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I Anamnesis
Directa
Indirecta Confiabilidad
1. Filiación
Nombre
Fecha de Nacimiento
Edad
Sexo
Estado civil * (si es que aplica)
Grado de instrucción (si es que aplica)
Religión
Ocupación ( si es que aplica)
Lugar de nacimiento
Lugar de procedencia
Nombre de la persona responsable
Dirección
Fecha de confección de H. Clínica
2. Enfermedad actual
2.1Tiempo de enfermedad
2.2 Síntomas principales
2.3 Forma de inicio (brusco, insidioso)
2.4 Curso de la enfermedad (agudo, crónico, crónico agudizado)
2.5 Relato de la enfermedad
3. Funciones biológicas
Apetito, sed, orina, deposiciones, sudor, variación del peso, sueño, ánimo
4. Antecedentes
4.1)Personales:
Perinatales y Natales
Gestación: Control Pre natal, enfermedades, complicaciones.
Antecedentes obstétricos G: PARA (Nº de gestaciones totales),
(número de partos parto, termino, pretermino, aborto, hijos vivos
Parto: Lugar, edad gestacional, tipo de parto, peso al nacer, Apgar 1
– 5 minutos
Post parto: Complicaciones, condición al alta
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
Alimentación
Lactancia en primeros meses de vida duración de LME, alimentación
complementaria tipo y edad de inicio, alimentación actual: describir
frecuencia, cantidad, tipo, grado de aceptación.
Inmunizaciones
Cumplimiento de inmunizaciones según edad: detallar
4.2 Familiares
Padre, madre, hermanos, abuelos, personas que viven en contacto
estrecho con el paciente, indicar para cada uno: edad, estado de
salud, ocupación y hábitos nocivos.
Fallecidos: edad, causa, fecha
Enfermedades hereditarias, familiares e infecto contagiosas (TBC,
DBT, HTA, etc.)
4.3 Generales
Residencias anteriores
Vivienda: material de construcción, número de habitantes, número de
dormitorios, sistema de agua, desagüe, alumbrado, ventilación,
número de personas que la habitan
Hábitos y estilo de vida.
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
II EXAMEN CLINICO
1. Examen General
2. Examen Regional
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
Cabeza
Cráneo: forma, tamaño, simetría, exostosis, dolor, soplos.
Ojos: enoftalmos, estrabismo, nistagmus, motilidad.
Párpados: edema, ptosis.
Esclerótica: coloración.
Conjuntiva: palidez, congestión, ictericia, hemorragia.
Córnea: opacidades (leucoma ) ulceraciones.
Tórax y Pulmones
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
CARDIOVASCULAR
Arterias:
Pulso: frecuencia, ritmo amplitud, comparativos, pedia
Auscultación: arteria temporal, carótida femoral
Venas:
várices, flebitis
Capilares: color del lecho capilar, llenado y pulso capilar
ABDOMEN:
Inspección: forma, simetría, movilidad, cicatrices, circulación colateral,
movimientos peristálticos.
Palpación superficial:
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
Percusión:
Sonoridad normal y alteraciones, timpanismo, matidez desplazable, signo de la
oleada. Matidez hepática
Auscultación:
Ruidos hidroaéreos normales y alteraciones: disminución, abolición,
hiperperistaltismo generalizado y localizado, soplos, frotes.
GÉNITO URINARIO:
Puño percusión lumbar. Puntos dolorosos renoureterales.
En varones:
Testículos y epidídimo: tamaño, consistencia, dolorabilidad. Tumoraciones.
Hidrocele. Hernia inguino escrotal.
En mujeres:
Genitales externos, secreciones, lesiones inflamatorias, tumorales
ANO Y RECTO:
EXTREMIDADES:
Color, temperatura, edema, dedos en palillo de tambor, tremor, “flapping”
SISTEMA NERVIOSO
Pares Craneales:
I Apreciación de olores
II Agudiza visual. Distinción de colores, Fondo de ojo
III Posición y motilidad de párpados. Motilidad, ocular, reflejos pupilares a
la luz y acomodación
V Sensibilidad de la córnea
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
Reflejos:
Examen Mental:
Voluntad
Lenguaje
Afectividad
Pensamiento
Percepción
Juicio
RESUMEN:
IV PRESUNCION DIAGNOSTICA
- Diagnóstico principal
- Diagnóstico secundario
- Diagnóstico por descartar
V PLAN DE TRABAJO
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Cartilla de Modelo de Historia Clínica Pediátrica
- Exámenes auxiliares
- Estudio de imágenes
- Procedimientos de diagnóstico y/o tratamiento
- Interconsultas
TRATAMIENTO
1. Dieta.
2. Posición.
3. Actividad física.
4. Control de funciones vitales.
Balance hídrico.
5. Medidas de precaución
6. Tratamiento específico de la enfermedad.
7. Tratamiento sintomático.
8. Medicamentos condicionados a la evolución.
9. Información al paciente.
10. Exámenes auxiliares.
11. Evaluación por guardia (si requiere).