ANTICOAGULANTES /

ANTIPLAQUETARIOS VS
TERAPIA PUENTE EN EL
PROCESO QUIRURGICO
BY MD LUIZANA REASCOS
RESIDENTE ASISTENCIAL DE ANESTESIOLOGIA
HJCA

Esta foto de Autor desconocido está bajo licencia CC BY-NC-ND

OBJETIVO

 ENCONTRAR EL
PUNTO EXACTO DE
EQUILIBRIO ENTRE
RETROMBOSIS Y EL
RIESGO DE
HEMORRAGIA
TENER EN
CUENTA ¡¡¡
 TIPO DE CIRUGIA
 CARACTERISTICAS CLINICAS
DEL PACIENTE
 MEDICAMENTOS
ANTICOAGULANTES ORALES/
ANTIPLAQUETARIOS QUE EL
PACIENTE UTILIZA
 La decisión de retirar o mantener el tratamiento anticoagulante y/o
antiagregante y el de indicar o no terapia puente con Heparinas de
Bajo Peso Molecular (HBPM) (en el caso de la anticoagulación) está
determinada, por un lado:

RIESGO
HEMORRÁGICO Y El riesgo trombótico
TROMBÓTICO

El riesgo hemorrágico
   Riesgo hemorrágico bajo o muy bajo: procedimiento
en el que la hemostasia se puede conseguir
adecuadamente, una posible hemorragia no supone un
riesgo vital para el paciente ni compromete el resultado
de la cirugía y no requiere transfusión.
Riesgo   Riesgo hemorrágico moderado: procedimiento en el
que la hemostasia quirúrgica puede ser difícil y la
Hemorrágico hemorragia aumenta la necesidad de transfusión o
reintervención.
  Riesgo hemorrágico alto: la hemorragia perioperatoria
puede comprometer la vida del paciente o el resultado
de la cirugía.
PROCEDIMIENTO QUIRURGICO DE ACUERDO EL
RIESGO HEMORRAGICO
PELIGRO
Riesgo Trombótico
MANEJO PERIOPERATORIO DE LOS
ANTICOAGULANTES ORALES
 FARMACOS CON ACCION  ANTICOAGULANTES ORALES
ANTIVITAMINA K O AC GLOBALES DIRECTOS

INHIBIDOR
INHIBIDORES DEL SELECTIVO DEL
DICUMARINICOS FACTOR Xa FACTOR IIa

Apixaban
25%
8-15 H Dabigatran
Endoxaban 80%
35% 14-17 h
Acenocumarol Walfarina 9-11 h Rivaroxaban
36-48 H 72-96 H 33%
3D 5D 7-11 h
MANEJO PERIOPERATORIO DE ANTICOAGULANTES
ANTAGONISTAS DE LA VITAMINA K (acenocumarol y warfarina)
 MANEJO PERIOPERATORIO DE
ANTICOAGULANTES ORALES DIRECTOS
(ACOD) ¿Es necesario suspender el ACOD? ¿Cuándo?

Se recomienda una interrupción basada en:

• La semivida de eliminación de cada fármaco,

• La función renal y
• El riesgo de sangrado y sin terapia puente con HBPM.
  Una vez que se ha conseguido una
adecuada hemostasia durante la
¿Cuándo y cómo intervención y en ausencia de hemorragia
reintroducir la posprocedimiento, se recomienda
reintroducir la anticoagulación con ACOD
terapia a las 24 horas. Si el riesgo hemorrágico es
muy bajo/bajo puede reiniciarse a las 6/12
anticoagulante con h (el mismo día por la noche) 18h
moderado y solo si el paciente tiene alto
ACOD? riesgo hemorrágico posoperatorio el inicio
debe posponerse hasta las 48-72 h.
TERAPIA PUENTE ???

En general, el riesgo tromboembólico asociado con la

interrupción del tratamiento anticoagulante oral sin terapia
puente con heparina es bajo42.
Además, datos recientes demuestran que la terapia puente con
heparina se asocia con mayos riesgo de hemorragia, sin
beneficios en la incidencia de eventos tromboembólicos 43.

Agrehttps://www.revespcardiol.org/es-manejo-perioperatorio-periprocedimiento-del-tratamiento-
articulo-S0300893218300034
En el estudio aleatorizado BRIDGE se
evaluó el uso de terapia puente en 1.884
pacientes con FA44. No se objetivaron
diferencias significativas en las tasas de
eventos tromboembólicos, pero hubo
más hemorragias en el grupo de terapia
puente.

Agrehttps://www.revespcardiol.org/es-manejo-perioperatorio-
periprocedimiento-del-tratamiento-articulo-S0300893218300034
A raíz de la evidencia disponible, recomienda únicamente
el uso de terapia puente con heparina para pacientes con
riesgo tromboembólico alto.
 En lo que respecta a los AVK, es suficiente con iniciar
HBPM (o heparina no fraccionada en caso de insuficiencia
renal con aclaramiento de creatinina < 30 ml/min)
En el caso de los ACOD, no recomienda su uso como
terapia puente (aunque existen todavía protocolos que
consideran su uso tras omitir 2-3 dosis del fármaco).
 La última dosis de HBPM debe administrarse 12 h (en caso
de dosis profilácticas) o 24 h (dosis terapéuticas) antes de la
intervención y la heparina no fraccionada, en las 4-6 h
previas.

Agrehttps://www.revespcardiol.org/es-manejo-perioperatorio-periprocedimiento-del-
tratamiento-articulo-S0300893218300034
HEPARINAS
Dentro del grupo farmacológico de los anticoagulantes indirectos se encuentra la
heparina, un fármaco que actúa activando la antitrombina III (inhibidor
fisiológico de la coagulación).

HNF HBPM
Tipos de heparina de bajo peso molecular, nombre comercial, peso
molecular, dosis profiláctica y terapéutica recomendadas
En general, las HBPM deben
utilizarse a dosis plenas en la
terapia puente en pacientes de alto
riesgo trombótico, es decir,
teniendo en cuenta también el peso
y la función renal (filtrado
glomerular, FG).
En pacientes con FG > 30 ml/min/1,73 m2, el Grupo de Trabajo ha optado por recomendar la pauta de
enoxaparina 1 mg/kg/12h omitiendo la dosis de la noche anterior a la cirugía.

. En indicaciones de alto riesgo trombótico se iniciará la HBPM al día

siguiente de la última dosis de AVK.
En pacientes con FG entre 15-30 ml/min/1,73 m2, se recomienda utilizar la pauta de enoxaparina 1 mg/kg/24 h

En pacientes con FG < 15 ml/min/1,73 m2, las HBPM están contraindicadas

La terapia puente postintervención con HBPM se recomienda solo
en caso de riesgo trombótico alto y en ausencia de riesgo
hemorrágico alto, puesto que el AVK tarda de 3-5 días en tener
efecto, la HBPM se administra conjuntamente con el AVK hasta que
se alcance el rango terapéutico de INR. Si no se dispone de este dato,
se administran conjuntamente durante 3 días después del reinicio de
acenocumarol y 5 días en caso de warfarina.
MANEJO
PERIOPERATORIO DE LA
ANTIAGREGACION
PLAQUETARIA
ELSEVIER España: Medicina transfusional
perioperatoria2019
CONCLUSION

 PARA MINIMIZAR EL RIESGO TANTO HEMORRAGICO COMO

TROMBOTICO, LAS ULTIMAS RECOMENDACIONES DISMINUYEN EL
TIEMPO DE RETIRADA PREOPERATORIA DE LOS ANTICOAGULANTES
ORALES Y CONSIDERAN EL USO TERAPIA PUENTE SOLO EN CASOS
MUY CONCRETOS

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