PREVENCIÓN Y MANEJO DE

LAS LESIONES POR PRESIÓN,

EN PERSONAS CON LESIÓN
MEDULAR
ALEXANDER BENAVIDES RAMIREZ
RESIDENTE MEDICINA FISICA Y REHABILITACION
UNIVERSIDAD DEL VALLE
 PREVALENCIA
• 30% en pacientes con lesión crónica de la
médula espinal
• 49% en pacientes en la fase aguda de
rehabilitación

Japón
EPIDEMIOLOGIA • Duplica la estancia hospitalaria y triplica los
gastos médicos

Canadá
• Costos médicos mensuales de una persona con
lesión medular y úlcera por presión se acercan a
los $5000.
PROBLEMA

Rotura de piel, Disminuye la Infecciones de

quemaduras y integración tejidos blandos,
lesiones por comunitaria y la osteomielitis,
presión (LPP) calidad de vida sepsis y muerte.
  Los pacientes con LME están sujetos a úlceras por
presión debido a numerosos factores de riesgo:
 Trastornos neurológicos que reducen la movilización,
FISIOPATOLOGIA desnutrición, confinamiento en cama y trastornos
vasculares.
 Se dispone de pocos estudios epidemiológicos,
fisiopatológicos o clínicos sobre úlceras por presión.
  Las LPP ocurren sobre prominencias óseas o superficies
IDENTIFICACIO que experimentan presión por el equipamiento, partes
N del cuerpo o disminución de la movilidad.
 Tuberosidades isquiáticas, Sacro, Talones, Caderas,
Rodillas, Tobillos, Columna, Occipucio y Las
escápulas.
 Presión prolongada, Alta presión por períodos cortos o
presión en combinación con cizallamiento.
PREVENCION

 Educación
 Evaluar periódicamente
 Percepción general sobre su calidad de vida y autoeficacia
 Realizar controles periódicos de alivio de presión
 Revisar el equipo y los cojines de la silla de ruedas
 Mantener un adecuado estado de nutrición
 Control de la humedad
 Evitar fumar
PREVENCION
VALORACION

 Realizar una valoración integral de la piel

 Lo antes posible tras el ingreso/traslado al centro o
institución sanitaria.
 Como parte de cada valoración de riesgo.
 Con regularidad según el grado de lesión.
 Antes de recibir el alta del centro o institución sanitaria.
 Identificar la presencia de eritemas.
 Diferenciar entre eritema blanqueable y eritema no
blanqueable y evaluar la magnitud del eritema.
Valorar la temperatura de la piel y los
tejidos blandos.

Valorar la presencia de edema y cambios en

la consistencia de los tejidos circundantes.

Utilizar un dispositivo de medición de la

humedad subepidérmica o edema
subepidérmico
PIGMENTACION OSCURA

 Valorar la temperatura de la piel y la

humedad subepidérmica como importantes
estrategias de valoración complementarias.
 Realizar una valoración objetiva del tono de
la piel utilizando una escala de colores
CUIDADOS PREVENTIVOS DE LA PIEL

 Mantener la piel limpia y adecuadamente hidratada.

 Limpiar la piel inmediatamente después de un
episodio de incontinencia.
 Evitar usar jabones y detergentes alcalinos.
 Proteger la piel de la humedad con un producto de
barrera.
 Evitar frotar enérgicamente la piel
 Utilizar productos para la incontinencia de alta
absorción
 Utilizar tejidos con bajo coeficiente de fricción.
CUIDADOS DE PIEL

UTILIZAR UN APÓSITO DE ESPUMA DE

SILICONA SUAVE DE VARIAS CAPAS
PARA PROTEGER LA PIEL
ESTADO NUTRICIONAL

 Realizar una valoración nutricional

 Proporcionar entre 30 y 35 kilocalorías por
kilogramo de peso corporal por día
 Proporcionar entre 1,2 y 1,5 g de proteínas por
kilogramo de peso corporal por día
 Proporcionar suplementos ricos en arginina, zinc y
antioxidantes a adultos con una lesión por presión
estadio II o superior
CAMBIOS POSTURALES

Realizar cambios posturales siguiendo un horario

individualizado

Implementar estrategias de recordatorios

Utilizar la posición de decúbito lateral a 30° mejor que la

posición de decúbito lateral a 90°

Mantener el cabecero de la cama lo más bajo posible

CAMBIOS POSTURALES

Evite el uso prolongado del decúbito prono

Fomentar la sedestación fuera de la cama

Seleccionar una posición reclinada con las piernas elevadas

Enseñar y animar a las personas que pasan largos períodos de

tiempo sentadas a realizar maniobras de alivio de la presión.
CAMBIOS POSTURALES

Colocar a la persona
Implementar programas de distribuyendo la presión por
Cambiar de posición
movilización temprana, una zona más amplia de la
empleando giros lentos y
aumentando la actividad superficie corporal y
graduales
como sean toleradas. descargando las prominencias
óseas.
LESIONES EN TALONES

 Valorar el estado vascular de la perfusión de las

extremidades inferiores, los talones y los pies.
 En caso lesiones por presión, elevar el talón
distribuya el peso de la pierna a lo largo de la
pantorrilla sin ejercer presión sobre el tendón de
Aquiles ni sobre la vena poplítea
 Utilizar un apósito de forma preventiva como
complemento a la descarga del talón
SUPERFICIE CAMA

 Suficientemente ancha para girar a la persona sin

que entre en contacto con las barandas de la cama
 Reducir el cizallamiento y mejorar las características
microclimáticas
 Utilizar un colchón o sobrecolchón de espuma
reactiva de alta especificación de una sola capa
 Utilizar un colchón o sobrecolchón de aire reactivo
 Utilizar piel de oveja de calidad médica
SUPERFICIE CAMA

 Utilizar un colchón o sobrecolchón de aire

de presión alternante
 utilización de una cama de aire fluidificado
para facilitar la cicatrización, reducir la
temperatura de la piel y el exceso de
hidratación
Describir el lecho de la herida

 El lecho de la herida debe limpiarse antes de la evaluación.

 La evaluación metodica utilizando el esquema TIME/ TIHA (Tejido, Control de
infecciones/inflamación, Desequilibrio de humedad y Avance epitelial).
EVALUACION

Ubicación, tamaño, presencia de

escara, esfacelo, tejido de
Las heridas deben fotografiarse y
granulación, epitelización, apariencia Obtener medidas lineales de longitud
medirse de manera uniforme en cada
de los márgenes de la herida, tipo y y anchura
visita.
cantidad de exudado y estado del
tejido peri-lesional.

Describen características específicas,

Utilizar hisopos para determinar la
como tunelización o socavación,
mayor distancia vertical
utilizando un reloj como referencia.
CLASIFICACIÓN PANEL ASESOR
NACIONAL DE ÚLCERAS POR PRESIÓN.

• Piel intacta con enrojecimiento no

blanqueante de un área localizada
generalmente sobre una prominencia

Estadio I: eritema ósea.

• El área puede ser dolorosa, firme,

no blanqueable blanda, más cálida en comparación

con el tejido adyacente.
• La categoría I puede ser difícil de
detectar en personas con tonos de piel
oscuros.
MANEJO

 DESCARGA
 Colocar almohadas o dispositivos de
espuma o gel
 Posicionamiento de descarga
POSICIONAMIENTO

Ubicación de la úlcera por presión Técnica de descarga recomendada

Talón Suspenda los pies colocando una

almohada debajo de la pantorrilla.
Tuberosidad isquiática Acostar de lado el paciente, cabecera de
la cama no más de 30 grados

Sacro / cóccix Acostar de lado el paciente, cabecera de

la cama no más de 30 grados
ULTRASONICO

 La ecografía no térmica de baja

frecuencia sin contacto es muy
recomendable, durante al menos 5
días seguidos
 Esta pérdida de espesor parcial de la dermis se presenta como
una úlcera abierta poco profunda con un lecho de la herida rojo-
rosado, sin esfacelo.

También puede presentarse como una ampolla llena de suero o

serosanginosa intacta o abierta o rota.
Estadio II:
Espesor parcial Se presenta como una úlcera superficial brillante o seca sin
esfacelos ni hematomas.

Esta categoría no debe usarse para describir desgarros cutáneos,

quemaduras por esparadrapo, dermatitis asociada a
incontinencia, maceración o excoriación.
MANEJO ESTADIO II

Tratamiento inicial ultrasonido no térmico y sin contacto

de baja frecuencia ayuda a destruir la colonización por
bacterias en el área.

Alternativa en un entorno clínico donde esta modalidad de

tratamiento no está disponible, el LEGRADO CORTANTE
puede proporcionar la eliminación de la biopelícula.

Después de la eliminación de la biopelícula se colocan los

apósitos de tratamiento
MANEJO ESTADIO II

La piel circundante  cianoacrolato

eliminarse siempre con removedor de adhesivo.

Un apósito diario o en días alternos (colagenasa) apósito de

espuma adherente.

EVITAR apósitos o materiales que contengan plata

inactivan la colagenasa.

Demasiado húmeda aplicar apósitos de colágeno secos

seguidos de un apósito de hidrofibra
TUNELIZACION

 Tracto estrecho que se extiende desde el lecho de la herida y se

sumerge a una profundidad extendida más allá de la medición
básica de la herida.
 Los túneles deben ser considerados con alta sospecha de
cuerpos extraños y deben ser explorados a fondo.
 El tejido de granulación hiperproliferativo en el orificio del túnel
o la falla para resolverse a una velocidad similar al resto de la
herida  evidencia adicional de un cuerpo extraño
 Para tratar la biopelícula a lo largo de un túnel, se puede usar
gel de plata junto con el apósito más grande.
SOCAVAMIENTO

 Separación del lecho de la herida que se

encuentra debajo de la piel normal.
 Un método para abordar el debilitamiento es
colocar una capa de fibroblastos en la
separación de la herida.
 Luego la terapia de presión negativa que
permite cierto nivel de compresión para
aumentar la unión de las capas de la dermis.
Estadio III: Pérdida de piel de espesor
total

 Esta es la pérdida de tejido de espesor total. La grasa subcutánea puede ser visible pero los
huesos, tendones o músculos no están expuestos.
 Puede haber esfacelo, pero no oculta la profundidad de la pérdida de tejido.
 Puede incluir excavación y túneles.
 La profundidad varía según la ubicación anatómica.
 El puente de la nariz, la oreja, el occipucio y el maléolo no tienen tejido subcutáneo
(adiposo) y las úlceras de categoría III pueden ser superficiales.
 Las áreas de adiposidad significativa pueden desarrollar úlceras por presión extremadamente
profundas.
MANEJO ESTADIO III

Eliminar cualquier esfacelo o grasa desvitalizada.

La terapia de presión negativa es el apósito de elección.

Según el tamaño, la ubicación, la profundidad y el

volumen de drenaje de la herida, se puede elegir entre la
terapia de presión negativa mecánica o eléctrica.
MANEJO ESTADIO III

 La profundidad debe abordarse como una prioridad.

 Se pueden colocar apósitos complementarios que contienen colágeno, fibroblastos
o matriz extracelular en la profundidad de la herida para acelerar la granulación.
 Se debe utilizar capas de contacto de silicona para evitar que los apósitos adjuntos
se reabsorban en los dispositivos de presión negativa.
 Una vez que la herida ha alcanzado una profundidad superficial de 0,1 a 0,3 cm,
se pueden cambiar los apósitos para que sean similares a los que se utilizan para
las úlceras en estadio II.
Estadio IV: Pérdida de tejido de espesor
total
 Esto incluye la pérdida de tejido de espesor total con hueso, tendón o músculo
expuestos.
 Puede haber esfacelo o escara.
 Incluye excavación y túneles.
 Las úlceras de estadio IV pueden extenderse al músculo y/o estructuras de soporte
(Fascia, tendón o cápsula articular), lo que hace probable que ocurra osteomielitis
u osteítis.
 El hueso o músculo expuesto es visible o palpable directamente.
MANEJO ESTADIO IV

 La primera prioridad es eliminar el tejido

desvitalizado, incluida la escara.
 Si genera una alta sospecha clínica de
colonización
 Apósito de cadexómero yodado, seguido de
hidrofibra para rellenar en profundidad y un
apósito adhesivo, que se cambia a diario o
día por medio.
OJO BUSCAR OSTEOMIELITIS

 Un examen cuidadoso en busca de hueso expuesto.

 Si existe alguna sospecha de osteomielitis, debe descartarse antes de
continuar con el tratamiento de la herida.
 Aplicar correctamente el dispositivo de terapia de presión negativa
 Se pueden utilizar aloinjertos amnióticos para rellenar los defectos.
 Cambiar apósitos de presión negativa una o dos veces por semana.
Categorías y etapas adicionales para los
Estados Unidos
No clasificado: Pérdida total de piel o tejido,
profundidad desconocida
• Hasta que se eliminen suficientes esfacelos y/o escaras para
exponer la base de la herida, NO SE PUEDE DETERMINAR la
verdadera profundidad
• Es una categoría III o IV.
• OJO: La escara estable (seca, adherente, intacta sin eritema o
fluctuación) en los talones sirve como “la cubierta natural
(biológica) del cuerpo” y no debe quitarse
INESTABLE O NO CLASIFICABLE

Estas heridas se tratan de manera similar a las úlceras por

presión en estadio IV

El aposito inicial de yodo cadexámero o apósitos de plata muy

cargados para combatir la biopelícula.

Seguidos de apósitos de hidrofibra y adherentes.

Se cambian a diario junto con desbridamientos

Sospecha de lesión del tejido profundo,
profundidad desconocida
 Esto se caracteriza por áreas localizadas de color púrpura o marrón de piel intacta
 O ampollas hemáticas causadas por daño del tejido blando subyacente por presión
y/o cizallamiento.
 El área puede estar precedida por tejido doloroso, firme, blando, más cálido en
comparación con el tejido adyacente.
 La evolución puede incluir una ampolla fina sobre el lecho oscuro, evolucionar
más y quedar cubierta por una escara fina.
 La evolución puede ser rápida y exponer capas adicionales de tejido incluso con
un tratamiento óptimo.
 MANEJO DEL ESTADIO DE
SOSPECHA DE LESIÓN DEL
TEJIDO PROFUNDO IGUAL AL
ESTADIO I
DIAGNOSTICO DE INFECCION

 Los criterios locales de infección NO son específicos

 SIEMPRE investigar exposición ósea (dispositivo de metal estéril para el contacto
áspero con el tejido óseo)
 La presencia de contacto óseo en un contexto de úlcera por presión sugiere
osteítis, su ausencia tiene un ALTO VALOR PREDICTIVO NEGATIVO.
INDICE CLINICO DE INFECCION

Ausencia de signos de
cicatrización durante dos Aumento de tamaño y/o Rotura/dehiscencia de la
Cicatrización retrasada.
semanas a pesar de recibir profundidad. úlcera.
tratamiento adecuado.

Aumento del exudado o

Tejido de granulación Tunelizaciones o puentes en
Tejido necrótico. cambios en la naturaleza del
friable. el lecho de la herida.
exudado.

Aumento del calor en el

Mal olor.
tejido alrededor de la úlcera.
 Ausencia de cicatrización a pesar de recibir tratamiento antibiótico
adecuado.

Resistencia a un tratamiento antimicrobiano adecuado.

INDICE DE Cicatrización retrasada a pesar de recibir un tratamiento óptimo.

SOSPECHA DE
Aumento del exudado.
BIOFILM
Aumento de tejido de granulación de mala calidad o
hipergranulación friable.

Eritema de nivel bajo y/o inflamación crónica de nivel bajo.

SIGNOS DE INFECCION SISTEMICA

 Cicatrización retrasada.
 Eritema que se extiende desde el borde de la úlcera.
 Rotura/dehiscencia de la herida.
 Induración.
TODOS ELLO Y ALGUNO DE LOS SIGUIENTES
 Crepitación, fluctuación o decoloración de la piel circundante.
 Linfangitis.
 Malestar/letargo.
 Confusión/delirio y anorexia (especialmente en personas mayores).
  Determinar la carga microbiana en la lesión por presión
MANEJO DE mediante biopsia tisular o mediante frotis con hisopo
para cultivo semicuantitativo y microscopia.
PACIENTES  Determinar la presencia de biofilm en la lesión por

CON presión mediante biopsia tisular o mediante

microscopia de alta resolución.

INFECCION  Evaluar la lesión por presión para detectar la presencia

de osteomielitis
MANEJO DE PACIENTES CON INFECCION

 Resolver los déficits nutricionales

 Estabilizar y controlar las comorbilidades
 Evitar si fuera posible tratamiento
inmunosupresor
 Evitar contaminación de la lesión
 Lavado y desbridamiento.
 Antisépticos tópicos que actúen contra el
biofilm
MANEJO QUIRURGICO

 Presente celulitis avanzada o sepsis.

 Presente cavitaciones, tunelizaciones, tractos
sinuosos, extensos tejidos necróticos que no
se puedan retirar fácilmente
TRATAMIENTO COMPLEMENTARIO

 Apósitos biológicos
 Apósitos de colágeno en las lesiones por presión de difícil cicatrización para acelerar
la cicatrización
 Factores de crecimiento
 Plasma rico en plaquetas para favorecer la cicatrización
 Factores de crecimiento derivados de plaquetas para favorecer la cicatrización
 Agentes biofísicos
 Estimulación eléctrica por corriente en pulsos para promover la cicatrización
 Ultrasonido de alta frecuencia a 1 MHz
APOSITOS