INFERTILIDAD

MASCULINA
Definición
• La infertilidad es la incapacidad para
concebir después de un año de
relaciones sexuales sin protección.

• Afecta aproximadamente al 15 % de
las parejas:
-40% factor masculino
-40% factor femenino
-20% involucra a ambos sexos.

• La evaluación de la infertilidad
masculina se inicia metódicamente
para reunir distintos tipos de
información.
 FISIOLOGÍA DE LA
REPRODUCCIÓN MASCULINA
• Eje hipotálamo-hipófisis-testículo

Se encarga de
-Desarrollo del género fenotípico en la embriogénesis.
-Maduración sexual en la pubertad
-Función endocrina testicular (producción de testosterona).
-Función exocrina testicular (producción de espermatozoides)
• Espermatogénesis

Es el proceso complejo por el cual las células madre totipotenciales se

dividen para renovarse y producir espermatozoides al madurar. Ocurre
dentro del los túbulos seminíferos. 90% del volumen testicular depende de
túbulos seminíferos y las células germinales

• Células de Sertoli

Forman la barrera hemato-

testicular, además de que nutren a
las células germinales en su
desarrollo y las fagocitan . Tienen
receptores a FSH para producir la
proteína fijadora de andrógenos y
así, poder madurar los túbulos.
 CAUSAS DE INFERTILIDAD
• Nivel pretesticular
• Nivel testicular
• Nivel postesticular
 Nivel pretesticular

Las causas de infertilidad a

nivel pretesticular suelen ser
de naturaleza hormonal.
• Síndrome de Kallmann
Trastorno en migración neural de placoda olfatoria, resultando en ausencia
de GnRH. Hay atrofia testicular, testosterona baja y retraso en desarrollo
puberal. Se trata con LH y FSH y para virilizar se usa testosterona y GCH.

• Deficiencia aislada de LH o eunuco fértil

Deficiencia parcial de gonadotrofinas, ya que hay suficiente LH para la
producción de testosterona, pero no para la virilización. Hay aspecto
corporal eunucoide con tamaño normal de testículos, pero eyaculación
pobre en espermatozoides.

• Deficiencia aislada de FSH

Hay virilización, testículos y testosterona normales. LA cuenta de
espermatozoides va de oligospermia a azoospermia.
• Síndromes hipogonadotróficos congénitos

• Hiperprolactinemia
.

• Hormonas exógenas
Estrógenos/andrógenos: El desequilibrio altera calidad del semen y puede
inhibir la secreción de GnRH
Glucocoticoides: Espermatogénesis disminuída
H. tiroidea: Alteran espermatogénesis a nivel hipofisario y testicular
Nivel testicular
• Causas cromosómicas

Hay una incidencia global de aproximadamente 6.2% de casos de

anormalidades cromosómicas, las cuales tenían recuentos anormales de
espermatozoides.

Por esta razón deben tenerse en cuenta los cariotipos de anomalías

autosómicas y de los cromosomas sexuales en hombres con oligospermia
grave y azoospermia.
 Anormalidad genética Descripción Características

Sx. de Klinefelter (XXY) Causa más común de azoospermia Triada: Testículos pequeños y
(14%), 1:500 H. Común tumores firmes,ginecomastia y
extragonadales y CA de mama. azoospermia
Sx. masculino XX Variante de Klinefelter. Hay estatura Ginecomastia puberal y
baja e hipospadias con genitales azoospermia en edad adulta;
masculinos normales. ausencia de
espermatogénesis
Sx. XYY Variante de Klinefelter. Hombres FSH elevada, testosterona y
altos, agresivos y antisociales LH normal. Oligospermia-
azoospermia
Microdeleciones del Alteraciones en el brazo largo del Cuentas bajas de
cromosoma Y cromosoma Y espermatozoides y
espermatogénesis
defectuosa.
Sx. de Noonan (mosaico Similar a Turner (cuello alado, 75% presenta criptorquidia.
X/XY) estatura corta, trastornos Valores de FSH y LH
cardiovasculares). dependen de testículo
funcional.
• GONADOTOXINAS

a) Radiación
Los efectos de la radioterapia sobre la espermatogénesis están bien
demostrados. Las espermatogonias son las células más sensibles a la
radiación.

b) Fármacos
• Calcio bloqueantes
• Cimetidina
• Sulfasalacina
• Ácido valproico
• Espirinolactona
• Colchicina
• Alopurinol
• α-bloqueadores
• Nitrifurantoína
• Litio
• Antidepresivos tricíclicos
• Antipsicóticos
• Enfermedad sistémica

Insuficiencia renal: Uremia. LTH, FSH y LH aumentadas con testosterona

baja (hipogonadismo). Hay exceso de estrógenos.

Cirrosis hepática: Se asocia a atrofia testicular, disfunción eréctil y

ginecomastia; hay incremento de estrógenos por la
conversión de aromatasas y hay [ ] disminuidas de LH y
FSH.

Enfermedad de células falciformes: Causa disfunción hipotalamica por

sedimentación eritrocitario y microinfartos. Puede ocurrir lo mismo
en testículo
• Actividad defectuosa de andrógenos

a) Deficiencia de 5α-reductasa
Se han descrito 29 mutaciones implicadas. Produce desarrollo normal de
testículos y estructuras del conducto de Wolff, pero con genitales externos
ambiguos; no hay conversión a DHT en próstata, vesículas seminales y
genitales externos.

b) Deficiencia del receptor de andrógenos

Trastorno ligado al cromosoma X con resistencia a los andrógenos,
resultando en falta de fijación de testosterona y DHT en órganos blanco. Hay
testículos intraabdominales.
 • Lesión testicular

-Orquitis bacteriana o viral

-Torsión testicular
-Traumatismo
-Criptorquidia
-Varicocele

• Infertilidad idiopática
• 25-50% de los casos de infertilidad masculina no tienen causa identificable
 Nivel postesticular
Obstrucción del sistema reproductor
• Bloqueos congénitos
-Ausencia congénita del conducto deferente
-Sx de Young.- Sinusitis crónica, bronquiectasia y azoospermia
-Obstrucción idiopática de epidídimo
-Obstruccióin del conducto eyaculador
• Bloqueos adquiridos
-Vasectomía
-Cirugía inguinal
-Infección
• Bloqueos funcionales
-Lesión simpática
-Farmacológico
Trastornos de la función y motilidad de los espermatozoides
• Síndromes de cilios inmóviles
• Defectos de maduración
• Infertilidad inmunológica
• Infección
Trastornos del coito
• Disfunción eréctil
• Hipospadias
• Duración y frecuencia
DIAGNÓSTICO
Biopsia
testicular
Anamnesis
• Historia médica
-Fiebre
-Enfermedad sistémica: DM, CA, infecciones
-Enfermedades genéticas: Klinefelter, fibrosis quística

• Quirúrgicos
-Orquipexia, hernioplastía.
-Traumatismo, torsión
-Cirugía pélvica o retroperitoneal

• Fertilidad
Embarazos anteriores (actual, con otras parejas), tratamientos. Valoración
femenina
• Historia sexual
Erecciones, duración y frecuencia de coito y uso de lubricantes

• Medicamentos y sustancias
Enfermedades concomitantes, de la infancia; exposición a dietilestilbestrol.
Consumo de alcohol, tabaco drogas y esteroides.

• Ocupación
-Exposición a radiación ionizante
-Exposición crónica al calor
-Tintes de alanina
-Insecticidas
-Metales pesados
• Buscar signos de adecuada virilización.

• Palpación de escroto y contenido, determinación del tamaño y

consistencia del testículo.

• Palpación del epidídimo.

• Evaluación de congestión venosa escrotal en posición de pie (posible

varicocele).

• Anormalidades del pene (hipospadias, epispadias, fimosis, parafimosis,

etc.).

• Tacto rectal (HPB, prostatitis, Ca prostático, vesículas grandes por

obstrucción).
Exploración física
Laboratorio
• EGO
• Análisis de semen (seminograma)
• Evaluación hormonal
• Estudios cromosómicos
MOVILIDAD ESPERMATICA
A. Movilidad progresiva, rápida y lineal.
B. Movilidad lineal o no lineal lenta o perezosa.
C. Movilidad no progresiva.
D. Inmóvil.
Oligozoospermia
Concentración de los espermatozoides menor de 20 millones /
ml hasta 1 millón/ml.
Clasificación
Leve 10 a 20 millones/ml
Moderada 5 a 9 millones/ml
Severa 1-4 millones/ml
Criptozoospermia <1 millón/ml

Azoospermia
Ausencia de espermatozoides y de células espermáticas
inmaduras en el eyaculado y el centrifugado del mismo.
 Condición T FSH LH PRL

Normal NL NL NL NL

Insuficiencia testicular primaria ↓ ↑ NL / ↑ NL

Hipogonadismo hipogonadotrópico ↓ ↓ ↓ NL

Hiperprolactinemia ↓ ↓ / NL ↓ ↑

Resistencia a andrógenos ↑ ↑ ↑ NL

• Perfiles endocrinológicos característicos de hombres infértiles

 Pruebas radiológicas
• Ultrasonido escrotal
• Venografía
• Ultrasonido transrectal
• TAC / RM de pelvis
 Biopsia testicular
• Proporciona un diagnóstico más preciso de la infertilidad
• Identifica anormalidades estructurales en túbulos seminíferos y
celularidad testicular.

• Indicada en paciente con azospermia, testículos asimétricos y si hay

riesgo elevado de neoplasia intratubular de células germinales.

Mapeo por aspiración de aguja fina

• Se obtienen muestras de 5-10 mg y se tiñen por patólogo. Es útil para
saber si hay azoospermia no obstructiva (60%) y realizar pruebas de FIV
posteriormente.
Vs
 TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
• Pretende revertir los procesos fisiopatológicos específicos de la
infertilidad masculina y así facilitar la concepción en casa más que en un
laboratorio
• Es útil el surgimiento de la microcirugía

• Varicocele
-La finalidad es evitar el reflujo de la sangre venosa a través de las venas
espermáticas. Se puede usar ligadura, embolización percutánea o
laparoscopía.
-Hay mejoría del semen hasta en un 70% y recurrencia del 5-25%
• Vasovasostomía
• Reversión de vasectomía. La causa más común es un nuevo matrimonio
y desear más hijos.
• Después de la cirugía, aproximadamente el 65% de los hombres tienen
espermatozoides en el eyaculado.
• La cirugía fallida puede deberse a trastornos de la pareja, calidad del
semen anormal o estenosis postquirúrgica.

• Electroeyaculación por sonda rectal

• Indicada en pacientes con aneyaculación tras cirugía o lesión espinal con
lesión simpática.
• El semen recogido requiere técnicas de reproducción asistida
• Aspiración de espermatozoides
• Indicado cuando el transporte de espermatozoides no es posible por
que no existen conductos o no pueden ser reconstruidos
quirúrgicamente.
• Se pueden aspirar espermatozoides del conducto deferente, epidídimo
o del testículo (similar a biopsa)

• Orquiopexia

• Ablación de hipófisis (prolactinoma)

 TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO
a) Piospermia
• Se debe principalmente a infección subclínica o aumento de especies
reactivas al oxígeno
• Tx con antibióticos de amplio espectro como doxiciclina y trimetoprim
con sulfametoxazol, así como antioxidantes.

b) Terapia coital
• Asesoría en periodicidad de coito y la frecuencia. El uso de
antidepresivos tricíclicos ayuda en la eyaculación retrógrada.

c) Infertilidad inmunológica
• Aumento de la tasa de embarazo con uso de prednisolona

d) Tx de enfermedades añadidas
 TRATAMIENTO EMPÍRICO
Citrato de clomifeno
• Antiestrógeno que actúa a nivel de hipófisis e hipotálamo
-12.5-50mg/d contínua con descanso de 5 días cada mes
• Hay aumento en secreción de GnRH, FSH y LH, vigilar en suero cada 2 a
4 semanas

Tamoxifeno
• Útil en oligospermia idiopática. Se usa en CA met de mama.
-10-15 mg dos veces al día por 3-6 meses

Antioxidantes
• Vitamina E 400-1200 U/día

Hormona del crecimiento

 Seguimiento…

 Espermatograma cada 3 meses posterior a tratamiento.

 Si no hay concepción posterior al tratamiento: considerar
reproducción asistida.
 TÉCNICAS DE REPRODUCCIÓN
ASISTIDA
a) Inseminación intrauterina (IIU)
b) Fertilización in vitro e inyección intracitoplásmica de
espermatozoides (IICE)
 BIBLIOGRAFÍA
• Gary D. Grossfeld MD y Peter R. Carroll MD.
Urología general de Smith. 13 a. edición.
México: Editorial El Manual Moderno. 2005.
Páginas 661-692