NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA

LA GESTIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA RM N° 214-2018/MINSA
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLINICA

Estructura Básica:
1) Identificación del paciente: Contiene los datos de identificación única del paciente o
usuario de salud, mediante el número de su DNI, carné de extranjería, o pasaporte según
corresponda, y los datos de la IPRESS. Dicha información corresponde a los datos personales
regulados por la Ley N° 29733, Ley de Protección de Datos Personales.
2) Registro de la Atención: En esta sección se encuentra el registro de la atención de Salud
que se brinda al paciente o usuario de Salud.
3) Información Complementaria: Corresponde a la sección de resultados de exámenes
auxiliares. Entre la información complementaria se tiene la contenida en el formato de
consentimiento informado, hoja de referencia y contra referencia, documentación de
seguros y otra que se considere pertinente.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

a. Formatos en Consulta externa:

En el primer Nivel de atención con población asignada se
usan los formatos por ciclos de vida.
RECORDAR QUE LAS FORMATOS DE CONSULTA EXTERNA
NO CONSTAN DE UNA SOLA HOJA, INCLUYE:
- Listado de problemas y plan de atención Integral.
- Datos de filiación y antecedentes
- Seguimiento de factores de riesgo
- Hoja de Consulta
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

1. En el Primer Nivel de Atención

a) En la consulta externa de IPRESS del primer nivel de atención

con población asignada, se utilizan los formatos por etapa de
vida.
b) En las IPRESS, que únicamente cuenten con técnicos o
auxiliares de enfermería, se registra en los formatos por etapa
de vida, la información general, antecedentes, seguimiento de
riesgos, lista de problemas identificados y el plan de atención
integral correspondiente según normatividad vigente.
c) En el caso de realizar algún procedimiento, se incluye el
formato de riesgo quirúrgico.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

d) Formato de Atención Integral de la Niña y el Niño

En la primera atención, se incluye como mínimo, la siguiente
información:
● Fecha y hora de la atención.
● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: Apellidos y Nombres del paciente o usuario de
salud, sexo, edad, pertenencia étnica, fecha y lugar de nacimiento,
procedencia, grado de instrucción, grupo sanguíneo y factor Rh,
Nombre, edad y DNI de la madre, padre o acompañante.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos, quirúrgicos,
laborales, uso de terapias alternativas/complementarias, estilos de
vida).
● Antecedentes familiares.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

● Esquema de vacunación.
● Vigilancia del crecimiento y desarrollo.
● Datos en triaje; signos vitales descarte de signos de alarma.
● Anamnesis: motivo de consulta, forma de inicio, tiempo de enfermedad.
● Preguntas sobre problemas frecuentes en la infancia.
● Evaluación de la alimentación actual.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10), incluyendo diagnóstico nutricional.
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencia si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
Las siguientes consultas deben considerar:

● Fecha y hora de la atención.

● Edad.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencia si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
e) Formato de Atención Integral del Adolescente
En la primera atención, se incluye como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.
● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o usuario de salud, sexo, pertinencia
étnica, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción,
centro educativo, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI
de la madre, padre o acompañante.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos, quirúrgicos, laborales, uso de
terapias alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Antecedentes psicosociales.
● Salud sexual y reproductiva.
● Salud bucal
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Evaluación antropométrica.
● Evaluación de Riesgo cardiovascular.
● Funciones Vitales.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.

Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.

FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
● Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
● Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
● Tamizajes.
● Cuestionario de Habilidades Sociales.
● Gráfica del crecimiento corporal OMS 2007 e Índice de Masa Corporal.
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.

f) Formato de Atención Integral del Joven

En la primera atención, se incluye como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.
● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres, sexo del paciente o usuario de salud, pertinencia
étnica, edad, fecha de nacimiento, lugar de
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
● Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
● Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
● Tamizajes.
● Cuestionario de Habilidades Sociales.
● Gráfica del crecimiento corporal OMS 2007 e Índice de Masa Corporal.
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
f) Formato de Atención Integral del Joven
En la primera atención, se incluye como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.
● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres, sexo del paciente o usuario de salud, pertinencia
étnica, edad, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de instrucción,
estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI de la madre, padre o
acompañante.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos, quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Antecedentes psicosociales.
● Salud sexual y reproductiva.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Evaluación antropométrica.
● Evaluación de Riesgo cardiovascular.
● Funciones Vitales.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
g) Formato de Atención Integral del Adulto
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.
● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o usuario de salud, sexo, pertinencia
étnica, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de
instrucción, centro educativo, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos, quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/ complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Alergia a medicamentos.
● Sexualidad.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:

● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico (CIE 10).
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Hoja de Lista de Problemas y Plan de Atención Integral.
Hoja de Cuidados Preventivos y Seguimiento de Riesgo.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
h) Formato de Atención Integral del Adulto Mayor
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.
● N° de Historia Clínica.
● Datos Generales: apellidos y nombres del paciente o usuario de salud, sexo, pertinencia
étnica, edad, DNI, fecha de nacimiento, lugar de nacimiento, procedencia, grado de
instrucción, religión, estado civil, ocupación, grupo sanguíneo y factor Rh, nombre, edad, DNI
y parentesco del familiar o cuidador responsable.
● Antecedentes personales (antecedentes patológicos, quirúrgicos, laborales, uso de terapias
alternativas/complementarias, estilos de vida).
● Antecedentes familiares.
● Alergia a medicamentos.
● Medicamentos de uso frecuente.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
● Reacción adversa a medicamentos.
● Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional, valoración mental,
valoración socio familiar.
● Salud bucal.
● Motivo de consulta.
● Tiempo de enfermedad.
● Funciones biológicas.
● Examen físico.
● Diagnóstico: funcional, mental, socio familiar, físico.
● Tratamiento.
● Exámenes auxiliares.
● Referencias si fuera el caso.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
- Interconsultas.
- Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios de Salud.
- Tratamiento.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Las siguientes consultas deben contener:
● Fecha y hora de la atención.
● Motivo de consulta.
● Síntomas y signos más importantes.
● Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso).
● Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
● Tratamiento y próxima cita
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
2. En Hospitales e Institutos Especializados
En la primera atención, se debe incluir como mínimo:
● Fecha y hora de la atención.
● Nombres y apellidos del paciente o usuario de salud.
● Valoración clínica del adulto mayor VACAM: valoración funcional, valoración mental,
valoración socio familiar.
● Enfermedad Actual: Tiempo de enfermedad, motivo de consulta, síntomas y signos
principales, funciones biológicas.
● Antecedentes: personales y familiares.
● Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
● Plan de Trabajo:
- Exámenes de ayuda diagnóstica.
- Procedimientos especiales.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
- Interconsultas.
- Referencia a otra Institución Prestadora de Servicios de Salud.
- Tratamiento.
● Fecha de próxima cita.
● Firma, sello y colegiatura del profesional que presta la atención.
Las siguientes consultas deben contener:
● Fecha y hora de la atención.
● Motivo de consulta.
● Síntomas y signos más importantes.
● Tratamiento recibido, cumplimiento y resultado del mismo (de ser el caso).
● Examen Físico: funciones vitales, examen general, examen regional.
● Diagnósticos (CIE 10 o versión vigente).
● Tratamiento.
● Próxima cita.
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
FORMATOS BÁSICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA:
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

• http://bvs.minsa.gob.pe/local/MINSA/4379.pdf
• https://diresapiura.gob.pe/documentos/Servicios%20de%20Salud/COMITE/C
OMIT%C3%89%20INSTITUCIONAL%20DE%20HISTORIA%20CLINICA/3%20Form
atos%20de%20HC.pdf
 VIDEOS A CONSIDERAR

• correcto archivamiento de consultas clínicas

https://www.youtube.com/watch?v=m9Vuczrh6vM

• Formato HIS MINSA https://www.youtube.com/watch?v=W1aod3EagiQ