“Controversias en Defectos de Pared

Abdominal”
GASTROSQUISIS

Seguimiento Prenatal y
Oportunidad del Parto

Dra. Andrea V Faganello

Grupo de Diagnóstico Prenatal y Tratamiento

Hospital M.M.I. “Ramón Sardá”
CABA - Argentina
Introducción

La gastrosquisis es una de las anomalías

de la pared abdominal que presenta mayor
prevalencia y está asociada a una
significativa morbi mortalidad neonatal.
Introducción

Es una afección de creciente incidencia y

alto impacto económico, que afecta a los
embarazos de las mujeres más jóvenes
(algunas series informan una prevalencia de
hasta 9 a 24 casos cada 10000
nacimientos).

Torfs CP, Lam PK, Schaffer DM, Brand RJ. Association between mothers’ nutrient intake and their offspring’s risk
of gastroschisis. Teratology. 1998;58: p241–250.
Introducción

Las razones de este hecho no están claras,

pero se proponen factores:

•aumento del uso de drogas.

•progresiva disminución de la edad materna.

Torfs CP, Lam PK, Schaffer DM, Brand RJ. Association between mothers’ nutrient intake and their offspring’s risk of
gastroschisis. Teratology. 1998;58: p241–250.
David A, Tan A, Curry J. Gastroschisis: sonographic diagnosis, associations, management and outcome. Prenat Diagn.
2008; 28: p633–644.
Epidemiología
Más frecuente en:

•Madres jóvenes (mediana edad materna 19 años / paterna 22 años)

•Primigrávidas
•Bajo índice de masa corporal
•Alteraciones nutricionales (ingesta baja en alfa-carotenos)
•Consumo de drogas (pseudoefedrina, cocaína)
•Agentes ambientales
•Cambio o nueva paternidad?
•Tiempo corto de cohabitación?

Chambers CD, Chen BH, Kalla K, et al - Novel risk factor in gastroschisis: change of paternity - Am J Med Genet A.
2007;143(7): p653-659.
Rittler M, Castilla EE, Chambers C, Lopez-Camelo JS - Risk for gastroschisis in primigravidity, length of sexual cohabitation,
and change in paternity - Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. 2007;79(6): p483-487.
Casos de Gastrosquisis seguidos en el Grupo de
Diagnóstico Prenatal del HMMI Ramón Sardá -
Distribución de casos por año
Epidemiología
Mortalidad fetal es baja (alrededor del 9%).

Mortalidad neonatal es baja (menor a un 10%).

Alta morbilidad principalmente por la alteración de

la función intestinal (atresia y necrosis intestinal,
complicaciones postoperatorias).

En nuestra casuística, la mortalidad fetal y

neonatal fue del 6% (6 de 93 pacientes).
Diagnóstico
ECOGRAFIA: presencia de asas intestinales
flotando en la cavidad amniótica sin una
membrana que las recubra (desde el 1er T).
Manejo Obstétrico

El manejo de las pacientes

cuyos fetos portan gastrosquisis
debería ser interdisciplinario.

La mortalidad fetal se vio

disminuida con el aumento de
los controles
obstétricos/ecográficos.
Manejo Obstétrico
Pacientes con Gastrosquisis controladas en
HMMI Ramón Sardá vs ingreso por Guardia

A partir del 2012 los ingresos por guardia fueron del 0%.
Manejo Obstétrico
•Asesoramiento

•Scan Fetal

•Ecocardiograma Fetal

•Control ecográfico:
 Mensual hasta las 29.6 semanas.
 Cada 2 semanas hasta las 33.6 semanas.
 Semanal hasta el nacimiento.

•Monitoreo fetal a partir de las 32 semanas cada 72 hs.

•Corticoides antenatales a partir de las 30 semanas.

Manejo Obstétrico

Entre las complicaciones más frecuentemente

asociadas, se encuentran:

•Restricción del crecimiento intrauterino

•Amenaza de parto pretérmino
•Trabajo de parto pretérmino.
•Rotura prematura de membranas
•Oligoamnios/Polihidramnios.
 Seguimiento Ecográfico
• Dilatación intestinal extra
abdominal
(poca reproductibilidad entre
ecografistas – no hay un valor
de corte establecido – 10 a 20
VPN mm).

• Dilatación intestinal intra

abdominal
(predice atresia intestinal, nec. de
resección quirúrgica y la estadía
prolongada en la UTIN –
variabilidad en valores de corte –
6 mm??).
Seguimiento Ecográfico
• Engrosamiento de la pared intestinal
(no demostró utilidad).

• Doppler de la arteria mesentérica superior.

(no demostró utilidad).

• Herniación hepática
(rara – alta mortalidad).

• Restricción del crecimiento intrauterino

(no tiene valor como predictor de resultado
adverso, no se asocia a disfunción
placentaria)

• Dilatación gástrica
(no demostró utilidad).

• Polihidramnios
(asociación significativa con complicaciones
intestinales severas - LHR 11).
 Seguimiento Ecográfico
Los parámetros ecográficos que prometen utilidad en la
vigilancia de la vitalidad intestinal, dan cuenta del pobre
pronóntico neonatal, y por lo tanto deben buscarse en cada
evaluación ecográfica, son:

 la presencia de polihidramnios (LHR 11).

 la dilatación intestinal intraabdominal.
 la dilatación intestinal a edad gestacional temprana.
 progresión a lo largo del embarazo con ausencia de
peristalsis.

Brantberg A, Blass HGK, Salvesen KA, Haugen SE, Eik-Nes SH. Surveillance and outcome of fetuses with gastroschisis.
Ultrasound Obstet Gynecol. 2004; 23: p4–13.
Japaraj RP, Hockey R, Chan FY. Gastroschisis: can prenatal sonography predict neonatal outcome? Ultrasound Obstet
Gynecol. 2003;21: p329–333.
Contro E, Fratelli N, Okoye B, Papageorghiou A, Thilaganathan B, Bhide A. Prenatal ultrasound in the prediction of bowel
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Nick AM, Bruner JP, Moses R, Yang EY, Scott TA. Second-trimester intra-abdominal bowel dilation in fetuses with
gastroschisis predicts neonatal bowel atresia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2006; 28: p821–825.
Oportunidad de Parto

La toma de decisiones en el manejo perinatal de

la gastrosquisis debería ser multidisciplinaria,
involucrando a cirujanos pediátricos,
obstetras, neonatólogos, psicólogos y
ecografistas.

De este modo se reduce la ansiedad parental

y permite el diálogo con los miembros del equipo
multidisciplinario.
Oportunidad de Parto
Efectos Compresión del
Anomalías en mesenterio por
irritantes del los órganos
contacto directo el anillo del
expuestos defecto de la
con el líquido
amniótico pared

CONTROVERSIAS

Edad
Gestacional Vía de
Al Nacimiento
Nacimiento
Edad Gestacional al
Nacimiento
En el único estudio controlado y randomizado al respecto de
la edad gestacional ideal para el nacimiento se randomizaron
42 pacientes con gastrosquisis:

•21 a nacimiento electivo a Conclusión:

las 36 semanas
•21 a nacimiento espontáneo al término

No existen
Las mediana de edad diferencias
gestacional al en estos resultados
nacimiento para los dos grupos
neonatales
fue de 36.1 y 37 semanas respectivamente.

Los resultados primarios en el neonato fueron:

•Tiempo para alcanzar la nutrición enteral total
•Tiempo de estadia hospitalaria.

Logghe, H.L.; Mason, G.C.; Thornton, J.G.; Stringer, M.D.

A randomized controlled trial of elective preterm delivery of fetuses with gastroschisis.
J Pediatr Surg. 2005;40(11): p1726-1731.
Edad Gestacional al
Nacimiento

Un grupo canadiense presentó una revisión de 153 casos de gastrosquisis

(en 11 años), 77 fueron inducidas a las 37 semanas de gestación y se
compararon con 76 pacientes en las que se esperó el nacimiento
Conclusión:
espontáneo.

Se detectó una diferencia entre ambos grupos en cuanto a:

La inducción al parto a las 37 semanas se
asoció
•Sepsis a menor riesgo de sepsis, daño intestinal
neonatal
•Muerte y muerte neonatal comparado con manejo
neonatal
•Daño intestinal - necrosis,
expectante más atresia, perforación,
allá de adherencias
las 37 semanas.
•Tiempo para la alimentación oral
•Tiempo de nutrición parenteral total
•Tiempo de estadía hospitalaria

Baud D, Lausman A, Alfaraj MA, Seaward G, Kingdom J, Windrim R, Langer JC, Kelly EN, Ryan G.
Expectant management compared with elective delivery at 37 weeks for gastroschisis.
Obstet Gynecol. 2013;121(5): p990-998.
Edad Gestacional al
Nacimiento
Otro estudio comparó los algoritmos institucionales de los diferentes
centros canadienses que atendían embarazadas con fetos portadores
de gastrosquisis y los dividieron en tres grupos con el objetivo de
Conclusión:
evaluar el efecto del momento de nacimiento en los resultados
neonatales:
El grupo de nacimiento prematuro (antes de 36
Grupo semanas)
1: nacimientotuvo peores
antes de las resultados
36 semanas.en cuanto a
Grupo 2: tiempo deentre
nacimiento NPT las
y de estadía
36-37 hospitalaria.
semanas.
Grupo 3: nacimiento
El grupo luego de las 38 semanas.
de nacimiento luego de las 38
semanas se asoció a mayores complicaciones
Resultados analizados:
intestinales.
Tiempo de nutrición parenteral total.
Tiempo de estadía hospitalaria.
Complicaciones intestinales.
Nasr A, Wayne C, Bass J, Ryan G, Langer JC; Canadian Pediatric Surgery Network
Effect of delivery approach on outcomes in fetuses with gastroschisis
J Pediatr Surg. 2013 Nov;48(11):2251-5.
Vía de Nacimiento

Si bien muchos trabajos no demuestran beneficio en la

realización de una cesárea electiva para el nacimiento de
fetos con gastrosquisis, se necesitan estudios multicéntricos
randomizados prospectivos para llegar a una conclusión
definitiva.

La dificultad puede radicar en convencer a los padres (y a los

obstetras) de formar parte de este estudio.

Snyder CW, Biggio JR, Brinson P, Barnes LA, Bartle DT, Georgeson KE, Muensterer OJ
Effects of multidisciplinary prenatal care and delivery mode on gastroschisis outcomes
J Pediatr Surg. 2011 Jan;46(1):86-9
Overcash RT, DeUgarte DA, Stephenson ML, Gutkin RM, Norton ME, Parmar S, Porto M, Poulain FR,
Schrimmer DB -Factors associated with gastroschisis outcomes
Obstet Gynecol. 2014 Sep;124(3):551-7.
Lugar de Nacimiento

Aunque no exista evidencia al

respecto, la transferencia
intraútero de un feto con
gastrosquisis a un centro
terciario de atención para el
nacimiento es esencial.
Muchas Gracias