INSTRUCCIONES PARA LLENAR LA MATRIZ DE NEURODESARROLLO

1 la matriz no debe ser modificada, por nigún concepto

2 La matriz debe ser llenada con todos los datos que se solicita, de forma diaria por el profesional a cargo de las evaluaciones ,en cada
establecimiento de salud.
3 Cada establecimiento de salud debe enviar la matriz el 03 de cada mes a su distrito.

4 El distrito debe consolidar la información de forma detallada, tal como la envian desde los establecimientos, en la misma matriz.
5 El consolidado de cada distrito debe enviar hasta el 05 de cada mes a la coordinación zonal.
El responsable de discapacidades de la zona debe consolidar la información enviada por los distritos, de forma detallada, con todos los datos
6 que se requieren en la matriz.
7 La coordinación zonal deberá enviar la matriz a la Dirección hasta el 07 de cada mes
7 insertar filas en la matriz si llegara a faltar.

EN FORMA CLARA Y LETRA LEGIBLE

DATOS GENERALES Debe ser llenado por la coordinación zonal

1 Coordinación zonal 1
2 nombre del responsable zonal de discapacidades Ps. Jeniffer Morejón

1 Digitar los datos requeridos, el nombre del establecimiento completo sin iniciales.

PROVINCIA

ESTABLECI
DISTRITO

NOMBRE
CANTÓN

MIENTO
NIVEL DE ATENCION

DEL
Imbabura 10D01 Cotacachi Asdrubal de la Torr 2do

2 Digitar el numero de cédula o la historia clínica del niño o niña, en el caso de que no tenga cedúla de identidad. Sin embargo es obligación
del profesional orientar e indicar a la madre del niño para que obtenga la cedula de identidad N° de Cédula de
Identidad Historia
Clinica

1718431404.00

3 Digitar el apellido y nombre del menor que esta siendo evaluado

APELLIDOS Y
NOMBRE

JUANITA PEREZ

4 Colocar el número UNO (1) según corresponda el sexo del menor hombre mujer
1
1

5 Colocar número UNO (1) en la celda que corresponda si el tamizaje es por primera vez o subsecuente TAMIZAJE
 PROMERA VEZ SUBSECUENTE
1

6
Colocar el número UNO (1) en la celda que corresponda de acuerdo a la edad que tenga el niño, recuerde que el tamizaje de neurodesarrollo
es para niños menores a 5 años de edad, por eso la última celda de grupo etario es hasta los 4 años 11 meses de edad. GRUPO ETAREO

< A 1 AÑO 1 a 3 AÑOS 4 - 4 A 11 MESES

1
1 1

7 Colocar el número UNO (1) en la celda que corresponda al resultado de la evaluación de la herramienta que utiliza , mientras salga la
HERAMIENTAS DE LA EVALUACIÓN
Dispocición de la utilización del test de denver II.
DENVER NPED OTROS

MOTOR
RETRAS
NORM

NORM

NEURO
DUDO

ANOR

PASA
PASA
MAL

NO
AL

AL
SO

O
1
1
1

8 Si el niño/a tiene un resultado DUDOSO //NO PASA / RETRASO NEURO MOTOR a la evaluación,debe ser referido a un Establecimiento donde
cuenten con el servicio de estimulación temprana, o indicar si el mismo establecimiento de salud cuenta con estimulación temprana.
REFERENCIA A ESTIMULACION TEMPRANA O
TERCER NIVEL
De no tener el servicio en un lugar cercano a donde referir, se debe dar indicaciones de ejercicios de estimulación a la madre para que los
realice en casa para una posterior evaluación.
Si el niño tiene un resultado ANORMAL o un retraso muy evidente deberá ser referido a un tercer nivel de atención CRIE, para un diagnóstico
definitivo. NOMBRE DE LA
NO SI UNIDAD A LA QUE
FUE REFERIDO

1 CRIE CUENCA
1

9 Si el niño/a fue referido es importante registrar si eta recibiendo atención en estimulación temprana o no , en el establecimiento al que fue
referido ,o indicar si el mismo establecimiento de salud cuenta con estimulación temprana.
RECIBE ATENCIÓN EN ESTIMULACIÓN TEMPRANA

En el caso de que la unidad cuente con un servicio de estimulación temprana es necesario colocar el # de niños/as que el establecimiento ha
recibido de otras unidades y colocar el total de atenciones realizadas en el mes.

# DE NIÑOS/AS
# DE
SI NO REFERIDOS DE
OTROS E.S ATENCIONES

1
1 15 60
10 Si el niño/a tiene un resultado DUDOSO /NO PASA / RETRASO NEURO MOTOR a la evaluación,debe ser referido a un Establecimiento donde
cuenten con el servicio de estimulación temprana, o indicar si el mismo establecimiento de salud cuenta con estimulación temprana.
EVOLUCIÓN

Después de las atenciones recibidas por el servicio de estimulación temprana con el respectivo seguimiento, se raelizará una evaluación
posterior conforme lo indica el Modelo de gestión y se logrará visualizar si el niño esta alcanzando los hitos del desarroolo o al contrario . DUDOSO PASA A NORMAL NORMAL PASA A DUDOSO

2 1

11 Es importante llenar los datos de contacto del representante del usuario (niño/a), para realizar el seguimiento de los casos con posibles
DATOS DE CONTACTO DEL
retrasos en el desarrollo USUARIO

NOMBRES Y N° TELEFONO
APELLIDO COVENCIONAL
O CELULAR

12 Llenar los datos del profesional responsable de la evaluación de los establecimientos de salud
DATOS DEL PROFESIONAL QUE LLENA LA
INFORMACIÓN
NOMBRES Y
APELLIDOS PROFESIÓN

CODI

MSP
DEL
GO
MARIA BARREIRO PSICOLOGA 0
 NOMBRE DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD: Centro de Salud 11 de Noviembre
DATOS DEL PROFESIONAL QUE LLENA LA INFORMACIÓN: Md. Paola Landa
CODIGO DEL MSP: 338

NIVEL DE ATENCION
PROVINCIA

CANTON

N° de Historia Clinica o Cédula de

Identidad

1 1 2 3 5
1 COTOPAXI LATACUNGA 1 551317001
2 COTOPAXI LATACUNGA 1 551308539
3 COTOPAXI LATACUNGA 1 551288046
4 COTOPAXI LATACUNGA 1 551291123
5 COTOPAXI LATACUNGA 1 551282080
6 COTOPAXI LATACUNGA 1
7 COTOPAXI LATACUNGA 1
8 COTOPAXI LATACUNGA 1
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
COTOPAXI LATACUNGA I
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COTOPAXI LATACUNGA I
 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES

TAMZAJE DEL NEURODESARROLLO PARA NIÑOS MENORES A CINCO AÑOS

Sexo TAMIZAJE GRUPO ETARIO

NOMBRES Y APELLIDOS

NÚMERO TELEFÓNICO

Subsecuente
Primera vez
Mujer
Hombre

<1A
6 7 8 9 10 11 12
AINE ELIZABETH MASAPANTA LEON 992689568 X X X

JORGE UMAJINGA TOAQUIZA 999704221 X X X

KARLIANNYS ALEXANDRA MEDINA FARFAN 965825652 X X X

ETHAN JARED CUEVA MEDRANDA 967580599 X X X

EIDAN FABIAN RIVADENEIRA ALVAREZ 992698563 X X X

 A
IDADES

MENORES A CINCO AÑOS

HERAMIENTAS DE LA EVALUACIÓN
REFERENCIA A
GRUPO ETARIO ESTIMULACION REFERIDOS A TERCER EVOLUCIÓN
TEMPRANA NIVEL
DENVER II

NORMALIZACIÓN DEL
PERSISTE EL RETRASO
4 - 5 A 11 MESES

RETRASO
NORMAL

DUDOSO

RETRASO
1-3 A

NO

SI

SI

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
X X

X X

X X

X X

X X
0
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 MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES

TAMIZAJE DEL NEURODESARROLLO PARA NIÑOS MENORES A CINCO AÑOS

DISTRITO: 06D04
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE DISCAPACIDADES DEL DISTRITO: DRA. NELLY YAUTIBUG

HERAMIENTAS DE LA EVALUACIÓN REFERENCIA A

Sexo TAMIZAJE GRUPO ETARIO ESTIMULACIÓN REFERIDOS A EVOLUCIÓN
ESTABLECIMIENTO

NIVEL DE ATENCION
TERCER NIVEL
TEMPRANA
NOMBRE DEL
DENVER II
PROVINCIA

CANTÓN

Nro

4 - 5 A 11 MESES

NORMALIZACIÓN
Subsecuente

ANORMAL

DEL RETRASO
NORMAL

PERSISTE EL
Primera vez

DUDOSO

RETRASO
Mujer
Hombre

1-3 A
<1A
NO SI

SI
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 19 20 24 25

COTOPAXI LATACUNGA Once de Noviembre I

COTOPAXI LATACUNGA Alaquez I
COTOPAXI LATACUNGA Belisario Quevedo I
COTOPAXI LATACUNGA Centro Salud Latacunga I
COTOPAXI LATACUNGA Joseguango Alto I
COTOPAXI LATACUNGA Joseguango Bajo I
COTOPAXI LATACUNGA Loma Grande I
COTOPAXI LATACUNGA Lasso I
COTOPAXI LATACUNGA Mulalo I
COTOPAXI LATACUNGA Palopo I
COTOPAXI LATACUNGA Patutan I
COTOPAXI LATACUNGA Toacaso I
COTOPAXI LATACUNGA San Buenaventura I
COTOPAXI LATACUNGA Poalo I
COTOPAXI LATACUNGA Unidad Movil I
COTOPAXI LATACUNGA total I
FECHA DE ENVIO DE ENVÍO DE LA MATRIZ:_________________________________________________________

FIRMA DEL RESPONSABLE DE DISCAPACIDADES DISTRITAL:_____________________________________

 MINISTERIO DE SALUD PÚB
DIRECCIÓN NACIONAL DE DISCA
COORDINACIÓN ZONAL 3 S

ZONA:
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE DISCAPACIDADES DE LA ZONA: Mg- Mercedes E Real R.

HERAMIENTAS DE LA EVALUACI
Sexo TAMIZAJE GRUPO ETARIO
DENVER II

4 - 5 A 11 MESES
Nro PROVINCIA DISTRITO

Subsecuente

NORMAL
Primera vez
Mujer
Hombre

1-3 A
<1A
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 CHIMBORAZO 06D01

2 CHIMBORAZO 06D02

3 CHIMBORAZO 06D03

4 CHIMBORAZO 06D04

5 CHIMBORAZO 06D05

6 CHIMBORAZO HGDR

7 CHIMBORAZO HPAV

8 COTOPAXI 05D01

9 COTOPAXI 05D02

10 COTOPAXI 05D03

11 COTOPAXI 05D04

12 COTOPAXI 05D05

13 COTOPAXI 05D06

14 COTOPAXI HGL

15 PASTAZA 16D01

16 PASTAZA 16D02

17 PASTAZA HGP

18 TUNGURAHUA 18D01

19 TUNGURAHUA 18D02

20 TUNGURAHUA 18D03

21 TUNGURAHUA 18D04

22 TUNGURAHUA 18D05

23 TUNGURAHUA 18D06

24 TUNGURAHUA HGDA

0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0

FECHA DE ENVIO DE ENVÍO DE LA MATRIZ:___09-12-2016.___________________

FIRMA DEL RESPONSABLE DE DISCAPACIDADES DE LA ZONA:______________________________________________

MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA
CIÓN NACIONAL DE DISCAPACIDADES
COORDINACIÓN ZONAL 3 SALUD

HERAMIENTAS DE LA EVALUACIÓN REFERENCIA A

ESTIMULACIÓN REFERIDOS A EVOLUCIÓN
TEMPRANA TERCER NIVEL
DENVER II

NORMALIZACIÓN
ANORMAL

DEL RETRASO
PERSISTE EL
DUDOSO

RETRASO
NO SI
SI

11 12 12 14 15 16 17

0 0 0 0 0 0 0
 0

_____________________________