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DIAGNÓSTICO Y MANEJO CLÍNICO

DE FIEBRE CHIKUNGUNYA

ALBERTO MIRANDA CÁRDENAS

MÉDICO INFECTÓLOGO

Estrategia Sanitaria Nacional de Enfermedades

Metaxénicas – DGSP - MINSA
 ¿QUÉ ES LA FIEBRE CHIKUNGUNYA?

 La fiebre Chikungunya es
una enfermedad febril
aguda causada por el “Virus
Chikungunya ” y que se
transmite a través del Aedes
(aegypti y albopictus).
 Potencial de producir
compromiso osteoarticular
de forma crónica.
FIEBRE CHIKUNGUNYA
 Según OPS hasta el mes de Agosto de 2015, ha sido
detectado en 51 países de América y el Caribe.
 La cepa del virus responsable por la creciente epidemia
en el Hemisferio Occidental es la cepa asiática.
 Tasa de ataque elevada: 38-63%

 Casos clínicos asintomáticos: 3-28%. Contribuyen a la

diseminación de la enfermedad.
 AGENTE
 El virus chikungunya (CHIKV) es ARN monocatenario, con envoltura,
familia Togaviridae, género Alphavirus.
 1 serotipo y 3 genotipos (Asia, Africa del Oeste, ECSA)
VECTOR
FISIOPATOLOGÍA

Diseminación del CHIKV a diferentes tejidos y órganos (Claudia Caglioti et al. Chikungunya virus infection: an overview. New Microbiologica, 2013: 36, 211-227)
FISIOPATOLOGÍA: ROL DE LOS
MACRÓFAGOS
 El virus se localiza en fibras
musculares, tejido sinovial,
tendones y ligamentos.
 CHIKV persiste en los macrófagos
en pacientes con poliartritis crónica
 Producción persistente de
citoquinas proinflamatorias.
 TNF-α
 Interferón-γ
 Proteína quimiotáctica de
macrófagos-1
 Células: macrófagos, monocitos,
NK, linfocitos T.

Brett A. Lidbury. ● JID 2008

 RESERVORIOS
 Los humanos son el reservorio principal del virus Chikungunya durante los
períodos epidémicos.
 En los períodos interepidémicos, diversos vertebrados han sido implicados como
reservorios potenciales, incluyendo primates no humanos, roedores, aves y algunos
mamíferos pequeños.

En la epidemia actual en las

Américas la transmisión es
humano – vector – humanos y el
reservorio lo constituyen los
humanos.
PRINCIPAL FORMA DE TRANSMISIÓN DEL VIRUS
CHIKUNGUNYA
TIPOS DE TRANSMISIÓN
 Vertical
 In útero: bajo riesgo. Produce abortos espóntáneos.
 Intra parto: más frecuente, hijo de madre virémica (4 días
antes y 1 día después del parto), produciendo fiebre,
erupción cutánea, dolor y edema en articulaciones. Puede
llegar al 49%

 Lactancia materna: no hay evidencia

 Transmisión por accidentes de laboratorio: existen

reportes.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

ENEL NEONATO
EN EL ADULTO
MANIFESTACIONES CLÍNICAS EN EL RN
• Manifestaciones inespecíficas :
Fiebre
 dificultad para la alimentación

 irritabilidad

• Manifestaciones específicas
 Cutáneas (rash, epidermolisis, bullas)
 Miocarditis

 Encefalopatía / encefalitis

Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
 Infección neonatal
Manifestaciones Número de casos/44 (%)

Síndrome hiperálgico 38 (86)

Erupción cutánea 23 (52)
Edemas en las extremidades 11 (25)
Meningoencefalitis 9 (20)
Insuficiencia respiratoria 7 (16)
Descamación grave 3 (7)
Hiperpigmentación 2 (5)
Dermatosis bullosa 2 (5)

50% de formas graves en las que el 50% con secuelas neurológicas

Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
SÍNDROME HIPERÁLGICO
100%

VGA 2015
Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
FIEBRE, IRRITABILIDAD, ERITEMA

100%

VGA 2015
40.6ºC

Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
ERUPCIÓN
45 - 52%

VGA 2015
Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
EDEMA
25%

VGA 2015
Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
VESÍCULAS/AMPOLLAS

2%

VGA 2015
Manifestations observées chez 44 nouveaux-nés, avril 2005-mars 2006, La Réunion. (Dominguez M et coll.)
EVOLUCIÓN NUTRICIONAL RN

VGA 2015
2 días 7 días 10 días

*Cortesía Dr. Luis Rivera

 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL
CHIKUNGUNYA
 El Virus Chikungunya puede causar las siguientes fases
de enfermedad :
a) Fase aguda,
b) Fase subaguda: > 10 dias
c) Fase crónica: > 3 meses

Entre el 3% y el 28% de las personas con anticuerpos

para el Virus Chikungunya (CHIKV) tienen infecciones
asintomáticas.
OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DEL CHIKUNGUNYA
FASE AGUDA
 Fiebre alta (superior a 39°C [102°F]). Dura entre 3 y 10 días. Continua o intermitente,
pero una disminución de la temperatura no se asocia a empeoramiento.
 Dolores articulares múltiples (poliartralgias/artritis), bilaterales o simétricos, de
intensidad variable, más común en manos y pies. También puede afectar
articulaciones más proximales. Puede observarse tumefacción asociada con
frecuencia a tenosinovitis.
 Erupción maculopapular en tronco y extremidades aunque también puede afectar
palmas, plantas y rostro y suele ser muy pruriginosa
Fuente: DGE
MANIFESTACIONES
MÚSCOLOESQUELÉTICAS
 Artralgias
 Artritis: inflamación de membrana
sinovial
 Características:
 Simétricas
 Distales
 Pequeñas
 Poliarticular

 Presentación en las 3 fases: mismas

articulaciones
 Enfermedad osteoarticular previa
como factor de riesgo.
http://infection.thelancet.com Vol 8 January 2008
MANIFESTACIONES DERMATOLÓGICAS
 Exantema maculo papular pruriginosa, incluyendo,
tronco, cara y extremidades, incluso palmas y plantas.
 Hiperpigmentación

 Dermatitis exfoliativa

 Lesiones vesiculosas o bullosas

 Nódulos similares al eritema nodoso

 Pueden exacerbarse lesiones preexistentes, como la

psoriasis o las ulceraciones mucosas
MANIFESTACIONES ATÍPICAS

OPS. 2011
POBLACIONES CON MAYOR RIESGO DE ENFERMEDAD
AGUDA GRAVE

•Neonatos con o sin síntomas de madres virémicas

durante el parto o en los últimos 4 días.

•Menores de 2 años

•Mayores de 65 años

•Personas con comorbilidades (diabetes, HTA, IRC,

VIH-SIDA, TBC, Ca, abuso de alcohol)

•Embarazadas (periparto).
SIGNOS DE ALARMA

 Dolor articular incapacitante por más

de 5 días
 Dolor abdominal intenso y continuo

 Vómitos persistentes

 Sangrado de mucosas, petequias

 Alteración del estado de conciencia

 Mareo postural

 Frialdad distal, disminución de la

producción de orina.

Guía MINSA 2014

COMPARACIÓN MANIFESTACIONES CLÍNICAS ENTRE EL
DENGUE Y CHIKUNGUNYA
Protocolo Costa Rica 2014
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS FASE SUBAGUDA
 Generalmente empieza a los 10 días, y se
extiende a 3 meses.

 Presenta exacerbación de los síntomas que

se manifestaron en la fase aguda con
compromiso articular, tendinoso y ocular.

 Se caracteriza por la presencia de trastornos

reumatológicos (artralgias inflamatorias
persistentes, exacerbación de dolores en
zonas articulares y huesos con lesión previa,
tenosinovitis: muñeca, tobillo, síndrome
túnel del carpo, bursitis, condritis); cambios
oculares (uveítis, retinitis, neuritis óptica,
dolor ocular); vasculares transitorios
(Síndrome de Raynaud, intolerancia al frio-
crioglobulinemia), fatiga y depresión.

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas
 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS – FASE CRÓNICA
 El síntoma persistente más frecuente es la artralgia
inflamatoria (artritis, poliartralgias) en las mismas
articulaciones que se vieron afectadas durante la
etapa aguda (bilaterales, simétricas).
 Mialgias
 Algunos pacientes desarrollan artropatía/artritis
destructiva, semejante a la artritis reumatoide.
 Otros síntomas pueden incluir fatiga y depresión.
 Hay pérdida significativa de la calidad de vida.

OPS/OMS/CDC. Preparación y respuesta ante la eventual introducción del CHIKV en las Américas
 EVOLUCIÓN CRÓNICA CHIKUNGUNYA

Asociado a la NO curación:
 Intensidad de la fase aguda:
 > 6 articulaciones, fiebre > 7d, dolor mayor de 30 días.
 Edad > 45 años, sexo femenino
 Problemas articulares pre existentes
(artrosis, traumatismo)
 Elevados anticuerpos IgG

Sissoko D et al. PLoS Negl Trop Dis. 2009;3(3):389.

Hoarau JJ et coll. J Immunol 2010;184:5914-27.
EVOLUCIÓN CRÓNICA CHIKUNGUNYA
• La mayoría de pacientes tienen resolución de los
síntomas dentro de los primeros 6 meses. 
• La frecuencia con que los pacientes reportan síntomas
persistentes varían sustancialmente
– Sudáfrica (12 - 18 % con síntomas persistentes a los
18 meses).
– India (49 % con síntomas persistentes a los 10
meses).
– Isla Reunión (80-93 % con síntomas persistentes a
los 3 meses; 57 % a los 15 meses; y 47 % a los 2
años).
DEFINICIÓN DE CASO:
DEFINICIÓN DE CASO:
DEFINICION DE CASO CRÓNICO
 Sospechoso: Persona con diagnóstico clínico previo
de Chikungunya que después de 3 meses de la
aparición de los síntomas agudos presenta al menos
una de las siguientes manifestaciones articulares:
dolor, rigidez o edema, de forma continua o
recurrente.

 Confirmado: Caso sospechoso con una prueba de

laboratorio positiva para chikungunya

Consenso. Nicaragua 2015

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
 CAUSAS INFECCIOSAS
 Artritis bacteriana

 CAUSAS NO INFECCIOSAS
 Artritis reumatoide
 Gota
 Fiebre reumática
DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO
• Mayor a 3 meses CRÓNICA
FASE
• Hasta los 3 meses SUBAGUDA
FASE
• Hasta los 10 días FASE AGUDA
TRATAMIENTO
OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO

CONTROL DEL DOLOR

CONTROL DE LA INFLAMACIÓN

REHABILITACIÓN DE LA ARTICULACIÓN
 TRATAMIENTO: FASE AGUDA
 Valoración del cuadro clínico
 Valoración de las comorbilidades

 Valoración de grupos y factores de riesgo

 Riesgo social o geográfico

 Presencia de signos y/o síntomas atípicos

Conducta
• Manejo ambulatorio 
• Observación 
• Hospitalización
 Notificación del caso a Sistema de Vigilancia Epidemiológica.
TRATAMIENTO: FASE AGUDA
PRIMER Nivel

 Manejo ambulatorio de casos típicos

 Evaluar el estado de hidratación. Recomendar (SRO).
 Descartar dengue, malaria, etc.
 Dolor: Paracetamol.
 Control del dolor intenso: AINES (ibuprofeno, naproxeno, diclofenaco) después del 7
día. Descartar alergia a AINES. Terapia física
 Reposo en cama al menos 4-7 días. Limitar carga o acciones. Indicar movimientos
suaves de extensión en extremidades.
 Compresas de hielo en las articulaciones afectadas.
 Antihistamínicos (loratadina, clorfeniramina, cetirizina) para el prurito.
 NO corticoides, NO AAS
 Informar al paciente sobre signos de alarma, prevención de la transmisión al menos por
7 días (mosquiteros, repelentes, ropa)
 TRATAMIENTO: FASE AGUDA

SEGUNDO Nivel

 Ingreso para observación de pacientes

sospechosos con los siguientes criterios:
 Morbilidad agregada.
 Etapa gestacional en período de periparto.
 Presencia de signos de alarma referidos desde
el primer nivel de atención.
 Referencia al tercer nivel si lo amerita. Tomado de F. Simon
 TRATAMIENTO: FASE AGUDA

 TERCER Nivel – Hospitalización

 Neonatos con o sin síntomas, hijos de madres

virémicas durante el parto o los últimos 4 días antes
del parto.
 Menores de 1 año.

 Todo caso sospechoso con morbilidad agregada y

descompensado.
 Caso sospechoso con manifestaciones atípicas que
requiere especialidad (cardiología, neurología, Tomado de F. Simon
oftalmología, nefrología).
 Mujer en etapa gestacional sospechosa en labor de
parto.
 FASE SUBAGUDA
• Mas de 10 días, hasta los 90 días.
EVALUACIÓN INICIAL EN CHIK: FASE
SUBAGUDA-CRÓNICA
 Procede de región endémica o en brote de CHIK?
 Tiene alguna comorbilidad osteoarticular previa?

 Tuvo CHIK agudo confirmado por laboratorio?

 Presenta reactivación de dolores articulares?

 Presencia
de sinovitis
 Número e intensidad

 Se han excluido otras causas de dolor poliarticular?

 Se ha confirmado el diagnóstico de CHIK
subagudo/crónico?
 ID
CRITERIOS DE INTENSIDAD
A Y TEMPORALIDAD
D

Escalas del dolor: EVA

- Fase subaguda - Fase crónica

- Dolor moderado a - Dolor moderado a
severo: EVA 4-7, 8-10 severo: EVA 4-7, 8-10
- Atención en Nivel - Atención en Nivel
II-III II-III

tttttt
10 días 3 meses TEMPORALIDAD 2 años

- Fase subaguda - Fase crónica

- Dolor leve: EVA 1-3 - Dolor leve: EVA 1-3
- Atención en Nivel - Atención en Nivel I-
I-II-III II-III

Escalas del dolor: EVA

 1. Tiene antecedente de
Dolor poliarticular enfermedad osteoarticular previa?
2. Se han descartado otras
etiología de dolor poliarticular?
CONSIDERAR USO DE
VSG,PCR,FR,anti CCP, ácido úrico,
imágenes de las articulaciones
3. Tiene serología confirmatoria
Sinovitis de CHIK subagudo/crónico?
1. Aumento de
volumen
2. Calor
3. Derrame
4. Disminución del
rango articular

NO SI

Desorden Poliartritis crónica:

musculoesquelético (> 4 articulaciones)
REUMATÓLOGO

Localizado Difuso Artritis crónica Poliartritis

patrón reumatoide Espondiloartritis indeferenciada

Ejm: bursitis, entesitis Ejm: Fibromialgia

Adaptado de F. Simon et al. / Médecine et maladies infectieuses 45 (2015)

 TRATAMIENTO: FASE SUBAGUDA
 Formas leves: Opciones terapéuticas:
 Paracetamol
 AINES (considerar uso de gastroprotectores)
 Formas moderadas-severas: Opciones terapéuticas:
 Paracetamol
 AINES
 Opiáceos
 Corticoides
 Fisioterapia para mantener función articular

 El tratamiento debe ser establecido y/o evaluado por médico

reumatólogo, medico internista y/o médico capacitado.
FASE CRÓNICA
• Mayor a 3 meses
MANEJO – FASE CRÓNICA

 Mismo esquema que en la fase subaguda.

 Formas leves: Opciones terapéuticas:
 Paracetamol
 AINES ( considerar uso de gastroprotectores)
 Formas moderadas-severas: Opciones terapéuticas:
 Paracetamol
 AINES
 Opiáceos
 Corticoides
 FARMES: metotrexato, hidroxicloroquina, sulfazalasina, leflunomida

 Fisioterapia para mantener función articular

 TRATAMIENTO: FASE SUBAGUDA-CRÓNICA

USO DE CORTICOIDES
 Prednisona durante 5 días, hasta un máximo de 4 semanas. Disminución
progresiva, evitar efecto rebote del dolor.

INDICACIONES DE USO:
 Tenosinovitis
 Poliartritis invalidante (> 4 articulaciones)
 Cuando los AINES se encuentren contraindicados
Presentación Dosis Intervalo
Prednisona Tableta 10-30 mg x
dosis
Cada 24 horas
(Hasta 0,5
mg/kg/dosis)

F. Simon et al. / Médecine et maladies infectieuses 45 (2015)

 MEDICAMENTOS DE PRIMERA Y SEGUNDA
LINEA
Tratamiento Presentación Dosis Intervalos
Cada 6 u 8
Paracetamol* Tableta 1500 mg – 4000 mg x día
horas
400 mg (analgésica)
Ibuprofeno Comprimido 2400 - 3200 mg x día Cada 6 horas
Medicamentos de
(antiinflamatoria)
primera línea

250 - 500 mg
Naproxeno Comprimido Cada 12 horas
(hasta 1500 mg x día)

Tramadol** Tableta 50-100 mg x dosis Cada 8 horas

Tramadol + Tableta Tramadol 50 mg + Cada 8

Paracetam Paracetamol 500 horas
Medicamentos de ol. mg/dosis
segunda línea

10-30 mg x dosis
Prednisona Tableta Cada 24 horas
(Hasta 0,5 mg/kg/dosis)

*En gestantes se indicará paracetamol e ingresará directamente al segundo y/o tercer nivel de atención. No se recomienda el uso de AINES, tramadol y corticoides
**Tramadol puede usarse sólo o en combinación con los medicamentos de primera línea. Tramadol deberá usarse sólo en mayores de 17 años.
 TERAPIA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

 Complementa el manejo farmacológico.

 Considerar en caso de resultado adverso
después de 1 semana de tratamiento y si hay
un riesgo de pérdida funcional.
 Beneficios esperados: alivio del dolor,
preservación de la amplitud del movimiento
y el tono muscular.
SEGUIMIENTO
Seguimiento por consulta externa a los 10 días
Pacientes en Dar recomendaciones e indicaciones de acuerdo a la evolución
fase aguda Contemplar la incapacidad de acuerdo al tipo de trabajo. Físico (4 días), oficina (3 días)

Seguimiento por consulta externa de forma mensual

Pacientes en Iniciar fisioterapia, psicología y valoración por nutrición
fase Si los síntomas articulares son incapacitantes, referir a medicina interna y/o reumatología para valoración y
subaguda manejo
El reposo y días de incapacidad depende de la valoración y criterio clínico del médico tratante

Continuar con el apoyo de psicología y fisioterapia

Pacientes en Evaluar la adherencia a la dieta
fase crónica Seguimiento a la consulta externa cada 3 meses
Remitir a reumatología y/o medicina interna para valoración y ajuste de tratamiento
Si el dolor es incapacitante por encima de 6, manejado exclusivamente por reumatólogo
El reposo y días de incapacidad depende de la valoración y criterio clínico del médico tratante
MUCHAS GRACIAS.