SITUACIONES

ESPECIALES
EL PACIENTE ANCIANO
 • Introducción
• Objetivos
• Entrevista psiquiátrica y anamnesis
• Diagnóstico diferencial en el anciano
Contenido • Tratamiento psicofarmacológico
• Terapias no farmacológicas
• Conclusiones
• Referencias
 Senectud 65 años.
Salud mayor relevancia la EDAD BIOLOGICA presencia de síndromes
clínicos relacionados con la edad, disminución de la funcionalidad y
circunstancias socioeconómicas.
Introducción
PECULIARIDADES EN EL PACIENTE MAYOR:
- Complejidad clínica.
- Comorbilidad médica.
 • Mostrar características específicas de la
entrevista al paciente psicogeriátrico.
• Señalar diferencias en los cuadros clínicos
Objetivos que interesan al paciente mayor.
• Plantear una práctica psicofarmacológica
diferenciada en el paciente mayor.
 • Adaptabilidad a la forma y el lugar más apropiado para la valoración.
• Considerar la información del acompañante/familiar.
• Habilidad en recoger datos biográficos y médicos que abarquen toda
la vida del paciente.
• Conocimiento acerca de la comorbilidad somática y entrenamiento
en el screening cognitivo.

Entrevista
psiquiátrica
y anamnesis
VGI
- A solas con el paciente.
- Mostarse cordial.
- No hablarle como si fuera un niño.
- Estar atento a sus necesidades ofreciendo
ayuda y no imponiendo.
El vínculo terapéutico, la
relación médico-paciente, no
debe hacerse con el hijo que
viene a consulta, sino con la
propia persona mayor
EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA

• Parte fundamental en la evaluación del paciente anciano.

• La diferencia en sujetos de edad avanzada con personas más
jóvenes es la importancia que se presta al funcionamiento
cognitivo, intentando siempre detectar la presencia de los dos
grandes síndromes de deterioro cognitivo:
• Demencia.
• Delirium.
 EXPLORACIÓN FISICA

Nos aporta información adicional a la historia

psiquiátrica, nos permite detectar enfermedades
somáticas comórbidas con mayor o menor
influencia sobre las patologías psiquiátricas, y
permite realizar un uso racional de los recursos y
pruebas complementarias.
PPCC sistemáticas Hemograma.
Bioquímica (FR FH. Electrolitos y glucosa. Perfil lipídico) 1. Sospecha diagnóstica de síndrome demencial.
PCR y VSG 2. Declive cognitivo rápido sin aparente relación
B12 y folatos
Hormonas tiroideas psicopatológica.
Análisis de orina/urocultivo 3. Traumatismo craneal grave reciente.
ECG
Pruebas de neuroimagen estructural (TC/RMc) 4. Signos de focalidad neurológica de inicio reciente.
Rx tórax 5. Antecedentes personales o familiares de
Exploraciones Serologías (VIH, VHB, LUES)
individualizadas según Coagulación
enfermedades neurodegenerativas.
sospecha Calcio y fosfatos 6. Antecedentes de enfermedad neoplásica con
Prolactinemia potencial metastásico cerebral.
Creatinfosfocinasa
Proteinas plasmáticas 7. Afectación de la consciencia sin hallazgos en pruebas
Hemoglobina glicosilada de laboratorio.
Metabolismo del hierro
Pruebas de neuroimafen funcional (PET/SPECT) 8. Historia de hemorragias o de tratamiento con ACO.
Estudios inmunológicos
Pruebas “obligatorias” Antes de comenzar tratamiento con:
- Clozapina (hemograma).
- Litio (FR y tiroidea) EXPLORACIÓN NEUROLOGICA:
- Valproato y carbamacepina (hemograma, FH)
- APS (FH, glucosa, perfil lipídico, ECG)
- Pares craneales.
- Anticolinesterasicos (ECG) - Fuerza y sensibilidad de los miembros.
- ATD tricíclicos y venlafaxina (ECG)
Después de tt con: - Equilibrio.
- Clozapina (hemograma)
- Litio (FR y tiroidea)
- Presencia de síntomas extrapiramidales.
- APS (FH, glucosa perfil lipídico, ECG) - Trastornos visuoespaciales.
Control de fármacos:
- Litio, valproato, carbamacepina - Alteraciones del campo visual.
- Clozapina - Marcha
- ATD tricíclicos
Pre-anestesico (TEC) - Estabilidad.
- Hemograma
- Bioquímica
- Movimientos involuntarios
- Coagulación
- Rx tórax
Algunos inconvenientes como:
- Sensibilidad global baja.
- Gran influencia de la edad y el nivel
educativo; las personas con más
cultura e inteligencia previa pueden
obtener una puntuación normal
aunque existan déficit. Y los pocos
escolarizados producen falsos
positivos.
- Escaso énfasis en la evaluación de la
memoria.
 DEPRESIÓN:
Prevalencia del TDM en el mayor de 75 años está
entre el 4,6% y el 9,3%, síntomas depresivos
menores llegan hasta el 37,4%. mujeres.
FR: Comorbilidad somática. Deterioro cognitivo.
Deterioro funcional. Aislamiento social.
Antecedentes de episodios previos.

Diagnóstico
diferencial en Manifestaciones clínicas: es más frecuentes encontrarse
el anciano sintomatología psicomotora (agitación/enlentecimiento),
presencia de quejas somáticas, ideación tanática e ideas
delirantes. Es menos frecuente que refieran tristeza.
Frecuentemente, hay clínica cognitiva, sobre todo alteración de
las funciones ejecutivas, alteraciones atencionales, en memoria
y disminución de la velocidad de procesamiento. Cuando hay
disfunción ejecutiva se observa mayor apatía que anhedonia,
mayor enlentecimiento psicomotor y falta de insight.
 PSEUDODEMENCIA DEMENCIA
•Depresión y suicidio: la depresión es el EVOLUCIÓN CLINICA E HISTORIA
principal factor de riesgo de conducta Edad Cualquiera >50
Inicio Rápido (semanas) Lento (meses-años)
suicida en la edad avanzada. Suelen ser Evolución Rápida Lentamente progresiva
menos impulsivos y más planeados, y se Consulta Precozmente Tardíamente
utilizan métodos más letales y de menor Historia familiar Antecedentes PSQ --------
rescatabilidad. El aislamiento social y la QUEJAS Y EMOTIVIDAD
Pérdidas cognitivas Se queja No se queja
comorbilidad somática son factores de Déficits Los exagera Los oculta
riesgo. Esfuerzo Escaso Intenso
•Depresión y demencia: La depresión es Sentimientos Preocupación, sufrimiento Desintéres
Afectividad Se queja de tristeza Lábil
una manifestación inicial de la demencia, Habilidades sociales Retracción social Mantenidas
siendo muchas veces infradiagnosticada y Congruencia conducta/gravedad No Si
tratada. Se ha postulado que la depresión Exacerbación nocturna No Sí
aumenta el riesgo de padecer demencia, CAPACIDADES COGNITIVAS
Atención y Concentración Conservada Alterada
por un posible mecanismo multifactorial. Pérdida de memoria Reciente y remota Reciente
Algunos autores hablan del término clásico Lagunas de memoria Sí No
pseudodemencia como una demencia Respuestas típicas a preguntas “No lo sé” Equivocadas
Test de privación del sueño Mejoría Empeoramiento
latente en el contexto de una depresión.
 La ansiedad de novo obliga a descartar organicidad
(tromboembolismo pulmonar, FA, hormonas tiroideas..)
En ocasiones el anciano se adapta a la ansiedad
evitando las circunstancias ansiosas y justificando su
menor nivel de actividad con su edad y limitaciones.
Puede haber más preocupación excesiva y mantenida
que síntomas somáticos clásicos de ansiedad, también
se pueden desarrollar conductas evitativas que nieguen,
minimicen o racionalicen.

La manía geriátrica puede no presentar las

clásicas euforia e hiperactividad, siendo
frecuentes la clínica confusional, los síntomas
cognitivos, la irritabilidad, los cuadros mixtos y, si
hay psicosis, que ésta sea incongruente con el
estado de ánimo.
 Psicosis de tipo esquizofrénico de inicio tardío (a partir de los
40 años) y muy tardío ( 60 años). La prevalencia es menor del
1%.
Existe un cuadro con predominio de sintomatología positiva con
gran riqueza fenomenológica y descriptiva, siendo los más
frecuentes los delirios de contenido paranoide y de referencia.
Con alucinaciones auditivas y visuales

DELIRIO CRÓNICO ESQUIZOFRENIA TARDÍA

Déficits sensoriales FR FR
Personalidad premórbida Paranoide Paranoide o esquizoide
Delirios Persecutorios, Persecutorios, poco
comprensibles comprensibles
Alucinaciones Ausentes o poco imp Frecuentes, vivas, en varias
modalidades
Afectividad Conservada Conservada
Curso Crónico Crónico
Respuesta al tt Escasa Parcial
 • FARMACODINÁMICA. Cambio número y
sensibilidad de los receptores y alteraciones
a nivel postreceptorial modifica respuesta
al fármaco efectos secundarios.
• Alteración homeostáticas dosis menores.
• FARMACOCINÉTICA. Degeneración tisular
Tratamiento
( absorción en aparato digestivo). Disminución
psicofarmacológico de proteínas ( fármaco en plasma). Reducción
de la metabolización hepática( vida media).
Reducción excreción renal ( eliminación)
INCREMENTO DE LA BIODISPONIBILIDAD Y CONCENTRACIÓN
PLASMÁTICA: AUMENTANDO EFECTO Y RIESGO DE APARCIÓN DE
EFECTOS SECUNDARIOS.

PLURIPATOLOGIAMAYOR NUMERO DE PRESCRIPCIONESRAM

 Pautas a la hora de preescribir fármacos en la población anciana:

• Tener un cuidado especial en la elección, dosificación y seguimiento de estos fármacos.

• Determinar el balance riesgo-beneficio individualizado.
• Dar pautas de tratamiento sencillas para reducir el riesgo de error y favorecer la
adherencia al tratamiento.
• Iniciar el tratamiento a dosis bajas y aumentar lentamente.
• Ajustar la dosis en el paciente anciano, sobre todo, en caso de insuficiencia
renal/hepática.
• Revisar las posibles interacciones farmacológicas con el tratamiento habitual del
paciente.
• Mantener los tratamientos sintomáticos el tiempo minimo imprescindible para reducir
el riesgo de efectos secundarios (ejemplo: en el uso de bezodiacepinas como
ansiolítico/hipnótico, o en el uso de APS para la agitación psicomotriz o la clínica
psicótica limitada en el tiempo).
• ANTIDEPRESIVOS: ISRS (sertralina, citalopram y escitalopram)
• ANTIPSICÓTICOS. Efectos extrapiramidales, síndrome metabolico, QTc
y riesgo cerebrovascular. Dosis inicial menor, titulación más lenta y
mínima dosis eficaz.
• ANSIOLÍTICOS. Más utilizados BDZ  evitar las de
vida media larga, ELECCIÓN VIDA INTERMEDIA
(LORAZEPAM Y OXAZEPAM).
• Techo de dosis.
• Lorazepam: es el más seguro (metabolismo por
conjugación)
• Alprazolam y Lormetazepam: eliminación
completa por vía hepática. Evitar en
hepatopatías.
• EUTIMIZANTES.
• LITIO, dosis de 0,3-0,5 mEq/l. Si >1 RAM
(temblor, debilidad muscular, fatiga, algias y
calambres musculares). Eliminación renal
dim. 30- 40% de función renal en el anciano.
Riesgo de deshidratación. Mayor riesgo de
interacción con TIAZIDAS, AINE e IECA.
• VALPROATO. Dism albúmina aumenta FL.
 Pueden contribuir de forma realista y con un bajo
coste a la mejora y administración de cuidados.
Existen múltiples áreas en las que se puede intervenir
tanto a nivel grupal como individual.
• TNF para mejorar cognición.
• TNF para mejorar el estado de ánimo del paciente y
Terapias no cuidador.
• TNF para la mejora de actividades de la vida diaria.
farmacológicas • TNF para mejorar el bienestar psicológico el
cuidador.
• TNF para los síntomas conductuales de las
demencias.
• TNF para reducción de sujeciones.
• TNF para retrasar la institucionalización.
 • La valoración del paciente anciano con psicopatología
exige versatilidad y un amplio abanico de conocimientos y
habilidades. Es recomendable basarse en la VGI.
• Es imprescindible conocer y gestionar las diferencias y
peculiaridades de la entrevista y EPP comparada con el
adulto joven.
• Los trastornos psiquiátricos en el anciano pueden cursar
Conclusione con síntomas cualitativamente distintos. La comorbilidad
física y la afectación cognitiva son variables que pueden
s aparecer con frecuencia y dificultad el diagnóstico
diferencial.
• Las condiciones médicas enmascaradas como síntomas
psiquiátricos son habituales en la vejez.
• A la hora de prescribir tratamiento farmacológico es
importante conocer los aspectos fisiológicos asociados a
la edad, empezar con dosis bajas y titulaciones lentas.
Individualizar tratamientos y controlar las potenciales
interacciones con otros fármacos.
 1. Documento de la Sociedad Española de Psicogeriatría sobre
el uso de antipsicóticos en personas de edad avanzada.
2. Esteban, J. C., Narvaiza, L., & Faudot, V. B. (2020). El
paciente anciano en la hospitalización psiquiátrica.
In Hospitalización psiquiátrica breve: manual clínico (pp.
119-151). Editorial Médica Panamericana.
3. García, J. B., Portilla, M. P. G., Fernández, M. T. B., Martínez,
P. A. S., & García, M. B. (2022). Banco de instrumentos

Bibliografía básicos para la práctica de la psiquiatría clínica. 8º edición.

CYESAN.
4. López-Álvarez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2015). Nuevos
criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de
Alzheimer: una visión desde la
psicogeriatría. Psicogeriatría, 5(1), 3-14.
5. Manual AMIR. 12ºedición.
6. Sociedad Española de Psicogeriatría. Consenso sobre la
depresión en el anciano. 2ª edición.