INVESTIGACION DE

INCIDENTES Sr. Orlando Soria

Contrato Antucoya
Agosto 2021
 Miembros del Equipo de Investigación

Designación Nombre Firma Número Contacto

Adm. De Contrato Francisco Castro 939124378

Supervisor Juan Gallegos 988300707

APR Enzo Peirano 990884589

APR Eduardo Deformes 990815601

G. Excelencia Operacional,
Francisco Sepúlveda 978086481
Seguridad y Medio Ambiente
Asesora Líder SST y MA y
Ingrid Morales 997445763
Encargada SGI
Recolección de la
Información
 Antecedentes
Faena / Sucursal Faena Antucoya

Gerencia Mantenimiento

Área / Ubicación del Incidente Instalación de Faenas Fourthane

Resumen de Hallazgos de la Investigación del Incidente

Número de
Categoría del Incidente Tipo de Consecuencia Probabilidad Fecha del Hora del
Hrs.
( Marcar con una X) Incidente ¿Nivel? ¿Nivel? incidente Incidente
Trabajadas

o Seguridad y Salud en el Trabajo

o Medio Ambiente Seguridad en el
o Proceso Grave 27.07.21 10:36 AM
Trabajo
o Legal

Tarea que se realiza a la ¿Tarea planeada o no planeada?

Hora del Incidente Carga y descarga de materiales en patio transitorio
Planeada No Planeada X
Maquinas y equipos
Torre de Iluminación
utilizados
A LAS 8:30 SE DA LA ORDEN POR PARTE DEL SUPERVISOR AL OPERADOR YONNI TORRES Y AL AYUDANTE RIGGER ORLANDO
SORIA DE DESCARGAR LOS 2 GENERADORES DESDE LA PLATAFORMA DEL CAMION. SE REALIZA ESA MANIOBRA Y
POSTERIORMENTE LOS TRABAJADORES SE COMUNICAN VIA TELEFÓNICA CON EL SUPERVISOR PARA SOLICITAR NUEVAS
INSTRUCCIONES. EL SUPERVISOR LES INDICA QUE CARGUEN LOS 3 BIN VACIOS PARA LUEGO SER LLENADOS CON AGUA.
AL ESTAR EL CAMION EN POSTURA LOS TRABAJADORES SE PERCATAN QUE LA LUMINARIA SE ENCONTRABA CON SU TORRE
Descripción breve del
ALZADA, IMPIDIENDO LEVANTAR LOS BIN CON LA PLUMA, EN ESO SE PROCEDE POR PARTE DEL SR. ORLANDO SORIA A BAJAR LA
Incidente
TORRE DE LA LUMINARIA. EN PROCESO DE ESTA MANIOBRA LA MANIVELA QUE OPERA LA TORRE SE DESCONTROLA POR LA
ROTURA DE UNA UNA CHAVETA DE SEGURIDAD, CAYENDO DE UNA ALTURA DE 90 CM. DE LA HORIZONTAL AL VACIO, DONDE LA
MANIVELA GOLPEA LA MANO DERECHA DEL SR. SORIA, HACIENDO QUE PIERDA EL EQUILIBRIO Y POR REACCION COLOCA SU
MANO IZQUIERDA ENTRE LA POLEA DE RODAMIENTO Y CABLE DE TENSADO, PROVOCANDOLE EN EL DEDO ANULAR IZQUIERDO
EL ATRAPAMIENTO Y POSTERIOR CORTE TOTAL DE LA PRIMERA FALANGE.
Traslado al trabajador al Policlínico Faena
Aviso inmediato a Administrador Contrato Fourthane y Antucoya
Aviso a Seremi Salud – DT y Mutual de Seguridad
Acciones Inmediatas
Detención de actividades Fourthane
Tomadas
Cierre del área involucrada
Inicio de Investigación del incidente
 Entrevistas

Lista de testigos entrevistados

Designación Nombre Número de Contacto

Supervisor Pierre Arancibia Aros 983690405

Supervisor Juan Raúl Gallegos Carrera 988300707

Inspector Pablo Andrés Rojas Zambra 957815000

Operador Equipo Yonni Alejandro Torres Corsi 953488952

Ingeniero Prevención Enzo Jesús Peirano 990884589

Entrevistas
Entrevistas
Entrevistas
Entrevistas
Entrevistas
 Listado de Documentos a Revisar

✓ WRACC del contrato.

✓ Evaluaciones de riesgos.
✓ Plan de prevención de riesgos.
✓ Evaluaciones del programa preventivo o del sistema de gestión de riesgos.
✓ Procedimientos de trabajo.
✓ Reglamento interno de orden, higiene y seguridad.
✓ Registros de información de riesgos a los trabajadores.
✓ Registro de inspecciones.
✓ Registro de formación y capacitación de los trabajadores.
✓ Registro de incidentes.
✓ Registro de asistencia de jornada de trabajo y descansos.
✓ Fotografías del lugar del accidente, videos, croquis, etc.
✓ En general toda aquella documentación laboral, de seguridad y salud en el trabajo, relacionada
con el accidente.
Evidencias Fotográficas
Ilustración del Incidente
 Hechos Presentes en el Incidentes

1. Amputación traumática falange dedo anular izquierdo.

2. Se aprisiona falange dedo anular izquierdo en torre de iluminación
3. No se solicita plan de mantención del equipo de acuerdo a manual del fabricante
4. Cremallera, polea y piola sin protección en sus partes móviles
5. Trabajador producto del golpe pierde el equilibrio y apoya su mano izquierda entre cable de acero y la polea
6. Manivela golpea la mano derecha del trabajador
7. Rigger opera manivela, de manera imprevista se rompe el seguro de la cremallera que guía el cable , giro
sin control de manivela.
8. No se realiza inspección a la torre de iluminación
9. Se analiza el entorno para realizar la maniobra de izaje , y se decide bajar el brazo de la torre de iluminación
porque obstaculiza el izaje de los bins de agua.
10. Ayudante no recibe difusión y evaluación de la comprensión formal con respecto a la operación de la torre de
iluminación.
11. No existe instructivo de seguridad escrito con respecto a la Operación Torre de Iluminación y Procedimiento
de Seguridad Operación Camión Pluma.
12. Se cambia planificación de actividades, por lo que se descargan generadores desde plataforma de camión
pluma y se solicita cargar 3 bins de agua que se encontraban en la Patio de almacenamiento ( bodega
transitoria) en instalaciones Fourthane.
13. Proveedor envía check list torre de iluminación , no entrega plan de mantención del equipo
14. Se recepciona el equipo, personal Fourthane no realiza lista de verificación
15. Terreno Irregular
 SECUENCIA DE EVENTOS
ARBOL DE CAUSAS

11 10

3 8 4
6 2 1
15 12 9 7 5

13 14
 ANALISIS ARBOL DE CAUSAS

1.- ¿Cual es el último hecho ocurrido?

1
Amputación traumática falange dedo anular izquierdo
 Análisis

¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?

1. Se aprisiona falange dedo anular izquierdo en torre de
iluminación
2. Manivela golpea la mano derecha del trabajador

6 2 1

¿Fue necesario algún otro hecho más?

 Análisis

2.- ¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?

Ayudante no recibe difusión y evaluación de la comprensión

formal con respecto a la operación de la torre de
10
iluminación.

Cremallera, polea y piola sin protección en sus partes

móviles
4
6 2 1
Trabajador producto del golpe pierde el equilibrio y apoya
su mano izquierda entre cable de acero y la polea
5
Se recepciona el equipo, personal Fourthane no realiza lista
de verificación 14

¿Fue necesario algún otro hecho más?

 Análisis

¿Qué fue necesario para que se produzca ese último

hecho?
No existe instructivo de seguridad escrito con respecto a la Operación Torre de
Iluminación y Procedimiento de Seguridad Operación Camión Pluma

11 10

¿Fue necesario algún otro hecho más?

 Análisis

¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?

No se realiza inspección a la torre de iluminación

No se solicita plan de mantención del equipo de acuerdo a manual del
fabricante

3 8 4

¿Fue necesario algún otro hecho más?

 Análisis
¿Qué fue necesario para que se produzca ese último hecho?
Rigger opera manivela, de manera imprevista se rompe el seguro de la cremallera que
guía el cable , giro sin control de manivela.
Se analiza el entorno para realizar la maniobra de izaje , y se decide bajar el brazo de
la torre de iluminación porque obstaculiza el izaje de los bins de agua
Se cambia planificación de actividades, por lo que se descargan generadores desde
plataforma de camión pluma y se solicita cargar 3 bins de agua que se encontraban en
la Patio de almacenamiento ( bodega transitoria) en instalaciones Fourthane
Terreno Irregular

15 12 9 7 5

¿Fue necesario algún otro hecho más?

 Análisis

¿Qué fue necesario para que se produzca ese último

hecho?
Proveedor envía check list torre de iluminación , no entrega plan de mantención del
equipo

13 14

¿Fue necesario algún otro hecho más?

ADMINISTRACIÓN DE LA
INFORMACIÓN
 Medidas Preventivas y Correctivas
Fecha Tipo de Control
Tarea Descripción Acción Responsable
Completada (Jerarquía)

1 Elaborar instructivo de Operación de Torres de Iluminación Francisco Castro 04-08-2021 Administrativa

Elaborar procedimiento de operación camión pluma y maniobras de

2 Francisco Castro 04-08-2021 Administrativa
izaje
Difundir y evaluar la comprensión de Instructivo de operación de
3 torres de iluminación y procedimiento de operación camión pluma y Francisco Castro 10-08-2021 Administrativa
maniobras de izaje.
Elaborar protocolo de recepción de equipos en arriendos y propios
4 que contemple la entrega de mantención de equipos de acuerdo al Francisco Castro 10-08-2021 Administrativa
manual del fabricante.
5 Capacitación “Identificación de Peligros y Evaluación de Riesgos” Francisco Castro 27-08-2021 Administrativa

Capacitación “Control de Riesgos en Maniobras de Izaje” ( Rigger-

6 Francisco Castro 27-08-2021 Administrativa
Operadores)
Capacitación “Liderazgo en seguridad y salud en el trabajo para
7 supervisores” ( Supervisores- Ing. En Prevención de Riesgos- Francisco Castro 27-08-2021 Administrativa
Maestro Primera)
8 Re instrucción en la Elaboración de Análisis de Riesgos en la Tarea Francisco Castro 10-08-2021 Administrativa

Implementar Protección de Partes Móviles del equipo ( Torre de

9 Francisco Castro 30-07-2021 Ingeniería
Iluminación )
Ingeniería
10 Fijar deslindes de las instalaciones de Fourthane Francisco Castro 30-08-2021
 Medidas Preventivas y Correctivas
Fecha Tipo de Control
Tarea Descripción Acción Responsable
Completada (Jerarquía)

11 Revisar y/o actualizar WRAC del Proceso Francisco Castro 13-08-2021 Administrativa

12 Realizar difusión del Wrac Francisco Castro 17-08-2021 Administrativa

Realizar Layout del patio de almacenamiento transitorio en

13 Francisco Castro 04-08-2021 Administrativa
Instalaciones Fourthane.
Revisar y actualizar listado maestro de documentos que contemple Francisco Castro
14 13-08-2021 Administrativas
procedimientos/ instructivos/ lista de verificación
 CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
Inexistencia de un
instructivo de operación de
torres de iluminación y
procedimiento de
Operación de Camión
Pluma
No se han identificado los
peligros y evaluados los
riesgos como subproceso
del contrato
Gestión Preventiva de la Inexistencia de Protocolo
Empresa de recepción de equipos en
arriendo y/o propios
Inexistencia de lista de
verificación pre uso y post
uso del equipo
Tarea no planificada
Trabajadores sin capacitación
técnica con respecto a la
operación de torres de
iluminación
Factores de la
Trabajador no ha sido
Organización
informado sobre los
riesgos a los que se
encuentra expuesto, las
medidas preventivas y los
métodos de trabajo
correcto
No se evidencia
instructivo y
procedimientos, por tanto
no existe difusión y
evaluación de la
comprensión
Las tareas de Operación
de Camión y Operación
de Torres de iluminación
no están identificadas en
el Wrac del Proceso
( Contrato)
No se evidencia en la
recepción del equipo
certificado de mantención
de acuerdo al manual del
fabricante
No se evidencia lista de
verificación del equipo
La tarea asignada se
realiza sin una
planificación , sin explicar
a los trabajadores método
de trabajo seguro
Los trabajadores no fueron
capacitados para operar las
torres de iluminación
No existe procedimientos
para informar y capacitar
a los trabajadores en
temas de seguridad,
 CLASIFICACIÓN DE LAS CAUSAS DE ACCIDENTES DEL TRABAJO
Evaluación deficiente en la
Factores Individuales identificación de peligros y
evaluación de riesgos
Terreno en desnivel
Factores Asociados al
Medio
Deficiencia en el orden y
limpieza de la zona de
almacenamiento
Falta de protección a partes
Factores Tecnológicos
móviles del equipo
Factores Externo
Otros
Se evidencia que los
trabajadores no identificaron
correctamente los peligros
antes de iniciar la tarea
La zona de almacenamiento
( bodega transitoria) se
encuentra en la zona deslinde
(limite del terreno)de las
instalaciones de Fourthane,
donde se encontraba
posicionada la torre de
iluminación
El área de almacenamiento no
se encuentra demarcada, no
hay delimitación de zona de
libre desplazamiento
El equipo en arriendo se
encuentra con sus partes
móviles sin protección
(cremallera, piola y poleas)
 Lecciones Aprendidas

La organización debe verificar permanentemente:

• Revisión de la aplicación de controles críticos

• Revisar y actualizar WRAC asociado a las tareas
• Listado maestro de documentos
• Capacitación y competencias del personal que opera equipos
• Pautas de mantención de todos los equipos tanto propios como los de arriendo.
• Layout para la correcta distribución de los equipos , herramientas en áreas de
almacenamiento tal que permita el orden y el desplazamiento del personal.
• Protección de partes móviles de los equipos.
• Planificación de tareas rutinarias y No rutinarias