DATOS DE LA MADRE:

CENTRO DE Nombres: _______________________________________________________

CAPACITACION TECNICA Ocupación o profesión: _________________________________ Teléfono:

________________________________
CHAMELECON Correo electrónico: ___________________________________________
Primera calle, 4 y 5 avenida, BO Centro, S.O
Tel: 504 2553-4646
DATOS DEL PADRE:
Nombres: __________________________________________________
Año de Básica/Curso: ______________ Ocupación o profesión: ________________________________
Teléfono: _____________________________ Correo
FECHA: DIA_______ MES_________ Año 2023
electrónico: _____________________________ e.-
Nombres: ________________________________ REPRESENTANTE LEGAL

Lugar y fecha: _____________________ Apellidos: __________________________________

Edad: _____ Año de escolaridad _______
Nombres: __________________________________ Ocupación o
Nuevo_____ Repetidor_____
Número de cédula del estudiante: ______________________ profesión: ___________________________
DISCAPACIDAD: Carnet _______________ Porcentaje _____________
Teléfono: __________________ Parentesco con el estudiante: _________
Visual: ____ Auditiva_____ Motora: ____ Intelectual ___ El estudiante
posee computadora: SI ____ o NO _____
Medios digitales de comunicación para trabajar sus deberes:
UBICACIÓN computadora_________
WhatsApp _____________________
Domicilio: ___________________________________________________
Teléfono convencional: _____________ Celular: ____________________ Correo electrónico
Correo electrónico Personal: __________________________________ ____________________________________________________
Correo electrónico Institucional: _________________________________
Vivienda: __________________________________ OBSERVACIONES:
Actualmente vive con: ______________________________

Tiene hermanos en esta institución: ____ Curso: _________