caso, la seleccin de los controles y las fuentes de informacin sobre la exposicin y la enfermedad . No es el objetivo de este apartado realizar una revisin exhaustiva del diseo de este tipo de estudios por lo que resumiremos diciendo que la seleccin de los casos debe: 1. Establecer de forma clara y explcita la definicin de la enfermedad y los criterios de inclusin. 2. Los casos deben ser incidentes ya que los casos prevalentes: 1. Cambian sus hbitos en relacin con la exposicin. 2. Los casos prevalentes pueden ser los sobrevivientes de casos incidentes y la supervivencia puede estar relacionada con la exposicin. La seleccin del grupo control debe tener en cuenta: 1. La funcin del grupo control es estimar la proporcin de exposicin esperada en un grupo que no tiene la enfermedad. 2. Los controles deben ser representativos de la poblacin de donde provienen los casos. Los casos y los controles no deben entenderse como dos grupos representativos de dos poblaciones distintas, sino como dos grupos que proceden de una misma poblacin. Los controles deben ser comparables a los casos en el sentido de haber tenido la misma probabilidad de haber estado expuestos. Estudio de cohortes (o de seguimiento): En este tipo de estudio los individuos son identificados en funcin de la presencia o ausencia de exposicin a un determinado factor. En este momento todos estn libres de la enfermedad de inters y son seguidos durante un perodo de tiempo para observar la frecuencia de aparicin del fenmeno que nos interesa. Si al finalizar el perodo de observacin la incidencia de la enfermedad es mayor en el grupo de expuestos, podremos concluir que existe una asociacin estadstica entre la exposicin a la variable y la incidencia de la enfermedad. La cuantificacin de esta asociacin la podemos calcular construyendo una razn entre la incidencia del fenmeno en los expuestos a la variable (le) y la incidencia del fenmeno en los no expuestos (lo). Esta razn entre incidencias se conoce como riesgo relativo y su clculo se estima como (Tabla 5):

Tabla 5. Tabla de 2 x 2 en los estudios de Cohortes Enfermos Expuestos No expuestos Total a c Sanos b d Total a+b c+d

a+c

b+d

a+b+c+d

En este tipo de estudio como quiera que los participantes estn libres de la enfermedad al inicio del seguimiento, la secuencia temporal entre exposicin y enfermedad se puede establecer ms claramente. A su vez este tipo de estudio permite el examen de mltiples efectos ante una exposicin determinada. Las ventajas y limitaciones de este tipo de estudio y de los diferentes tipos de estudios se resumen en la Tabla 6 (6). Los estudios de cohortes pueden ser prospectivos y retrospectivos dependiendo de la relacin temporal entre el inicio del estudio y la presencia de la enfermedad. En los retrospectivos tanto la exposicin como la enfermedad ya han sucedido cuando el estudio se inici. En los prospectivos la exposicin pudo haber ocurrido o no, pero desde luego lo que an no ha sucedido es la presencia de la enfermedad. Por tanto se requiere un perodo de seguimiento en el futuro para determinar la frecuencia de la misma. Tabla 6. Ventajas y limitaciones de los diferentes estudios epidemiolgicos Ensayos Clnicos Ventajas Limitaciones

Mayor control en el diseo. Menos posibilidad de sesgos debido a la seleccin aleatoria de los grupos. Repetibles y comparables con otras experiencias.

Coste elevado. Limitaciones de tipo tico y responsabilidad en la manipulacin de la exposicin. Dificultades en la generalizacin debido a la seleccin y o a la propia rigidez de la intervencin.

Estudios de Cohortes Ventajas Limitaciones

Estiman incidencia. Mejor posibilidad de sesgos en la medicin de la exposicin.

Coste elevado. Dificultad en la ejecucin. No son tiles en enfermedades raras. Requieren generalmente un tamao muestral elevado. El paso del tiempo puede introducir cambios en los mtodos y criterios diagnsticos. Posibilidad de prdida en el seguimiento.

Estudios de Casos y Controles Ventajas Limitaciones

Relativamente menos

No estiman directamente la

costosos que los estudios de seguimiento. Corta duracin. Aplicaciones para el estudio de enfermedades raras. Permite el anlisis de varios factores de riesgo para una determinada enfermedad.

incidencia. Facilidad de introducir sesgos de seleccin y/o informacin. La secuencia temporal entre exposicin y enfermedad no siempre es fcil de establecer.

Estudios Transversales Ventajas Limitaciones

Fciles de ejecutar. Relativamente poco costosos. Se pueden estudiar varias enfermedades y/o factores de riesgo a la vez. Caracterizan la distribucin de la enfermedad respecto a diferentes variables. Precisan poco tiempo para su ejecucin. tiles en la planificacin y Administracin Sanitaria (Identifican el nivel de salud, los grupos vulnerables y la prevalencia).

Por s mismos no sirven para la investigacin causal. No son tiles en enfermedades raras ni de corta duracin. Posibilidad de sesgos de informacin y seleccin.

Este tipo de estudios son de la suficiente complejidad para requerir, no slo un equipo multidisciplinario que los aborde sino una cantidad de recursos suficientes para mantenerlos a lo largo del tiempo. Estudios experimentales En los estudios experimentales el investigador manipula las condiciones de la investigacin. Este tipo de estudios se utilizan para evaluar la eficacia de diferentes terapias, de actividades preventivas o para la evaluacin de actividades de planificacin y programacin sanitarias. Como en los estudios de seguimiento los individuos son identificados en base a su exposicin, pero a diferencia de estos, en los estudios experimentales es el investigador el que decide la exposicin. El gran control que se tiene sobre el diseo facilita la interpretacin de las asociaciones como causales . Para el mdico clnico es de gran inters poder realizar inferencias causales en medio de la incertidumbre que rodea la practica clnica ya sea en actividades de prevencin, de diagnstico o teraputicas (7,8). Los estudios experimentales pueden ser considerados: 1. Teraputicos (o prevencin secundaria) se realizan con pacientes con una enfermedad determinada y determinan la capacidad de un agente o un procedimiento para disminuir

sntomas, para prevenir la recurrencia o para reducir el riesgo de muerte por dicha enfermedad. 2. Los preventivos (o prevencin primaria) evalan si una agente o procedimiento reduce el riesgo de desarrollar una enfermedad. Por ello los estudios experimentales preventivos se realizan entre individuos sanos que estn a riesgo de desarrollar una enfermedad. Esta intervencin puede ser sobre una base individual o comunitaria a toda una poblacin determinada. Ensayo clnico: Es el estudio experimental ms frecuente. Los sujetos son pacientes y evala uno o ms tratamientos para una enfermedad o proceso. La validez de este estudio radica fundamentalmente en que el proceso aleatorio haga los grupos comparables en las variables ms relevantes en relacin al problema a estudiar. El diseo del estudio debe contemplar bsicamente: 1. La tica y justificacin del ensayo. 2. La poblacin susceptible de ser estudiada. 3. La seleccin de los pacientes con su consentimiento a participar. 4. El proceso de aleatorizacin. 5. La descripcin minuciosa de la intervencin. 6. El seguimiento exhaustivo que contemple las prdidas y los no cumplidores. 7. La medicin de la variable final. 8. La comparacin de los resultados en los grupos de intervencin y control. Ensayos de campo: Tratan con sujetos que an no han adquirido la enfermedad o con aqullos que estn en riesgo de adquirirla y estudian factores preventivos de enfermedades como pueden ser la administracin de vacunas o el seguimiento de dietas. Ensayos comunitarios: Incluyen intervenciones sobre bases comunitarias amplias. Este tipo de diseos suelen ser cuasiexperimentales (existe manipulacin pero no aleatorizacin), en los que una o varias comunidades recibirn la intervencin, mientras que otras servirn como control. Los estudios experimentales si tienen un diseo cuidadoso con un tamao muestral suficiente, un proceso de aleatorizacin adecuado, una intervencin y un seguimiento perfectamente controlados pueden proporcionar evidencias muy fuertes que nos permitan emitir juicios sobre la existencia de relaciones causales entre variables. Sesgos. La precisin y validez de un estudio Independientemente del tema y los objetivos de un estudio, que pueden ser de mayor o menor inters para el lector o para la comunidad cientfica, lo que siempre se debe perseguir es que el estudio sea preciso y vlido. Todo estudio debe ser entendido como un ejercicio de medida en cada uno de los apartados de planificacin, ejecucin e interpretacin. Es por tanto necesario formular unos objetivos de forma clara y cuantitativa para dejar muy bien sentado desde el principio que es lo que se quiere medir. Si este primer paso es deficiente o poco claro la calidad de un estudio se tambalea. (9-11) La meta fundamental que todo estudio epidemiolgico debe perseguir es la agudeza en la medicin. Por ello, que todo lo que amenace esta correcta medicin debe ser identificado y corregido. Los elementos que amenazan estas mediciones son: El Error Aleatorio y el Error Sistemtico. La carencia de error aleatorio se conoce como precisin y se corresponde con la reduccin del error debido al azar. Para reducir este error el elemento ms importante del que disponemos es incrementar el tamao de la muestra y con ello aumentamos la precisin. Los intervalos de confianza y el error estndar se reducen al aumentar el tamao muestral. Es por tanto necesario desde un principio preocuparse por el tamao muestral del estudio que vamos a realizar definiendo la precisin y la seguridad del mismo. La precisin tambin se puede mejorar modificando el diseo del estudio para aumentar la eficiencia de la informacin que obtengo de los sujetos del estudio.

La carencia del error sistemtico se conoce como validez. Esta validez tiene dos componentes: La validez interna, que es la validez de las inferencias a los sujetos reales del estudio y la validez externa o generalizacin en tanto se aplica a individuos que estn fuera de la poblacin del estudio. La validez interna es por tanto un prerrequisito para que pueda darse la extrema. La validez interna que es la que implica validez de inferencia para los propios sujetos de estudio. Se ve amenazada por varios tipos de sesgos. Entendemos por sesgos los errores sistemticos en un estudio epidemiolgico que producen una estimacin incorrecta de asociacin entre la exposicin y la enfermedad. En definitiva producen una estimacin equivocada del efecto. Cuando realizamos un estudio o interpretamos los resultados del mismo nos podemos preguntar: Podran los resultados deberse a algo que los autores no han tenido en consideracin?, como por ejemplo: 1. Los grupos del estudio no son comparables debido a como fueron seleccionados los pacientes (sesgos en la seleccin). 2. Los grupos de pacientes del estudio no son comparables debido a como se obtuvieron los datos (sesgos en la informacin). 3. Los autores no han recogido informacin (o la han obtenido pero no la han utilizado) sobre un factor que se relaciona a la vez con la exposicin y con el efecto estudiados (factor de confusin). Los principales sesgos que comentaremos son los sesgos de seleccin, observacin e informacin. Sesgo de seleccin Este sesgo hace referencia a cualquier error que se deriva del proceso de identificacin de la poblacin a estudiar. La distorsin resulta de la forma en que los sujetos han sido seleccionados. Estos sesgos se pueden cometer: 1. Al seleccionar el grupo control. 2. Al seleccionar el espacio muestral donde se realizar el estudio. 3. Por prdidas en el seguimiento. 4. Por la presencia de una supervivencia selectiva. Los sesgos de seleccin pueden presentarse tambin en los estudios de casos y controles, cuando el procedimiento utilizado para identificar el status de enfermedad (sesgo diagnstico) vara o se modifica con el status exposicin. Este sesgo se llama "sesgo de deteccin". Los sesgos de seleccin son un problema fundamental en los estudios de casos y controles y en los estudios de cohortes retrospectivos donde la exposicin y el resultado final ya han ocurrido en el momento que los individuos son seleccionados para el estudio. Los sesgos de seleccin son poco probables en los estudios de cohortes prospectivos porque la exposicin se determina antes de la presencia de enfermedad de inters. En todos los casos, cuando el sesgo de seleccin ocurre, el resultado produce una relacin entre exposicin y enfermedad que es diferente entre los individuos que entraron en el estudio que entre los que pudiendo haber sido elegidos para participar, no fueron elegidos. La evitacin de los sesgos de seleccin depende en gran medida de que el investigador conozca las fuentes de sesgo potenciales. En los estudios de casos y controles para evitar sesgos de seleccin, se recomienda al menos tericamente, ya que desde el punto de vista prctico es muy costoso, utilizar dos grupos control. Uno de ellos una muestra poblacional, lo que posibilita el detectar el posible sesgo de seleccin al hacer estimaciones del efecto por separado. Si obtenemos la misma estimacin del efecto en los controles poblacionales que con los otros controles podremos asumir que no hay sesgos en la seleccin de los mismos. A pesar de todo siempre existe la posibilidad remota de que las dos estimaciones tuviesen el mismo grado de

sesgo. Otra recomendacin es utilizar muchas patologas como grupo control en lugar de pocas patologas y comprobar que las frecuencias de exposicin son similares entre los diferentes grupos diagnosticados en los controles. En los estudios de seguimiento se debe asegurar un seguimiento completo en ambos grupos. Sesgo de informacin u observacin Este sesgo incluye cualquier error sistemtico en la medida de informacin sobre la exposicin a estudiar o los resultados. Los sesgos de observacin o informacin se derivan de las diferencias sistemticas en las que los datos sobre exposicin o resultado final, se obtienen de los diferentes grupos. El rehusar o no responder en un estudio puede introducir sesgos si la tasa de respuesta est relacionada con el status de exposicin. El sesgo de informacin es por tanto una distorsin en la estimacin del efecto por errores de medicin en la exposicin o enfermedad o en la clasificacin errnea de los sujetos. Las fuentes de sesgo de informacin ms frecuentes son: 1. Instrumento de medida no adecuado. 2. Criterios diagnsticos incorrectos. 3. Omisiones. 4. Imprecisiones en la informacin. 5. Errores en la clasificacin. 6. Errores introducidos por los cuestionarios o las encuestadoras. Los errores de clasificacin son una consecuencia directa del sesgo de informacin. Esta clasificacin puede ser "diferencial" si el error de clasificacin es independiente para ambos grupos o "no diferencial" si el error de clasificacin es igual para ambos grupos de estudio, producindose una dilucin del efecto con una subestimacin del mismo. Los encuestadores pueden introducir errores de clasificacin "diferencial" si conocen las hiptesis del estudio y la condicin del entrevistado. Este tipo de problema se puede controlar por medio de: 1. Desconocimiento del entrevistado. 2. Desconocimiento de las hiptesis de estudio. 3. Utilizacin de cuestionarios estructurados. 4. Tiempos de ejecucin de la entrevista definitiva. 5. Utilizacin de pocos entrevistadores. La prevencin y control de sesgos potenciales debe prevenirse durante el diseo del estudio ya que en el anlisis no va a ser posible solucionar los sesgos de seleccin e informacin. Por el contrario los factores de confusin s pueden ser controlados en el anlisis. Dichos factores de confusin van a producir una distorsin en la estimacin del efecto, en el sentido de que el efecto observado en a poblacin en estudio es una mezcla de los efectos debidos a una tercera (o ms) variables. Los sesgos, el azar y la presencia de variables confusoras deben finalmente siempre, tenerse en cuenta, como explicacin posible de cualquier asociacin estadstica ya sea esta positiva, negativa o no existente; Y es que como sealaba M. Susser en sus reflexiones sobre causalidad "cuando hay minas por todas partes no debe uno aventurarse sin un detector de minas" (12).