PROCESO ATENCIÓN DE

ENFERMERÍA
 VALORACIÓN
• L a valoración es la recogida sistemática y continua,
organización, validación y registro de los datos.
• La valoración es un proceso continuo que se realiza en
todas las fases del proceso de enfermería.
• Existen cuatro tipos diferentes de valoración:
• la valoración de enfermería inicial
• la valoración centrada en el problema
• la valoración urgente
• la revaloración tras un tiempo.

Una valoración de enfermería debe incluir las necesidades

percibidas por el paciente, los problemas de salud, las
experiencias relacionadas, las prácticas de salud, los valores y
el estilo de vida. Para ser más útil, los datos recogidos deben
ser relevantes para un problema de salud particular.
 Tipos de datos
• Los datos subjetivos : denominados también síntomas o datos ocultos, solo resultan aparentes para la
persona afectada y solo dicha persona puede describirlos o comprobarlos. El prurito, el dolor, miedo,
sentimientos, valores, creencias, actitud y percepción que el paciente tiene de su salud.

• Los datos objetivos se llaman también signos o datos evidentes y pueden ser detectados por el
observador o medidos y confirmados frente a un estándar aceptado. Se pueden ver, escuchar, palpar u
oler y se pueden identificar mediante la observación o exploración física. La coloración de la piel o los
signos vitales son datos objetivos.

Fuentes de los datos

• Los datos pueden proceder de fuentes primarias o secundarias.
•
• El paciente es la base primaria de datos

• Los familiares, otras personas de apoyo, los profesionales de la salud, las historias o registros previos,
los estudios de laboratorio u otros análisis y la bibliografía importante son fuentes secundarias de
datos.
 Métodos de obtenció n de datos
• Observación L a observación tiene dos aspectos: a)
fijarse en los datos, y b) seleccionar, organizar e
interpretar los datos.
• Entrevista: Una entrevista es una comunicación
planificada o una conversación con un objetivo, por
ejemplo, para obtener o dar información, identificar
problemas mutuos, evaluar cambios, educar,
proporcionar apoyo o dar consejo o tratamiento. Un
ejemplo de entrevista es la anamnesis de enfermería,
que forma parte de la valoración del ingreso. Existen
dos métodos para entrevistar: dirigido y no dirigido.

• La entrevista dirigida está muy estructurada y obtiene

información específica. El profesional de enfermería
establece el objetivo de la entrevista y la controla, al
menos al comienzo. El paciente responde a preguntas,
pero puede tener una oportunidad limitada para
plantear cuestiones o comentar preocupaciones.
• Por el contrario, una entre vista no dirigid a, o entrevista
construida sobre la buena relación, el profesional de
enfermería permite al paciente controlar el objetivo, el
tema y el ritmo.
ANAMNESIS
Constates vitales
• Temperatura corporal : L a temperatura corporal refleja el
equilibrio entre la producción y la pérdida de calor del
organismo, y se mide en unidades de calor llamadas grados.
TEMPERATURA

■ En la hipotermia intervienen
tres mecanismos, la pérdida
excesiva de calor, una
producción insuficiente de calor
por las células del organismo y
una alteración creciente de la
termorregulación hipotalámica.
PULSO
• El pulso se valora habitualmente mediante palpación (sensación) o auscultación
(audición).
• Cuando valora el pulso, el profesional de enfermería recoge los datos siguientes:
frecuencia, ritmo, volumen, elasticidad de la pared arterial y presencia o
ausencia de igualdad bilateral.

Una frecuencia: 100 latidos/min en un adulto) se denomina taquicardia , mientras que una
frecuencia en el adulto inferior a 60 latidos/m in se conoce como bradicardia.

El ritmo del pulso es el patrón de los latidos y los intervalos entre ellos. En un pulso normal,
los intervalos entre los latidos son iguales. El pulso con ritmo irregular se denomina
arritmia y puede consistir en latidos aleatorios e irregulares o en un patrón dominante de
latidos irregulares (que se documenta como «regularmente irregular»). Cuando se detecta
una arritmia hay que valorar el pulso apical. Para definir con mayor precisión la arritmia es
necesario realizar un electrocardiograma (ECG).

El volumen del pulso, también llamado fuerza o amplitud del pulso, se refiere a la fuerza de
la sangre en cada latido. E n general, el volumen del pulso es el mismo en cada latido.
Puede oscilar entre un pulso ausente y uno saltón.

La elasticidad de la pared arterial refleja su capacidad de expansión o sus deformidades.

Una arteria sana y normal se palpa recta, lisa, blanda y plegable.
• El pulso: es una onda de sangre creada por la
contracción del ventrículo izquierdo del corazón. En
general, la onda del pulso representa el gasto del
volumen sistólico o la cantidad de sangre que entra
en las arterias con cada contracción ventricular. La
distensibilidad de las arterias es su capacidad para
contraerse y expandirse.

• El gasto cardíaco es el volumen de sangre que el

corazón bombea a las arterias y equivale al volumen
sistólico (V S) multiplicado por la frecuencia cardíaca
(FC) por minuto.
• Por ejemplo, 65 ml X 70 latidos 5 4 6 UNIDAD 7 /
Valoración de la salud por minuto = 4,55 litros por
minuto. El corazón de un adulto en reposo bombea
unos 5 litros de sangre cada minuto.
 RESPIRACIÓ N
• La inhalación o inspiración es la entrada de aire en
los pulmones y la exhalación o espiración es la
expulsión o movimiento de los gases desde los
pulmones a la atmósfera. Para referirse al
movimiento de entrada y salida de aire de los
pulmones se utiliza también el término ventilación.
Existen dos tipos básicos de respiración
• En la respiración costal
intervienen los músculos
intercostales externos y otros
músculos accesorios, como los
estemocleidomastoideos.
• Por el contrario, la respiración
diafragmática depende de la
contracción y relajación del
diafragma y se manifiesta por los
movimientos del abdomen
secundarios a la contracción y
movimiento hacia abajo del
diafragma.
 PRESIÓ N ARTERIAL
• La presión arterial es una medida de la presión ejercida por la sangre cuando fluye por las
arterias. Como la sangre se mueve en ondas, existen dos mediciones de la presión arterial:
• La presión sistólica es la presión que ejerce la sangre a consecuencia de la contracción de los
ventrículos, es decir, la presión de la parte alta de la onda sanguínea.
• La presión diastólica es la presión que resta cuando los ventrículos están en reposo. Por tanto, la
presión diastólica es la más baja y la que se mantiene en todo momento en el interior de las arterias.
• La diferencia entre las presiones diastólica y sistólica es la llamada presión del pulso. La presión del
pulso normal es de unos 40 m m Hg, pero puede llegar a 100 mmHg durante el ejercicio.
• La presión arterial se mide en milímetros de mercurio (mmH g) y se anota como una fracción, con la
presión sistólica sobre la diastólica. U na presión arte rial típica p ara un adulto sano es de 120/80
mmH g (presión del pulso de 40).
DIAGNÓSTICO
• El término diagnosticar se refiere al proceso de razonamiento, mientras que el término diagnóstico es una
declaración o conclusión respecto a la naturaleza del fenómeno.

• En 1990, la NAN DA adoptó una definición funcional oficial del diagnóstico de enfermería: «... un juicio
clínico sobre respuestas individuales, familiares o comunitarias a problemas de salud/procesos vitales reales
y potenciales. Un diagnóstico de enfermería proporciona la base para seleccionar las intervenciones de
enfermería para conseguir resultados de los que el profesional de enfermería es responsable» (NANDA
International, 2009, p. 419).
• Declaraciones básicas en tres partes L a
declaración básica del diagnóstico de
enfermería en tres partes se denomina
formato PES y comprende lo siguiente:
• 1. Problema (P): refiere la respuesta del
paciente (etiqueta de la N ANDA)
• 2. Etiología (E ): factores que contribuyen a las
respuestas o son probables causas
• 3. Signos y síntomas (S ): características
definidoras manifestadas por el paciente
 PLANIFICACIÓN
• La planificación es una fase deliberada y sistemática del proceso de
enfermería que implica la toma de decisiones y la solución de
problemas.
• En la planificación, el profesional de enfermería se refiere a los datos
de la valoración del paciente y a las declaraciones diagnósticas para
obtener indicadores con el fin de formular los objetivos del paciente
y diseñar las intervenciones de enfermería necesarias para evitar,
reducir o eliminar los problemas de salud del paciente.

• El proceso de planificación En el proceso de elaboración de los

planes asistenciales para el paciente, el profesional de enfermería
participa en las siguientes actividades:
 Establecimiento de prioridades
Fijación de objetivos/resultados deseados del paciente
Selección de intervenciones de enfermería
Redacción de intervenciones de enfermería individualizadas en los
planes asistenciales
El producto final de la fase de planificación
del proceso de enfermería es un plan
formal o informal de asistencia.

Un plan asistencial de
Un plan asistencial de
enfermería informal es
enfermería formal es Un plan asistencial
una estrategia para la
una guía escrita o estandarizado es un Un plan asistencial
acción que existe en la
informatizada que plan formal que individualizado se
mente del profesional
organiza la información especifica la asistencia ajusta para cubrir las
de enfermería. Por
sobre la asistencia del de enfermería para necesidades únicas de
ejemplo, el profesional
paciente. El beneficio grupos de pacientes un paciente específico,
de enfermería puede
más obvio de un plan con necesidades necesidades que no
pensar: «La Sra. Phan
asistencial escrito comunes (p. ej., todos resuelve un plan
está m uy cansada,
formal es que los pacientes con estandarizado.
tendré que reforzar su
proporciona una infarto de miocardio).
educación cuando esté
asistencia continua.
descansada».
Tipos de intervenciones

INT. INTERDEPENDIENTES
• Las actuaciones interdependientes definen las actividades que el
profesional de enfermería realiza en cooperación con otros miembros
de salud.
• Este tipo de intervención incluye las prescripciones de los médicos,
dentistas, asistenta social y fisioterapista

INT. INDEPENDIENTES
• Son las actuaciones que realizan los profesionales de enfermería sin
una indicación médica. Es decir, son las actuaciones que las
enfermeras están autorizadas a prescribir y ejecutar sin supervisión ni
indicación de otros profesionales.
• Estas intervenciones comprenden: Los cuidados físicos. Actividades de
la actividad de la vida diaria. La educación sanitaria. La promoción de
la salud. La valoración I evaluación continua
APLICACIÓN O EJECUCIÓN
• Usando la terminología de la NIC, la
aplicación consiste en la realización y
registro de las actividades que constituyen
las acciones de enfermería específicas
necesarias para llevar a cabo las
intervenciones.
• El profesional de enfermería realiza o
delega las actividades de enfermería para
las intervenciones que se elaboraron en el
paso de la planificación y después concluye
el paso de aplicación registrando las
actividades de enfermería y las respuestas
resultantes del paciente.
 EL PROCESO DE LA APLICACIÓN SE COMPONE
NORMALMENTE DE LOS SIGUIENTES ASPECTOS:

1. Revaloración del Justo antes de ejecutar una intervención, el profesional de enfermería

paciente: debe revalorar al paciente para asegurarse de que la intervención sigue
siendo necesaria.

2. Determinación de la Cuando se ejecuta cualquier intervención de enfermería, el profesional de

necesidad de ayuda del enfermería puede precisar ayuda porque es incapaz de ejecutar la
profesional de actividad de enfermería con seguridad y eficacia y/o la ayuda reduciría el
enfermería: estrés sobre el paciente.
Es importante explicar al paciente qué intervenciones se realizarán, qué
3. Aplicación de las sensaciones debe esperar, qué se espera que haga y qué resultados se
intervenciones de prevén. Basar las intervenciones de enfermería en el conocimiento
enfermería: científico, la investigación en enfermería y los modelos profesionales de
asistencia (práctica basada en la evidencia) cuando estos existan.

4. Supervisión de la El profesional de enfermería valida y responde de cualquier observación

asistencia delegada: adversa o respuestas del paciente. Esto puede implicar la modificación del
plan asistencial de enfermería.

5. Registro de las Tras llevar a cabo las actividades de enfermería, el profesional de

actividades de enfermería completa la fase de aplicación registrando las intervenciones y
enfermería: respuestas del paciente en las notas del progreso de enfermería. Estas no
son parte del registro permanente de la institución sobre el paciente
Cuando ejecutan las intervenciones, los profesionales de enfermería deben
seguir estas pautas:
• Basar las intervenciones de enfermería en el conocimiento científico, la
investigación en enfermería y los modelos profesionales de asistencia.
• Comprender claramente las intervenciones a poner en marcha y
cuestionar las que no se entiendan.
• Adaptar las actividades a cada paciente. Las creencias, valores, edad,
estado de salud y ambiente del paciente son factores que pueden influir.
• Ejecutar una asistencia segura.
• Proporcionar educación, apoyo y bienestar. E l profesional de enfermería
debe siempre explicar el objetivo de las intervenciones.
• Ser integral. El profesional de enfermería debe ver siempre al paciente
como un todo y considerar las respuestas del este en ese contexto.
• Respetar la dignidad del paciente y potenciar su autoestima.
Proporcionar intimidad y animar a los pacientes a tomar sus propias
decisiones son formas de respetar la dignidad y de fomentar la
autoestima.
EVALUACIÓ N
• La evaluación es una actividad planificada, continua y con un fin en el
que los pacientes y los profesionales de la salud determinan:
• a) el progreso del paciente hacia la consecución de objetivos/resultados,
• b) la eficacia del plan asistencial de enfermería.

L a fase de evaluación tiene cinco componentes:

• Recogida de datos relacionados con los resultados deseados

(indicadores de la NOC)
• Comparación de los datos con los resultados
• Relación de las actividades de enfermería con los resultados
• Extracción de conclusiones sobre el estado del problema
• Continuación, modificación o terminación del plan asistencial de
enfermería