Secretaria de Recreación y Deportes del Cesar

GOBERNACIÓN DEL CESAR

SECRETARIA DE RECREACIÓN Y DEPORTES DEPARTAMENTAL
VACACIONAL ESCUELAS DE FORMACIÓN DEPORTIVA
FORMATO DE INSCRIPCIÓN
INFORMACIÓN DEL NIÑO
TIPO DE IDENTIFICACIÓN:

Registro civil X Tarjeta de identidad

1.067.615.736
N°. DE IDENTIFICACIÓN: ____________________________
OSCAR JOSE RIOS BAENA
NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: __________________________________________________
SALUD TOTAL
EPS: _______________________________________________________________________________
CORREGIMIENTO DE RIO SECO
DIRECCIÓN Y BARRIO DE RESIDENCIA: _________________________________________________

INFORMACIÓN DEL ACUDIENTE

OSCAR RIOS CASTRO
NOMBRE COMPLETO DEL ACUDIENTE: _________________________________________________
ROL DEL ACUDIENTE:

X Padre o madre tío (a)

Abuelo(a) otro. ____________________________

3205412611
NUMERO DE TELÉFONO: _____________________________________________________________
oscarrioscastro@gmail.com
CORREO ELECTRÓNICO: _____________________________________________________________

INFORMACIÓN DEL DEPORTE

DEPORTE QUE DESEA PRACTICAR.

Baloncesto Boxeo X Fútbol Fútbol De Salón

Gimnasia Judo X Natación Patinaje
Taekwondo Tenis De Campo Tiro Con Arco
Voleibol
DEPORTE OPCIONAL _________________________________________________________________

Oscar Rios Castro

_______________________________________
NOMBRE Y FIRMA
C.C. 5477652
El formato diligenciado debe ser enviado al correo coordinacioncapacitaciones1@gmail.com o entregado de forma
física a las oficina de la secretaria de deportes departamental - Metodología
Coliseo Cubierto Julio Monsalvo Castilla, Calle 11 No.19 C-5-Avenida Juventud, Entrada por el Complejo Tenístico
Correo electrónico: deportes@cesar.gov.co - Teléfonos: 5858293-5858306
Valledupar-Cesar