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e Hiperactividad (TDAH)
.
Caso Clínico
M. Tiene 8 años y cursa 2ºE.B.; la que consulta es su madre porque
escribe los números al revés y su escritura es casi ininteligible. Dice
aburrirse en el Colegio y presenta múltiples quejas somáticas en las
mañanas, al momento de ir a clases. Constantemente conversa en
la sala, se para a sacar punta al lápiz o a botar papeles.
La mamá debe conseguir con sus compañeros la materia que no
alcanzó a copiar y debe llamarlos para preguntar si tiene prueba o
tareas al día siguiente porque M. no anotó nada en la libreta
(cuando se acuerda de llevarla).
Con frecuencia la mamá debe volver al Colegio a buscar libros o
cuadernos que requiere para realizar sus tareas y a buscar la parka
o estuche que dejó olvidados.
Cuando comienza a hacer las tareas en casa le conversa a la mamá
de “muchos temas“ y siempre contesta “no sé” con tal de no pensar
la respuesta.
“Es el trastorno neuroconductual más común
durante la infancia, y puede afectar
profundamente los logros académicos, el
bienestar y las interacciones sociales de los
niños.”
Definición TDAH
Es un trastorno del desarrollo
Caracterizado por niveles de falta de atención,
sobreactividad, impulsividad inapropiados desde el punto de
vista evolutivo.
Síntomas se inician a menudo en la primera infancia.
Naturaleza relativamente crónica.
No pueden atribuirse a alteraciones neurológicas, sensoriales,
del lenguaje graves, retraso mental o a trastornos emocionales
importantes.
Estas dificultades se asocian normalmente a déficit en las
conductas gobernadas por las reglas y a un determinado patrón
de rendimiento.
Barckley,1990.
Definición TDAH
Trastorno conductual que surge en la infancia.
Característica fundamental: un patrón
persistente de desatención y/o hiperactividad
e impulsividad presentes en al menos dos
contextos.
De acuerdo al predominio de síntomas, se
clasifica en tres subtipos:
◦ Con predominio de déficit de atención.
◦ Con predominio hiperactivo/impulsivo.
◦ Subtipo combinado.
Con inicio antes de los 7 años (12 años DSM V), persistiendo en la
adolescencia y adultez.
delictuales.
Implicancias frecuentes en
adolescentes con TDAH
Lo anterior
Además:
◦ Conducción descuidada
de vehículos.
◦ Accidentes.
◦ Intentos de suicidio.
◦ Abuso de drogas.
◦ Acceso a trabajos mal
remunerados.
Áreas potenciales de discapacidad
NIÑ
S LIMITACIONES OS
U LT O ACADEMICAS
AD
PROB.OCUPACION/ RELACIONES
VOCACION
BAJA AUTO-
TDAH
PROBLEMAS
ESTIMA
LEGALES
ACCIDENTES DE
AUTO
LESIONES
ABUSO DE
SUSTANCIAS
Adolescentes
Comorbilidad asociada
Trastorno oposicionista desafiante: (35-50%).
Trastorno de la conducta: 25%.
Trastorno depresivo: 15%.
Trastorno de ansiedad: 25%.
Trastorno específico del aprendizaje: 15-40%.
Trastorno específico del lenguaje: 15-75%.
Inestabilidad familiar.
Conflicto de pareja.
Dificultades para mantener la atención en tareas o en
actividades lúdicas.
Parece no escuchar cuando se le habla directamente.
No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares,
encargos, u obligaciones en el lugar de trabajo.
Dificultades para organizar tareas y actividades.
Desatención
Evita, le disgusta o es renuente en cuanto a
dedicarse a tareas que requieren un esfuerzo
mental sostenido.
Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera
que permanezca sentado.
Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo.
Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de
ocio
«Está en marcha» o suele actuar como si tuviera un motor. “Mover por
moverse”.
Habla en exceso.
Impulsividad
Precipita
respuestas antes de haber
sido completadas las preguntas
●
Niñas y escolares mayores.
●
Problemas de aprendizaje.
●
Síntomas ansiosos y depresivos (“Internalizados”).
Subtipo Hiperactivo/Impulsivo
●
Niños preescolares.
●
Asocia a problemas conductuales precoces (variedad grave).
●
15% del total, la mayoría evoluciona al subtipo combinado.
Subtipo Combinado
●
Presentación más común 60% del total. Los de peor evolución psiquiátrica.
●
Más frecuente en varones.
●
Problemas de aprendizaje y psiquiátricos: conducta oposicionista desafiante y disocial (“Externalizados”).
Diagnóstico Diferencial
Temperamento difícil.
Déficit sensoriales: audición, visión.
Enfermedades Endocrinas: Hipertiroidismo,
Diabetes.
Trastornos Neurológicos: Epilepsia, secuela
TEC.
Trastornos Psiquiátricos:
-T. Depresivo
-Trastorno conductual
-Trastorno bipolar de inicio en la infancia
-TGD
-T. Oposicionista desafiante
Prevención
Sospecha
Confirmación
Tratamiento
Prevención
Primaria
Diagnóstica
Diagnóstica
Integrado
Sospecha
Confirmación
Tratamiento
Primaria
Diagnóstica
Integrado
Diagnóstica
S
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Recomendaciones: Prevención Primaria
Prevención Primaria:
Pesquisa:
Enfoque integral sistémico:
a l
o
s
TRATAMIENTO
Tratamiento
Objetivos:
Seguimiento
del
Tratamiento
Tratamiento
Tratamiento Farmacológico:
◦ Acción central:
Amplificación de las señales de dopamina, lo que hace
más prominente una tarea, haciendo los estímulos más
atractivos, facilitando el interés.
◦ Metilfenidato:
1ª línea.
De lunes a viernes, con suspensión en vacaciones.
Cada adolescente tiene una curva única de dosis
respuesta.
Dosis: 0,3-0,7 mg/Kg
Máximo: 60 mg
Efectos adversos: insomnio, cefalea, ansiedad,
anorexia, dolor abdominal, taquicardia, palpitaciones.
Tratamiento
Tratamiento Farmacológico:
◦ Anfetaminas
◦ Atomoxetina
◦ Consulta de control:
2º año de tratamiento:
Asegurar un control médico al inicio y término del período escolar:
Suspensión y/o mantención del tratamiento farmacológico .
◦ Visita Domiciliaria:
◦ Rescate:
En la evaluación de estos niños, el médico de atención
primaria debería incluir una evaluación para otras
condiciones que podrían coexistir con TDAH, incluyendo:
En algunos casos, la presencia de una enfermedad
coexistente alterará el tratamiento del TDAH.
El médico de atención primaria debería identificar dichas
condiciones coexistentes, y aquellas de difícil manejo
(graves trastornos del ánimo o ansiedad) derivarlas a un
especialista (psiquiatra infantil) para su manejo.
En adolescentes con diagnóstico de TDAH: si se
diagnostican síntomas y signos de abuso de sustancia, la
evaluación y tratamiento para esta afección debe preceder
al de TDAH.
Recomendaciones: 4
El médico de atención primaria debe reconocer al TDAH como una condición
crónica, por lo tanto, considerar a estos niños y adolescentes con necesidades
de asistencia médica especiales. (Evidencia: B).
◦◦ Evidencia
Evidencia que
que el
el TDAH
TDAH es
es motivo
motivo de
de disfunción
disfunción en
en muchos
muchos niños
niños durante
durante largos
largos períodos
períodos de
de
tiempo,
tiempo, incluso
incluso en
en la
la edad
edad adulta.
adulta.
◦◦ Tratamientos
Tratamientos generalmente
generalmente no
no son
son curativos.
curativos.
◦◦ Estudios
Estudios longitudinales:
longitudinales: mayor
mayor riesgo
riesgo de
de recaídas
recaídas sintomáticas
sintomáticas se
se presentan
presentan en
en aquellos
aquellos que
que
cuyo tratamiento no es sostenido.
cuyo tratamiento no es sostenido.
◦◦ Muchos
Muchos niños
niños con
con TDAH
TDAH tienen
tienen padres
padres con
con el
el mismo
mismo trastorno,
trastorno, se
se recomienda
recomienda un
un apoyo
apoyo
constante en cuanto a la medicación del niño.
constante en cuanto a la medicación del niño.
◦◦ Buena
Buena comunicación
comunicación entre:
entre: médico
médico (atención
(atención primaria/especialista),
primaria/especialista), profesionales
profesionales salud
salud
mental, profesores, padres y paciente.
mental, profesores, padres y paciente.
Recomendaciones: 5A
Recomendaciones para el tratamiento de niños y jóvenes con
TDAH varían dependiendo de la edad del paciente:
Edad preescolar (4-5 años):
◦ De preferencia ambos.
Recomendaciones: 6
El médico de atención primaria debe titular las dosis del
medicamento para el TDAH para lograr el máximo beneficio con un
mínimo de efectos adversos
◦ Dosis óptima: Es aquella que reduce los síntomas centrales, con mínima
dosis.