Sesión Clínica

CASO CL ÍNICO : MARCELA RUIZ SAN VICENTE R1PIA

ALEJANDR A TOR AL MARTÍNEZ R1 PIA
COME NTARIO: GABR IELA SAULES SANTANA R 2 PIA
ASE SOR: DR. LUIS MÉNDEZ CÁRDENAS
Presentación del Caso
◦ Ficha de identificación.
◦ Antecedentes Personales.
◦ Antecedentes Familiares.
◦ Desarrollo.
◦ Evolución del padecimiento actual.
◦ Atención en el HPIJNN

Comentario Oficial
Ficha de Identificación
14 años 11
Diego Masculino meses
J.A.
17/mayo/2007

Milpa Alta, 3°
CDMX Secundaria
Antecedentes personales no patológicos.
Cohabitan: madre, hermano de 4 años y
Diego.
La vivienda es propia, urbanizada, con
todos los servicio, el paciente tiene su
propio espacio en casa.
Hábitos higiénicos: adecuados.
Pasatiempos: Tocar en la guitarra regional
mexicano, así como estar en el celular
viendo redes sociales y ver videos
YouTube sobre cómo tocar la guitarra.
Antecedentes personales patológicos
Comunicación interauricular diagnosticada al
nacimiento
◦ Tratamiento: Amplatzer a los 3 años.
Enfermedad por reflujo gastroesofágico.
Amigdalectomía a los 2 años.
Síndrome de intestino irritable.
MAMÁ
45 años
Escolaridad: Bachillerato concluido.
Ocupación: Comerciante.
“Sana”
PAPÁ
†43 años
Escolaridad:
Ocupación: Carnicero.
Antecedentes:
◦ Malformación de Chiari.
◦ Estudio de enfermedad autoinmune.

RAMA PATERNA:
Carga genética para Diabetes Mellitus tipo 2.
2 tíos con consumo crónico de alcohol.
Estilo de crianza
“SOBREPROTECTORES” ACTUALMENTE

No dejar salir Disciplina impuesta por su madre, mediante

límites laxos, no consistentes; ejemplo:
Apoyo en tareas escolares. impone límites para el uso del teléfono celular
Límites laxos. el cual el paciente no respeta, a lo cual la
madre se enoja, grita, pero sin imponer
Permisivos. consecuencia.
Relación entre los padres
7 meses de noviazgo.
5 años de matrimonio.
Antecedentes perinatales
Embarazo normoevolutivo, deseado, planeado, aceptado.

Cesárea
programada

38 SDG

Talla: Peso: APGAR

52 cm 3200 gr 8/9
 Desarrollo
18 m
13 m
Corre….
12 m
Marcha
Bipedestación
6m Gateo
4m Sedestación
2m
Voltearse
Sostén
cefálico
 Estancia infantil (21 meses) e inicio de Preescolar
(3 años)

• Diego:
o No sigue indicaciones .
n te d e su as ie nto , n o pe rmanece
o Se levanta constanteme
sentado.
o Se sale del salón de clases.
o Juega muy tosco.
o Interrumpe a los demás.
o No comparte.
a n d o n o o b ti e n e lo q u e quiere.
o Se enoja cu
o Muerde a sus compañeros
5 años
Dificultad
Patrón
b lecto-
d Conductual escritura
HPIJNN

9
6
 Embarazo
“Normoevolutivo”
Evolución…

Padres “sobreprotectores”
Nacimiento
CIA 21 meses
Desarrollo Problemas de
conducta en la


Estancia infantil.

6 años 5 años 3 años

Inicia primaria. Problemas de
Rendimiento escolar 8.5 + Problemas de
conducta y en conducta en
lectoescritura.
Problemas conductuales Preescolar.

11 años


11 años

Fallece Nace
papá hermano
 Tristeza Labilidad
Ser desplazado
Irritabilidad
Llanto

Ideas de ↓ atención y
culpa concentración
Aislamiento Insomnio

Sueño no Pensamiento
reparador rumiante

BAJA Aumento en
Calificaciones ingesta de
alimentos
12 años
No cumple con No realizar
Pensamientos
obligaciones tareas
catastróficos
en casa escolares
•Descalificación de la madre.
•Ideas de minusvalía.
•Sensación de incapacidad.

Empeoramiento
Marzo 2022

Ideas de Ideas
muerte suicidas
 Ideación suicida activa
Intencionalidad ambivalente
Sin plan específico
14 de marzo de 2022: 1ª valoración.
Niega • Tratamiento ambulatorio:
ideación Clínica de Adolescencia
suicida

• Episodio depresivo moderado,

Integra • Trastorno de ansiedad
diagnóstico generalizada

• Sertralina
Inicia 50 mg/día
tratamiento • Risperidona
1 mg/día
26 de abril de 2022:
Examen mental…
Se mantiene en sedestación.
Expresión facial de preocupación.
Cooperador y abordable.
Atención de focaliza, dirige y mantiene.
Sin alteraciones en articulación o lenguaje.
No realiza cálculo mental, tampoco resuelve operaciones
aritméticas básicas de 2 dígitos (sumas restas y divisiones),
síntesis con fallos, dificultad para comprender lo que lee.
Afecto ansioso.
Juicio ¿insuficiente?
2ª valoración
•F32.2 Episodio depresivo moderado

•F41.1 Trastorno de ansiedad generalizada

•F90.0 Trastorno de la atención e hiperactividad

• F70.1 Discapacidad intelectual leve, deterioro
del comportamiento que requiere atención o
tratamiento
Sertralina 75 mg/día (aumenta)
Quetiapina 25mg/día (cambio de
antipsicótico y dosis equivalente aumenta).
 Embarazo
“Normoevolutivo”
Evolución…

Padres “sobreprotectores”
Nacimiento
CIA 21 meses
Desarrollo Problemas de
conducta en la


Estancia infantil.

6 años 5 años 3 años

Inicia primaria. Problemas de
Rendimiento escolar 8.5 + Problemas de
conducta y en conducta en
lectoescritura.
Problemas conductuales Preescolar.

Sintomatología depresiva

11 años Disminución de rendimiento escolar

Estresores
vitales
Comentario Oficial