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CHIKUNGUÑA EN PEDIATRÍA

Introducción

 2008: OMS lanzo una alerta temprana para las Americas de la llegada de una enfermedad
febril similar al dengue. Causada por un virus que solo se diferenciaba en un 10% en sus
terminales antigénicas.
 Alerta que fue desatendida por las autoridades santiarias de hispoanoamerica y en 2013
llego y causo epidemia. Se expandio en el 2014 (en menos de 1 año):
 En Colombia las autoridades sanitarios no adoptaron ni socializaron oportunamente las
medidas de control contra vectores y una catástrofe sobrevino.
o Consultorios colapsados
o Escasez de acetaminofén
o Ausentismo escolar y laboral
 Chikunguña es un termino makonde o swahili (dialectos de africa austral) que hace
referencia al andar encorvado característico de los px con este virus.
 Como en el dengue la globalización de la economía, los viajes transoceánicos, el
comercio de neumáticos y la multiplicación de los cinturones de miseria en las ciudades
generan las condiciones para multipicar el vector.
 Gracias a la presencia del vector, el virus desde su descripción en 1952 se extiende desde
africa a islas del océano indico, india, sureste asiático, europa y finalmente america.
 En america es una enfermedad emergente, por ser desconocida.

DEFINICION

o ENFERMEDAD FEBRIL AGUDA (<7 dias de evolución) causada por un arbovirus del genero
alphavirus, familia togaviridae, transmitido por la picadura de mosquito hembra
(hematófagos) del genero Aedes: aegypti, albopictus, furcifer- taylori y luteocephalus
(los ultimos dos solo son en africa). ASOCIADO A ARTRALGIAS, ARTRITIS,
OSTEOMIALGIAS, MIALGIAS, CEFALEA Y EXANTEMA MULTIFORME. En pacientes en zona
endémica o procedentes de esta en los ULTIMOS 15 DIAS y que no se justifique por otra
causa.

Virus:

- Virus RNA
- Arbovirus
- Genero: Alphavirus
- Familia: Togaviridae

Vector:

- Genero Aedes
- En Colombia: Aedes aegypti y albopictus.
- Aegpti  preodmina en zonas tropicales
- Albopictus  templadas y frías
EPIDEMIOLOGÍA

 Afecta a todos los grupos etarios sin diferencia de género.


 Rápida diseminación del virus: por ausencia de inmunidad en la mayoría de la población y
a la distribución del vector en todo el territorio americano.
 La mayoría de casos es en adultos, seguido de niños y finalmente embarazadas.

FISIOPATOLOGÍA

1) Picadura del mosquito


2) El virus se replica en los fibroblastos de la piel y macrófagos dérmicos: el sistema
inmune intenta de contenerlo en la piel, pero no es capaz. Entonces:
3) Diseminación por ganglios linfáticos
4) Después por vía hematógena
5) Llega a tejidos periféricos: hígado, músculos y articulaciones.
o El virus tiene MUCHO TROFISMO por el tejido conectivo, sobretodo fibroblastos 
condiciona las recidivas de los síntomas osteoarticulares y articulares.
LA PRESENCIA DE RNA EXTRAÑO GENERA LA RTA INMUNE EN 2 ETAPAS:
1) Inmunidad innata o defensa no especifica: libera INF, citoquinas y quimoquinas.
o INF y citoquinas: Interfieren con la replicación viral
o Quimiocinas: movilizan células, activando la segunda etapa.
o Se ha establecido que los pacientes con rta inmune innata alterada son los que
evolucionan a formas graves de la enfermedad: Gestantes, neonatos, comorbilidades
como DM, HTA y alt cardiovasculares mas que todo.

2) Inmunidad adaptativa o defensa específica: Celulas T y anticuerpos generados por LB.


o Este fenómeno no es inmediato, puede demorar de semanas en instalarse.
o Se ha visto que los OSTEOBLASTOS luego de infectarse con el virus muestran
ALTOS NIVELES IL 6  similares a los de las personas con enfermedad articular
crónica.
o Además, los OSTEOBLASTOS infectados NO producen OSTEOPROTEGERINA  lo
cual su déficit + acción de los linfocitos NK activa los osteoclastos  llevando a
osteoclastogenesis: explicando los sintomas reumáticos en chikunguña.
CLINICA
o TRIADA: Fiebre + artritis/artralgia + rash.

Tiene 2 fases en fase aguda:


 FASE VIRÉMICA: 1-4 Días
 FASE DE CONVALECENCIA: 5-12 días
Periodo de incubación: 2-12 dias después de la picadura del
mosquito.
NO TODOS LOS INFECTADOS GENERAN SINTOMAS
SI GENERAN LOS MAS FCTES SON:
o Fiebre >39° (80%)
o Artralgia/artritis (87%): Es simétrica en porciones distales de
extremidades. Suele ser migratoria en un alto % de pacientes (70%).
Tobillos y muñecas suelen ser los mas afectados.
o Exantema maculo papular: Luego de 5 días de fiebre aparece. Ocupa cara,
tronco y extremidades sin respetar palmas no plantas.
o Síntomas generales: astenia, cefalea (62%), dolor dorso lumbar (67%),
vomitos, dolor abdominal. Pueden estar presentes.
Estos síntomas pueden ceder con el tiempo o pueden persistir. ESPECIALMENTE EL COMPONENTE
OSTEOARTICULAR, por MESES o incluso AÑOS. Y esa cronicidad es todavía mas fcte en personas
con patología articular subyacente.

OTROS SINTOMAS NO FRECUENTES


 Secuelas dermatológicas, neurológicas y emocionales. (especialmente estados
depresivos).
 CASOS MAS GRAVES: Compromiso oftalmológico, cardiovascular, renal, hepático,
neurológico.

 Durante la fase viremica , los px deben usar TOLDILLOS. Evita propagación del virus.

COMPLICACIONES EN EL EMBARAZO: Aborto espontaneo Y transmisión de virus (en un 50% de


los casos intraparto). (pero esto ultimo pasa es si los sintomas aparecen 4 dias antes o 1 dia
después del nacimiento).
SINTOMAS EN RN:
- Nacen asintomáticos
- Desarrollan fiebre, rechazo a VO, irritabilidad, exantemas, edema dsital de
esxtremidades, convulsiones, shock.
CLASIFICACION SEGÚN TIEMPO DE EVOLUCIÓN
 Aguda: dura hasta 10 días. Cursa síntomas clásicos. El 3-28% tiene infecciones
asintomáticas.
 Subaguda: dura entre 10 días-3 meses. Cursa recaídas o agudizaciones de síntomas,
especialmente compromisos articular, tendinoso, vascular, reumatológico, ocular. Se ha
descrito depresión y fatiga.
 Crónica: dura entre 15 meses-2,5 años. Caracterizada por secuelas especialmente
osteoarticulares que deterioran la calidad de vida.

CLASIFICACIÓN SEGÚN CURSO CLÍNICO


 Las formas típicas cursan con la tríada característica (siempre presente) de fiebre,
poliartralgia y rash cutáneo, adicionándose síntomas generales ya mencionados.
 Las formas atípicas suelen ser focalizadas en órganos o sistemas debidas a efecto directo
del virus, la respuesta inmune del paciente o la toxicidad de medicamentos: alteraciones
hematológicas, encefalíticas, oftalmológicas, renales, cardiovasculares, etc.
 Las formas severas se asocian a comorbilidades, uso de alcohol, uso de AINE, que llevan a
compromisos orgánicos que obligan a hospitalizaciones para mantener funciones vitales.

DIAGNÓSTICO
 Clinico.
Caso sospechoso: paciente con:
- Fiebre > 38,5°C y artralgia severa o artritis de comienzo agudo
- Que no se explican por otras condiciones médicas
- Y que reside o ha visitado áreas epidémicas o endémicas de la enfermedad durante dos
semanas previas al inicio de síntomas.

Caso confirmado: caso sospechoso con cualquier prueba específica para documentar chikunguña:
- Aislamiento viral
- Reacción en cadena polimerasa
- Inmunoglobulina M específica o incremento de cuatro veces los títulos de anticuerpos igg
en muestras separadas al menos 14 días.

SIGNOS DE ALARMA: Se hospitalizarán

 Neonatos de madres virémicas, sintomáticas, al parir.


 Fiebre ≥ 5 días.
 Artralgia intensa e incapacitante ≥ 5 días.
 Dolor abdominal intenso y continuo.
 Vómito persistente.
 Somnolencia o irritabilidad.
 Mareo o frialdad distal.
 Oliguria.
 Sangrados por orificios naturales o mucosas, petequias, hematomas.
 Notificar todo caso sospechoso.

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

 Principal: DENGUE
 Otros: leptospirosis, mononucleosis, rubeola, sarampión, malaria, VIH, neuroinfección,
artritis séptica, afecciones reumatológicas, etc.

TRATAMIENTO

 No hay fármacos específicos para el tratamiento de la fiebre chikunguña.

TTO AMBULATORIO:

Para casos de curso clínico agudo y típico.

 Reposo
 Hidratacion a necesidad
 Acetaminofén para control de disconfort por fiebre y dolor.
 Humectantes y lociones a base de zinc
 Se indican AINE solamente después del 7 dia de enfemrdad si persisite el dolor articular.
 Contraindicados los corticoides sistémicos o tópicos al igual que el ASA

Para cursos subagudos o crónicos:

 Evaluar por subespecialidades: Reumatología, psicología o psiquiatría y fisiatría.

SERÁN OBJETO DE TRATAMIENTO HOSPITALARIO CASOS SOSPECHOSOS CON:

o Morbilidad subyacente (diabéticos, hipertensos, neumópatas, cardiópatas).


o Gestantes (adolescentes, incluidas) en el periparto.
o Cuadros clínicos atípicos.
o Signos de alarma.

SERÁN OBJETO DE TRATAMIENTO EN UNIDAD CRÍTICA:

• Neonato (sintomático o no) de madres virémicas al parir o 4 días antes del parto.
• < 1 año, sospechoso, con morbilidad agregada.
• Caso sospechoso con morbilidad agregada y descompensada.
• Caso sospechoso con manifestaciones atípicas.
• Gestante sospechosa en periparto.

PREVENCIÓN

 La cesarea NO PREVIENE LA INFX VERTICAL.


• El control de vectores, como en dengue, ha mostrado ser la medida más eficaz en el
control de la transmisión de la enfermedad.
• Limpieza frecuente de potenciales criaderos de larvas: depósitos de agua, plantas
ornamentales, bebederos de animales domésticos.
• Insecticidas en aspersiones o para tratamiento de aguas.
• Repelentes que deben contener N,N-dietil-3-metilbenzamida (DEET), entre otros.
• El uso de toldillos, tratados con insecticidas, se indica en la fase virémica de la
enfermedad.

VACUNA

 Entre noviembre de 2013 y febrero de 2014, se adelantó en Austria, en un grupo de


voluntarios entre 18-45 años de edad, el uso de una vacuna contra chikunguñya basada en
el virus de sarampión.
 La inmunogenicidad, seguridad y tolerancia del biológico fueron alentadoras. Aún falta su
aplicación en poblaciones mayores para mejor documentación de resultados.

PRONÓSTICO

 Es una enfermedad NO MORTAL. <1%


 Gran potencial de ausentismo escolar-laboral y discapacidad.
 En Colombia hasta la fecha: 42 muertes

CONCLUSIONES

 La fiebre chikunguña es una enfermedad emergente en el hemisferio occidental.


 Es una enfermedad febril aguda producida por un virus, transmitido por la picadura de un
mosquito.
 En un alto porcentaje, la infección puede cursar asintomática.
 Los signos y síntomas pueden parecerse a los del dengue. El predominio del compromiso
articular y conjuntival permiten establecer alguna diferencia clínica. La tríada de fiebre,
artralgia/artritis y rash deben hacer sospechar la enfermedad.
 En nuestro país, por ser zona endémica para dengue, este diagnóstico diferencial debe
tenerse siempre en mente. Las dos patologías pueden superponerse en zonas de alta
circulación vectorial.
 La enfermedad es una rara causa de abortos. Los recién nacidos producto de gestantes
con síntomas agudos, febriles, al momento del parto deben ser hospitalizados, aun siendo
asintomáticos.
 El ácido acetilsalicílico y los corticoides sistémicos o tópicos se contraindican en el manejo
de pacientes con la enfermedad.

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