CLOSTRIDIUM DIFFICILE

DRA. ERIKA A. CASTAÑEDA MARTINEZ

 CLOSTRIDIUM DIFFICILE
 Bacilo gram positivo

 Formador de esporas
20-50%
2-3% portadores
 Anaerobio estricto portadores
ambulatorios
asintomáticos
 Fecal - oral

 Colon
Clostridium
 Factores de virulencia:
difficile
Toxina A o enterotoxina : toxigénico
necrosis, hemorragia e inflamación.
Toxina B o citotoxina:
Destrucción del citoesqueleto celular
 Cepas hipervirulentas B1/NAP1/027
20-30% de las 50 al 60% de las
95-100% de las colitis
diarreas asociadas colitis asociadas a
pseudomembranosas
a antibióticos antibióticos
 CLOSTRIDIUM DIFFICILE

 Aumento de casos asociados a la atención de la

salud
 Falla al tratamiento inicial: 20%
500 000 casos anuales
 Riesgo de recidiva después de la primera
 Nuevos grupos de riesgo:
recurrencia: 40%
Ambulatorios
 Riesgo de recidiva después de la segunda
Puérperas recurrencia: 60%
Niños
Usuarios de IBP
Pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal
 FACTORES DE RIESGO

 Edad mayor de 65 años EMERGENTES

 Uso de IBP
 Hospitalización
 Alimentos y agua contaminados
 Exposición a antibióticos
 Contacto directo
 Inmunosupresión
 transmisión medio ambiente – persona
 Cirugía GI reciente
(asilos)
 Enfermedad inflamatoria intestinal
EPIDEMIOLOGIA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
 PATOLOGIA DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
Toxina B
Toxina A

 Se une al enterocito  Degrada enterocitos

 Atrae neutrófilos y monocitos  Moco y restos celulares de la luz
intestinal
 Libera citocinas proinflamatorias
 Formación de pseudomembranas
 Rompe uniones intercelulares

 Rompe uniones estrechas
Aumenta la permeabilidad y
diarrea
 CUADRO CLÍNICO DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Antecedente: uso de IBP, hospitalización, inmunosupresión, cáncer, diálisis

>3 evacuaciones en 24 hrs.: HOSPITALIZADO

Diarrea acuosa Colitis Colitis fulminante

 Alteración del edo. de consciencia

 Cantidad y frecuencia variable  Dolor abdominal  Hipotensión
 Con moco  Fiebre  Signos de irritación peritoneal

 Sangrado poco frecuente  Nauseas y vómitos  Perforación

 Íleo
 Olor característico  Deshidratación
 Megacolon tóxico
 ENTIDADES CLÍNICAS DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE

Colitis no
Asintomático pseudomembranosa
Colitis fulminante

Diarrea acuosa Colitis pseudomembranosa Colitis recurrrente

 Laboratorio Imágenes Imágenes

 Normal
 Perforación
 Leucocitosis  Normal
 Engrosamiento de la
 Aumento de la PCR  Colitis
pared del colon
 Hipoalbuminemia pseudomembranosa
 Megacolon
 Aumento de creatinina
 DIAGNOSTICO

 Diarrea más de 3 evacuaciones diarias durante más de 24h, sin otra causa identificable.

 Evidenciar la presencia de las toxinas A y/o B en heces

 La identificación de pseudomembranas en el colon mediante visión directa por colonoscopia.

 PRUEBAS EN HECES PARA INFECCION POR C.D.

 NAATV (PCR): nuevo estándar de oro

 EAI GDH (glutamato hidrogenasa): muy sensible pero no especifico

 EAI toxinas A y B: no es bueno como prueba única, pobre sensibilidad y especificidad.

 Ensayo cultivo celular citotóxico (CCTA) y cultivo citotoxigénico (CC): pruebas de referencia y disponibilidad limitada.

Indicadas solo en pacientes con diarrea en mas de 3 evacuaciones diarias.

 TRATAMIENTO PARA CLOSTRIDIUM DIFFICILE

 El portador asintomático no requiere tratamiento, y no está indicado someter a pruebas diagnósticas a individuos
asintomáticos excepto con fines epidemiológicos.
TRATAMIENTO ESTRATIFICADO PARA CLOSTRIDIUM DIFFICILE
DE ACUERDO A GRAVEDAD

Gravedad Tratamiento

Leve/moderada Metronidazol 500mg v.o. c/8h 10-14 días

Vancomicina 125 mg v.o c/6h 10 días
Grave Vancomicina 125 mg v.o. – 10 días

Vancomicina 500 mg v.o. y metronidazol

500 mg i.v. cada 8 hrs y vancomicina rectal
Grave complicada o 500 mg en 500 ml de sol salina con enema –
severa 4 veces al día
 RECIDIVAS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

 la diarrea por C.difficile puede reaparecer en el 15-30% de los casos tras el primer episodio, y esta recaída puede
manifestarse como un cuadro clínico severo asociado a íleo o perforación intestinal hasta en el 11% de los casos
 Los pacientes con una primera recurrencia tienen altas posibilidades (33-60%) de padecer nuevas recurrencias

 Las recidivas de la enfermedad pueden ser causadas por la misma cepa inicial de C.difficile o por una nueva cepa

 La recaídas por la misma cepa suelen producirse en los primeros 10-14días tras la suspensión del tratamiento dirigido
frente a C.difficile, aunque se han descrito hasta 4 meses después, y se cree que son debidas a la germinación de esporas
acantonadas de C.difficile y no por el desarrollo de resistencias bacterianas al tratamiento antibiótico utilizado
 TRATAMIENTO EN RECIDIVAS POR CLOSTRIDIUM DIFFICILE

 Utilizar el mismo esquema terapéutico que en el episodio inicial.

 Vancomicina oral durante 14 días, seguida de pulsos de vancomicina:

a) dosis decrecientes de vancomicina durante 4-6semanas

b) administración de una dosis de vancomicina cada tercer día durante 4 a 6 semanas
c) tratamiento secuencial de rifaximina 400mg/12h v.o. durante 2 semanas
 TRATAMIENTO

 Intentar restaurar la flora del colon alterada. *

 Favorecer la eliminación de la toxinas de C.difficile 

 Favorecer la respuesta inmune del individuo mediante inmunización ya sea pasiva o activa

*Levadura Saccharomyces boulardii, la administración de bacterias fecales en enema (trasplante fecal) o la colonización intencional del paciente con una cepa no productora de
toxinas de C.difficile, método todavía en estudio
PRONOSTICO

 La mortalidad atribuida a DACD, que previamente era de entre el 0,6 y el 1,5% de los pacientes, ha alcanzado el 6,9% en
los brotes epidémicos recientes y se incrementa de forma progresiva con la edad.
 La mortalidad es prácticamente nula en los pacientes con sintomatología leve, y aunque la mayoría de los pacientes se
recuperan, como ya se ha mencionado con anterioridad, las recurrencias son comunes.
 Entre el 0,4 y el 3,6% de los pacientes con infección por C.difficile precisarán cirugía, y la mortalidad en este grupo se
eleva al 30-50%