ATENCION DEL PUERPERIO

Y EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
¿QUÉ DICEN LAS GUÍAS?

J U L I A N D AV I D O RT I Z C AV I E D E S
• MEDICO INTERNO UNIVERSIDAD SURCOLOMBIANA
CONTENIDO
1. Atención del puerperio
2. Abordaje de emergencias obstétricas
mas comunes
3. Otras emergencias obstétricas
4. Herramientas y recomendaciones para el
manejo de emergencias obstetricas
BIBLIOGRAFIA
 ATENCION DEL PUERPERIO
QUE ES EL PUERPERIO?
OBJETIVOS DE LA
El puerperio se define como el periodo posterior a la finalización del ATENCION DEL
trabajo de parto, desde el alumbramiento hasta la 6ª semana postparto. PUERPERIO
• Proveer atención segura del
puerperio con el fin de prevenir,
detectar y controlar
Se subdivide en 2 periodos: complicaciones del postparto
(hemorragia postparto, sepsis,
Puerperio inmediato Puerperio mediato retención de restos ovulares)
Periodo posterior a alumbramiento y • Brindar información y asesoría en
Periodo entre las 2 horas post parto métodos anticonceptivos según
las primeras 2 horas post-parto
hasta las 48 horas postparto criterio medico y enfoque de
“periodo de mayor fragilidad de la derechos
materna para desarrollo de
hemorragia postparto”
 ATENCION DEL PUERPERIO
1. ¿Quiénes DEBEN realizar
la atención del parto?
Debe realizarse por parte de
profesional de medicina o
profesional de enfermería bajo
ciertos criterios*
2. ¿ QUE ATENCIONES se
incluyen en la atención del
puerperio?
Las siguientes atenciones se
dan según el periodo del
puerperio:
ATENCIONES Y RECOMENDACIONES
SEGÚN EL PERIODO DEL PUERPERIO
INMEDIATO MEDIATO
Vigilancia de hemostasia uterina
1. Atenciones del puerperio
1. Toma de signos vitales
inmediato
2. Globo de seguridad
2. Vigilancia de involución uterina y
3. Vigilancia de sangrado genital
loquios
4. Revision de suturas vulvares o
3. Detección temprana de
sitio de episiotomía para
complicaciones
descartar formación de
4. Deambulacion temprana
hematomas
5. Inicio adecuado de via oral
 ATENCION DEL PUERPERIO
EVENTOS DE VIGILANCIA EN
ATENCION DEL PUERPERIO
Hemorragia
postparto DESCRIPCION DE ATENCIONES DE LA
PACIENTE EN PUERPERIO
Dolor Infecciones Se deben seguir las sgtes recomendaciones: Si todo esta
postparto puerperales 1. Vigilancia de signos vitales, sintomas y tono uterino bien se dará
c/15 mins en primeras 2 h postparto (valorar con escala alta:
MEOWS) - Parto
2. Monitorizacion de fiebre postparto en primeras 24 h
3. Tamizaje para depresión postparto ( aplicar EPDS)
vaginal: a
4. Valorar riesgo de embolismo venoso o pulmonar y las 24 h
Depresión Retencion
postparto urinaria prevenir dichos eventos - Parto por
5. Aplicación Ig anti-D en caso de madres Rh negativo en cesarea: a
Embolismo
primeras 72h las 48h
pulmonar 6. Manejo del dolor con AINES o paracetamol
7. Vigilancia de retención urinaria
ATENCION DEL PUERPERIO
SIGNOS DE ALARMA PARA LA
PACIENTE EN PUERPERIO

1. Loquios fétidos o sangrado abundante genital

2. Síntomas premonitorios de eclampsia: cefalea en casco, visión borrosa, tinnitus,
fosfenos, alteración visual, dolor epigástrico, convulsiones
3. Fiebre
4. Dolor hipogástrico intenso
5. Nauseas y vómitos
6. Dolor de cabeza, de pecho o de abdomen agudo e intenso
7. Disuria o síntomas irritativos urinarios
8. Dolor e hinchazón de piernas
9. Estado de animo decaido
10. Dolor en senos, enrojecimiento o hinchazon
 ATENCION DEL PUERPERIO

1. Enseñanza y educación: lactancia materna exclusiva, puericultura, nutrición, psicología y educación

emocional, autocuidados, actividad física, violencia de genero y sexual
2. Entrega de registro de RN
3. Enseñanza sobre anticoncepción
- Asesorar sobre métodos anticonceptivos e indagar en intención reproductiva de la madre
- Suministrar anticonceptivos por mínimo 3 meses ( Medroxiprogesterona ) e instruir en el uso de otros
anticonceptivos según el deseo de la mujer ( DIU, ligadura de trompas, implante SC, ACOs,
ENTREGAR CONDONES! )
- Enseñar uso de anticoncepción de emergencia
4. Control postparto en 3er a 5º día: indagar en evolución postparto***
ATENCION DE EMERGENCIAS
OBSTETRICAS
ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
PRINCIPALES
EMERGENCIAS
OBSTETRICAS

Trastornos
Hemorragia
hipertensivos Sepsis
postparto
del embarazo
 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DEL
EMBARAZO
Son la 2ª causa de muerte en el embarazo, e incluyen 4 espectros clínicos :

HTA cronica HTA con preeclampsia

HTA gestacional
Ocurre tras la semana 20 de
embarazo y no se asocia a
proteinuria. Desaparece a la
semana 8 postparto
Preclampsia / eclampsia
HTA que aparece tras la
semana 20 de embarazo
asociada a proteinuria.
Eclampsia es el fenómeno
convulsivo secundario a
preeclampsia
sobreagregada
HTA que aparece antes de
HTA crónica que después
las semana 20 o HTA
de la semana 20 hace
previa. Non desaparece tras
preeclampsia ( proteinuria)
la semana 8 de postparto

“todos los trastornos hipertensivos del embarazo se diagnostican con una presión arterial sistólica >140 mmHg o
diastólica > 90 mmHg tomadas en 2 ocasiones con una diferencia mínima de 4-6 horas (según bibliografía)”
 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
PREECLAMPSIA /
ECLAMPSIA F
A NULIPARIDAD Síndrome metabolico
C

Es una patología netamente obstétrica, la

T
O < 16 años o > 35 años Hiperhomocisteinemia
R
cual tiene su origen en una alteración a
nivel de la implantación placentaria,
E
S HTA crónica previa SAHOS
generando invasión incompleta de los D
Antecedente de preeclampsia previo Diabetes mellitus
E
trofoblastos y generando daño endotelial,
R
con posterior aumento de resistencia I Raza negra Lupus eritematoso sistemico
vascular sistemica E
S
G
O
Síndrome antifosfolipidos Insuficiencia renal cronica
 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
PREECLAMPSIA /
ECLAMPSIA
DIAGNOSTICO
Cardiovascular

Neurologico Nefrologico

1. Presión arterial elevada ( definición de THE ) +

proteinuria ( <300mg en orina de 24 h) o +
alteración del Doppler placentario
DAÑO MULTIORGANICO
PREECLAMPSIA SEVERA
• PAS > 160 mmHg y/o PAD >110 mmHg en 2 tomas Signos premonitorios:
repetidas con intervalo de 15 mins • Cefalea en casco
Hepatico Hematologico • Clínicos : Síntomas premonitorios de eclampsia ; oliguria / • Tinnitus
anuria; Edema agudo de pulmón, IAM, Eclampsia • Hiperrreflexia
• Paraclinico: Trombocitopenia (<100.000), LDH >600 • Alteraciones visuales
Endocrino-
metabolico mg/dl, elevación de transaminasas, elevación de Creatinina • Epigastralgia (?)
>1.1
• Compromiso fetal: RCIU, oligohidramnios, muerte fetal
 ATENCION DE EMERGENCIAS
PREECLAMPSIA /
OBSTETRICAS
ECLAMPSIA
MANEJO
1 7
6 Vigilancia de intoxicación por Si hay intoxicación, iniciar
MgS*** manejo con gluconato de calcio
Asegurar 2 accesos venosos 1. Hiporreflexia
2. Insuficiencia renal aguda
(1 ampolla de 1 gr IV, pasar en 10
3. Paro cardiorrespiratorio mins)

2 5 8
Iniciar sulfato de magnesio***
Iniciar terapia antihipertensiva si
Monitorizacion de signos vitales y
Sulfato de MG 20% x 10 cc (2g) presenta HTA (TA > 150/100 pero
oxigeno suplementario • Impregnacion: 2 ampollas +150cc SSN 0.9% en 10 – 15 mins (4 menor a 160/110)
gramos)
• Mantenimiento: 5 ampollas + 500 cc SSN 0.9%. Pasar a 50 cc/h Nifedipino Tabletas 10 mg,
en bomba de infusion (1gr/h) x 24 h dar 1 c/6 horas

3 4 9
Toma de paraclínicos ( perfil
Colocación de sonda vesical Líquidos IV a 1cc/kg/h ( no pasar toxemico)
a mas de 120cc/h) Hemograma, LDH, creatinina,
transaminasas
 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
CRISIS HIPERTENSIVAS
MANEJO MANEJO
• ANTIHIPERTENSIVO
Labetal: ampollas 100 mg en 20
Iniciar esquema
Valoración física Colocación de de sulfato de cc:
completa y sonda vesical magnesio - Dosis inicial: 20 mg IV c/ 20 mins ( si
valoración fetal (similar a no hay RTA, se aumenta a 40 – 80 mg
( Doppler ) preeclampsia) hasta max. 300 mg / día)
• Hidralazina: 5 mg IV c/20 mins
(mx. 20 mg)
Inicio de líquidos Toma de • Nifedipina: 10 mg VO c/ 20 mins x
Colocación de 2 endovenosos a paraclínicos
accesos venosos 3 dosis y luego 10 mg c/ 6 h VO
1cc/kg/h (perfil toxemico)
perifericos
De igual forma debe iniciarse esquema
de maduración pulmonar fetal***
Monitorizacion de Iniciar manejo
signos vitales y antihipertensivo** Metas presión arterial:
colocación de * - TAS : 140-150 mmHg
oxigeno
suplementario - TAD : 90-100 mmHg
 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
ECLAMPSIA
MANEJO
1) Monitorizacion y
accesos venosos ESTABILIZACION DE LA PACIENTE CON
PREECLAMPSIA
2. Impregnacion / infusion de sulfato • Vigilar signos vitales, bienestar fetal y ROT c/15
de magnesio
mins
3) Manejo de crisis
hipertensivas (Si no hay crisis, • Asegurar suministro de O2 (meta de saturación >
establecer manejo antiHTA)
95%)
4) Estabilizar a la • Evaluar síntomas premonitorios o encefalopatía
paciente ***
hipertensiva
• Control de diuresis
• Aplicar medidas farmacológicas de
neuroproteccion, maduración pulmonar y esquema
REMISION A CENTRO DE antihipertensivo
MAYOR COMPLEJIDAD (UCI
OBSTETRICA) • Garantizar ABC
 ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
CODIGO AMARILLO : Tras el estudio publicado por SEPSIS 3, LA definición de sepsis
SEPSIS OBSTETRICA requiere la presencia de un qSOFA y SOFA positivos:

Son la 3ª causa de muerte en el embarazo en el mundo, contando

con múltiples definiciones:

1. SEPSIS: Disfunción orgánica potencialmente mortal

secundario a una respuesta disregulada del huésped a la
infeccion
2. SHOCK SEPTICO: Sepsis con alteración profusa del
metabolismo celular y la circulación SIN HIPOVOLEMIA.
Se considera cuando existe el uso de vasopresores +
hiperlactatemia
3. DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE: Disfunción de
“ o mas sistemas orgánicos
4. RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA:
Respuesta fisiológica desencadenada por el huésped ante
una infeccion
ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
SEPSIS OBSTETRICA

QUE ES EL QSOFA? Por otra parte, se han creado

Esta escala propuesta por SEPSIS 3 es una
forma rápida para el diagnostico de sepsis
probable, lo que permitiría enfocar un
diagnostico e iniciar manejo precoz
La utilidad de esta puntuación es que solo
se basa en criterios clínicos para iniciar una
sospecha de sepsis, además de
correlacionarse con la mortalidad del
paciente.
escalas adaptadas a la sepsis
obstétrica ( dados los cambios
asociados a la gestación )
llamada SOS (sepsis in
obstetrics score), con muy
buena sensibilidad /
especificidad
FISIOPATOLOGIA

ETIOLOGIA
ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS
SEPSIS OBSTETRICA
MANEJO
“ El tiempo es ORO”

Hora 1
• Identificar y • Reanimación guiada por metas ****
• Escalonar a ATB de mayor espectro
diagnosticar proceso • Evaluar ABC
• Buscar foco infeccioso
• ABC y protección de VA si lo requiere
séptico (qSOFA) • Oxigenoterapia (meta satO2 >95%) • 2 accesos venosos y 1 CVC
• Accesos venosos • Sonda vesical
• Sonda vesical • Manejo con LEV ( si no responde en 3 h,
• Líquidos EV *** pasar a manejo vasopresor)
• Antibioticoterapia en la primera hora • Protección gástrica
( previa toma de hemocultivos) • Paraclinicos
• Protección gástrica • Terapia antitrombotica

Sepsis refractaria
• Toma de paraclinicos

Hora 0
al manejo
ATENCION DE EMERGENCIAS
CODIGO ROJO:
OBSTETRICAS
HEMORRAGIA
POSTPARTO
Es la 1ª causa de muerte en el embarazo en el mundo

DEFINICION: la hemorragia postparto es el puerperio inmediato con perdida de sangre >500cc o sangrado vaginal perisistente y
continuo o sangrado repentino abundante asociado a inestabilidad hemodinamica. ( tras cesarea se considera perdidas > 1000 cc)

Otros criterios asociados son: FACTORES DE RIESGO

1. Sangrado > 150 cc/min PARA HPP
• Placenta previa
2. Perdida >50% de la volemia en 20 mins • Abrupto placenta
3. Descenso del hematocrito > 10 % • Cesarea de emergencia o cesarea previa
• Coagulopatia
• Preeclampsia
CLASIFICACION:
• Infecciones
- Primaria o precoz: se da en las primeras 24 horas
• Embarazo multiple
- Secundaria o tradia : entre las 24 h postparto hasta las 6-12 semanas postparto. • Macrosomia
• DM gestacional y obesidad
• Edad > 40 años
• Antecedente de hemorragia postparto

2/3 de los casos no tiene FR

relacionados***
ATENCION DE EMERGENCIAS
CODIGO ROJO:
OBSTETRICAS
HEMORRAGIA
POSTPARTO
PRINCIPALES CAUSAS
DE HPP ABORDAJE
 CODIGO ROJO:
HEMORRAGIA
POSTPARTO: MANEJO

MEDIDAS FARMACOLOGICAS

MEDIDAS NO FARMACOLOGICAS:
1. Masaje uterino: OBLIGATORIO!!!
2. Empaquetamiento uterino con compresas ( en caso de no poder controlar
de otra forma la hemorragia) *** no se recomienda en caso de atonia
uterina
3. Revision uterina
 KIT DE EMERGENCIA
OBSTETRICA EN PRIMER
NIVEL