C.H.

S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: EDGAR ALEXIS GUAINAS YONDA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA: DEL 24 FEBR AL 01 MARZ 2020
CARGO: OFICIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1.192.722.361
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, EDGAR ALEXIS GUAINAS YONDA , identificado con Cedula de Ciudadania N° 1.192.722.361 realizo el presente cuestionario en forma
libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de
salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: LUIS ALFONSO GUAINAS QUITUMBO

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA: DEL 02 MARZ AL MARZ 08 2020
CARGO: OFICIAL DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16.894.965
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, LUIS ALFONSO GUAINAS QUITUMBO , identificado con Cedula de Ciudadania N° 16.894.965 realizo el presente cuestionario en forma
libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de
salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JESUS ALIRIO ROSERO ORTEGA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16894067
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JESUS ALIRIO ROSERO ORTEGA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 16894067 realizo el presente cuestionario en forma libre y
en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JHON JAIRO MONTAÑO CUERO

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 76046794
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JHON JAIRO MONTAÑO CUERO, identificado con Cedula de Ciudadania N° 76046794 realizo el presente cuestionario en forma libre y en
pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JOSE WILLIAM GARCES PEÑA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 76043819
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JOSE WILLIAM GARCES PEÑA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 76043819 realizo el presente cuestionario en forma libre y en
pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JHON JANER ARRECHEA ORTIZ

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1149685128
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JHON JANER ARRECHEA ORTIZ, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1149685128 realizo el presente cuestionario en forma libre
y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud
y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JOSE DARIO GUTIERREZ MOLINA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: RESIDENTE DE OBRA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 94252871
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JOSE DARIO GUTIEREZ MOLINA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 94252871 realizo el presente cuestionario en forma libre y
en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: PORFILIO DIAZ TAPIE

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16883274
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, PORFILIO DIAZ TAPIE, identificado con Cedula de Ciudadania N° 16883274 realizo el presente cuestionario en forma libre y en pleno
uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y apto
para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ALEXIS OTALORA DIAZ

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA: DEL 24 FEB AL 01 MARZ 2020
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1059980266
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, ALEXIS OTALORA DIAZ, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1059980266 realizo el presente cuestionario en forma libre y en
pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: WILLIAM ANTONIO ARRECHEDERA RIVAS

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: PEP 842738701031976
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, WILLIAM ANTONIO ARRECHEDERA RIVAS, identificado con Cedula de Ciudadania N° PEP 842738701031976 realizo el presente
cuestionario en forma libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro
en optimo estado de salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JOSE DULVER FLOREZ PEREZ

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1114874266
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JOSE DULVER FLOREZ PEREZ, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1114874266 realizo el presente cuestionario en forma libre y
en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JORGE ARMANDO PALACIOS MERA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1062281112
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JORGE ARMANDO PALACIOS MERA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1062281112 realizo el presente cuestionario en forma
libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de
salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: NIVALDO TROCHEZ SILVA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 6308087
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, NIVALDO TROCHEZ SILVA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 6308087 realizo el presente cuestionario en forma libre y en pleno
uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y apto
para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: OUVEIMAR PINZON CUNDA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 11130594503
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, OUVEIMAR PINZON CUNDA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 11130594503 realizo el presente cuestionario en forma libre y
en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JUAN RICARDO PALACIOS MERA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1062281113
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JUAN RICARDO PALACIOS MERA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1062281113 realizo el presente cuestionario en forma
libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de
salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

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CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: ELIACIT ESCOBAR

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 10559627
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, ELIACIT ESCOBAR, identificado con Cedula de Ciudadania N° 10559627 realizo el presente cuestionario en forma libre y en pleno uso
de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y apto para
realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

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CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: RUBEN DARIO HOYOS TROCHEZ

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16891688
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, RUBEN DARIO HOYOS TROCHEZ, identificado con Cedula de Ciudadania N° 16891688 realizo el presente cuestionario en forma libre y
en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: MANUEL SANTOS TROCHEZ

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16887339
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, MANUEL SANTOS TROCHEZ, identificado con Cedula de Ciudadania N° 16887339 realizo el presente cuestionario en forma libre y en
pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: KEVIN ANDRES QUITUMBO

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1113692566
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, KEVIN ANDRES QUITUMBO, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1113692566 realizo el presente cuestionario en forma libre y en
pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JUAN ACARLOS QUITUMBO HOYOS

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: CONTRATISTA DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16890977
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JUAN CARLOS QUITUMBO HOYOS, identificado con Cedula de Ciudadania N° 16890977 realizo el presente cuestionario en forma libre y
en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: JHACKSON ANDRES QUITUMBO TROCHEZ

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 11255409738
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, JHACKSON ANDRES QUITUMBO TROCHEZ, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1125409138 realizo el presente cuestionario en
forma libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo
estado de salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: GERARDO ANTONIO SAAVEDRA

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: OFICIAL DE CONSTRUCCION DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 16889086
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, GERARDO ANTONIO SAAVEDRA, identificado con Cedula de Ciudadania N° 16889086 realizo el presente cuestionario en forma libre y en
pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de salud y
apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 C.H.S CODIGO
CONSTRUCCIONES HADI SIGLO XXI S.AS
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA
VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR: DANILO SANTOS TROCHEZ HOYOS

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: AYUDANTE DOCUMENTO DE IDENTIDAD: 1114892178
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, DANILO SANTOS TROCHEZ HOYOS, identificado con Cedula de Ciudadania N° 1114892178 realizo el presente cuestionario en forma
libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de
salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: _____________________________

 CODIGO
AUTOEVALUACIÓN PREVIA PARA VERSIÓN
TRABAJOS DE ALTO RIESGO
FECHA

NOMBRE DEL TRABAJADOR:

PROYECTO: CONSTRUCCION HOSPITAL FECHA:
CARGO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD:
TRABAJO A REALIZAR:

L M M J V S D
ITEM ELEMENTOS A EVALUAR
Si No Si No Si No Si No Si No Si No Si No

1 Está tomando actualmente algún medicamento que le produzca sueño?

2 Ha ingerido alcohol en las últimas 24 horas?

3 Cree usted tener alguna enfermedad, síntomas o limitación que le impida realizar este trabajo?

4 Sufre usted de algún tipo de fobia (a la altura y/o espacios cerrados)?

5 Durmió normalmente antes de iniciar su trabajo?

6 Ha comido en las últimas 4 horas?

7 Ha recibido entrenamiento en primeros auxilios en el último año?

8 Ha realizado trabajos similares anteriormente?

9 Ha tenido algún incidente de salud realizando trabajos similares anteriormente?

10 Sabe usted a quién dar aviso en caso de una emergencia?

11 Se realizó examen médico ocupacional de ingreso?

12 Se realizó examenes especializados para trabajos de alto riesgo (alturas)

13 Los resultados de estos examenes le permiten realizar trabajos de alto riesgo (verificar documentos)

14 La fecha de realización de estos examenes es inferior a un año?

15 Le han explicado los procedimientos de alto riesgo y se siente capaz para realizar estos trabajos?

16 Se encuentra certificado y con competencia para realizar actividades de alto riesgo?

17 Está usted entrenado para usar los EPP en actividades de alto riesgo?

COMPROMISO: YO, --------------------------------------identificado con Cedula de Ciudadania N° ----------------------- realizo el presente cuestionario en forma
libre y en pleno uso de mis facultades mentales,bajo ninguna coacción o influencia indebida, dando fé que me encuentro en optimo estado de
salud y apto para realizar actividades de alto riesgo.

FIRMA DEL TRABAJADOR: _______________________________ FIRMA H.S.E:----------------------------------------

NOMBRE DEL TRABAJADOR: _____________________________ CC.-------------------------------------

CEDULA DEL TRABAJADOR: ______________________________