CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:

AMBULATORIO Versión: 1
Página: 1
Fecha: 01/04/2019

1. OBJETIVO DEL PROGRAMA

 Disminuir en la incidencia de complicaciones hemorrágicas y trombo embolicas

 Bajar el número de hospitalizaciones y visitas a urgencias
 Determinar la indicación y duración del tratamiento
 Establecer un rango terapéutico
 Educar al paciente
 Evaluar el cumplimiento del régimen terapéutico
 Revisar los medicamentos, comorbilidad y dieta
 Realizar screen para la recurrencia de trombosis o sangrado

2. ALCANCE

Se incluirán en el servicio aquellos pacientes que lleven más de 6 meses en tratamiento con
anticoagulante y controles estables, o que sean derivados por el servicio de hematología,
cardiología o medicina interna

3. FUNCIONES DE LA CLINICA DE ANTICOAGULACION

 Vigilancia del PT/INR

 Regulación y Ajuste de dosis de Warfarina
 Educación continua del paciente
 Identificación temprana de factores de riesgo para complicaciones
 Oportuna y adecuada intervención para reducir al mínimo las complicaciones y maximizar la
eficacia
 Reversión sobre la anticoagulación
 Manejo antes y después de los procedimientos

4. INDICACIONES DE ANTICOAGULACION

- Fibrilación auricular
- Prótesis cardiaca
- Trombosis Venosa profunda
- Tromboembolismo pulmonar
- Trombofilias graves (homocigosis factor V Leiden, 20210 protrombina, déficit de proteína C, S o
antitrombina, defectos múltiples, síndrome antifosfolipídico) y no graves (heterocigosis para factor
V Leiden o mutación 20210 A de la protrombina)

RIESGO TROMBOEMBOLICO E INDICACION DE ANTICOAGULACION

El riesgo tromboembólico por la afección que origino la anticoagulación (válvulas cardiacas
mecánicas, FA y tromboembolia venosa) se clasifica en alto, medio y bajo en función de la
probabilidad de que se produzca un evento tromboembólico anual (tanto arterial como venoso): >
10%, entre el 5 y el 10% y < 5% respectivamente. En el caso de la FA, se han tenido en cuenta las
recientes recomendaciones que utilizan la escala CHA2DS2-VASc en vez de la CHADS2.
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 2
Fecha: 01/04/2019

5. TERAPIA ANTICOAGULANTE

El objetivo de anticoagulación se debe individualizar de acuerdo con la enfermedad en

tratamiento y con las características propias del paciente, realizando siempre una valoración
minuciosa del riesgo de eventos adversos para cada caso. Los rangos supra-óptimos de
anticoagulación (INR de 3,0- 4,0) no han mostrado eficacia superior para prevención de eventos
trombóticos, pero si se han relacionado con más presencia de eventos adversos mayores en
pacientes con reemplazos valvulares anticoagulados.

6. ANTICOAGULACIÓN EN TROMBOEMBOLISMO VENOSO PROFUNDO

 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 3
Fecha: 01/04/2019

En casos de TEV de Riesgo Intermedio-Alto (usar escala de Wells para TVP y TEP) o confirmado
(primeras 24 horas):
a. Enoxaparina* a 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5mg/kg cada día (dosis máxima 100mg/ dosis)
2. En los casos confirmados:
a. Enoxaparina* a 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5mg/kg cada día (dosis máxima 100mg/ dosis) e
iniciar a las 48 horas Warfarina 5mg VO cada día a todos los pacientes y llevar a INR 2-3, dos
consecutivos para dar egreso, control clínico de anticoagulación a los 5 días con nuevo INR.
b. En algunos casos puntuales se utilizarán nuevos anticoagulantes orales (Rivaroxabán, Apixaban,
Dabigatran).

ANTICOAGULACIÓN EN TROMBOEMBOLISMO VENOSO SUPERFICIAL

1. Sólo se indica cuando la extensión del trombo en los miembros inferiores sea mayor de 5cm de
longitud:
a. Enoxaparina* a 40mg SC cada día por 45 días.
b. Warfarina en dosis 2.5 a 5 mg/día para buscar INR 2 – 3.

ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR NO VALVULAR

1. Iniciar sólo si CHA2DS2 VASc es mayor de 2 puntos y evaluar riesgo de sangrado con HAS-BLED
a. En algunos casos puntuales se utilizarán nuevos anticoagulantes orales (Rivaroxabán, Apixaban,
Dabigatran).
b. Warfarina, iniciar con 5mg VO cada día, llevar INR entre 2 y 3 y ajustar la dosis para mantener
este rango (esta es la única medicación aprobada para FA valvular (estenosis mitral moderada a
severa)

ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR VALVULAR

1. Iniciar sólo si CHA2DS2 VASc es mayor de 2 puntos y evaluar riesgo de sangrado con HAS-BLED
a. Warfarina, iniciar con 5mg VO cada día, llevar INR entre 2 y 3 y ajustar la dosis para mantener
este rango (esta es la única medicación aprobada para FA valvular (estenosis mitral moderada a
severa)

ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR Y ENFERMEDAD CORONARIA

ESTABLE

1. Warfarina ajustar dosis para mantener INR entre 2 y 3 asociado a ASA

ANTICOAGULACIÓN EN FIBRILACIÓN AURICULAR QUIENES VAN A CARDIOVERSIÓN

ELECTIVA
1. Mayor de 48 horas o duración desconocida
a. Enoxaparina* a 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5mg/kg cada día (dosis máxima 100mg/ dosis) o
Warfarina ajustando dosis para mantener INR entre 2 y 3 por al menos 3 semanas antes de la
cardioversión o abreviado si hay Ecocardiograma Transesofágico que descarte trombos
intracavitarios y mantenerla por 4 semanas después de la cardioversión
2. Menor de 48 horas
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 4
Fecha: 01/04/2019

a. Iniciar en el momento de la presentación Enoxaparina* a 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5mg/kg

cada día (dosis máxima 100mg/ dosis) y proceder con la cardioversión

ANTICOAGULACIÓN EN TROMBOFILIA Y EN EMBARAZO

1. En mujeres embarazadas:
a. Enoxaparina* a 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5mg/kg cada día (dosis máxima 100mg/ dosis)
b. NUNCA dar Warfarina, inhibidores de la trombina ni del factor Xa
c. Se restringe el uso de fondaparinux con reacciones alérgicas severas a La heparina
2. En mujeres lactantes:
a. No hay contraindicación de uso de Warfarina, heparina no fraccionada y heparinas de bajo peso
molecular
b. No se recomienda uso de fondaparinux, inhibidores directos de la trombina y del factor Xa
3. En trombofilia y síndrome antifosfolípidos
a. Enoxaparina* a 1mg/Kg cada 12 horas o 1.5mg/kg cada día (dosis máxima 100mg/ dosis), luego
de 48 horas de esta, continuar con Warfarina ajustando

ANTICOAGULACIÓN EN PACIENTES CON TROMBOCITOPENIA INDUCIDA POR

HEPARINAS

1. Indicación OFF-LABEL:
a. Fondaparinux, ajustado a peso como sigue:
I. <50kg: 5mg SC cada día
II. 50-100kg: 7.5mg SC cada día
III. >100kg: 10mg SC cada día
b. Transfundir plaquetas si la trombocitopenia es severa
b. No iniciar Warfarina si conteo plaquetario es menor de 150.000/mm3

ANTICOAGULACION EN PACIENTES CON CÁNCER ACTIVO O NEOPLASIA OCULTA

1. Dalteparina 200 u/ kg/día SC durante las primeras 4 semanas y luego continuar 150 u/kg/día
durante 3 a 6 meses o hasta que se logre control de la neoplasia.
2. Enoxaparina 1.5 mg sc/día durante 3 a 6 meses o hasta control de neoplasia.
3. NO usar Warfarina.

ANTICOAGULACION EN PACIENTES CON ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFERICA

1. Pacientes con isquemia con isquemia aguda critica de una extremidad asociada a émbolos y
trombosis arterial se debe iniciar manejo con HEPARINA NO FRACCIONADA
EN INFUSION CONTINUA (BOLO 60 U/KG y CONTINUAR 16U/KG/HORA ajustando cada 6 has según
nomograma) mientras se realiza el manejo endovascular pertinente.
2. Si el paciente fue llevado a angioplastia endoluminal con o sin stent vascular se debe continuar
posteriormente con antiagregación plaquetaria dual ( ASA 75-100 MG VO/DIA + CLOPIDOGREL 75
MG VO /DIA).
3. La enoxaparina debe ajustar a edad (>75 años) y a depuración de la creatinina ( dep <30
ml/min).
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 5
Fecha: 01/04/2019

7. RUTA DE ACCESO

PACIENTE QUE SALE DE LA CLINICA NUEVA DE CALI

 Paciente que sale con algún tipo de anticoagulante enteral o parenteral y se vea la necesidad
de brindar educación y realizar controles de su administración en el programa y este ordena
por especialista a cargo.
 Debe de salir con orden de cita de control para el programa de anticoagulación.
 Se deberá de autorizaren la torre A 3 piso.
 Solicitar cita en 1er piso
 Se asignará cita lo más pronto posible con la Enfermera Jefe del Programa

PACIENTE QUE INGRESA DE LAS IPS PERISFERICA

 Debe de salir con orden de cita de control para el programa de anticoagulación.

 Se deberá de autorizar en su sede de atención
 Solicitar cita en 1er piso
 Se asignará cita lo más pronto posible

CONTROLES

 Al salir del control se solicitará y entregará orden para el programa de anticoagulación.

 Se deberá de autorizar en la torre A 3 piso
 Solicitar cita en 1er piso
 Se asignará cita en la fecha establecida.

Teléfono: 3212828003
E-mail: programa.anticoagulacion@clinicanuevadecali.com

Presencial: Clínica Nueva de Cali Calle 5ta Torre B Primer Piso.

 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 6
Fecha: 01/04/2019

8. CRITERIOS DE REMISION A URGENCIAS

 Cefalea de origen repentino e intenso.
 Deposiciones melenicas o con sangre rutilante.
 Mareo, desmayo o debilidad repentinos
 Dolor intenso de alguna articulación , de forma limitante.
 Inicio de visión borrosa.
 Dolor torácico repentino con o sin falta de aire.
 Disartria o hemiparesias.
 Epistaxis o sangrado en cavidad oral.
 Hematuria
 Hematemesis
 Sangrado de alguna herida y que no pare.
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 7
Fecha: 01/04/2019

9. ESTRUCTURA DE COHORTE
DOCUMENTO NOMBRE Y CORREO FECHA DE INGRESO AL ULTIMO
TELEFONO DIAGNOSTICO FECHA PROXIMO CONTROL
ID APELLIDO ELECTRONICO PROGRAMA PRACLINICO
                 
                 
                 
                 
                 

10. CONSIDERACIONES DE MEDICAMENTOS

ASPECTOS FARMACOLOGICOS SOBRE WARFARINA

La Warfarina, usada para el tratamiento de fenómenos trombóticos desde 1960, es un derivado

sintético de la cumarina que al antagonizar en forma competitiva la vitamina K e inhibir la síntesis
de la enzima epóxido reductasa, lo hace también con los factores de coagulación dependientes de
la vitamina K, entre ellos los factores II, VII, IX, y X.
El metabolismo de este medicamento, en su mayoría hepático, se realiza por el sistema
enzimático CYP2C9, cuyas mutaciones específicas, al igual que las de la vitamina K epóxido
reductasa (VKORC 1), son determinantes en la respuesta terapéutica a la Warfarina.
La unión a proteínas (99%) constituye un determinante importante en las interacciones
farmacológicas (3,4), debido a que sólo la fracción libre es biológicamente activa. Si un fármaco es
capaz de ocupar la albúmina y desplazar el medicamento de esta, potenciaría en forma
considerable sus propiedades anticoagulantes, de igual manera que todos aquellos medicamentos
con metabolismo dependiente del citocromo p450 tendrían efectos en la concentración
plasmática de Warfarina, por el incremento o disminución del metabolismo de esta.
CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 8
Fecha: 01/04/2019
CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 9
Fecha: 01/04/2019
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 10
Fecha: 01/04/2019

CONTROL DEL PACIENTE CON WARFARINA

INR (RAZÓN INTERNACIONAL NORMALIZADA) INR o RIN es la razón internacional normalizada.

Sustituye al parámetro que se utilizaba anteriormente en el control de la terapéutica
anticoagulante, el tiempo de protrombina o tiempo de Quick. Este, a menudo, daba resultados
diferentes para un mismo paciente en dependencia de la sensibilidad de la tromboplastina que
utilizara el laboratorio. El INR es un cociente entre el tiempo de protrombina (T.P.) del plasma
problema (anticoagulado) y el tiempo de protrombina del control (no anticoagulado), elevado a
una potencia que es el ISI o índice de sensibilidad internacional. Cada tromboplastina tiene su
propio ISI, que se calcula respecto a una tromboplastina de referencia internacional con ISI = 1. La
introducción del ISI como factor de corrección de la ratio permite la comparabilidad entre las
determinaciones llevadas a cabo utilizando reactivos distintos, y por lo tanto la estandarización de
la determinación. INR= (T.P. problema / T.P. patrón)ISI.

COAGULÓMETRO PORTÁTIL - SISTEMA DE MONITORIZACIÓN DE TP/INR es un analizador de

formato compacto utilizado para determinar el tiempo de coagulación en la sangre. El dispositivo
permite hacer una monitorización de la manera más cómoda posible. Las mediciones se hacen con
sangre capilar tomada de la yema del dedo, un procedimiento fácil de realizar en el consultorio
médico.

ASPECTOS PRÁCTICOS EN LA MEDICIÓN DEL INR

Condiciones para operar
• Utilizar el monitor a temperatura ambiente (18º-32º)
• El monitor debe estar colocado sobre una superficie plana
• Evitar hacer la prueba bajo una luz solar muy brillante
• Esperar siempre que las tiras de análisis y los controles alcancen la temperatura ambiente antes
de ser usados
• MANTENER EL MONITOR Y LAS TIRAS DE ANÁLISIS ALEJADOS DE CAMPOS
MAGNÉTICOS TALES COMO TELÉFONOS MÓVILES CELULARES Y MICROONDAS

Procedimiento
• Recomendar al paciente que acuda con las uñas cortadas
• El paciente se lavará las manos con agua caliente
• Tendremos al paciente cinco minutos con el brazo colgando
• Las tiras reactivas se sacarán de la nevera quince minutos antes de la determinación para dejar
que alcancen la temperatura ambiente
• No se sacará la tira de su envase hasta el momento de realizar la determinación
• Encender el monitor y asegurarse de que el número de código de la pantalla coincide con el de
las tiras que vamos a utilizar. Si no es así, se apagará el monitor, se retirará el chip codificador que
se encuentra en la parte posterior del monitor y se sustituirá por el chip correcto (el que coincida
con el de las tiras que vamos a utilizar)
• Se abrirá la tira y se introducirá siguiendo la dirección de las flechas con la parte impresa hacia
arriba
• En aproximadamente 45 segundos, cuando aparezca la imagen de la gota de sangre
parpadeando en la pantalla, se pinchará la parte inferior de la yema del dedo con la lanceta.
Recuerde que no hay que utilizar alcohol para limpiar el dedo.
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 11
Fecha: 01/04/2019

• Se tomará el dedo del paciente entre nuestros dedos índice y pulgar, se guiará hasta la zona
específica de la tira de análisis, donde se observa la luz amarilla parpadeando, y se aplicará la gota
que cuelga del dedo. La sangre se absorbe por capilaridad. Esta operación se debe realizar como
máximo en los tres minutos siguientes a la aparición de la gota parpadeando en la pantalla (el
aparato avisa cada vez que pasan 30 segundos hasta que se coloca la muestra). Si la gota de sangre
que hemos puesto no es suficiente, no se debe agregar más sangre, sino desechar la tira y volver a
iniciar la prueba pinchando de nuevo en otro dedo (porque ya se ha desencadenado el mecanismo
de coagulación y el resultado de la prueba no sería real).
• Una vez leído el resultado, se retira la tira de análisis y se coloca junto a la lanceta en la funda
abierta de la tira, para desecharlas de forma adecuada.
• Si no se van a realizar más controles, se apagará el monitor.
• La limpieza del aparato, tanto interior como exterior, se realizará siguiendo el manual de
instrucciones.

ANTE UN PACIENTE QUE ESTÉ EN RANGO TERAPÉUTICO:

Mantener la misma dosis semanal y establecer el tiempo hasta el siguiente control (entre 4 y 6
semanas).

ANTE UN PACIENTE QUE NO ESTÉ EN RANGO TERAPÉUTICO:

INTERROGAR en busca de una causa externa y valorar si ésta va a persistir o no en el tiempo. La

cercanía con el paciente nos permite valorar si ha habido:
Cambios en dieta: sobre todo que aumenten la vitamina K, ej. los vegetales en gran cantidad.
Infecciones o procesos intercurrentes.
Alcohol (la ingesta aguda potencia el efecto anticoagulante y de forma crónica, lo disminuye).
Olvidos: valorar mantener la DTS, si la variación del INR es pequeña y el paciente estaba
previamente bien controlado; también se puede aumentar la dosis de ese día manteniendo la DTS.
Adelantar siempre el próximo control.
Duplicaciones o dosis mayores de las indicadas: si el paciente, por error, ha duplicado la dosis o ha
tomado una dosis mayor de la indicada, y el INR ha aumentado, suspender la dosis ese día y
mantener la DTS. Adelantar el control en cualquier caso.

MANEJO PRÁCTICO DEL TRATAMIENTO

• Indicar al paciente que debe tomar la dosis después de la consulta, esto permitirá hacer ajustes
rápidos si es necesario.
• Hacer siempre un control la semana posterior al alta hospitalaria (en el domicilio hay cambios en
dieta, fármacos, alcohol, etc.)
• Los ajustes de dosis:
Se basarán en la DTS (dosis total semanal) distribuida lo más homogéneamente posible a lo largo
de los siete días.
Tras un cambio de dosis, hasta 2-3 días después no se puede apreciar el efecto sobre el INR.
Recordar que la relación INR-dosis no es lineal y que hay grandes diferencias entre pacientes.
Valorar los controles anteriores del paciente, para conocer su trayectoria previa.
• Como norma general, si un día no toma el anticoagulante, el INR se reducirá aproximadamente
en un 50% en los dos días siguientes.
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 12
Fecha: 01/04/2019

RECOMENDACIONES GENERALES

–Utilizar fármacos recomendados siempre que sea posible (sin o con escasas interferencias
conocidas)
–Manejar el menor número posible de medicamentos y familiarizarse con ellos.
Cuando haya dudas, consultar la ficha técnica
–Tratamientos nuevos, si pueden interferir en el anticoagulante: introducirlo 2-3 días
antes del control e ir ajustando las dosis
–Adelantar el control si se ha introducido un nuevo fármaco o si se ha retirado.
–Insistir al paciente en que debe avisarnos antes de tomar una nueva medicación o
al suspender ésta.
- La vía intramuscular está contraindicada

11. INFORMACIÓN PARA TRANSMITIR AL PACIENTE EN TRATAMIENTO

ANTICOAGULANTE

LA MEDICACIÓN
• La dosis siempre la indicara su médico
• Tome la pastilla siempre a la misma hora, mejor después de la consulta.
• Si se ha olvidado de tomarla no tomar más dosis de la diaria.
• Si le recetan otra medicación advierta que toma anticoagulantes.

LA DIETA
• Es muy importante que sus hábitos de comida sean constantes
• Hay alimentos con alto contenido en Vitamina K y no deben ser tomados en exceso
–Vegetales de hoja verde: espinacas, acelga, coliflor, brócoli
–Garbanzos
–Hígado de cerdo, ternera y cordero
–Té verde
–Aceite de soja y derivados
–Cerveza
• El alcohol altera el efecto de los anticoagulantes y no debe tomarse en exceso

HIGIENE
• Mantenga una adecuada higiene personal con ducha diaria y revise su piel en busca de
hematomas.
• Hidrate su piel a diario con el fin de que sea flexible y no se rompa fácilmente.
• Utilice para la higiene dental un cepillo de cerdas suaves y cabeza pequeña (los más
adecuados son los infantiles).
• Si tiene que rasurarse no utilice cuchillas, use maquinilla eléctrica.

ELIMINACIÓN
• Evite el estreñimiento, si es necesario consulte con su médico/enfermera. No utilice laxantes de
parafina
• Si sus heces o su orina son oscuras consúltelo con su médico
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 13
Fecha: 01/04/2019

EJERCICIO
• No realice ejercicios de contacto o bruscos por el riesgo de lesiones o heridas

VIAJES
• Puede utilizar cualquier medio de transporte, pero si el traslado es largo intente levantarse o
mover los pies y piernas
• Mantenga regulares sus hábitos de comida

VACUNAS
• Debe vacunarse de gripe y tétanos y cualquier otra vacuna recomendada por su
médico/enfermera.
• Las inyecciones intramusculares están contraindicadas.
• Ante cualquier intervención advierta que toma anticoagulantes y consulte con su médico.

12. COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE

COMPLICACIONES HEMORRÁGICAS
Factores de riesgo de hemorragia:
• Anticoagulación más intensa (INR alto)
• Mayores de 75 años
• 6-12 primeros meses del tratamiento
• Historia de hemorragia previa
• Trombopenia inadvertida
No hay que olvidar que SIEMPRE SE DEBE INVESTIGAR UNA CAUSA ORGÁNICA DEL SANGRADO de
la que no va a estar exento un paciente por el hecho de estar anticoagulado.

La actitud terapéutica dependerá de la importancia de la hemorragia y de su localización :

• Hemorragias con riesgo vital: derivación urgente al hospital, como en el paciente no
anticoagulado
• Hemorragias importantes no vitales: igual que en el caso anterior
• Manifestaciones hemorrágicas menores (epistaxis, hemorragia subconjuntival): reducir o
suspender el anticoagulante 1 o 2 días y, si el INR está alto, reducir la dosis total semanal (DTS).
Valorar vitamina K. Siempre hay que descartar causas locales

COMPLICACIONES NO HEMORRÁGICAS
• Necrosis cutánea en las zonas de mayor acúmulo adiposo (mamas, abdomen), cuadro
Infrecuente pero muy aparatoso que ocurre al principio del tratamiento
• Síndrome del dedo púrpura
• Alopecia
• Prurito sine materia
• Fenómeno del diente roto
• Osteoporosis
• Impotencia
 CLINICA ANTICOAGULACION PACIENTE Código:
AMBULATORIO Versión: 1
Página: 14
Fecha: 01/04/2019

HOJA ESPECÍFICA PROGRAMA CONTROL ANTICOAGULACIÓN

Nombre:
Documento
Edad
Diagnostico:
Rango terapéutico esperado:
Resumen Historia Clínica: (motivo de anticoagulación, historia de medicación anticoagulación,
eventos adversos):

FECHA DOSIS DIARIA DE WARFARINA INR OBSERVACIONES/NUEVA CITA **

DE L M M J V S D
ANALISI
S
SANGUI
NEO

Números de atención del programa

**Tener en cuenta si hay cambios alimenticios, ingreso de medicamentos que puedan interactuar
con el efecto de la Warfarina, olvido de dosis, entre otras circunstancias que me pueden llevar a
ajuste de dosis.

Elaboró: Lisseth Puente, Revisó: Sandra Acevedo, Aprobó: Lizbedt Saldarriaga,

Coordinadora Consulta Externa Coordinadora Calidad Gerencia