MANEJO DE OPIOIDES EN URGENCIAS

¿QUÉ ES DOLOR?

 Percepción subjetiva

 Experiencia sensorial y
emocional

 Daño real o potencial

 No cuantificable objetivamente
 DOLOR
5
CLASIFICACIÓN

A DOLOR NOCICEPTIVO
Dolor que surge secundario a un daño real del
tejido, desencadenado por activación de los
nociceptores.

DOLOR B DOLOR NEUROPATICO

Experiencia sensorial o
emocional desagradable
asociada a un daño real o
potencial en un tejido, o descrito
en términos de dicho daño.
Dolor que surge como consecuencia directa de una
lesión o enfermedad que afecta al sistema
somatosensorial (periférico o central)
C DOLOR VISCERAL

IASP
D DOLOR NOCIPLASTICO
 TIEMPO - DURACIÓN

Menos de 3 meses Más de 3 meses

 TIEMPO - DURACIÓN

AGUDO CRONICO

Menos de 3 meses Más de 3 meses

 DOLOR CRÓNICO AGUDIZADO

10
9
8
7
6
INTENSIDAD

5
4
DOLOR

3
2
1
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
20
 O P I O I D E S
Objetivos
11

Conocer el mecanismo de acción, beneficios , efectos adversos y precauciones

Conocer los diferentes opioides disponibles en nuestro medio, sus presentaciones y

vías de Administración.

Mitos y verdades de los opioides Uso adecuado y formulación de

opioides

Comprender la equianalgesia entre opioides , y como realizar titulación

DOLOR
Dolor Moderado-Severo
OPIOIDES Receptores opioides
Freedom
WHO’s Pain Relief Cfarnocm
er Pain
Ladder
Opioid for mod
erate
to severe pain
+ / - Non-opioid
+/-
Adjuvant
Pain Persisting
or increasing
Opioid fo r mild to m
+ / - Non-op oderate pa
ioid in
+ / - Adjuvan
t

Pain Pe
increasin rsisting or
g
Non-op
ioid
+/ - A
djuvan
t

Used with permission from the

Department of Kn owledge Managem ent,
World Health Organization, Geneva,
Switzerland.
VIAS DELDOLOR

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

VIAS DELDOLOR

Fisiopatologia del Dolor

ta mol cox 3
Parace SNC
KETAMINA Sustancia P
GABAPENTINOIDES Glutamato
MAGNESIO (NMDA)
mu
ON
kapp PRGC
a AINES
delta COX-
2
Mediadores
Inflamatorios PGs
ICOS Bradikinina
S
E STE ES XIAL
AN CAL URO
A Histamina
LO ON
E
ÉR ICO Leucotrienos
E RIF
AL,P mu 1,2,3
OIDES LOC
OPI mu
kapp
a
delta
L
I
D
 ANALGESIA MULTIMODAL

• Uso de medicamentos y técnicas Analgésicas

con mecanismo de acción diferentes

• Acción a nivel de Sistema Nervioso central y

Periférico

• Efecto Aditivo o Sinérgico

• Mayor Efectividad para el control del Dolor en

comparación con intervenciones analgésicas
Unicas

The Journal of Pain, Vol 17, No 2 (February), 2016: pp 131-157

Combinaciones

ASOCIACIONES OPIOIDES
Sinergia Analgésica: combinación de dos fármacos con diferentes mecanismos de acción, para lograr
mejor efectividad en el resultado, con un potencial de Reducción de los efectos adversos.

Analgésico Opioides AINE´s

• Ibuprofeno
• Hidrocodona
• Acetaminofén • Diclofenaco
• Tramadol
• Paracetamol • Naproxeno
• Codeina
• Dipirona

G. Varrassi et al. Drugs (2020) 80:1443–1453 https://doi.org/10.1007/s40265-020-01369-x

DERIVADOS
OPIOIDES NATURALES
Morfina
Codeína
OPIACEOS Tabaína

Derivados Naturales del

OPIO SEMI
SINTETICOS
Heroína, Buprenorfina,
Oxicodona, Hidromorfona,
Hidrocodona.
OPIOIDES

Culquier agente que actúa SINTETICOS

sobre receptores opioides Metadona, Meperidina ,
Endógenos y Exógenos Fentanilo, Tramadol,
Tapentadol, meperidina
 SITIO DE ACCION
Receptores opioides

M (mu)MOR D (delta) DOR

mu 1, 2, 3

K (kappa) KOR N (nociceptina) NOR

Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain | Volume 5 Number 1 2005
Receptores mu

• Alrededor de todo el SNC y en

sitios periféricos
• Su efecto analgésico principalmente
es a nivel de SNC
• Los efectos secundarios de los
opioides están relacionados con
receptores centrales y periféricos
• Más implicados en efectos adversos
• Ileo, el estreñimiento, la
regulación hormonal, el
crecimiento tumoral, la
angiogénesis y más.
 P RE S E NTA C I ONE S Y
V I A S D E A D MI N I S
T R AC I ON

Oral Transdérmica Parenteral

Rectal IM
Nasal IV
Sublingual SC
CLASIFICACIÓN SEGÚN POTENCIA

Opioides Débiles Opioides Fuertes

Tapentadol
Meperidina
Codeina Morfina
Hidrocodona Oxicodona
Tramadol Hidromorfona
Metadona
Buprenorfina
Fentanyl
 RemiFentanilo
Fentanilo
Buprenorfina
Hidromorfona
Metadona
Oxicodona
MORFINA
Hidrocodon
a
Meperidina
Tapentadol
Tramad
ol Codeina
 CLASIFICACIÓN SEGÚN
DURACION

Liberación Liberación
Prolongada
Inmediata
30-45min 4-6h 12h-24h 3 dias - 7 dias

Fentanilo Tapentadol Buprenorfina

Nasal Tapentadol
Oxicodona 72h Fentanilo
Sublingual Morfina
Metadona 72h
Hidromorfona Buprenorfina 7d
o Tramadol
Oxicodona
IV
(morfina, Codeina
hidromrofona, Hidrocodona
oxicodona, fentanilo,
tramadol, meperidina) Tramadol
 SEGÚN INICIO DE ACCIÓN

Oxicodona IV
Morfina IV
Hidromorfona IV
Fentanilo IV
Meperidina IV
Tramadol IV

5-10min 30-60min horas - días

Oxicodona VO Fentanilo TD
Morfina VO Buprenorfina TD
Fentanilo Metadona VO
Hidromorfona VO
Nasal o Codeina VO
Sublingual
Hidrocodona VO
Tapentadol VO
Tramadol VO
 EFECTOS ADVERSOS OPIOIDES

1 Estreñimiento (95%) 4 Hiperalgesia inducida

2 Nausea y Vómito (30%) 5 Depresión Respiratoria,

Alteración estado de conciencia

Dependencia,
3 Mareo, Prurito (20%) 6 Abuso y Adicción

Eur J Clin Pharmacol (2018) 74:147–160

Hernandez J.J. Opioides en la Práctica médica. SCED
 ¿CUÁNDO INICIO OPIOIDES?

• Falla con otras alternativas

• Opioide como complemento de otros analgésicos

• Intensidad real del dolor

• Descartar componente psiquiátrico o ganancia

secundaria.

• Descartar riesgos de abuso o adicción (antecedentes)

• Descartar que haya sido formulado

recientemente
• Iniciar bajas dosis

• Consentimiento informado

www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html
 TIPS OPIOIDES PARA
RECORDAR

CODEINA HIDROCODONA TRAMADOL HIDROMORFONA

Inhb Recaptación
Se convierte en morfina Diferente a Codeína de Serotoniana Morfina 5:1 HMF
Morfina1mg = HMF 0,2mg
5-15% no logran Equianalgesia vs Codeina Solución Oral
metabolizarlo Tabletas Menos nauseas?
Duración prolongada
10% metabolizadores
rápidos Nauseas y Vómito

Dolor

Neuropático
 Factor de Relacion
OPIOIDE DOSIS
Conversion (mf iv : x)
Tramadol Oral 150mg *15 1:15
Tramadol IV 100mg *10 1:10
Morfina VO 30mg *3 1:3
Morfina SC 20mg *2 1:2
Morfina IV 10mg 1 1:1
Oxicodona IV 10mg 1 1:1
Oxicodona VO 15mg *1,5 1.5:1
Hidromrofona VO 6mg *0,6 1,6:1
Hidromorfona IV 2mg *0.2 5:1
Fentanyl IV 100mcg *0,01 100:1
¿QUÉ OPIOIDE UTILIZAR?

• Características del dolor

• Edad del paciente y Comorbilidades

• Medicación actual

• Exposición previa a opioides

• Tiempo de acción / Tiempo de duración

• Vía de administración
PREGUNTAS FRECUENTES
• ¿ Cuál es la dosis de opioides?

• ¿Existe una dosis máxima?

• ¿Puedo mezclar diferentes tipos de

opioides?

• ¿Qué es el efecto techo o techo

analgésico?

• Tramadol, Tapentadol y Buprenorfina

Entre mayor sea la dosis, mayor será

el riesgo de efectos secundarios
¿BENEFICIOS DE CONTROL DEL DOLOR?

• Estrés en el sistema cardiovascular,

• Trombosis y TEP.

• Rehabilitación tardía, inmovilidad y lesiones en la piel.

• Trastornos del sueño.

• Aumento riesgo de neumonía POP

• Confusión, delirio e incremento del riesgo de caídas.

• Aumento de la estancia hospitalaria,

• Cronificación del dolor

Mitos de los opioides

Alergia a los opioides (1:10)

• Liberación histamina (codeina, meperidina y
morfina)
• Utilice uno sintético o semi sintético

Depresión Respiratoria
• (menor al 0,5%, más en POP)
• (Enf cardiorrespiratoria, SAHOS, BZD)

Abuso y sobredosis es mayor en los jóvenes?

 Menos del 1% Hasta un 4% en
por corto dolor crónico
tiempo

Hospice Foundation of America. Common myths about pain. http://www.hospicefoundation.org/ endOfLifeInfo/myths_pain.asp

 CADA DIA DE TRATAMIENTO CON OPIOIDES
AUMENTA EL RIESGO DE SU USO CRÓNICO

Characteristics of Initial Prescription Episodes and Likelihood of Long Term Opioid Use . US, 2006.2015. . MMWR 2017;66(10):265- 269
EQUIVALENCIA DE OPIOIDES
 POR QUE ES IMPORTANTE CALCULAR LA 36

EQUIVALENCIA EN MG DE MORFINA?

Identificar pacientes para:

• monitorización,
• reducción o disminución
de los opiáceos,
• prescripción de
naloxona
• otras medidas para
reducir riesgo de
sobredosis. codeína 330mg (11 tab x codeína 600mg (20 tab x
30mg) 30mg)
hidrocodona 50mg (10 tab x hidrocodona 90mg (18 tab x
5mg) 5mg)
HISTORICO
OPIOIDES 37
HISTORICO

OPIOIDES 38
 TIPS Y RECOMENDACIONES

• Opioides no son de primera linea

• Explicar potenciales riesgos y beneficios del uso de opioides

• Establecer metas analgésicas a corto y mediano plazo

• Los opioides débiles son de venta libre

• Usar opioides de liberación inmediata

• Usar dosis mínima efectiva

• Evitar prescripciones por largos periodos de tiempo (más de 7 días)

• Intentar seguimiento médico sobre esquema analgésico

• Analgesia multimodal - Titulación Lenta

• Evitar asociaciones con benzodiacepinas

www.cdc.gov/drugoverdose/prescribing/guideline.html
 EFECTOS ADVERSOS

Dolor
V 1/2

Tiempo
URGENCIAS

• Catalina de 21 años

• Fin de semana en Melgar,

Esguince de Tobillo al bajar un
anden , no hay fracturas.

• Dolor intensidad 10/10

• Opioide IV???
URGENCIAS

• Carlos de 27 años, 87kg

• Lesion deportiva, fractura de tobillo

• Diclofenaco 75mg, tramadol 100mg IV

• Dolor intensidad 8/10

a. diclofenaco a. morfina
b. tramadol b. hidromorfona
c. otro opioide c. oxicodona
d. paracetamol d. fentanilo
URGENCIAS
TITULACIÓN
 TITULACIÓN
ADMINISTRACIÓN PROGRESIVA DE UN MEDICAMENTO HASTA
ALCANZAR EL EFECTO DESEADO.

Titular con medicamentos de acción rápida y corta

duración
 TITULACIÓN DE OPIOIDES IV

• Morfina

• Dosis estimada 0,05-0,1mg/k

• Bolo inicial puede ser del 50% de la dosis estimada

• Bolos cada 5-10min , equivalentes a 20-40% de la dosis estimada.

• 1-2 mg cada 5-10 min hasta control del dolor ENA <5/10

• 70% efecto a los 6 minutos/ 100% a los 25 min

• Dosis horarias según vida media de opioide, (30-50% de la dosis de titulación)

cada 4-6h
• Rescates de 30- 50% de dosis horaria

• Incrementos diarios según dosis de rescates administradas

 CONCLUSIONES

El dolor Impacta de manera negativa en la experiencia de nuestros pacientes,

su rehabilitación y su calidad de vida.

En la epidemia de opioides: analgesia multimodal (2 o mas medicamentos)

Los opioides son excelentes analgésicos, son medicamentos seguro con el

adecuado uso y monitoreo.

No deben ser considerados de primera linea, pero son una herramienta más
útil y fuerte dentro de los esquemas analgésicos,

El manejo del dolor va más allá del simple manejo farmacológico.

GRACIAS