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CONFIDENCIAL – NO DISTRIBUIR

Learning From Incidents

Investigación LFI
Golpeado

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Equipo de investigación
Líder de la Investigación
Cargo Nombre Firma Numero Contacto
Asesor en Prevención de Riesgos Benjamín Vargas 9 7590 8329

Facilitador de la Investigación
Cargo Nombre Firma Numero Contacto
Especialista de seguridad
Raul Diaz 9 7483 8536

Especialista de seguridad Jose Carillo 9 7626 5116

Expertos Técnicos / Operacionales Externos

Cargo Nombre Firma Numero Contacto
Tomas Cid
Supervisor 9 57893183

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Resumen del incidente

Siendo aproximadamente las 16:30 am del día 15 de a julio de 2022, Alexander Urrutia (Electromecánico) se encontraba
realizando descongelamiento de bomba con pistola a calor, trabajador se golpea rodilla con plataforma de esta.

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Descripción detallada del evento

En la actividad de descongelamiento de bomba de impulsión de agua de choquera San Francisco con pistola a calor,
trabajador se golpea rodilla, al momento de arrodillarse.

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Datos Isometrix requeridos del lesionado/involucrado directo

Requerido Respuesta
Tipo de turno del lesionado/involucrado 7X7
Duración del turno del lesionado/involucrado 12 horas
Horas trabajadas en el turno del lesionado/involucrado 10 horas
Días consecutivos en el turno lesionado/involucrado 1

Días perdidos del lesionado 0

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Declaraciones

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Ilustración de la escena (Evidencia)

Trabajador se arrodilla, se golpea rodilla con

plataforma.

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Condiciones de entorno o factores contribuyentes

Nula planificación de actividad

Falta de comunicación entre

trabajadores

9:00 horas –
8:30 horas. Se 14 horas.
07:00 horas. comienza ruta Se realizan tareas 14:15 horas
07:30 horas. de mantención
Inicio de por zona alta Colación
Se realiza charla 5 menores y limpieza
jornada OLB
de sanitarios.

16:30 horas. 15:40 horas.

17:15 horas. 15:15 horas
Trabajador se Requerimiento
Ingreso de 16:30 horas. Se retoma tarea de
golpea rodilla de revisión de
trabajador a Ingreso al área mantención menor de
derecha con bomba de
policlínico PC tráiler, limpieza y aseo de
plataforma chequera SFC
sanitarios

Trabajador reporta
el incidente y es
llevado por APR a
policlínico LB.

Anglo American Línea secundaria de tiempo

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Análisis de controles
A partir de la descripción de lo sucedido y de la secuencia de eventos, ¿Cuáles fueron los controles y sistemas de soporte que estaban ausentes o fallaron?
Considerar:
¿Qué habría evitado el incidente?
¿Qué habría disminuido la gravedad del incidente?

Evento no deseado (UE):

Controles o sistemas de soporte ausentes ¿Cómo se ¿Resultado de los controles y sistemas de

¿Por qué fracasaron o estuvieron ausentes? ¿Control crítico del sitio? (SI o NO)
o fallidos desempeñaron? apoyo fallidos o ausentes?

Deficiente identificación de Fallido Actividad no estaba contemplada  Tarea no cuenta con  SI

las tareas del dentro de levantamiento de tareas. ART/DET
electromecánico
Levantamiento de Ausente No se realizo levantamiento para la  Congelamiento de bomba  No
condiciones para evitar implementación de sistema de choquera SFC
congelamiento respaldo de calefacción.

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Análisis de ¿por qué? Golpe en rodilla

derecha

Bomba periférica
Deficiente impulsora de agua
evaluación del congelada
entorno
Modulo o área donde se
Trabajador no encuentra bomba sin
identifica la energía
plataforma

Tarea no cuenta con Caída de tensión eléctrica

ART/DET

Lugar no cuenta con

Organización no
sistema de respaldo de
identifico tarea
especifica
calefacción en caso de
corte

Organización realizo
Organización realizo
una deficiente
una deficiente
evaluación sobre
identificación de
sistema de respaldo de
tarea al inicio del
calefacción
contrato

Para asegurarse que los dos hombros son los correctos, deben cumplir La siguiente condición:
si elimina uno de ellos, el incidente no ocurre
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Resumen Factores Contribuyentes

Controles y sistemas de
soporte ausentes o fallidos. Bomba impulsora de
Deficiente identificación de agua congelada por
tareas caída de tensión
eléctrica.

Factores Individuales

Baja percepción del riesgo por

parte del trabajador.

Factores del Lugar de Trabajo

Congelamiento de
bomba
Congelamiento de bomba
No existe sistema de
impulsora
respaldo de
calefacción.,

Factores Organizacionales
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Organización no realizo
Deficiente identificación de las
levantamiento e
tareas del electromecánico
implementación de
Tarea no cuenta con ART/DET
sistema de respaldo de
calefacción
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Conclusiones
Una buena identificación y evaluación de las tareas, sea rutinaria o no, es de suma importancia, ya que nos permite plasmar de mejor forma los
controles en las herramientas de seguridad. Es importante también reformar de forma practica el método 5 pasos.
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Aprendizajes clave
• La organización debe asegurar que todas las tareas antes de ser realizadas deben estar identificadas y evaluadas.

• Identificar los puntos de congelamiento e implementar mejoras en su sistema de calefacción.

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Acciones
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RESPONSABLE DE LA VERIFICACIÓN
ARNY GARCIA
DE LAS ACCIONES

Responsable de cada
Descripción Gerencia Jerarquía de los controles Fecha de vencimiento
acción

Realizar programa de confección de

Servicios y Aguas Administrativa Octubre 2022 Arny Garcia
ART de tareas de electromecánico

Reforzar método 5 pasos en la

evaluación del entorno y percepción Servicios y Aguas Administrativa Octubre 2022 Arny Garcia
del riesgo de los trabajadores

Realizar programa de mejoramiento de

sistema primario y secundario de Servicios y Aguas Administrativa Diciembre 2022 Arny Garcia
sistema de calefacción.

Diseño de las acciones correctivas

1.¿La causa raíz está bien identificada? 
2.¿La medida de control apunta a la causa raíz?
3.¿Las acciones se degradarán con facilidad en el tiempo?
4.¿El control actuará eficientemente en caso requerido?
5.¿El control estará siempre disponible cuando se requiera?
Plan de acción: Al menos el 30% de las acciones diseñadas, deben tener una jerarquía de ingeniería o superior.
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