Pancreatitis Biliar

Internado 21-22
Cirugia

Mariaraul Arguello
 Qué es?
Enfermedad inflamatoria del páncreas que no
se acompaña de fibrosis de la glándula, o muy
poca. Causada por diversos factores que
conlleva a complicaciones adicionales, como
sepsis, choque e insuficiencias respiratoria y
renal que tienen como resultado una gran
morbilidad y mortalidad, 20%-30%
desarrollaran síndrome de respuesta
inflamatoria sistémica y 17% mortalidad en
caso de necrosis.
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 2
 1.
Anatomia

3
Glándula digestiva accesoria y
elongada con función:
▷ Endocrina: secreta glucagón
el insulina de los islotes de
Langerhans a la sangre
▷ Exocrina: secreta jugo
pancreático de las células
acinares que penetra el
duodeno por los conductos
pancreáticos
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 4
 Posición Anatómica
Localizado retroperitoneal y cruza
transversalmente la pared posterior del abdomen,
detras del estomago, entre el duodeno (derecha) y
bazo (izquierda). Mide 12-15cm, pesa 70-100 gr.

Cabeza Cuello Cuerpo Cola

Porción extendida, De 1.5-2 cm, P: A la I de los vasos A: riñón I, flexura

mesentéricos sup.. A:
abrazada por el oculta los vasos colica I e Hilio
cubierto por peritoneo
duodeno, a la D de mesentéricos en el suelo de bolsa esplenico.
vasos superiores. A: omental. P: no Discurre entre los
mesentéricos adyacente al píloro peritoneo, relación con vasos esplénicos y
superiores. gástrico aorta, MS, GSR I, lig. splenorenal
Riñon
I y vasos renales 5
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición
 ▷ Conducto pancreatico: desde la
cola del páncreas hasta la cabeza,
donde se une con el conducto
pancreático biliar formando la
ampolla de vater.
▷ Esfínter del conducto pancreático,
esfínter del conducto biliar y el
hepato pancreático, controlan el
flujo de la bilis y jugo pancreatico
al duodeno.

Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 6

 Irrigación

1. A. Aorta
a. Hepatica comun
i. Gastroduodenal
ii. Esplenica, ramas pancreáticas de la mesentérica
superior y gastroduodenal
1. Arterias pancreaticas
2. V. Porta
a. Divisiones esplénicas y mesentéricas superior
Drenan a la esplenica Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 7
 2.
Epidemiologia

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300.000 casos
En EEUU donde el 10-20% graves

3000 muertes
Anuales

2.000 millones
De dólares en carga económica

Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 9

 2.
Fisiopatologia

10
 Etiologia
▷ 80 a 90% de los casos depende
de dos factores: cálculos de
vías biliares y alcoholismo.
▷ 10 a 20% lo constituyen una
enfermedad idiopática o
traumatismo, operación,
fármacos, herencia, infección y
toxinas.

Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 11

 “
Enfermedades de las Vías Biliares
Aún no se aclara por completo el
mecanismo causante de la pancreatitis por
un cálculo. Sin embargo se plantea la teoría
según la cual un bloqueo después de la
unión de los conductos biliar y pancreático
provoca flujo de bilis al páncreas, el cual a
continuación se lesiona por la acción
detergente de las sales biliares
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 12
 Otras Teorías
▷ Otro mecanismo ocasional propuesto postula que el paso de un
cálculo a través del esfínter de Oddi lo torna incompetente de
forma momentánea y permite el reflujo de jugo duodenal que
contiene enzimas digestivas activadas hacia el sistema ductal
pancreático

▷ Un fenómeno común que comparten la enfermedad litiásica biliar y

otros padecimientos que provocan pancreatitis aguda, como la
infestación helmíntica del conducto pancreático o su bloqueo por
tumores, es la hipertensión ductal que resulta de la secreción
exocrina constante a un conducto pancreático obstruido (presión
intraductal elevada da lugar a la rotura de conductillos más
pequeños y fuga de jugo pancreático al parénquima)
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición13
 Fisiopatologia
zimógenos
digestivos se localizan
● Obstruccion inapropiadamente
inactivos y las ductal
hidrolasas en una estructura
● Hipersecrecion
lisosómicas están vacuolar dentro
● Agresion
separados en Celular de las células
organelos acinares
distintos pancreáticas

Produce
Inicia la tripsinógeno se halle
autodigestión en forma
dentro de las concurrente con la
células acinares catepsina B para
pancreáticas, lo producir tripsina
cual conduce a la activada, que a su
pancreatitis vez activa a los otros
zimógenos
digestivos.

Schwartz. Principios de cirugía, novena edición 14

 Tumor Pancreático

“
En un paciente no alcohólico con pancreatitis aguda,
sin alteración de las vías biliares comprobable, debe
considerarse un tumor. Cerca de 1 a 2% de los
enfermos con pancreatitis aguda tiene un carcinoma
del páncreas y es posible que la primera manifestación
clínica sea un episodio de pancreatitis aguda. En ambos
casos, la pancreatitis resulta tal vez del bloqueo de jugo
secretado y sus consecuencias hacia arriba.

Schwartz. Principios de cirugía, novena edición

15
 Iatrogénica

“
Biopsia pancreática, exploración de la vía biliar,
gastrectomía distal y esplenectomía. La pancreatitis
aguda en el posoperatorio se vincula con una
gastrectomía y yeyunostomía de Billroth II, en la que la
elevación de la presión intraduodenal puede causar
flujo retrógrado de enzimas activadas al páncreas.
Con mayor frecuencia, la CPRE origina pancreatitis en
2 a 10% de los pacientes debido a una lesión directa,
hipertensión intraductal, o ambas cosas.
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición
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Diagnóstico
17
 Métodos Diagnósticos
Manifestaciones Clínicas
▷ Dolor intenso en epigastrio
posterior a comida abundante,
punzante, irradiado a dorso (en
cinturón)
▷ Náuseas y vómitos seguido de
arcadas
▷ Taquicardia, taquipnea,
hipotensión, fiebre
▷ Defensa muscular
▷ Peristalsis ausente o disminuida
▷ Abdomen distendido
▷ Signo de Cullen
▷ Signo de Grey Turner
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Schwartz. Principios de cirugía, novena edición
 Métodos Diagnósticos
Marcadores Séricos
▷ Enzimas Pancreáticas (amilasa, lipasa, tripsinogeno,
elastasa, etc.)
▷ analítica que incluya: serie blanca, serie roja,
plaquetas, bioquímica incluyendo perfil hepático,
calcio, triglicéridos, LDH, coagulación, y PCR
Exámenes de Imagen
▷ Ecografía: confirmar la presencia de cálculos biliares
cuando se sospecha pancreatitis biliar, dilataciones
ductales extra pancreáticas, edema y tumefacción
del páncreas y acumulaciones peripancreáticas de
líquido
▷ CT del páncreas: distinguir las formas más leves de
las más graves.
▷ PAAF, guiada por TC, es el gold standard para el
diagnóstico de necrosis pancreática infectada
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición19
 Clasificación de Gravedad Petrov

Asociacion Espanola de Cirugía, Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. Pancreatitis Aguda20
21
22
Escala pronóstica de Ranson

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 Criterios de APACHE II

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 Complicaciones de PA

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Schwartz. Principios de cirugía, novena edición
Tratamiento

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 Tratamiento
PA leve (80%): PA grave (15-20%):
▷ Fluidoterapia IV y ▷ Fluidoterapia intravenosa agresiva
analgesia. (hartman, SSN 0.9%) monitorización
▷ Buena evolución en respiratoria, cardiaca y de la función renal
(sonda de Foley).
48-72 horas. ▷ analgesia intravenosa, con AINEs
Colecistectomía (metamizol 1gr IV c/6-8 horas) o derivados
laparoscópica al opiáceos
normalizarse los datos ▷ SNG en caso de náusea o vómito,
analíticos (antes de 4 nutrición parenteral total en fases iniciales
semanas). y en íleo paralítico y nutrición enteral de
elección lo antes posible.
▷ Profilaxis antibiótica meropenem (1gr IV
Schwartz. Principios de cirugía, novena edición
ID)
Asociación Española de Cirugía, Hospital Universitario de Fuenlabrada. Fuenlabrada, Madrid. Pancreatitis Aguda27
GRACIAS!