Trastorno por Déficit

de Atención e
Hiperactividad
PAOLA VALDIZAN
ZAMORA
MR2 HHV
25-02-15
 Prevalencia
O Trastorno psiquiátrico más frecuente en edad
escolar.
O 50 % consultas psiquiatría N y A.
O Prevalencia 3-5% (3-10%)
O Niños : niñas (3 : 1)
O 50 % adolescencia
O 31 % adultos
 TDAH
• Desatención, Hiperactividad e Impulsividad.
• Origen fundamentalmente biológico.
• Desconocen sus causas, factores etiológicos
genéticos y ambientales (alt. Perinatales)
• Alteraciones cerebrales responsables de los
principales síntomas.
• Alteración función ejecutiva.
 Herencia
O Familiares 3-5 veces mayor riesgo
O Estudios con gemelos: altamente hereditarios
Monocigotos : 50-80%
Dicigotos: 33%
O Heredabilidad: 0,75 (depresión 0,39)
O Variante del gen DRD4 (desatención)
 Neurobiología
O Córtex prefrontal
O Déficit de NA y DA

Orbitaria Cingulada Dorsolateral

-Control -Motivación -Planificación y
impulsividad ó -Control de organización
Inhibición Interferencia -Memoria de
respuesta trabajo
-Flexibilidad
Cognitiva
-Iniciación
-Automonitoreo
 Alteración de la CPF (Función Ejecutiva)
Función Ejecutiva Descripción Ejemplo
Inhibición de la respuesta Capacidad de eximirse en Dificultad en el control de
situaciones irrelevantes y impulsos. Interrumpe a
de postergar acciones a otros durante una
momento adecuado conversación

Control de Interferencia Filtro de estímulos internos Distracción fácil

o externos irrelevantes

Planificación y Define orden de las No estima bien el tiempo

Organización acciones para el logro de para sus tareas. Azaroso de
objetivos. Ordena la información
información de modo que
facilite su uso y búsqueda

Memoria de trabajo Retiene y maneja Olvida lo que tiene que

información en línea hacer en un momento dado
 Función Ejecutiva Descripción Ejemplo

Flexibilidad cognitiva Piensa flexiblemente Dificultad en

frente a cambios considerar estrategias
ambientales alternativas

Iniciación Habilidad de iniciar Postergación en hacer

tareas sin presión de tareas en escuela
otros, independiente
de motivación

Automonitoreo Capacidad de Falla en la percepción

modificar de errores e identificar
pensamientos o conductas disruptivas
conductas según
requerimientos de sus
objetivos
 Síntomas de Desatención
 A menudo no presta la debida atención a
los detalles o, por descuido, comete
errores en las tareas de la escuela, el
trabajo y otras actividades.
 A menudo tiene problemas para
concentrarse en las tareas o en los juegos.
 A menudo parece que no escucha cuando
se le habla directamente.
 A menudo no sigue las instrucciones y no
termina las tareas de la escuela, los
quehaceres o cualquier otra
responsabilidad en el trabajo (no por
conducta oposicional o por no entender las
instrucciones).
 A menudo le cuesta organizar
actividades.
 A menudo evita, rechaza o se niega a
hacer cosas que requieren mucho
esfuerzo mental por mucho tiempo
(como tareas escolares o quehaceres
de la casa).
 A menudo pierde las cosas que
necesita para hacer ciertas tareas o
actividades (p. ej. juguetes, trabajos
escolares, lápices, libros, o
herramientas).
 Se distrae con frecuencia.
 Tiende a ser olvidadizo en la vida
diaria.
Síntomas de Hiperactividad
 A menudo no deja de mover las manos ni los pies
mientras está sentado.
 A menudo se levanta de la silla cuando se quiere que
permanezca sentado.
 A menudo corre o trepa en lugares y en momentos
inoportunos (es posible que los adolescentes se sientan
muy inquietos).
 A menudo, tiene problemas para jugar o disfrutar
tranquilamente de las actividades de recreación.
 A menudo, "está en constante movimiento” o parece
que tuviera “un motor en los pies”.
 A menudo habla demasiado.
Síntomas de Impulsividad
O A menudo suelta una respuesta sin haber oído
antes toda la pregunta.
O A menudo le cuesta esperar su turno.
O A menudo interrumpe al que esté hablando o
se entromete, por ejemplo, en una
conversación o juego.
 Diagnóstico
• Evaluación Dx. : problemas académicos y/o de
comportamiento
• Requiere información de múltiple fuentes (entrevistas a
padres y maestros) y evaluación de síntomas
/rendimiento
• Examen físico y neurológico
 Herramientas de diagnóstico y
seguimiento
O Escala de Clasificación de Padres Conners y la Escala
de Clasificación de IOWA Conners
O Diagnóstico, rastrear cambios en frecuencia y
severidad, útiles en la evaluación de los efectos de las
intervenciones clínicas (por ejemplo, farmacoterapia)
CRITERIOS DSM 5
CRITERIOS DSM 5
CRITERIOS DSM 5
CRITERIOS DSM 5
CRITERIOS DSM 5
 Criterios CIE-10 y DSM 5
O Funcionamiento familiar, académico o social
O CIE 10: 6 desatención, 3 hiperactividad, 1 impulsividad
O DSM 5: 6 d/h-i
O Ambos: 6 meses.
O CIE 10: antes 7 años
O DSM 5: antes 12 años
 Trastornos Comórbidos
O Aprox. 70 % presentan 1 t. comórbido.
O Aprox. 40 % sufren 2 t. comórbidos.
O Mas frecuente varones, de edad mayor, con CI
bajo, escaso nivel cultural y educativo, AF de
TB, TDM.
 T. comportamiento: TND y TC.
 TAS, fobias.
 T. depresivo, TB
 T. abuso sustancias
 T. aprendizaje
 Tratamiento del TDAH
Terapia Farmacológica
1. Estimulantes del SNC son altamente efectivos
Metilfenidato es efectivo en la reducción de los síntomas
de desatención, hiperactividad e impulsividad
Aprox. 70% responde al tto.
Otros estimulantes: d-anfetamina y pemolina
2. Atomoxetina
3. Antidepresivos (tricíclicos)
 Metilfenidato
Mecanismo de Acción
O Agente simpáticomimético (estimulante del SNC)
O Bloquea la recaptación de la NA y DA en la neurona
presináptica y aumenta la liberación de estas
monoaminas en el espacio extraneuronal
 Metilfenidato
Farmacocinética
• Absorción oral rápida y casi completa (80%)
• Concentraciones plasmáticas máx. : 2 hrs. después
dosis
• Efectos en comportamiento: absorción droga y persiste
1 a 4 hrs.
• Metabolismo extenso de primer paso
• Sólo es detectable una pequeña cantidad de metabolitos
hidroxilados (p. ej. hidroximetilfenidato y ácido
hidroxiritalínico). La actividad terapéutica parece
deberse principalmente a la sustancia madre.
 Metilfenidato
Farmacocinética
• Excreta vía renal (80% dosis)
• Baja unión a proteínas (15%)
• Dosis no cambia durante años, no desarrolla
tolerancia
• Bases moderadamente fuertes (ph 12-13)
• Evitar ciertos alimentos (cítricos, sodas, bebidas
carbonatadas, Gatorade, vitamina C)
 Metilfenidato
Efectos Adversos
• Pérdida transitoria del apetito
• Insomnio, nerviosismo, irritabilidad, cefalea
• Temblor leve de manos
• Palpitaciones
• Desenmascarar trastorno de tics
• Retardo del crecimiento (existe crecimiento
compensador)
 Metilfenidato
Posología
• Se comenzará con 5 mg una o dos veces al día (p.
ej. con el desayuno y almuerzo) incrementado
gradualmente la dosis a razón de 5-10 mg a la
semana.
• No se recomiendan dosis diarias superiores a 60
mg.
• Si después de haber ajustado adecuadamente la
dosificación, no se observa que hayan mejorado
los síntomas en el curso de un mes, se interrumpirá
la medicación.
 Metilfenidato
• Si se agravan los síntomas o aparecen otros
efectos secundarios, se reducirá la posología o,
en caso necesario, se retirará.
• Se interrumpirá periódicamente la
administración de Metilfenidato para
determinar el estado del niño.
• El tto no ha de ser indefinido ni necesita serlo.
Generalmente se puede suspender durante la
pubertad o después de la misma.
 Atomoxetina
Acción Terapéutica:
Inhibición selectiva del transportador presináptico NE.

Farmacocinética:
• Se absorbe rápidamente después de la administración
oral
• Alcanzan Cmáx en plasma aprox. 1 a 2 horas
• Puede ser administrada con las comidas o fuera de ellas
• 98% de la Atomoxetina en plasma se une a proteínas
• Vida media de 21,6 horas
 Atomoxetina
Metabolismo y eliminación:
• Se metaboliza principalmente a través de la vía
enzimática CYP2D6
• Metabolitos: 4-hidroxiatomoxetina, N-
desmetilatomoxetina
• Se excreta principalmente como 4-
hidroxiatomoxetina-O-glucurónido, en su mayoría en
la orina (más del 80% de la dosis)
• Ajustar la dosis para pacientes con insuficiencia
hepática moderada o severa
• Puede ser administrado a pacientes con insuficiencia
renal sin ajustar la dosis
 Atomoxetina
Administración en niños y adolescentes de hasta 70
kg de peso:
• Iniciar la administración de atomoxetina en una dosis
diaria total de aproximadamente 0,5 mg/kg
• Se la deberá aumentar después de 3 días como mínimo
hasta una dosis diaria total objetivo de
aproximadamente 1,2 mg/kg ya sea en una sola dosis
diaria por la mañana o en dosis divididas
uniformemente por la mañana y a última hora de la
tarde/primera hora de la noche
 Atomoxetina
Administración en niños y adolescentes que pesan más
de 70kg y adultos
• iniciar la administración de atomoxetina en una dosis
diaria total de 40 mg
• Se la deberá aumentar después de 3 días como mínimo
hasta una dosis diaria total objetivo de aproximadamente
80 mg ya sea en una sola dosis diaria por la mañana o en
dosis divididas uniformemente por la mañana y a última
hora de la tarde/primera hora de la noche.
• Después de 2 a 4 semanas adicionales, se puede aumentar
la dosis hasta 100 mg como máximo en pacientes que no
hayan obtenido una respuesta óptima.
 Atomoxetina: efectos
adversos
Razones para la interrupción del tratamiento debido a
eventos adversos durante los ensayos clínicos en niños y
adolescentes:
• Agresividad; irritabilidad; somnolencia y vómitos.
Eventos adversos comúnmente observados en ensayos
clínicos controlados con placebo de hasta 9 semanas de
duración en niños y adolescentes:
• Dispepsia, náuseas, fatiga, disminución del apetito,
mareos e inestabilidad afectiva.
 Atomoxetina
Precauciones y Advertencias
Efectos sobre la presión arterial y
la frecuencia cardíaca:
• Deberá ser utilizado con cuidado en
pacientes con HTA, taquicardia o
enf. Cardio/cerebrovascular debido
a que puede aumentar la PA y la
FC.
 Atomoxetina
Efectos sobre crecimiento
• Se deberá controlar el crecimiento. En estudios con tto
agudo (hasta 9 semanas), los pacientes tratados con
atomoxetina perdieron 0,4 kg en promedio, mientras
que los pacientes tratados con placebo aumentaron 1,5
kg en promedio.
• Se desconoce si la estatura o el peso final en el adulto
son afectados por el tto con atomoxetina. Los pacientes
que requieren tto a largo plazo deberán ser controlados
y deberá considerarse la interrupción del tto en
pacientes que no crecen o no aumentan de peso de
manera satisfactoria.
 Fármacos 2da línea:
O No son tan efectivos ni tan seguros como los
fármacos de 1ra línea, pero pueden ser útiles en
algunos pacientes.
O Efecto común: NA y DA.
O No son estimulantes.
O Bupropion: aumenta NA y DA, mejora síntomas de
hiperactividad y agresividad, escaso efecto
inatención. Riesgo convulsiones. Temblor, hiporexia.
 Fármacos 2da línea:
O Venlafaxina: aumenta 5HT y NA. Estudios
efectividad son aun preliminares. Efecto tarda 6-8
sem.
O Reboxetina: no aprobado en USA. Aumenta NA.
Evidencia efectividad escasa. Sequedad boca,
sudoración, mareos e insomnio.
O Agonistas adrenérgicos: (clonidina, guanfacina).
Mejoran los sintomas de hiperactividad y
agresividad. No mejora inatencion. Efecto sedante,
sequedad de boca, fatiga, ht ortostatica y bradicardia.
 Fármacos de 3ra línea
Antidepresivos Tricíclicos
OAumentan concentración sináptica de NA y 5HT.
ODesipramina, imipramina y nortriptilina.
O3ra línea efectos secundarios: arritmia, alteración
de la conducción cardiaca e ht; potencial letalidad
en caso de sobredosis.
OSedación (bloquean recaptación 5HT)
OBoca seca, visión borrosa, estreñimiento y
alteraciones cognitivas (bloqueo recaptación de
Ach).
 Tratamiento del TDAH: Terapia
psicosocial
Técnicas que ayudan a los padres
• Establecer estrategias disciplinarias consistentes y
adecuadas
• Minimizar las distracciones
Intervenciones centradas en la escuela
• Involucran técnicas para aumentar el rendimiento
académico y mejorar el comportamiento en clase y las
relaciones con los pares
• Determinar expectativas bien definidas
• Proporcionar feedback consistente, oportuno y regular
 Consecuencias TDAH
Efectos de por vida en el paciente
O Pobre rendimiento académico, social y
emocional
O Más del 30% repiten un año en escuela, 56%
necesita tutor académico adicional
O Bajo nivel ocupacional
O Mayor riesgo de abuso de SPA
O Delincuencia
 Consecuencias TDAH
Efectos en la familia
O Padres experimentan mayores niveles de
estrés, culpabilidad, aislamiento social,
depresión y problemas matrimoniales
O Las familias pueden sufrir un impacto
económico
 BIBLIOGRAFIA
O Manual de psiquiatría del niño y del
adolescente, Soutullo Esperon y M.J.
Mardomingo. 2010.
O Psiquiatría del niño y del adolescente, Dean X.
Parmelee. 1998.
O Psicofarmacologia Infanto-juvenil, Hugo
Massei. Buenos Aires 2005.