EL CLUB DEPORTIVO LOS PIBES

Calle 6 No. 3 – 06 Barrio Primero de Mayo

SAN ALBERTO
Cel. 316-5321769 Tel / Fax: 095-5645534 San Alberto – Cesar FOTO
ACTUALIZADA
Correo electrónico: clubdeportivolospibes@gmail.com
LP
FICHA DE INSCRIPCION
Nit. 900.248.654-7

DATOS DEL FUTBOLISTA

FECHA DE INSCRIPCION:____________________________ CODIGO: _____ - ______________ - ___________

APELLIDOS : ____________________________________ NOMBRES :____________________________________

FECHA DE NACIMIENTO: DIA_____ MES_______________ AÑO_________ CIUDAD:________________________

TIPO DE DOCUMENTO:______________ No.:____________________________ EDAD __________________

ANTECEDENTES MEDICOS
ASMA________ EPILEPCIA__________ ALERGIAS_________ HEPATITIS_________
OTRAS________ CUAL?_______________________________________________________________________
FRACTURAS: SI ______ NO______ CUALES:________________________________________________________
AFILIACION EPS O ARP: SI_____ NO______ CUAL EPS:_______________________________________________

VALORACION MEDICA
PESO__________ ALTURA____________ TALLA__________ TIPO DE SANGRE___________________

INFORMACION ESCOLAR
CENTRO EDUCATIVO:_____________________________________ GRADO:__________ JORNADA:___________

DATOS FAMILIARES
NOMBRE Y APELLIDOS DEL PADRE :_______________________________________________________________

PROFESION:________________________ EMPRESA:_________________________ TEL:____________________

NOMBRE Y APELLIDOS DE LA MADRE:_____________________________________________________________

PROFESION:________________________EMPRESA:_________________________ TEL:____________________

VIVE CON : PAPA________ MAMA__________ ACUDIENTE:____________

NOMBRE DEL ACUDIENTE: ___________________________________________________ TEL:_______________

DIRECCION DE RESIDENCIA
DIRECCION:________________________________________________ BARRIO:____________________________
TELEFONO:_____________________________________ CEL:__________________________________________

FIRMA DE PADRE, MADRE O ACUDIENTE:___________________________________________ C.C._______________

“Hoy entrenamos jóvenes y mañana tendremos hombres campeones”