República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del Poder Popular para la

Educación Universitaria, Ciencia y Tecnología
Universidad Bicentenaria de Aragua
Escuela de Psicología
Núcleo San Joaquín de Turmero
San Cristóbal, Estado Táchira

Video Académico de Psicopatología (Historia Clínica)

Autor:
Correo electrónico:
Richard Rubén Rivero
abgrichard12@gmail.com
C.I.: V-14,980,852
Teléf. : 04127735923
Trimestre VI

San Cristóbal, Julio 2022

 INTRODUCCION
LA HISTORIA CLÍNICA ES UNA HERRAMIENTA FUNDAMENTAL EN LA
PRACTICA MÉDICA Y EN ESPECÍFICO, SE USA EN PSICOLOGÍA COMO UNA
FORMA DE DELIMITAR LA CONDICIÓN DEL PACIENTE, SUS
CARACTERÍSTICAS Y ELEMENTOS CONSTITUTIVOS DE SU SALUD Y DE SU
CARÁCTER EN GENERAL. PERMITEN LLEVAR UN REGISTRO
SISTEMATIZADO Y ORDENADO DE LAS CONDICIONES DE EXISTENCIA EN
FORMA INDIVIDUAL Y MEJORAR EL SEGUIMIENTO QUE SE REALIZA DEL
TRATAMIENTO DE LA PERSONA ENTREVISTADA.
 DEFINICIÓN DE HISTORIA CLÍNICA

La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los

procesos asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y
de los demás profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener
la máxima integración posible de la documentación clínica de cada paciente, al
menos, en el ámbito de cada centro.
 IMPORTANCIA Y CONSECUENCIAS
MÉDICO-LEGALES

De este modo, la historia clínica:

1. Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
2. Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de
distintas áreas sanitarias.
3. Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los
antecedentes del paciente y en su situación actual.
4. Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
5. Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
Médico-legal:

Se trata de un documento
público/semipúblico: estando el derecho al
acceso limitado. Puede considerarse como un
acta de cuidados asistenciales.
Existe obligación legal de efectuarla por
normativas vigentes.
Elemento de prueba en los casos de
responsabilidad médica profesional: tiene un
extraordinario valor jurídico en los casos de
responsabilidad médica profesional, al
convertirse por orden judicial en la prueba
material principal de todos los procesos de
responsabilidad profesional médica,
constituyendo un documento medicolegal
fundamental y de primer orden.
Testimonio documental de
ratificación/veracidad de declaraciones
sobre actos clínicos y conducta
profesional.
Instrumento de dictamen pericial: elemento
clave en la elaboración de informes
medicolegales sobre responsabilidad
médica profesional.
 PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
Datos Personales
Motivo de Consulta
Enfermedad Actual
Historia Personal (aspectos biográficos): prenatal, perinatal, post natal,
infancia, adolescencia, escolaridad, relaciones con figuras de
autoridad, historia sexual, historia laboral, aspectos significativos de su
vida y manejo de los mismos, etc.
Antecedentes psiquiátricos familiares
Antecedentes psiquiátricos personales
Antecedentes penales
Historia familiar: organización, funcionamiento, relaciones
intrafamiliares, expresiones de afecto, etc.
Familiograma
Examen Mental
Paraclínica Interconsultas a otras especialidades (medicina interna,
neurología, endocrinología, sexología, etc.). Exámenes médicos
complementarios: Perfil hormonal, Tomografía Axial Computarizada,
resonancia magnética, etc. Pruebas psicológicas
Impresión Diagnóstica
Diagnósticos diferenciales
Plan de Tratamiento
Evolución Interconsulta / Intrahospitalaria (si fuere el caso)
Pronostico
 SEÑALE LOS ASPECTOS ÉTICOS Y
JURÍDICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
El ejercicio de la medicina y de las profesiones sanitarias, tanto en la medicina
institucionalizada como en la privada, está basada en la relación médico-paciente de la
que se derivan derechos y deberes recíprocos. El profesional sanitario para prestar una
buena y adecuada asistencia tiene que respetar los derechos del paciente o cumplir con
todos sus deberes, lo cual resulta muchas veces difícil dada nuestra realidad asistencial.
Dentro del contexto médicolegal y deontológico del ejercicio de las profesiones
sanitarias, las historia clínica adquiere su máxima dimensión en el mundo jurídico,
porque es el documento donde se refleja no sólo la práctica médica o acto médico, sino
también el cumplimiento de algunos de los principales deberes del personal sanitario
respecto al paciente: deber de asistencia, deber de informar, etc., convirtiéndose en la
prueba documental que evalúa el nivel de la calidad asistencial en circunstancias de
reclamaciones de responsabilidad a los profesionales sanitarios y/o a las instituciones
públicas. Todo lo anteriormente expuesto nos indica la gran importancia de la historia
clínica desde varios puntos de vista: asistencial, ético, médicolegal. Todos los aspectos
 CONCLUSIONES
LA PSICOPATOLOGÍA PRESENTA UNA SERIE DE MATERIAS O ELEMENTOS
A SER ESTUDIADOS TALES COMO LOS TRASTORNOS O ENFERMEDADES
MENTALES. ASIMISMO NOS TRAE A COLACIÓN UNA SERIE DE
METODOLOGÍAS EMPLEADAS A NIVEL DE LA PSICOLOGÍA CLÍNICA PARA
LLEVAR EL HISTORIAL DEL PACIENTE. EN ESTE ORDEN DE IDEAS, LAS
HISTORIAS CLÍNICAS FACILITAN EL REGISTRO, TRATAMIENTO,
CODIFICACIÓN, ALMACENAMIENTO Y PROCESAMIENTO DE LA
INFORMACIÓN TOMANDO EN CUENTA LAS DIFERENCIAS INDIVIDUALES,
LOS ELEMENTOS OBJETIVOS Y SUBJETIVOS Y LA GRAN CANTIDAD DE
PACIENTES QUE SON SOMETIDOS A TERAPIAS O CONSULTAS DENTRO
DEL SISTEMA SANITARIO.
FERENCIAS BIBLIOGRÁFIC
https://www.igaleno.com/blog/que-es-historia-clinica/

https://www.geosalud.com/malpraxis/historiaclinica.htm