Los signos vitales constituyen una herramienta valiosa como indicadores que son del estado funcional del

paciente. El registro de los signos vitales no debe convertirse en una actividad automtica o rutinaria; los resultados deben ser el reflejo de la evaluacin clnica confiable del paciente por parte de enfermera, y su interpretacin adecuada y oportuna ayuda a la enfermera y al mdico a decidir conductas de manejo. La determinacin de los signos vitales tiene particular importancia en los servicios de urgencia, donde llegan pacientes con gran variedad de cuadros clnicos, algunos en estado crtico. DEFINICIN Los signos vitales son indicadores que reflejan el estado fisiolgico de los rganos vitales (cerebro, corazn, pulmones). Expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, cambios que de otra manera no podran ser cualificados ni cuantificados. Los cuatros principales signos vitales son: 1. Frecuencia cardiaca, que se mide por el pulso, en latidos/minuto. 2. Frecuencia respiratoria. 3. Tensin (presin) arterial. 4. Temperatura. INDICACIONES Al ingreso y egreso del paciente al centro asistencial con el fin de registrar datos basales de su estado de salud. Cuando el paciente presenta cambios en su condicin funcional. Segn la prescripcin de enfermera o mdica,en el paciente estable se requiere control dos veces en cada turno. En el paciente en estado crtico la monitorizacin de los signos vitales es una accin permanente. Antes y despus de un procedimiento diagnstico o tratamiento invasor o no invasor y de ciruga menor o mayor. Antes y despus de la administracin de medicamentos que puedan afectar el sistema respiratorio o cardiovascular. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 1466 PULSO ARTERIAL DEFINICIN Es la onda pulstil de la sangre, originada en la contraccin del ventrculo izquierdo del corazn y que resulta en la expansin y contraccin regular del calibre de las arterias. La onda pulstil representa el rendimiento del latido cardiaco, que es la cantidad de sangre que entra en las arterias con cada contraccin ventricular y la adaptacin de las arterias, o sea, su capacidad de contraerse y dilatarse. Asimismo, proporciona informacin sobre el funcionamiento de la vlvula artica. El pulso perifrico se palpa fcilmente en pies,

manos, cara y cuello. Realmente puede palparse en cualquier zona donde una arteria superficial pueda ser fcilmente comprimida contra una superficie sea. La velocidad del pulso (latidos por minuto) corresponde a la frecuencia cardiaca, la cual vara con la edad, sexo, actividad fsica, estado emocional, fiebre, medicamentos y hemorragias. Edad: el pulso sufre variaciones desde el momento del nacimiento hasta la madurez y la senectud. Sexo: despus de la pubertad el pulso es ms lento en el hombre que en la mujer. Ejercicio fsico: la velocidad del pulso aumenta con la actividad fsica. En los atletas en reposo la frecuencia aparece disminuida (bradicardia) debido al gran tamao y fuerza del corazn. Los atletas mantienen normalmente un estado de bradicardia. Fiebre: aumenta el pulso por la vasodilatacin perifrica secundaria al ascenso de la temperatura. Medicamentos: los medicamentos pueden afectar el pulso; algunos lo aumentan y otros lo disminuyen. Hemorragias: la prdida de sangre mayor de 500 ml aumenta el pulso. La taquicardia es signo de anemia aguda. Estado emocional: las emociones como el miedo, la ansiedad y el dolor pueden estimular el sistema simptico aumentando la actividad cardiaca. Existen nueve puntos anatmicos para la palpacin del pulso. Pulso temporal: la arteria temporal se palpa sobre el hueso temporal en la regin externa de la frente, en un trayecto que va desde la ceja hasta el cuero cabelludo. Pulso carotdeo: se encuentra en la parte lateral del cuello entre la trquea y el msculo esternocleidomastoideo. No se debe ejercer presin excesiva porque produce disminucin de la frecuencia cardiaca e hipotensin. Tampoco, se debe palpar simultneamente en ambos lados para evitar la disminucin del flujo sanguneo cerebral o, aun, paro cardiaco. Pulso braquial: se palpa en la cara interna del msculo bceps o en la zona media del

espacio antecubital. Pulso radial: se palpa realizando presin suave sobre la arteria radial en la zona media de la cara interna de la mueca. Es el mtodo clnico ms usado. Pulso femoral: se palpa la arteria femoral localizada debajo del ligamento inguinal. Pulso poplteo: se palpa realizando presin fuerte sobre la arteria popltea, por detrs de la rodilla, en la fosa popltea. 1467 CAPTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES Pulso tibial posterior: se palpa la arteria tibial localizada por detrs del malolo interno. Pulso pedio: se palpa la arteria dorsal del pie sobre los huesos de la parte alta del dorso del pie. RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIN DEL PULSO El pulso se valora mediante la palpacin utilizando la porcin distal de los dedos ndice y corazn. En el caso de los pulsos pedio y tibial posterior, se utiliza la mano derecha para palpar los pulsos en el pie izquierdo, y viceversa. El pulso cardiaco apical, y los tonos cardiacos, se valoran mediante auscultacin con fonendoscopio. Palpar cada pulso en forma individual y evaluar frecuencia, ritmo, amplitud y contorno, y en forma simultnea para detectar cambios en la sincronizacin y la amplitud. Comparar los pulsos de las extremidades del mismo lado y del contralateral con el fin de detectar variaciones. Los pulsos asimtricos sugieren oclusin arterial. El paciente debe adoptar una postura cmoda y relajada. La enfermera debe verificar si el paciente ha recibido medicamentos que afectan la frecuencia cardiaca. Si el paciente ha realizado actividad fsica, es importante esperar entre 10 y 15 minutos antes de controlar el pulso. Valorar las caractersticas del pulso. Frecuencia: en la tabla 1 se presentan los valores normales de la frecuencia cardiaca

de acuerdo con la edad. Ritmo: el ritmo normal es regular. La irregularidad est asociada con trastornos del ritmo como fibrilacin auricular. El pulso regular con pausas (latidos omitidos) o los latidos adicionales reflejan contracciones ventricualres o auriculares prematuras. Volumen o amplitud: es la calidad o fuerza de la sangre en cada latido. Se habla de amplitud normal, cuando el pulso es fcilmente palpable, no desaparece de manera intermitente y todos los pulsos son simtricos, con elevaciones plenas, fuertes y rpidas. El pulso disminuido, dbil, filiforme o hipoquinsico se asocia con disfuncin ventricular izquierda, hipovolemia o estenosis artica. Por el contrario, el pulso fuerte, rpido o hiperquinsico (pulso saltn) refleja la eyeccin rpida del ventrculo izquierdo, como en el caso de la regurgictacin artica crnica. La disminucin de la amplitud del pulso, a veces tan marcada que el pulso desaparece, se denomina pulso paradjico (derrame pericrdico). Cuando hay irregualridad en el pulso pero a cada pulsacin fuerte sigue una dbil se trata de un TABLA 1. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA CARDIACA EDAD PULSACIONES POR MINUTO Recin nacido 120 170 Lactante menor 120 160 Lactante mayor 110 130 Nios de 2 a 4 aos 100 120 Nios de 6 a 8 aos 100 115 Adulto 60 80 GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 1468 pulso alternante; este tipo de pulso se encuentra en casos de acentuada degeneracin de la fibra miocrdica. Elasticidad: es la capacidad de expansin o de deformacin de la pared arterial bajo la onda pulstil. Una arteria normal, por lo general, es lisa, suave y recta. La elasticidad refleja el estado de los vasos sanguneos. ALTERACIONES DEL PULSO Taquicardia sinusal: frecuencia cardiaca que no sobrepasa los 160 latidos por minuto. Se

debe al estmulo del automatismo sinusal por la excitacin del simptico; se observa en la fiebre, hipertiriodismo, falla cardiaca y shock. Taquicardia paroxstica: se inicia en forma sbita y la frecuencia est por encima de 160 latidos/min. Se manifiesta con dolor precordial, angustia y palpitaciones. Bradicardia sinusal: las pulsaciones oscilan entre 40 y 60 latidos/minuto. Se observa en pacientes con hipertensin endocraneana o con impregnacin digitlica. Bradicardia por bloqueo auriculo-ventricular completo: se presenta con pulsaciones entre 30 y 35 latidos/minuto. Es producida por fenmenos asociados con la contraccin de las aurculas y ventrculos y se manifiesta por estado sincopal. RESPIRACIN DEFINICIN La respiracin es el proceso mediante el cual se toma oxgeno del aire ambiente y se expulsa el anhdrido carbnico del organismo. El ciclo respiratorio comprende una fase de inspiracin y otra de espiracin. FASES DE LA VENTILACIN La ventilacin es el proceso mecnico de la movilizacin de aire entre el interior y el exterior de los pulmones para introducir oxgeno al alvelo y expeler anhdrido carbnico. Se afecta por las propiedades anatmicas de la pared torcica, la cavidad torcica, las vas areas superiores e inferiores. Inspiracin: fase activa; se inicia con la contraccin del diafragma y los msculos intercostales. Espiracin: fase pasiva; depende de la elasticidad pulmonar. En condiciones patolgicas intervienen los msculos accesorios de la inspiracin (escalenos y esternocleidomastoideo) y de la espiracin (abdominales). FACTORES QUE INFLUYEN El ejercicio por aumento del metabolismo. El estrs. El ambiente cuando hay aumento de la temperatura. Ascenso a grandes alturas, debido a la disminucin de la presin parcial (tensin) de

oxgeno en el aire ambiente. Medicamentos que disminuyan la frecuencia respiratoria. La edad. RECOMENDACIONES PARA LA VALORACIN Se valora el patrn respiratorio del paciente. El patrn respiratorio normal se caracteriza por ser suave, regular, con frecuencia de 12 a 20 respiraciones/minuto en el adulto, y presencia de suspiros ocasionales. Normalmente, la respiracin no exige esfuerzos y es silenciosa. Frecuencia respiratoria: en la tabla 2 se presentan los valores normales de frecuencia respiratoria. 1469 CAPTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES TABLA 2. VALORES NORMALES DE FRECUENCIA RESPIRATORIA EDAD RESPIRACIONES POR MINUTO Recin nacido 30 80 Lactante menor 20 40 Lactante mayor 20 30 Nios de 2 a 4 aos 20 30 Nios de 6 a 8 aos 20 25 Adulto 15 20 HALLAZGOS ANORMALES Bradipnea: es la lentitud en el ritmo respiratorio con una frecuencia inferior a 12 respiraciones por minuto. Se encuentra en pacientes con alteracin neurolgica o electroltica, infeccin respiratoria o pleuritis. Taquipnea: frecuencia respiratoria persistente superior a 20 respiraciones por minuto; es una respiracin superficial y rpida. Se observa en pacientes con dolor por fractura costal o pleuritis. Hiperpnea o hiperventilacin: respiracin profunda y rpida de frecuencia mayor a 20 respiraciones/minuto. Es producida por ansiedad, ejercicio, alteraciones metablicas o del sistema nervioso central. Apnea: es la ausencia de movimientos respiratorios. Disnea: sensacin subjetiva del paciente de dificultad o esfuerzo para respirar. Puede ser inspiratoria o espiratoria. La disnea inspiratoria se presenta por obstruccin parcial de la va area superior y se acompaa de tirajes. La

disnea espiratoria se asocia con estrechez de la luz de los bronquiolos y la espiracin es prolongada como en los pacientes con asma bronquial y enfisema pulmonar. Tirajes: indican obstruccin a la inspiracin; los msculos accesorios de la inspiracin traccionan hacia arriba y atrs, aumentando el dimetro de la cavidad torcica. Ortopnea: es la incapacidad de respirar cmodamente en posicin de decbito. Respiracin de Kussmaul: respiracin rpida (frecuencia mayor de 20 por minuto), profunda, suspirante y sin pausas. Se presenta en pacientes con insuficiencia renal y acidosis metablica. Respiracin de Cheyne-Stokes: hiperpnea que se combina con intervalos de apnea. En nios este patrn es normal. En adultos, se presenta en lesin bilateral de los hemisferios cerebrales, ganglios basales, bulbo, protuberancia y cerebelo. Respiracin de Biot: se caracteriza por extremada irregularidad en la frecuencia, el ritmo y la profundidad de las respiraciones. Se presentan periodos de apnea. Se observa en meningitis y lesiones de protuberancia y bulbo. GUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 1470 PRESIN ARTERIAL (PA) O TENSIN ARTERIAL (TA) DEFINICIN Es una medida de la presin que ejerce la sangre sobre las paredes arteriales en su impulso a travs de las arterias. Debido a que la sangre se mueve en forma de ondas, existen dos tipos de medidas de presin: la presin sistlica, que es la presin de la sangre debida a la contraccin de los ventrculos, es decir, la presin mxima; y la presin diastlica, que es la presin que queda cuando los ventrculos se relajan; sta es la presin mnima. La Presin Arterial Media (PAM) se calcula con la siguiente frmula: Presin sistlica Presin diastlica / 3 + Presin diastlica. La PA est determinada por el gasto cardiaco y la resistencia vascular perifrica; por ello la PA refleja tanto el volumen de eyeccin de la

sangre como la elasticidad de las paredes arteriales. CIFRAS NORMALES En la tabla 3, se presentan los valores normales de presin arterial por grupo de edad. RECOMENDACIONES El brazo y el antebrazo deben estar desnudos, o por lo menos, las prendas de vestir no deben ejercer compresin inadecuada. El tamao del manguito debe escogerse de acuerdo con el dimetro del brazo (Tabla 4). La desigualdad relativa entre el tamao del brazo y el manguito puede ser causa de error; en brazos muy obesos, generalmente, se obtienen valores falsos elevados y en brazos muy delgados se obtienen valores por debajo de lo normal. TABLA 3. PRESIONES SANGUNEAS NORMALES Edad Presin sistlica (mmHg) Presin diastlica (mmHg) Lactante 60 90 30 62 2 aos 78 112 48 78 8 aos 85 114 52 85 12 aos 95 135 58 88 Adulto 100 140 60 90 TABLA 4. TAMAO DE LOS MANGUITOS DE PRESIN SANGUNEA Edad Ancho (cm) Longitud (cm) Recin nacido 2,5 4,0 5,0 10,0 Lactante 6,0 8,0 12,0 13,5 Nio 9,0 10, 0 17,0 22,5 Adulto, estndar 12,0 13,0 22,0 23,5 Adulto, brazo grande 15,5 30,0 Adulto, muslo 18,0 36,0 1471 CAPTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES El fonendoscopio se coloca sin hacer demasiada presin sobre el sitio donde se palpa la arteria humeral evitando que haga contacto con el manguito para suprimir ruidos adventicios. La aplicacin del manguito demasiado flojo hace que se obtengan cifras por encima de lo normal. El paciente debe dejarse en reposo el tiempo suficiente (10 a 15 min) antes de la toma de la presin arterial para eliminar la influencia que ejerce el ejercicio previo o cualquier estado emocional.

 Existen factores que afectan la tensin arterial: la edad, en los ancianos se aumentan las cifras; el ejercicio, el estrs y la raza. Los varones negros mayores de 35 aos manejan cifras tensionales ms altas que los blancos de la misma edad. Aunque la PA se mida rutinariamente en un brazo, se debe medir en ambos brazos, para determinar diferencias. La PA es 10 mmHg mayor en el brazo dominante. En caso necesario (presin diastlica >90 mmHg, coartacin o insuficiencia artica) se puede medir en el muslo, idealmente con el paciente en decbito prono, ubicando el pulso poplteo. ALTERACIONES Hipertensin arterial: se pueden presentar alzas fugaces de tensin arterial, resultado de diversas circunstancias como ejercicio fsico y estados de dolor y ansiedad. La hipertensin est definida, por lo general, con base en la presin diastlica, puesto que es ms estable que la presin sistlica, que responde a gran variedad de estmulos. El diagnstico de hipertensin debe hacerse despus de encontrar cifras tensionales altas (diastlica >90 mmHg) en repetidos exmenes al paciente. Hipotensin arterial: las cifras tensionales sistlicas oscilan entre 90 y 110 mmHg; se considera disminucin del gasto cardiaco en pacientes con hipovolemia, malnutricin y algunas enfermedades neurolgicas. Algunos signos y sntomas son astenia, somnolencia, mareos y lipotimias. Hipotensin postural: disminucin de la presin sistlica >15 mmHg y cada de la presin diastlica. Se caracteriza por mareo y sncope. Se diagnostica midiendo primero la presin sangunea en decbito supino y repitiendo la medicin con el paciente de pie. El resultado normal es ligera o ninguna disminucin de la presin sistlica y ligero incremento de la presin diastlica. TEMPERATURA DEFINICIN Es el equilibrio entre la produccin de calor por el cuerpo y su prdida. El centro termorregulador

est situado en el hipotlamo. Cuando la temperatura sobrepasa el nivel normal se activan mecanismos como vasodilatacin, hiperventilacin y sudoracin que promueven la prdida de calor. Si por el contrario, la temperatura cae por debajo del nivel normal se activan mecanismos como aumento del metabolismo y contracciones espasmdicas que producen los escalofros. SITIOS PARA LA OBTENCIN Oral: sublingual utilizando el clsico termmetro de mercurio durante un tiempo aproximado de cuatro minutos. Se debe tener en cuenta la ltima ingesta; se puede tomar la temperatura mnimo 15 minutos despus de la ingesta. La temperatura oral se puede medir en todos los pacientes, excepto, en los que estn inconscientes, suGUAS PARA MANEJO DE URGENCIAS 1472 fren confusin mental, convulsiones, afecciones de nariz, boca o garganta y los nios menores de 6 aos. Rectal: lubricar el termmetro y proteger la intimidad del paciente. El resultado tiende a ser 0,5 a 0,7C mayor que la temperatura oral. La temperatura rectal es recomendable para el paciente menor de 6 aos, a menos, que se le haya practicado ciruga rectal o presente algn tipo de anormalidad en el recto. Axilar: es recomendable en adultos y nios mayores de 6 aos; se deja el termmetro durante cinco minutos. El resutlado es 0,5C menor que la temperatura oral. VALORES NORMALES En la tabla 5, se muestra los valores normales de temperatura segn la edad. FACTORES QUE VARAN LA TEMPERATURA Edad: los nios son ms susceptibles a las variaciones climticas. En los ancianos la hipotermia se da por la prdida de grasa subcutnea, dieta inadecuada, cese de actividad y disminucin de los controles termorreguladores. Ejercicio: por aumento en la produccin de calor.

 Hormonas: en las mujeres la progesterona secretada durante la ovulacin aumenta la temperatura. TABLA 5. VALORES NORMALES TEMPERATURA Edad Grados centgrados (C) Recin nacido 36,1 37,7 Lactante 37,2 Nios de 2 a 8 aos 37,0 Adulto 36,0 37,0 Estrs: la estimulacin del sistema nervioso simptico aumenta el metabolismo y la produccin de calor. Medio ambiente: las variaciones extremadas de la temperatura ambiental alteran los sistemas termorreguladores de las personas. HALLAZGOS ANORMALES Pirexia o hipertermia: temperatura por encima del lmite superior normal. Se presenta aumento de la frecuencia cardiaca, escalofros, piel plida y fra y lechos ungueales cianticos, por vasoconstriccin. Hipotermia: temperatura corporal por debajo del lmite inferior normal. Se puede presentar somnolencia e incluso coma, lo cual, favorece la inadecuada produccin de calor y la aparicin de hipotensin, disminucin de la diuresis, desorientacin, sensacin de fro y piel plida y fra. CLASIFICACIN DE LA FIEBRE Segn la intensidad de la temperatura. Febrcula: temperatura hasta 38C. Fiebre moderada: temperatura entre 38 y 39C. Fiebre alta: temperatura superior a 39C. Segn la forma de la curva trmica. Fiebre continua: oscilacin diaria inferior a un grado. 1473 CAPTULO XV: CONTROL DE SIGNOS VITALES Fiebre remitente: oscilaciones diarias mayores de un grado. Fiebre intermitente: la temperatura desciende hasta lo normal, para luego ascender nuevamente. Fiebre recurrente: episodios febriles (fiebre por encima de 38,3C) alternados con periodos

de temperatura normal por das o semanas. LECTURAS RECOMENDADAS 1. Agirre A, Corpas A, Llimona A, et al. Enciclopedia de la Enfermera. Editorial Ocano. Barcelona, 1998. 2. Canobbio M. Trastornos cardiovascualres. Ediciones Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993. 3. Kosier B, Erb G, Olivieri R. Enfermera Fundamental: Conceptos, procesos y prctica. Cuarta Edicin. McGraw-Hill Interamericana. Barcelona, 1993. 4. Rice K. Medicin de la presin arterial en el muslo. Nursing. 2000; 18:32-33. 5. Sediel H, Ball J, Dains J, et al. Examen fsico. Cuarta edicin. Editorial Mdica Panamericana. Buenos Aires, 1990 6. Wilson S, Thompson J. Trastornos respiratorios. Ediciones Doyma y Times Mirror. Barcelona, 1993.

La evaluacin de la calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestin del Cuidado de Enfermera
Mara Elena Fernndez Jaimes,* Rosa Amarilis Zrate Grajales,** Jeannet Monserrat Ochoa Cervantes,* Mara Teresa Ramrez Antonio* * Alumnas del Programa de Maestra en Enfermera de la UNAM. ** Profesor del Programa de Maestra en Enfermera Divisin de Estudios de Postgrado. ENEO, UNAM. Resumen Introduccin: La calidad de la atencin en salud se define como el logro de los mayores beneficios posibles de la atencin y es posible evaluarla mediante indicadores de estructura, proceso y resultado. El propsito de este estudio es presentar los resultados de la construccin de un indicador para la medicin de signos vitales, procedimiento clave en la valoracin clnica de las personas. Material y mtodos: Con base en la metodologa para diseo, validacin e implementacin de indicadores de calidad propuestos por la Comisin Interinstitucional de Enfermera as como la propuesta por diversos estudios reportados en la literatura sobre Gestin del Cuidado, se elabora un instrumento de auditora para evaluar la calidad a travs del ndice de cumplimiento del proceso de toma de signos vitales en paciente adulto hospitalizado. Dicho instrumento est integrado

por la ficha de identificacin y 16 variables del proceso de toma de signos vitales, el cual fue evaluado a travs del jueceo de expertos y mediante auditora simultnea que consiste en observar y evaluar la toma de signos vitales en el momento en que las enfermeras realizan el procedimiento a los pacientes. La auditora se realiz en 16 enfermeras que laboran en un instituto de salud de tercer nivel de atencin en el Distrito Federal. Resultados: El estndar de desempeo esperado era del 100%, es decir, que todas las enfermeras cumplieran los pasos del proceso y se encontr un resultado de cumplimiento con 63.6%; as tambin el estudio mostr que el 94% del personal contaba con los recursos necesarios para realizar el procedimiento. Destaca que el 75% de los participantes auditados son enfermeras profesionales. Discusin: Es necesario ampliar el estudio a fin de estandarizar el proceso de auditora de signos vitales e implementar un indicador para evaluar la calidad considerando la importancia que tiene para la toma de decisiones clnicas independientes, dependientes o interdependientes como elemento que contribuya a la calidad y seguridad del cuidado. Palabras clave: Signos vitales, indicador, calidad, seguridad del paciente. Abstract Health provision quality is defined as the achievement of the most possible benefits from intervention. Health provision quality can be measured by means of structure, processes, and outcome indicators. The objective of this study was to show the results of the formation of a vital-signs indicator. Vital-signs evaluation is one of the key procedures in clinical assessment. Methodology: Based on the design, validation, and implementation of quality indicators proposed by the Comisin Interinstitucional de Enfermera, as well as, on diverse literature reported studies on health management, we formed a review instrument to assess health quality provision through the fulfillment of the vital-signs taking process on hospitalized adult patients. This instrument was integrated by an identification card and 16 vital-signs variables, and was assessed through the review of www.medigraphic.org.mx Fernndez Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestin del Cuidado de Enfermera Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2010;18 (3): 65-70 66 www.medigraphic.org.mx experts by means of observation and evaluation at the moment in which the nurses performed the procedures. The review was carried on 16 nurses working for a Federal District third level health institute. Results: The expected performance standard was 100%, in other words that all nurses fulfill the steps of the process, but we found a 63.7% not-fulfillment rate. The study also showed that 94% had the necessary resources to perform the procedure, and that 75% were professional nurses. Discussion:

It is necessary to broaden the study in order to standardize the vital-signs review process and to highlight the importance which a good indicator has for independent and dependent clinical decisions as a quality of care contributing element. Key words: Vital-signs, indicator, patient security. INTRODUCCIN En la actualidad, en Mxico la calidad de la atencin en el sistema de salud se evala a travs de indicadores, en observancia a lo establecido en el Programa Nacional de Calidad de los Servicios de Salud, estrategia implementada en el Programa Nacional de Salud 2007-2012.1 En respuesta a lo anterior, la Comisin Permanente de Enfermera de la Secretara de Salud disea e implementa el Programa de Evaluacin de la Calidad de los Servicios de Enfermera que incluye en su primera etapa seis indicadores para la mejora de la calidad de atencin en Instituciones de Salud.2 Un indicador es una variable que permite conocer cierta situacin y medir el grado o nivel con que sta se manifiesta, de manera que resulte til para evaluar cambios en el tiempo y hacer comparaciones del resultado en los procesos de mejora. Rene cuatro caractersticas: validez, confiabilidad, comprensibilidad y sencillez, adems de considerar experiencias documentadas. Su construccin, implementacin y evaluacin constituyen una herramienta valiosa para la Gestin del Cuidado de Enfermera.3 En la literatura se han documentado indicadores de estructura, proceso y resultado, clasificados tambin en centinela y de xito.4 El indicador propuesto en este estudio pertenece a la categora de proceso, el cual se evala a travs de monitoreo, guas y seguimientos de la atencin brindada para garantizar la calidad de los servicios y la seguridad de los pacientes. 5 La medicin de signos vitales es un proceso que refleja el estado fisiolgico de los rganos vitales: cerebro, corazn, pulmones,6 as como el estado hemodinmico del paciente y es una actividad clave en la valoracin, diagnstico e implementacin de intervenciones de los profesionales de la salud. Los parmetros que integran la medicin son: temperatura corporal, el pulso, la respiracin y la tensin arterial. Sus resultados expresan de manera inmediata los cambios funcionales que suceden en el organismo, lo cuales deben ser considerados globalmente y basarse en mediciones confiables, objetivas y grficas.7 Por lo anterior, la valoracin se constituye en un indicador bsico para asegurar la continuidad del cuidado y monitorizar los cambios en la salud del paciente, as como garantizar una deteccin temprana

de sucesos no deseables o recuperacin retardada, 8,9 y particularmente a las enfermeras les permite la toma de decisiones clnicas. El diseo de este indicador tiene su base legal en la Norma Oficial Mexicana Nm. 168, que regula los criterios cientficos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso y archivo del expediente clnico; en el apartado De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar; establece como requisito obligatorio que es responsabilidad de la enfermera medir y elaborar la grfica de signos vitales, segn la frecuencia establecida y las rdenes mdicas.10 La interpretacin oportuna y veraz de los signos vitales, contribuye a la toma de decisiones relacionadas con el cuidado profesional de enfermera, basado en las necesidades reales y potenciales de los pacientes; por lo tanto, su medicin requiere de conocimientos, habilidades y actitudes que permitan concluir en razonamientos, diagnsticos y decisiones clnicas, por lo que es necesario que las enfermeras los monitoreen de manera correcta y se constituya en un indicador de calidad en la atencin a la salud de los pacientes. Hasta el momento existen diversas investigaciones que tratan el tema, entre las que destaca la realizada por Garca Hernndez y cols, que llevaron a cabo un estudio transversal, descriptivo, exploratorio en una muestra de 109 enfermeras. Teniendo como resultado que para realizar los procedimientos es necesario conocer los principios cientficos y el lavado de manos. Con este estudio se logr la identificacin de los elementos de estructura, proceso y resultado que sirven como indicadores de seguridad en la calidad del cuidado de la medicin de signos vitales en hospitales de segundo nivel en Mxico.11,12 Este estudio que se presenta, permitir contribuir en la construccin de instrumentos que coadyuven al profesional de enfermera a evaluar la calidad del cuidado que proporciona y proponer acciones de mejora. Fernndez Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestin del Cuidado de Enfermera Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2010;18 (3): 65-70 67 www.medigraphic.org.mx MATERIAL Y MTODOS Para llevar a cabo la elaboracin del indicador, se utiliz como referencia la gua para evaluar indicadores de calidad de la Comisin Interinstitucional de Enfermera (CIE) y la literatura relacionada a la Gestin de la Calidad; se construy una cdula de auditora para evaluar el indicador de signos vitales, integrado por una ficha de identificacin y 16 variables (Cuadro I), a las cuales se les asign el valor de un punto; para obtener el resultado se utiliz la frmula anexa para obtener el ndice de eficiencia global (Cuadro II). La integracin del instrumento incluye los puntos clave para la medicin de los signos vitales, considerando sus objetivos,

principios y la tcnica, situacin que permiti elaborar un instrumento prctico y sencillo en su aplicacin (Figura 1). Se llev a cabo la prueba piloto para la evaluacin del indicador mediante la auditora simultnea con una muestra de 16 enfermeras de base, con funciones clnicas de atencin directa a pacientes hospitalizados en un Instituto de Salud de tercer nivel. El estudio se realiz en los Servicios de Urgencias, Unidad de Cuidados Intensivos y hospitalizacin, as como en los turnos matutino y vespertino, con la finalidad de comparar los resultados; as tambin se obtuvo el consentimiento informado de los participantes. RESULTADOS Los resultados obtenidos fueron los siguientes: El personal del estudio estuvo conformado por 16 enfermeras; de acuerdo con su grado acadmico, el Cuadro I. Cdula de Evaluacin: Indicador medicin de signos vitales Servicio o rea a evaluar: Especialidades mdicas: Especialidades quirrgicas: Institucin: Perodo que evala: Jurisdiccin o delegacin: Municipio: Fecha de elaboracin: Nombre de la Unidad: Clave de la Unidad: Turno: Variables No. % 1. Tiene el equipo y material suficiente para la medicin de signos vitales? 2. Realiza lavado de manos antes del procedimiento? 3. Explica el procedimiento al paciente? 4. Realiza limpieza del termmetro? 5. Verifica que el nivel de mercurio se encuentre por debajo de 35 C? 6. El termmetro permanece de 3 a 5 min en el sitio seleccionado para la medicin de temperatura? 7. Coloca al paciente en posicin semofowler o decbito dorsal? 8. Observa los movimientos torcicos en la medicin de la respiracin? 9. Cuenta el nmero de respiraciones en un minuto? 10. Coloca el brazo con la palma de la mano en prona en la medicin del pulso? 11. Coloca las puntas de los dedos ndice y medio sobre la arteria elegida? 12. Cuenta los latidos del pulso en un minuto? 13. Coloca el brazo apoyado en la cama o mesa en posicin supina para medir la tensin arterial? 14. Coloca el brazalete alrededor del brazo con el borde inferior a 2.5 cm por encima de la articulacin del brazo a una altura que corresponda a la del corazn? 15. Utiliza las puntas de los dedos medio e ndice para localizar la pulsacin ms fuerte y posteriormente coloca el estetoscopio en este lugar procurando que no quede por debajo del brazalete? 16. Registra en la hoja de enfermera los resultados de la medicin como parte del procedimiento de los signos vitales? F: Sumatoria de las actividades realizadas satisfactoriamente X 100 Sumatoria de eficiencia esperada Cuadro II. Frmula para obtener el ndice de eficiencia global.

Fuente: Primera evaluacin del indicador de medicin de los signos vitales. Fernndez Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestin del Cuidado de Enfermera Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2010;18 (3): 65-70 68 www.medigraphic.org.mx 6.5% tiene estudios de maestra, 18.75% son enfermeras especialistas, el 6.25% cuenta con curso postcnico, el 50% tiene nivel licenciatura y 18.75% son enfermeras a nivel tcnico, de las cuales 6 pertenecen al turno vespertino y 10 al matutino, distribuidas en reas de hospitalizacin, terapia intensiva y urgencias. Se observ que el 46% de los licenciados cumple con el estndar de desempeo, el 60% de cumplimiento del personal de nivel tcnico y con estudios de postgrado encontramos un 88% de cumplimiento significativo. El 93.7% de la muestra cuenta con el material y equipo necesarios para realizar la medicin de los signos vitales de forma correcta. En relacin a la dimensin tcnica e interpersonal de la calidad encontramos que el 18.75% del personal de enfermera no explica al paciente el procedimiento, as mismo se observa un incumplimiento del 37.5% de la tcnica de lavado de manos antes y despus de realizar la intervencin. Con respecto al registro en las hojas de enfermera se encontraron resultados por debajo del estndar esperado, es decir, si todas las enfermeras cumplieran los pasos del proceso el resultado sera del 100% y en el estudio se encontr que lo hacen slo el 63.6% de ellas (Figura 2). Variables que evalan la temperatura En la variable 4 que valora la desinfeccin del termmetro del bulbo hacia el cuerpo, se presenta una homogeneidad del 50%. Con referencia a la variable 5 acerca de la verificacin de la temperatura por debajo de 35 C, se obtuvo un 75% de efectividad. En la variable 6 que informa de la permanencia del termmetro en el sitio del cuerpo a medir se alcanz un 69% de cumplimiento. Variables que evalan la respiracin El personal de enfermera coloca al paciente en posicin decbito dorsal y/o posicin semifowler en un 13% de los casos, el 62% de las enfermeras observa el movimiento torcico en el paciente y slo el 25% de las mediciones se realiza en el lapso de un minuto. Variables que evalan la frecuencia cardaca La eleccin del sitio para medir la frecuencia cardaca es correcta en un 87%. En la variable 11, se observa que el 13% de las enfermeras realiza la medicin apical y el 87% restante con tcnica de palpacin arterial; en esta medicin sobresale que el 94% del personal lo realiza en el lapso de un minuto. Variables que evalan la tensin arterial En la variable 13 se observ un 81% de cumplimiento

en la posicin del miembro seleccionado para la medicin de la tensin arterial; cabe sealar que nicamente se evalu la toma de la tensin de miembros superiores. Con respecto a la colocacin del brazalete, un 44% no cumpli con los principios establecidos. DISCUSIN La medicin de los signos vitales es una intervencin independiente de enfermera y forma parte de la valoracin integral del paciente, la cual se realiza de manera constante en las Instituciones de Salud. En este estudio encontramos que la toma de signos vitales, siendo una actividad prioritaria y de gran valor para la seguridad del paciente, muestra un estndar de desempeo del 63.67%, es decir, las enfermeras no cumplen con los criterios mnimos indispensables que la Norma Oficial Mexicana plantea. As mismo, los estudios muestran que las fallas relacionadas con eventos adversos pueden ser ocasionadas por errores en la medicin y reporte de las constantes vitales, elementos indispensables para la toma de decisiones en salud, como lo muestran los estudios realizados por Aiken y cols., los cuales muestran que el nivel de formacin y el compromiso profesional de las enfermeras en la identificacin de signos y sntomas de alarma en los pacientes contribuye a disminuir complicaciones, mejorar la satisfaccin del usuario y asegurar la calidad de los procesos.13-15 Estos resultados reflejan la necesidad de implementar estrategias de mejora para el proceso de toma de signos vitales, as como el monitoreo sistemtico del mismo que asegure la medicin y el reporte fidedigno del proceso, contribuyendo a la calidad y seguridad del paciente. Aunado a lo anterior, se observ en el estudio que los participantes no ofrecen informacin o explicacin al paciente previo a la realizacin de las intervenciones, aspectos que deben ser atendidos para brindar cuidado integral, centrado en el paciente y con alto sentido humano. Sobresale que aproximadamente la tercera parte no realiza la tcnica de lavado de manos, como parte esencial de toda intervencin que implique un contacto directo con el paciente, principio fundamental Fernndez Jaimes ME y cols. Calidad de los signos vitales como indicador de proceso en la Gestin del Cuidado de Enfermera Revista Mexicana de Enfermera Cardiolgica 2010;18 (3): 65-70 establecido y regulado por las normas de salud en Mxico, con lo cual incrementa el riesgo potencial de infeccin nosocomial. La medicin de los signos vitales requiere de conocimiento y habilidad en el proceso, lo cual ha sido reportado en otros estudios, como el realizado en el Instituto Mexicano del Seguro Social, que evalu el proceso efectuado por 159 enfermeras y reporta que el 35% del personal tiene un conocimiento suficiente, y slo 13% realiza la tcnica en forma correcta.16 Los signos vitales constituyen una intervencin que se realiza diariamente y varias veces al da

cial para el cuidado del paciente y no por ello debe ser rutinaria e irreflexiva. Estos datos confirman la necesidad de contar con un indicador que mida el desempeo en la realizacin del procedimiento y que permita la estandarizacin en los procesos de Gestin de la Calidad del Cuidado. CONCLUSIN La elaboracin de este indicador pone de manifiesto la importancia que tiene en la prctica una tcnica esencial en el cuidado de enfermera como es la medicin de signos vitales, procedimiento prioritario en la atencin al usuario. Confirma la importancia de establecer indicadores para evaluar la calidad y continuidad del cuidado permitiendo sistematizar informacin relevante para la mejora continua del cuidado. Los resultados aqu presentados muestran un acercamiento al fenmeno que deber ser estudiado con mayor amplitud por su importancia y trascendencia en la calidad y seguridad de la atencin a la salud de los pacientes. REFERENCIAS 1. Programa Nacional de Salud 2007-2012. Por un Mxico sano: construyendo alianzas para una mejor salud. Mxico: Secretara de Salud [serie en lnea] 2007 [citado 15 sep de 2009]. Disponible en: http://alianza.salud.gob.mx/descargas/pdf/pns_version_completa.pdf 2. Indicas Sistema Nacional de Indicadores en Salud. Evaluacin de la Calidad de los Servicios de Enfermera [serie en lnea]. Mxico. [citado 15 sep de 2009]. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/faq.html 3. Beltrn JJM. Indicadores de Gestin. 3a ed. Colombia: Santa Fe de Bogot; 2000. 4. Direccin General de Calidad y Educacin en Salud [sitio en Internet]. [citado 14 abr]. Disponible en: http://www.calidad.salud.gob.mx/calidad/calendario.html 5. Gillies DA. Gestin de Enfermera: una aproximacin a los sistemas. Barcelona: Masson 1994. 6. Penagos PS, Dary L, Vera F. Control de los signos vitales. Guas para manejo de urgencias, captulo XV. Colombia; 1465-1473. 7. Signos vitales, metaanlisis. Best Practice [serie en lnea]. 2007 [citado 28 de mar 2009]; 3(3):1-6. Disponible en: http://www.joannabriggs.edu.au/ 8. Griffin PA, Potter PA. Gua clnica de enfermera, tcnicas y procedimientos bsicos. 3a ed. Mxico: Mosby/Doyma 1996. 9. Hogston R, Marjoram BA. Fundamentos de la prctica de enfermera. 3a ed. Mxico. McGraw Hill Interamericana 2008. 10. Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998. Del expediente clnico [serie en lnea]. Mxico 1998 [citado 22 may]. Disponible en: http://www.salud.gob.mx/unidades/cdi/nom/168ssa18.html 11. Revisin sistemtica. Best Practice [serie en lnea]. 2007 [citado 20 ago 2009]. Disponible en http://www.searchmedica.es/htmlresource.do?c=main&ss=defl.ink&p=Convera&rid =dsl 12. Garca HML, lvarez MO, Gutirrez LA, Salvador MC, Crdenas BL et al. Seguridad en la calidad del cuidado en la medicin

de signos vitales: Caso Mxico. Rev Paraninfo Digital [serial en lnea] 2008 [citado 8 sep 2009]; 5. Disponibles en: http://www.index-f.com/para/n5/o090.php 13. Ortega VC, Surez VG, Jimnez VMC, Aorve GA, Cruz CM, Cruz AG et al. Manual de evaluacin del servicio de calidad en enfermera. Mxico: Panamericana; 2006. 14. Aiken L, Clarke SP, Sloane DM. Hospital staffing, organization and quality of care: cross-national findings. Int J Qual Health Care 2002; 14(1): 513. 15. Aiken L, Clarke S, Sloane D. Nurses Reports on Hospital Care In Five Countries. Health Aff 2001; 20(3): 43-53. 16. Corral QRE, Ochoa CML. Signos vitales: conocimiento y cumplimiento de tcnicas de medicin [serie en lnea]. Rev Enferm IMSS [citado 19 ago 2009] 2006; 14(2): [4 plantillas]. Disponible en: http://www.medigraphic.com/espaol/ehtms/e-enfermeriaimss/e-eim2006/e-eim06-2/em-eim062f.htm

Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 1 NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. Al margen un sello con el Escudo Nacional, que dice: Estados Unidos Mexicanos.Secretara de Salud. GERMAN ENRIQUE FAJARDO DOLCI, Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, con fundamento en lo dispuesto por los artculos 39 de la Ley Orgnica de la Administracin Pblica Federal; 4o. de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo; 3o. fraccin XI, 38 fraccin II, 40 fracciones III y XI, 41, 43, 47 fracciones III y IV de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 3o. fracciones I, II y VII, 13 apartado A fracciones I y IX, 34, 45 y 48 de la Ley General de Salud; 28 y 34 del Reglamento de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin; 1o., 7o., 8o., 9o., 10o. fracciones I, II, III, IV y VI, 28, 29, 32, 37, 62 y 134 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica; 2o. apartado A fraccin I, 8o. fraccin V y 9o. fraccin IV Bis del Reglamento Interior de la Secretara de Salud, me permito ordenar la publicacin, en el Diario Oficial de la Federacin, de la Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico. CONSIDERANDO Que con fecha 5 de octubre de 2010, fue publicado en el Diario Oficial de la Federacin el Proyecto de Modificacin de esta norma, en cumplimiento a la aprobacin del mismo por parte del Comit Consultivo

Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud; de conformidad con lo previsto en el artculo 47 fraccin I de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin, a efecto de que en los siguientes 60 das naturales posteriores a dicha publicacin, los interesados presentaran sus comentarios ante el Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud. Que durante el periodo de Consulta Pblica de 60 das, que concluy el 4 de diciembre del 2010, fueron recibidos en la sede del mencionado Comit, comentarios respecto del Proyecto de Modificacin de Norma Oficial Mexicana, razn por la que con fecha previa fueron publicadas en el Diario Oficial de la Federacin las respuestas a los comentarios recibidos por el mencionado Comit, en los trminos del artculo 47 fraccin III de la Ley Federal sobre Metrologa y Normalizacin. Que en atencin a las anteriores consideraciones, contando con la aprobacin del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, se expide la siguiente: NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLINICO PREFACIO En la elaboracin de esta norma participaron: CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL SECRETARIA DE SALUD Subsecretara de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Subsecretara de Prevencin y Promocin de la Salud Direccin General de Calidad y Educacin en Salud Direccin General de Epidemiologa Direccin General de Informacin en Salud Direccin General de Evaluacin del Desempeo Direccin General de Planeacin y Desarrollo Direccin General de Coordinacin de los Hospitales Federales de Referencia Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Instituto Nacional de Rehabilitacin Instituto Nacional de Cancerologa Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio Chvez Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 2 Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias Ismael Coso Villegas Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin Salvador Zubirn Instituto Nacional de Neurologa Neurociruga Manuel Velasco Surez Instituto Nacional de Pediatra

Instituto Nacional de Perinatologa Isidro Espinosa de los Reyes Instituto Nacional de Psiquiatra Ramn de la Fuente Muiz Hospital Psiquitrico Infantil Juan N. Navarro Hospital Psiquitrico Fray Bernardino Alvarez Hospital Psiquitrico Dr. Samuel Ramrez Moreno Hospital General Dr. Manuel Gea Gonzlez Hospital General de Mxico, O.D. Hospital Infantil de Mxico Federico Gmez Secretariado Tcnico del Consejo Nacional contra las Adicciones Secretariado Tcnico del Consejo Nacional de Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Centro Nacional para la Salud de la Infancia y la Adolescencia Comisin Federal para la Proteccin contra Riesgos Sanitarios Comisin Nacional de Arbitraje Mdico SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE AGUASCALIENTES SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE COAHUILA DE ZARAGOZA SERVICIOS DE SALUD Y SERVICIOS DE SALUD DE CHIHUAHUA SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE HIDALGO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE JALISCO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE NUEVO LEON SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE SONORA SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE TABASCO HOSPITAL DE ALTA ESPECIALIDAD DR. GRAHAM CASASUS, TABASCO, TABASCO SECRETARIA DE SALUD DEL ESTADO DE VERACRUZ DE IGNACIO DE LA LLAVE INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL Direccin de Prestaciones Mdicas INSTITUTO DE SEGURIDAD Y SERVICIOS SOCIALES DE LOS TRABAJADORES DEL ESTADO Direccin Mdica Centro Mdico Nacional 20 de Noviembre PETROLEOS MEXICANOS Subdireccin de Servicios de Salud SECRETARIA DE LA DEFENSA NACIONAL Direccin General de Sanidad MiIitar SISTEMA NACIONAL PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 3 Direccin de Rehabilitacin y Asistencia Social UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO Facultad de Medicina INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL Escuela Superior de Medicina Escuela Nacional de Medicina y Homeopata UNIVERSIDAD ANAHUAC

Escuela de Medicina ACADEMIA MEXICANA DE CIRUGIA, A.C. ASOCIACION MEXICANA DE FACULTADES Y ESCUELAS DE MEDICINA, A.C. ASOCIACION NACIONAL DE HOSPITALES PRIVADOS, A.C. COLEGIO DE POSTGRADUADOS EN CIRUGIA GENERAL, A.C. SOCIEDAD MEXICANA DE MEDICINA DE EMERGENCIA, A.C. HOSPITAL AMERICAN BRITISH COWDRAY, I.A.P. HOSPITAL DE LA BENEFICENCIA ESPAOLA, I.A.P. HOSPITAL MEDICA SUR, S.A. DE C.V. INDICE 0 Introduccin 1 Objetivo 2 Campo de aplicacin 3 Referencias 4 Definiciones 5 Generalidades 6 Del expediente clnico en consulta general y de especialidad 7 De las notas mdicas en urgencias 8 De las notas mdicas en hospitalizacin 9 De los reportes del personal profesional y tcnico 10 Otros documentos 11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas 12 Bibliografa 13 Vigilancia 14 Vigencia 15 Apndice A (Informativo) 0 Introduccin La revisin y actualizacin de esta norma, tiene como propsito establecer con precisin los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico, el cual se constituye en una herramienta de uso obligatorio para el personal del rea de la salud, de los sectores pblico, social y privado que integran el Sistema Nacional de Salud. Los criterios establecidos en esta norma, inciden en la calidad de los registros mdicos, as como de los servicios y de sus resultados, toda vez que se requiere de la participacin comprometida de mdicos, Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 4 enfermeras y dems personal del rea de la salud, para brindar una atencin ms oportuna, responsable, eficiente y amable. El expediente clnico es un instrumento de gran relevancia para la materializacin del derecho a la

proteccin de la salud. Se trata del conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de otras tecnologas, mediante los cuales se hace constar en diferentes momentos del proceso de la atencin mdica, las diversas intervenciones del personal del rea de la salud, as como describir el estado de salud del paciente; adems de incluir en su caso, datos acerca del bienestar fsico, mental y social del mismo. Se tomaron en cuenta los distintos mbitos y fases del proceso continuado de la atencin mdica, en los que el uso del expediente clnico resulta imprescindible, destacando algunos aspectos del estado de salud del paciente, cuyo registro se considera de la mayor relevancia para su correcta integracin, buscando que en el proceso de atencin se generen los mayores beneficios. En el marco del ejercicio de los derechos del paciente, esta norma ratifica la importancia de que la autoridad sanitaria, garantice la libre manifestacin de la voluntad del paciente de ser o no atendido a travs de procedimientos clnicos o quirrgicos, para lo cual, el personal de salud debe recabar su consentimiento, previa informacin y explicacin de los riesgos posibles y beneficios esperados. Un aspecto fundamental en esta norma, es el reconocimiento de la titularidad del paciente sobre los datos que proporciona al personal del rea de la salud. En ese sentido, se han considerado aquellos datos que se refieren a su identidad personal y los que proporciona en relacin con su padecimiento; a todos ellos, se les considera informacin confidencial. Lo anterior ratifica y consolida el principio tico del secreto profesional. De igual manera, se reconoce la intervencin del personal del rea de la salud en las acciones de diagnstico, tratamiento y rehabilitacin, que se registran y se incorporan en el expediente clnico a travs de la formulacin de notas mdicas y otras de carcter diverso con motivo de la atencin mdica. En ellas, se expresa el estado de salud del paciente, por lo que tambin se brinda la proteccin de los datos personales y se les otorga el carcter de confidencialidad. Con la expectativa de que su contenido se convierta en una firme aportacin a los esfuerzos y procesos de integracin funcional y desarrollo del Sistema Nacional de Salud, esta norma impulsa el uso ms avanzado y

sistematizado del expediente clnico convencional en el mbito de la atencin mdica y orienta el desarrollo de una cultura de la calidad, permitiendo los usos: mdico, jurdico, de enseanza, investigacin, evaluacin, administrativo y estadstico principalmente. Es importante sealar que para la correcta interpretacin de esta norma se tomarn en cuenta invariablemente, los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, especialmente el de la libertad prescriptiva del personal mdico a travs de la cual, los profesionales y tcnicos del rea de la salud, habrn de prestar sus servicios a su leal saber y entender, en beneficio del usuario, atendiendo a las circunstancias de modo, tiempo y lugar en que presten sus servicios. 1 Objetivo Esta norma, establece los criterios cientficos, ticos, tecnolgicos y administrativos obligatorios en la elaboracin, integracin, uso, manejo, archivo, conservacin, propiedad, titularidad y confidencialidad del expediente clnico. 2 Campo de aplicacin Esta norma, es de observancia obligatoria para el personal del rea de la salud y los establecimientos prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, incluidos los consultorios. 3 Referencias Para la correcta interpretacin y aplicacin de esta norma, es necesario consultar las siguientes Normas Oficiales Mexicanas o las que las sustituyan: 3.1 Norma Oficial Mexicana NOM-003-SSA2-1993, Para la disposicin de sangre humana y sus componentes con fines teraputicos. 3.2 Norma Oficial Mexicana NOM-005-SSA2-1993, De los servicios de planificacin familiar. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 5 3.3 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, Para la prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud. 3.4 Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA3-2011, Para la prctica de anestesiologa. 3.5 Norma Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 3.6 Norma Oficial Mexicana NOM-010-SSA2-2010, Para la prevencin y control de la infeccin por Virus

de la Inmunodeficiencia Humana. 3.7 Norma Oficial Mexicana NOM-013-SSA2-2006, Para la prevencin y control de enfermedades bucales. 3.8 Norma Oficial Mexicana NOM-014-SSA2-1994, Para la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino. 3.9 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, Para la prevencin, tratamiento y control de la diabetes mellitus en la atencin primaria. 3.10 Norma Oficial Mexicana NOM-017-SSA2-1994, Para la vigilancia epidemiolgica. 3.11 Norma Oficial Mexicana NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de servicios de salud en unidades de atencin integral hospitalaria mdico-psiquitrica. 3.12 Norma Oficial Mexicana NOM-028-SSA2-2009, Para la prevencin, tratamiento y control de las adicciones. 3.13 Norma Oficial Mexicana NOM-031-SSA2-1999, Para la atencin a la salud del nio. 3.14 Norma Oficial Mexicana NOM-040-SSA2-2004, En materia de informacin en salud. 3.15 Norma Oficial Mexicana NOM-046-SSA2-2005, Violencia familiar, sexual y contra las mujeres. Criterios para la prevencin y atencin. 3.16 Norma Oficial Mexicana NOM-206-SSA1-2002, Regulacin de los servicios de salud. Que establece los criterios de funcionamiento y atencin en los servicios de urgencias de los establecimientos de atencin mdica. 4 Definiciones Para los efectos de esta norma, se entender por: 4.1 Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. 4.2 Cartas de consentimiento informado, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal o familiar ms cercano en vnculo, mediante los cuales se acepta un procedimiento mdico o quirrgico con fines diagnsticos, teraputicos, rehabilitatorios, paliativos o de investigacin, una vez que se ha recibido informacin de los riesgos y beneficios esperados para el paciente. 4.3 Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil, pblico, social o privado, donde se presten servicios de atencin mdica, ya sea ambulatoria o para internamiento de pacientes, cualquiera que sea su denominacin, incluidos los consultorios.

4.4 Expediente clnico, al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicables. 4.5 Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin, as como, para los cuidados paliativos. 4.6 Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud en la atencin del paciente, a solicitud del mdico tratante. 4.7 Paciente, a todo aquel usuario beneficiario directo de la atencin mdica. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 6 4.8 Pronstico, al juicio mdico basado en los signos, sntomas y dems datos sobre el probable curso, duracin, terminacin y secuelas de una enfermedad. 4.9 Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico-administrativo entre establecimientos para la atencin mdica de los tres niveles de atencin, para facilitar el envo-recepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. 4.10 Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual, se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico y estudios de laboratorio y gabinete. 4.11 Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata. 4.12 Usuario, a toda aquella persona, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. 5 Generalidades 5.1 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los establecimientos de carcter pblico, social y privado, estarn obligados a integrar y conservar el expediente clnico los establecimientos sern solidariamente responsables respecto del cumplimiento de esta obligacin, por parte del personal que preste

sus servicios en los mismos, independientemente de la forma en que fuere contratado dicho personal. 5.2 Todo expediente clnico, deber tener los siguientes datos generales: 5.2.1 Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece; 5.2.2 En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario; 5.2.3 Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente; y 5.2.4 Los dems que sealen las disposiciones sanitarias. 5.3 El mdico, as como otros profesionales o personal tcnico que intervengan en la atencin del paciente, tendrn la obligacin de cumplir las disposiciones de esta norma, en forma tica y profesional. 5.4 Los expedientes clnicos son propiedad de la institucin o del prestador de servicios mdicos que los genera, cuando ste, no dependa de una institucin. En caso de instituciones del sector pblico, adems de lo establecido en esta norma, debern observar las disposiciones que en la materia estn vigentes. Sin perjuicio de lo anterior, el paciente en tanto aportante de la informacin y beneficiario de la atencin mdica, tiene derechos de titularidad sobre la informacin para la proteccin de su salud, as como para la proteccin de la confidencialidad de sus datos, en los trminos de esta norma y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables. Por lo anterior, por tratarse de documentos elaborados en inters y beneficio del paciente, debern ser conservados por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. 5.5 Para efectos de manejo de informacin, bajo los principios sealados en el numeral anterior, dentro del expediente clnico se deber tomar en cuenta lo siguiente: Los datos personales contenidos en el expediente clnico, que posibiliten la identificacin del paciente, en trminos de los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, no debern ser divulgados o dados a conocer. Cuando se trate de la publicacin o divulgacin de datos personales contenidos en el expediente clnico, para efectos de literatura mdica, docencia, investigacin o fotografas, que posibiliten la identificacin del paciente, se requerir la autorizacin escrita del mismo, en cuyo caso, se adoptarn las medidas necesarias para que ste no pueda ser identificado. 5.5.1 Datos proporcionados al personal de salud, por el paciente o por terceros, mismos que, debido a que

son datos personales son motivo de confidencialidad, en trminos del secreto mdico profesional y dems disposiciones jurdicas que resulten aplicables. Unicamente podrn ser proporcionados a terceros cuando Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 7 medie la solicitud escrita del paciente, el tutor, representante legal o de un mdico debidamente autorizado por el paciente, el tutor o representante legal; 5.6 Los profesionales de la salud estn obligados a proporcionar informacin verbal al paciente, a quin ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes. Cuando se requiera un resumen clnico u otras constancias del expediente clnico, deber ser solicitado por escrito. Son autoridades competentes para solicitar los expedientes clnicos las autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades administrativas. 5.7 En los establecimientos para la atencin mdica, la informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, por todo el personal del establecimiento, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica, as como, las disposiciones establecidas en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.14 de esta norma y dems disposiciones jurdicas aplicables. Slo ser dada a conocer a las autoridades judiciales, rganos de procuracin de justicia y autoridades administrativas. 5.8 Las notas mdicas, reportes y otros documentos que surjan como consecuencia de la aplicacin de esta norma, debern apegarse a las disposiciones jurdicas que resulten aplicables, relacionadas con la prestacin de servicios de atencin mdica, cuando sea el caso. 5.9 Las notas mdicas y reportes a que se refiere esta norma debern contener: nombre completo del paciente, edad, sexo y en su caso, nmero de cama o expediente. 5.10 Todas las notas en el expediente clnico debern contener fecha, hora y nombre completo de quien la elabora, as como la firma autgrafa, electrnica o digital, segn sea el caso; estas dos ltimas se sujetarn a las disposiciones jurdicas aplicables. 5.11 Las notas en el expediente debern expresarse en lenguaje tcnico-mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado. 5.12 De manera optativa, se podrn utilizar medios electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos,

magneto-pticos o de cualquier otra tecnologa en la integracin de un expediente clnico, en los trminos de las disposiciones jurdicas aplicables. 5.13 Los prestadores de servicios de atencin mdica de los sectores pblico, social y privado, podrn elaborar formatos para el expediente clnico, tomando en cuenta los requisitos mnimos establecidos en esta norma. 5.14 El expediente clnico se integrar atendiendo a los servicios genricos de consulta general, de especialidad, urgencias y hospitalizacin, debiendo observar, adems de los requisitos mnimos sealados en esta norma, los establecidos en las Normas Oficiales Mexicanas, referidas en los numerales 3.2, 3.3, 3.5, 3.7, 3.8, 3.9, 3.11, 3.13, 3.14, 3.15 y 3.16 de esta norma, respectivamente. Cuando en un mismo establecimiento para la atencin mdica, se proporcionen varios servicios, deber integrarse un solo expediente clnico por cada paciente, en donde consten todos y cada uno de los documentos generados por el personal que intervenga en su atencin. 5.15 El expediente odontolgico que se integre en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, se ajustar a lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.7 de esta norma. 5.16 Para el caso de los expedientes de atencin psicolgica, de nutriologa o similares, que se integren en un establecimiento para la atencin mdica ambulatoria independiente o no ligado a un establecimiento hospitalario, tanto la historia clnica como las notas de evolucin, se ajustarn a la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica. 5.17 El registro de la transfusin de unidades de sangre o de sus componentes, se llevar a cabo de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.1 de esta norma. 5.18 Adems de los documentos especificados en esta norma como obligatorios, se podr contar con: cubierta o carpeta, hoja frontal, en su caso notas de trabajo social, nutricin, ficha laboral y los que se consideren necesarios para complementar la informacin sobre la atencin del paciente. 5.19 En los casos en que medie un contrato suscrito por las partes para la prestacin de servicios de

atencin mdica, invariablemente deber existir una copia de dicho contrato en el expediente clnico. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 8 5.20 Al interior de los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria del Sistema Nacional de Salud, se podr evaluar la calidad del expediente clnico, a travs de organismos colegiados internos o externos. Para tal efecto, podrn utilizar el Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad, incorporado en esta norma como Apndice A (Informativo). 5.21 Las personas fsicas, morales, representantes legales o la persona facultada para ello, en los establecimientos para la atencin mdica ambulatoria y hospitalaria de los sectores pblico, social y privado, en su caso, podrn solicitar la evaluacin de la conformidad respecto de esta norma, ante los organismos acreditados y aprobados para dicho propsito. 6 Del expediente clnico en consulta general y de especialidad Deber contar con: 6.1 Historia Clnica. Deber elaborarla el personal mdico y otros profesionales del rea de la salud, de acuerdo con las necesidades especficas de informacin de cada uno de ellos en particular, deber tener, en el orden sealado, los apartados siguientes: 6.1.1 Interrogatorio.- Deber tener como mnimo: ficha de identificacin, en su caso, grupo tnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patolgicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas, de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.12 de esta norma) y no patolgicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas; 6.1.2 Exploracin fsica.- Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla, as como, datos de la cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales o especficamente la informacin que corresponda a la materia del odontlogo, psiclogo, nutrilogo y otros profesionales de la salud; 6.1.3 Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; 6.1.4 Diagnsticos o problemas clnicos; 6.1.5 Pronstico; 6.1.6 Indicacin teraputica.

6.2 Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clnico del paciente. Describir lo siguiente: 6.2.1 Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (en su caso, incluir abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.2.2 Signos vitales, segn se considere necesario. 6.2.3 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente; 6.2.4 Diagnsticos o problemas clnicos; 6.2.5 Pronstico; 6.2.6 Tratamiento e indicaciones mdicas; en el caso de medicamentos, sealando como mnimo la dosis, va de administracin y periodicidad. 6.3 Nota de Interconsulta. La solicitud deber elaborarla el mdico cuando se requiera y quedar asentada en el expediente clnico. La nota deber elaborarla el mdico consultado y deber contar con: 6.3.1 Criterios diagnsticos; 6.3.2 Plan de estudios; Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 9 6.3.3 Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y 6.3.4 Los dems que marca el numeral 7.1 de esta norma. 6.4 Nota de referencia/traslado. De requerirse, deber elaborarla un mdico del establecimiento y deber anexarse copia del resumen clnico con que se enva al paciente, constar de: 6.4.1 Establecimiento que enva; 6.4.2 Establecimiento receptor; 6.4.3 Resumen clnico, que incluir como mnimo: 6.4.3.1 Motivo de envo; 6.4.3.2 Impresin diagnstica (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 6.4.3.3 Teraputica empleada, si la hubo. 7 De las notas mdicas en urgencias 7.1 Inicial. Deber elaborarla el mdico y deber contener lo siguiente: 7.1.1 Fecha y hora en que se otorga el servicio; 7.1.2 Signos vitales; 7.1.3 Motivo de la atencin; 7.1.4 Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso; 7.1.5 Resultados relevantes de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento que hayan sido solicitados previamente;

7.1.6 Diagnsticos o problemas clnicos; 7.1.7 Tratamiento y pronstico. 7.2 Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico cada vez que proporciona atencin al paciente y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma; 7.2.1 En los casos en que el paciente requiera interconsulta por mdico especialista, deber quedar por escrito, tanto la solicitud, que deber realizar el mdico solicitante, como la nota de interconsulta que deber realizar el mdico especialista. 7.3 De referencia/traslado. Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma. 8 De las notas mdicas en hospitalizacin 8.1 De ingreso. Deber elaborarla el mdico que ingresa al paciente y deber contener como mnimo los datos siguientes: 8.1.1 Signos vitales; 8.1.2 Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental, en su caso; 8.1.3 Resultados de estudios, de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; 8.1.4 Tratamiento y pronstico. 8.2 Historia clnica. 8.3 Nota de evolucin. Deber elaborarla el mdico que otorga la atencin al paciente cuando menos una vez por da y las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.2, de esta norma. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 10 8.4 Nota de referencia/traslado. Las notas se llevarn a efecto conforme a lo previsto en el numeral 6.4, de esta norma. 8.5 Nota Preoperatoria. Deber elaborarla el cirujano que va a intervenir al paciente, incluyendo a los cirujanos dentistas (excepto el numeral 8.5.7 para estos ltimos) y deber contener como mnimo: 8.5.1 Fecha de la ciruga; 8.5.2 Diagnstico; 8.5.3 Plan quirrgico; 8.5.4 Tipo de intervencin quirrgica; 8.5.5 Riesgo quirrgico; 8.5.6 Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y 8.5.7 Pronstico. 8.6 Un integrante del equipo quirrgico podr elaborar un reporte de la lista de verificacin de la ciruga, en su caso, podr utilizar la lista Organizacin Mundial de la Salud en esta materia para dicho propsito.

8.7 Nota preanestsica, vigilancia y registro anestsico. Se elaborar de conformidad con lo establecido en la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.4 de esta norma y dems disposiciones jurdicas aplicables. 8.8 Nota postoperatoria. Deber elaborarla el cirujano que intervino al paciente, al trmino de la ciruga, constituye un resumen de la operacin practicada y deber contener como mnimo: 8.8.1 Diagnstico preoperatorio; 8.8.2 Operacin planeada; 8.8.3 Operacin realizada; 8.8.4 Diagnstico postoperatorio; 8.8.5 Descripcin de la tcnica quirrgica; 8.8.6 Hallazgos transoperatorios; 8.8.7 Reporte del conteo de gasas, compresas y de instrumental quirrgico; 8.8.8 Incidentes y accidentes; 8.8.9 Cuantificacin de sangrado, si lo hubo y en su caso transfusiones; 8.8.10 Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; 8.8.11 Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante; 8.8.12 Estado post-quirrgico inmediato; 8.8.13 Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; 8.8.14 Pronstico; 8.8.15 Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; 8.8.16 Otros hallazgos de importancia para el paciente, relacionados con el quehacer mdico; 8.8.17 Nombre completo y firma del responsable de la ciruga. 8.9 Nota de egreso. Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo: 8.9.1 Fecha de ingreso/egreso; 8.9.2 Motivo del egreso; Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 11 8.9.3 Diagnsticos finales; 8.9.4 Resumen de la evolucin y el estado actual; 8.9.5 Manejo durante la estancia hospitalaria; 8.9.6 Problemas clnicos pendientes; 8.9.7 Plan de manejo y tratamiento; 8.9.8 Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; 8.9.9 Atencin de factores de riesgo (incluido abuso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas); 8.9.10 Pronstico; 8.9.11 En caso de defuncin, sealar las causas de la muerte acorde a la informacin contenida en el certificado de defuncin y en su caso, si se solicit y se llev a cabo estudio de necropsia hospitalaria.

9 De los reportes del personal profesional y tcnico 9.1 Hoja de enfermera. Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por las normas internas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo: 9.1.1 Habitus exterior; 9.1.2 Grfica de signos vitales; 9.1.3 Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita; 9.1.4 Procedimientos realizados; y 9.1.5 Observaciones. 9.2 De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento. Deber elaborarlo el personal que realiz el estudio y deber contener como mnimo: 9.2.1 Fecha y hora del estudio; 9.2.2 Identificacin del solicitante; 9.2.3 Estudio solicitado; 9.2.4 Problema clnico en estudio; 9.2.5 Resultados del estudio; 9.2.6 Incidentes y accidentes, si los hubo; 9.2.7 Identificacin del personal que realiz el estudio; 9.2.8 Nombre completo y firma del personal que informa. 10 Otros documentos Adems de los documentos mencionados, debido a que sobresalen por su frecuencia, pueden existir otros del mbito ambulatorio u hospitalario que por ser elaborados por personal mdico, tcnico o administrativo, obligatoriamente deben formar parte del expediente clnico: 10.1 Cartas de consentimiento informado. 10.1.1 Debern contener como mnimo: 10.1.1.1 Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; 10.1.1.2 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento; 10.1.1.3 Ttulo del documento; 10.1.1.4 Lugar y fecha en que se emite; 10.1.1.5 Acto autorizado; Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 12 10.1.1.6 Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado; 10.1.1.7 Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y 10.1.1.8 Nombre completo y firma del paciente, si su estado de salud lo permite, en caso de que su estado de salud no le permita firmar y emitir su consentimiento, deber asentarse el nombre completo y firma del familiar ms cercano en vnculo que se encuentre presente, del tutor o del representante legal;

10.1.1.9 Nombre completo y firma del mdico que proporciona la informacin y recaba el consentimiento para el acto especfico que fue otorgado, en su caso, se asentarn los datos del mdico tratante. 10.1.1.10 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.1.2 Los eventos mnimos que requieren de cartas de consentimiento informado sern: 10.1.2.1 Ingreso hospitalario; 10.1.2.2 Procedimientos de ciruga mayor; 10.1.2.3 Procedimientos que requieren anestesia general o regional; 10.1.2.4 Salpingoclasia y vasectoma; 10.1.2.5 Donacin de rganos, tejidos y trasplantes; 10.1.2.6 Investigacin clnica en seres humanos; 10.1.2.7 Necropsia hospitalaria; 10.1.2.8 Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo; 10.1.2.9 Cualquier procedimiento que entrae mutilacin. 10.1.3 El personal de salud podr obtener cartas de consentimiento informado adicionales a las previstas en el numeral 10.1.2, cuando lo estime pertinente, sin que, para ello sea obligatorio el empleo de formatos impresos. 10.1.4 En los casos de urgencia, se estar a lo previsto en el artculo 81 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. 10.2 Hoja de egreso voluntario. 10.2.1 Documento por medio del cual el paciente, el familiar ms cercano, tutor o representante legal, solicita el egreso, con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar; 10.2.2 Cuando el egreso sea voluntario, aun en contra de la recomendacin mdica, la hoja se elaborar conforme a lo dispuesto en el artculo 79 del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica y relevar de responsabilidad al establecimiento y al mdico tratante. En el caso de egreso voluntario para continuar el tratamiento mdico en otro establecimiento para la atencin mdica, la hoja deber tener el nombre y firma del mdico que lo autoriza. 10.2.3 Deber elaborarla el mdico y deber contener como mnimo los siguientes datos: 10.2.3.1 Nombre y domicilio del establecimiento; 10.2.3.2 Fecha y hora del egreso; 10.2.3.3 Nombre completo del paciente o del representante legal, en su caso, edad, parentesco, nombre y firma de quien solicita el egreso;

10.2.3.4 Resumen clnico que se emitir conforme a lo previsto en el apartado 6.4.3 de esta norma; 10.2.3.5 Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo; 10.2.3.6 En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva; 10.2.3.7 Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y 10.2.3.8 Nombre completo y firma de dos testigos. 10.3 Hoja de notificacin al Ministerio Pblico. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 13 En casos en los que sea necesario dar aviso a los rganos de procuracin de justicia, la hoja de notificacin deber contener: 10.3.1 Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador; 10.3.2 Fecha de elaboracin; 10.3.3 Identificacin del paciente; 10.3.4 Acto notificado; 10.3.5 Reporte de lesiones del paciente, en su caso; 10.3.6 Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y 10.3.7 Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin. 10.4 Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica. La realizar el mdico de conformidad con lo que establece la Norma Oficial Mexicana, referida en el numeral 3.10, de esta norma. 10.5 Notas de defuncin y de muerte fetal. Deber elaborarla el mdico facultado para ello. 10.6 Todas las notas a que se refiere el presente apartado debern contener: 10.6.1 Un encabezado con fecha y hora; 10.6.2 El nombre completo y firma de quien la elabora. 11 Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta norma concuerda con normas internacionales ni mexicanas. 12 Bibliografa 12.1 Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente. La Ciruga Segura Salva Vidas, WHO/IER/PSP/, Francia, 2008. 12.2 Aguirre Gas Hctor. Calidad de la atencin mdica. Conferencia Interamericana de Seguridad Social, Mxico. 1997. 12.3 Carta de los Derechos Generales de los Pacientes. Comisin Nacional de Arbitraje Mdico. 12.4 Consentimiento Vlidamente Informado, Comisin Nacional de Arbitraje Mdico, 1a. Edicin, Mxico, D.F. 2004. 12.5 Dawdy-MR; Hunter-DW; Gilmore-RA. Correlation of patient entry rates and physician documentation

errors in dictated and handwritter emergency treatment records. Am. J. Emerg. Med. 15 (2): 115-7; Mar. 1997. 12.6 Estudio analtico del expediente clnico, Facultad de Medicina Universidad Nacional Autnoma de Mxico, 1997. 12.7 La Historia Clnica, en Responsabilidad Legal del Profesional Sanitario. Asociacin Espaola de Derecho Sanitario. Madrid, Espaa. 2000. Pg. 11 y s.s 12.8 Ley General de Salud. 12.9 Manual de Procedimientos para la Referencia y Contrarreferencia de Pacientes. Direccin General de Regulacin de Servicios de Salud, 1995. 12.10 Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestacin de servicios de atencin mdica. 12.11 Reglamento Interior de la Secretara de Salud. 12.12 Tabak-N, Ben-Or-T. Juridic and medical nursing aspects of documentation, recording and reporting. Med. Law. 1995; 14 (3-4): 275-82. 13 Vigilancia La vigilancia de la aplicacin de esta norma, corresponde a la Secretara de Salud y a los gobiernos de las entidades federativas en el mbito de sus respectivas competencias. Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 14 14 Vigencia Esta norma, entrar en vigor a los 60 das naturales, contados a partir de la fecha de su publicacin en el Diario Oficial de la Federacin. TRANSITORIO.- La entrada en vigor de esta norma, deja sin efectos a la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, Del expediente clnico, publicada en el Diario Oficial de la Federacin el 30 de septiembre de 1999 y su modificacin publicada el 22 de agosto de 2003 en el mismo rgano oficial de difusin. Sufragio Efectivo. No Reeleccin. Mxico, D.F., a 29 de junio de 2012.- El Subsecretario de Integracin y Desarrollo del Sector Salud y Presidente del Comit Consultivo Nacional de Normalizacin de Innovacin, Desarrollo, Tecnologas e Informacin en Salud, Germn Enrique Fajardo Dolci.- Rbrica. APENDICE A (Informativo) Modelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de Calidad CALIDAD DE LOS CRITERIOS Y CUMPLIMIENTO NORMATIVO DI INTEGRACION DEL EXPEDIENTE 1. Existe el expediente clnico solicitado 2. Tiene un nmero nico de identificacin 3. Se incorpora un ndice gua en las carpetas 4. Los documentos estn secuencialmente ordenados y completos

5. Escrito con letra legible en lenguaje tcnico mdico 6. Sin abreviaturas, tachaduras y enmendaduras 7. Se anexa la lista de verificacin para las intervenciones quirrgicas D2 HISTORIA CLINICA 1. Ficha de Identificacin 2. Antecedentes heredo familiares 3. Antecedentes personales no patolgicos 4. Antecedentes personales patolgicos 5. Padecimiento actual 6. Interrogatorio por aparatos y sistemas 7. Exploracin fsica (habitus exterior, signos vitales, datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, extremidades y genitales) 8. Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros 9. Teraputica empleada y resultados obtenidos (medicamento, va, dosis, periodicidad) 10. Diagnstico(s) o problemas clnicos 11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico D3 EN GENERAL DE LAS NOTAS MEDICAS NU NE NT NI NPE-O NPE-A NP0-Q NPO-A 1. Nombre del paciente 2. Fecha y hora de elaboracin 3. Edad y sexo 4. Signos vitales (Peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 5. Resumen del interrogatorio 6. Exploracin fsica 7. Resultado de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 15 8. Diagnstico(s) o problemas clnicos 9. Plan de estudio y/o Tratamiento (indicaciones mdicas, va, dosis, periodicidad) 10. Pronstico 11. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico D4 ESPECIFICACIONES DE LAS NOTAS MEDICAS (D4-D11)x NOTAS DE URGENCIAS (NU) 12. Motivo de la consulta 13. Estado mental del paciente 14. Se menciona destino de paciente despus de la atencin de urgencias 15. Se precisan los procedimientos en el rea de urgencias D5 NOTAS DE EVOLUCION (NE) 12. Existencia de nota mdica por turno 13. Evolucin y actualizacin de cuadro clnico D6 NOTAS DE REFERENCIA/TRASLADO (NT) 12. Motivo de envo 13. Establecimiento que enva y establecimiento receptor

14. Nombre del mdico responsable de la recepcin del paciente en caso de urgencia D7 NOTAS DE INTERCONSULTA 12. Criterio diagnstico 13. Sugerencias diagnsticas y de tratamiento 14. Motivo de la consulta D8 NOTA PRE-OPERATORIA (NPE-O) 12. Fecha de la ciruga a realizar 13. Diagnstico pre-operatorio 14. Plan quirrgico 15. Riesgo quirrgico 16. Cuidados y plan teraputico preoperatorio D9 NOTA PRE-ANESTESICA (NPE-A) 12. Evaluacin clnica del paciente 13. Tipo de anestesia 14. Riesgo anestsico D10 NOTA POST-OPERATORIA (NPEO-Q) 12. Operacin planeada 13. Operacin realizada 14. Diagnstico post-operatorio 15. Descripcin de la tcnica quirrgica 16. Hallazgos transoperatorios 17. Reporte de gasas y compresas 18. Incidentes y accidentes 19. Cuantificacin de sangrado 20. Resultados e interpretacin de estudios de servicios auxiliares de diagnstico transoperatorios 21 Estado post-quirrgico inmediato 22. Plan manejo y tratamiento post-operatorio inmediato Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 16 23. Envo de piezas y biopsias quirrgicas para examen macroscpico D11 NOTA POST-ANESTESICA (NPO-A) 12. Medicamentos utilizados 13. Duracin de la anestesia 14. Incidentes y accidentes atribuibles a la anestesia 15. Cantidad de sangre o soluciones aplicadas 16. Estado clnico del enfermo a su egreso de quirfano 17. Plan manejo y tratamiento inmediato D12 NOTA DE EGRESO 1. Nombre del paciente 2. Edad y sexo 3. Fecha y hora de elaboracin 4. Signos vitales (peso, talla, tensin arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, temperatura) 5. Fecha y hora del ingreso/egreso hospitalario 6. Das de estancia en la unidad 7. Se identifica si es reingreso por la misma afeccin en el ao

8. Diagnstico(s) de ingreso. Contiene diagnstico principal y diagnsticos secundarios 9. Resumen de la evolucin y el estado actual 10. Manejo durante la estancia hospitalaria 11. Diagnstico(s) final(es) 12. Fecha y hora de procedimientos realizados en su caso 13. Motivo de egreso (mximo beneficio, por mejora, alta voluntaria, exitus) 14. Problemas clnicos pendientes 15. Plan de manejo y tratamiento 16. Recomendaciones para la vigilancia ambulatoria 17. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico D13 HOJA DE ENFERMERIA 1. Identificacin del paciente 2. Hbitus exterior 3. Grfica de signos vitales 4. Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica el medicamento) 5. Procedimientos realizados 6. Valoracin del dolor (localizacin y escala) 7. Nivel de riesgo de cadas 8. Observaciones 9. Nombre completo y firma de quien elabora D14 DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Y TRATAMEINTO 1. Fecha y hora del estudio 2. Estudio solicitado 3. Problema clnico en estudio 4. Especifica incidentes o accidentes 5. Descripcin de resultados e interpretacin por el mdico tratante (excepto estudios histopatolgicos) 6. Nombre completo y firma del mdico Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 17 D15 REGISTRO DE LA TRANSFUSION DE UNIDADES DE SANGRE O DE SUS COMPONENTES 1. Cantidad de unidades, volumen, nmero de identificacin de las unidades de sangre o de sus componentes transfundidos 2. Fecha y hora de inicio y finalizacin de la transfusin 3. Control de signos vitales y estado general del paciente, antes, durante y despus de la transfusin 4. En caso de reacciones adversas a la transfusin indicar su tipo y manejo, as como, los procedimientos para efecto de la investigacin correspondiente 5. Nombre completo y firma del mdico que indic la transfusin, as como del personal de salud encargado de la aplicacin, vigilancia y control de la transfusin D16 TRABAJO SOCIAL (EN SU CASO)

1. Se integra copia en el expediente clnico del estudio socioeconmico de trabajo social 2. Nombre completo y firma del mdico D17 CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO* 1. Nombre de la Institucin a la que pertenece el establecimiento mdico 2. Nombre o razn social del establecimiento mdico 3. Ttulo del documento 4. Lugar y fecha 5. Acto autorizado 6. Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado 7. Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva* 8. Nombre y firma de la persona que otorga la autorizacin* 9. Nombre y firma de los testigos* (en caso de amputacin, mutilacin o extirpacin orgnica que produzca modificacin fsica permanente o en la condicin fisiolgica o mental del paciente) 10. Nombre completo y firma de quien realiza el acto autorizado 11. Se elaboran tantos consentimientos como eventos mdicos lo ameritan * En caso de incapacidad transitoria o permanente y ante la imposibilidad de que el familiar tutor o representante legal firme el consentimiento, se proceder bajo acuerdo de por lo menos dos de los mdicos autorizados por el hospital dejando por escrito constancia en el expediente clnico. D18 HOJA DE EGRESO VOLUNTARIO 1. Nombre y direccin del establecimiento 2. Nombre del paciente 3. Fecha y hora del alta hospitalaria 4. Nombre completo, edad, parentesco y firma de quien solicita el alta voluntaria 5. Resumen clnico 6. Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo 7. En su caso, nombre completo y firma del mdico 8. Nombre completo y firma de los testigos D19 HOJA DE NOTIFICACION AL MINISTERIO PUBLICO 1. Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador 2. Fecha de elaboracin 3. Identificacin del paciente 4. Acto notificado 5. Reporte de lesiones del paciente en su caso 6. Agencia del ministerio pblico a la que se notifica Lunes 15 de octubre de 2012 DIARIO OFICIAL (Cuarta Seccin) 18 7. Nombre completo, cdula profesional y firma del mdico que realiza la notificacin

8. Reporte de causa de muerte sujeta a vigilancia epidemiolgica D20 NOTA DE DEFUNCION Y DE MUERTE FETAL 1. Se integra copia en el Expediente Clnico 2. Nombre completo, cdula profesional y firma de quien lo elabora 3. Fecha y hora de elaboracin D21 ANALISIS CLINICO 1. Existe congruencia clnico-diagnstica 2. Existe congruencia diagnstico-teraputica 3. Existe congruencia diagnstico-pronstico

1 JNC- 7 Informe Traduccin: Dr. Rafael Molina*, **; Dr. Juan Carlos Mart** Grupos de HTA de semFYC* y SAMFyC** 2 CONTENIDOS Prlogo Abstract Introduccin Metodologa Clasificacin de la Presin Aterial Riesgo de Enfermedad Cardiovascular Beneficios del Descenso de la Presin Arterial Niveles de Control de la Presin Arterial Medida Correcta de la Presin Arterial en Consulta Monitorizacin Ambulatoria de la Presin Arterial Evaluacin del Paciente Test de Laboratorio y otros Procedimientos Diagnsticos Tratamiento Objetivos de la terapia Modificaciones en el Estilo de Vida Tratamiento Farmacolgico Consecucin del Control de la Presin Arterial en Paciente Individual Seguimiento y Monitorizacin Consideraciones Especiales Indicaciones en Urgencias Enfermedad Isqumica Cardaca Insuficiencia Cardaca Hipertensin en Diabticos Enfermedad Renal Crnica Enfermedad Cerebrovascular Otras Situaciones Especiales: Minoras Obesidad y Sndrome Metabolico Hipertrofia Ventricular Izquierda 3

Enfermedad Arterial Perifrica Hipertensin en Personas Ancianas Hipotensin Postural Demencia Hipertensin en la Mujer Hipertensin en Nios y Adolescentes Urgencias y Emergencias Hipertensivas Consideraciones Adicionales en la Eleccin de Frmacos Hipotensores Efectos Favorables Potenciales Efectos Desfavorables Potenciales Mejora del Control de la Hipertensin Arterial Adherencia a los Regmenes Hipertensin Resistente Cambios en Salud Pblica y Programas Comunitarios Clasificacin de la Evidencia Abreviaciones de Estudios Bibliografa 4

ABSTRACT
El Sptimo Informe del Joint Nacional Comit on Prevencin, Deteccin, Evaluacin y Tratamiento de la Hipertensin Arterial proporciona una nueva Gua para la prevencin y manejo de la Hipertensin Arterial (HTA). A continuacin aporta las ideas claves aportadas: En personas mayores de 50 aos la Presin Arterial Sistlica (PAS) mayor de 140 mmHg es un fator de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) mucho ms importante que la Presin Arterial Diastlica (PAD). El riesgo de ECV por encima de 115/75 mmHg se dobla con cada incremento de 20/10 mmH; Los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. Los individuos con PAS de 120-139 mmHg o PAD de 80-89 mmHg deberan ser considerados como prehipertensos y requieren promocin de salud en la modificacin de estilos de vida para prevenir la ECV. Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados en el tratamiento farmacolgico en la mayora de los pacientes con HTA no complicada, bien solos o combinados con otras clases de drogas. Algunas condiciones de alto riesgo son indicaciones para el uso de inicial de otras clases de drogas antihipertensivas (IECAs, ARA-2, Betabloqueantes, Bloqueantes de los canales del calcio). La mayora de los pacientes con HTA requerirn dos ms medicaciones antihipertensivas para conseguir el objetivo de la Presin Arterial (<140/90 mmHg, o <130/80 mmHg en diabticos enfermedad renal crnica). Si la Presin Arterial es > 20/10 mmHg superior al objetivo de presin arterial, debera considerarse iniciar la terapia con dos agentes, uno de los cuales debera ser usualmente un diurtico tipo tiazida. La mayora de la efectividad en la terapia prescrita por los mdicos solo controlar la presin arterial si los pacientes estn motivados. La motivacin

mejora cuando los pacientes tienen experiencias positivas y confan en su mdico. La empata construye la confianza y es un potente motivador. Sobre esta Gua, el Comit reconoce que es responsabilidad de los mdicos el enjuiciamiento de la misma. 5

INTRODUCCIN
Durante ms de tres dcadas The Nacional Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) ha coordinado el Nacional High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), una coalicin de 39 organizaciones profesionales , pblicas y voluntarias, as como siete Agencias Federales. Una de sus funciones es la elaboracin de guas y consejos para incrementar el conocimiento, prevencin, tratamiento y control de la HTA. Desde la publicacin del Sexto informe JNC presentado en 1997, han sido presentados muchos ensayos clnicos de larga duracin. La decisin para elaborar un 7 informe JNC se bas en cuatro factores: (1) publicacin de muchos estudios observacionales y ensayos clnicos; (2) necesidad de una gua nueva, clara y concisa que pueda ser usada por los clnicos; (3) necesidad de simplificar la clasificacin de HTA; y (4) el claro reconocimiento de que los informes JNC no han obtenido mximos beneficios. Este informe JNC se presenta como dos publicaciones separadas: Una gua actualizada, sucinta y prctica, y un informe comprensivo que ser publicado separadamente, que proporcionar una amplia discusin y justificacin de las recomendaciones actuales. En la presentacin de esta gua, el comit reconoce que la responsabilidad del juicio mdico es fundamental en el manejo de los pacientes.

METODOLOGA
Desde la publicacin del 6 JNC, el comit coordinador del NHBPEP, dirigido por el director del NHLBI, ha revisado y discutido regularmente los ensayos clnicos de HTA en sus reuniones bianuales. En muchas ocasiones, el investigador principal de importantes y amplios estudios ha presentado la informacin directamente al comit. Las presentaciones y revisiones del comit estn disponibles y resumidas en el sitio Web NHLBI2. De acuerdo en la comisin, el Director solicit a los miembros proporcionar por escrito una explicacin racional para actualizar la gua y para describir los problemas crticos y conceptos a considerar para un nuevo informe. El Director del 7 JNC fue seleccionado entre uno de los nueve miembros del Comit Ejecutivo del NHBPEP. El NHBPEP CC propuso cinco equipos de redaccin, cada uno de los cuales fue codirigido por dos miembros del comit ejecutivo. . Los conceptos identificados por los miembros del NHBPEP CC se usaron para desarrollar el informe final. Se acord desarrollar y completar el trabajo en cinco meses. . Con base en la identificacin de asuntos y conceptos crticos, el comit ejecutivo identific trminos cabecera (MeSH) relevantes y palabras clave para posteriores revisiones de literatura cientfica. Estos trminos MeSH se usaron para bsquedas MEDLINE para publicaciones en lengua inglesa de revisiones previas de literatura cientfica desde Enero de 1997 hasta abril de 2003. Se consideraron varios sistemas de graduacin de evidencia, el usado en el 6 JNC y otras guas clnicas de NHBPEP, fue seleccionado3.4 con estudios de clasificacin uno adaptado de Last y Abramson5 . El comit ejecutivo se reuni en

seis ocasiones, dos de las cuales conjuntamente con el NHBPEP CC al completo. El equipo de redaccin tambin se reuni por teleconferencia y us comunicaciones electrnicas para el desarrollo del informe. Se crearon y 6 revisaron veinticuatro borradores de forma repetida. En estas reuniones, el comit ejecutivo elabor un proceso de grupo nominal modificado para identificar y resolver los problemas. El NHBPEP CC revis el penltimo borrador y proporcion comentarios escritos al Comit Ejecutivo. En resumen, 33 lderes nacionales en HTA revisaron y comentaron el documento. El NHBPEP CC aprob el 7 informe JNC.

CLASIFICACIN DE LA PRESIN ARTERIAL

La Tabla 1 proporciona una clasificacin de presin arterial para adultos mayores de 18 aos: Dicha clasificacin est basada en la media de dos ms medidas correctas, sentado en cada una de dos ms visitas en consulta. En contraste con la clasificacin del 6 Informe JNC, se aade una nueva categora denominada prehipertensin, y los estados 2 y 3 han sido unidos. Los pacientes con prehipertensin tienen un riesgo incrementado para el desarrollo de HTA; los situados en cifras de 130-139/80-89 mmHg tienen doble riesgo de presentar HTA que los que tienen cifras menores.

RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

La HTA afecta aproximadamente a 50 millones de personas en los Estados Unidos y 1 billn en todo el mundo. Como la edad poblacional, la prevalencia de HTA se incrementar en adelante a menos que se implementen amplias medidas preventivas eficaces. Recientes datos del Estudio Framinghan sugieren que los individuos normotensos mayores de 55 aos tienen un 90 % de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA. La relacin de presin arterial y riesgo de eventos de ECV es contnua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. La presin arterial alta significa la mayor posibilidad de ataque cardaco, insuficiencia cardaca, ictus y enfermedad renal. Para individuos de entre 40 y 70 aos, cada incremento de 20 mmHg en PAS 10 mmHg en PAD dobla el riesgo de ECV en todo el rango de 115/75 hasta 185/115 mmHg. 8
Tabla 1. Clasificacin y manejo de la PA en adultos*
Inicio Terapia Clasificacin PA PAS* mmHg PAD* mmHg Estilos de Vida Sin indicacin clara Con indicacin clara (ver Tabla 8) Normal <120 Y < 80 Estimular Prehipertensin 120-139 80-89 Si No indicado tratamiento farmacolgico Tratamiento Indicado*** HTA: Estado 1 140-159 90-99

S Tiazidas en la mayora. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC combinaciones HTA: Estado 2 >160 >100 S Combinacin dos frmacos en la mayora** (usualmente tiazdicos, IECAs, o ARA II, BBs BCC) Frmacos segn las indicaciones presentes***. Otros antihipertensivos (diurticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) segn sea necesario * Tratamiento determinado por la elevacin de la PA ** La terapia combinada inicial debe usarse con precaucin cuando exista riesgo de hipotensin ortosttica ***Tratamiento en enfermedad renal crnica o diabetes con objetivo PA <130/80 mmHg

7 La clasificacin prehipertensin, introducida en este informe (tabla 1), reconoce esta relacin y seala la necesidad de incrementar la educacin para la salud por los profesionales de la sanitarios y la poblacin para reducir los niveles de PA y prevenir el desarrollo de HTA en la poblacin general. 9 Estn disponibles algunas estrategias de prevencin para alcanzar este objetivo (Ver seccin Modificacin de Estilos de Vida).

BENEFICIOS DE LA BAJADA DE LA PRESIN ARTERIAL

En los ensayos clnicos, la terapia antihipertensiva se ha asociado con reducciones en incidencias de ictus de un 35-40 %, Infarto de miocardio de un 2025 %, e insuficiencia cardaca en ms de un 50 %10. Se estima que en pacientes con HTA en estado 1 (PAS 140-159 mmHg y/o PAD 90-99mmHg) y factores de riesgo adicionales, consiguen una reduccin sostenida de 12 mmHg en 10 aos y se evitar una muerte por cada 11 pacientes tratados. En presencia de ECV o dao en rganos diana, se requieren solo 9 pacientes a tratar para evitar una muerte11.
Tabla 2.- Tendencias en el conocimiento, tratamiento y control de la HTA en adultos de 18-74 aos* Nacional Health and Nutrition Examination Survey, Percent II (1976-80) III (Fase 1 1988-91) III (Fase 2 1991-94) 1999-2000 Conocimiento 51 73 68 70 Tratamiento 31 55 54 59 Controlados** 10 29 27 34 * HTA es PAS >140 mmHg PAD >90, en tratamiento antihipertensivo previo ** PAS <140 mmHg y PAD <90 mmHg

NIVELES DE CONTROL DE LA PRESIN ARTERIAL

La HTA es el diagnstico primario ms frecuente en Amrica (35 millones de visitas en consulta como diagnstico primario)12. Los actuales niveles de control (PAS<140 mmHg y PAD<90 mmHg), aunque mejorados, estn todava demasiado por debajo de los objetivos del 50 % de Salud Poblacional 2010; el 30 %

desconocen todava ser hipertensos (ver tabla 2). En la mayora de los pacientes, el control de la PAS, que es un factor de riesgo de ECV ms importante que la PAD excepto en los pacientes menores de 50 aos13 y ocurre mucho ms frecuentemente en personas ancianas, ha sido considerablemente ms difcil que el control diastlico. Recientes ensayos clnicos han demostrado que un control efectivo de la PA se puede conseguir en la mayora de los pacientes hipertensos, pero la mayora precisar dos o ms frmacos antihipertensivos14.15. Cuando los mdicos fallan en los consejos sobre estilos de vida, dosis inadecuadas de antihipertensivos combinaciones adecuadas de frmacos, puede resultar un control inadecuado de la PA. 8

MEDIDA CORRECTA DE LA PA EN CONSULTA

Debera utilizarse el mtodo auscultatorio de medida de PA con un instrumento calibrado y adecuadamente validado16. Los pacientes deben estar sentados y quietos en una silla durante, al menos 5 minutos (mejor que en la camilla de exploracin), con los pies en el suelo, y el brazo a la altura del corazn. La medida de la PA de pie est indicada peridicamente, especialmente en quienes tengan riesgo de hipotensin postural. Un tamao adecuado de brazalete (que sobrepase al menos en 80 % el brazo) debera usarse para una correcta toma. La PAS es el punto en el que se escucha el primero de dos o ms sonidos (fase 1), y la PAD es el punto tras el que desaparece el sonido (fase 5). Los mdicos deberan proporcionar por escrito y verbalmente a los pacientes sus cifras de PA y los objetivos deseables.

AUTOMEDIDA DE LA PA
La automedida de la PA puede beneficiar a los pacientes por proporcionar informacin sobre la respuesta a la medicacin antihipertensiva, mejora de la adherencia terapetica19, y en la evaluacin de la HTA de bata blanca. Las personas con una media PA mayores de 135/85 mmHg medida en casa son considerados hipertensos. La medida de los aparatos de casa deberan ser examinados regularmente para su correccin.

EVALUACIN DEL PACIENTE

La evaluacin de los pacientes con HTA documentada tiene tres objetivos: (1) Asesorar sobre estilos de vida e identificar otros FRCV o desordenes concomitantes que puedan afectar al pronstico y como gua del tratamiento (tabla 3); (2) para revelar causas identificables de elevacin de la PA (tabla 4); (3) aclarar la presencia o ausencia de dao en rganos diana y ECV. Los datos necesarios sern proporcionados por la historia clnica, examen fsico, pruebas rutinarias de laboratorio y otros procedimientos diagnsticos. El examen fsico debera incluir una medida apropiada de PA, con verificacin en el brazo contralateral, examen del fondo de ojo, clculo del ndice de Masa Corporal (IMC) (tambin puede usarse la medida de circunferencia de cintura), auscultacin carotidea, abdominal y ruidos femorales, palpacin de la glndula tiroidea, examen completo de corazn y pulmones, examen abdominal que incluya riones, deteccin de masas y pulsaciones articas anormales, palpacin de pulsos y edemas en extremidades inferiores, as como valoracin neurolgica. Pruebas de Laboratorio y otros procedimientos diagnsticos

Las pruebas rutinarias de laboratorio recomendadas antes de iniciar la terapia incluye un electrocardiograma, anlisis de orina, glucosa sangunea y hematocrito, potasio srico, creatinina (o la correspondiente estimacin de la tasa de filtracin glomerular (TFG)) y calcio20; niveles lipdicos tras 9-12 horas 9 postprandiales que incluya lipoprotenas de alta densidad, colesterol y triglicridos. Pruebas opcionales incluyen medida de excrecin de albmina urinaria o razn albmina/creatinina. Pruebas ms extensas no estn indicadas generalmente hasta que el control de la PA no se compruebe.
Tabla 3.- Factores de Riesgo Cardiovascular Tabla 4.- Causas Identificables de HTA
Factores de Riesgo Mayores Apnea del Sueo Hipertensin Causas inducidas o relacionadas con frmacos (ver Tabla 9) Fumador de Cigarrillos Enfermedad Renal Crnica Obesidad (IMC >30 Kg/m2) Aldosteronismo Primario Inactividad Fsica Enfermedad Renovascular Dislipemia* Corticoterapia crnica y Sndrome de Cushing Diabetes Melitus* Feocromocitoma Microalbuminuria TFG<60mL/min Coartacin de Aorta Edad (mayor de 55 en hombres y 65 en mujeres Enfermedad Tiroidea Paratiroidea Historia Familiar de Enfermedad Cardiovascular Prematura (Hombres menores de 55 mujeres menores de 65) Dao en rgano Diana Corazn: Hipertrofia ventricular izquierda Angina o infarto de miocardio primario Revascularizacin coronaria primaria Insuficiencia cardaca Cerebro: Ictus Accidente isqumico transitorio Enfermedad Renal Crnica Enfermedad Arterial Perifrica Retinopata *Componentes del Sndrome Metablico

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal. Aunque la mayora de los pacientes hipertensos, especialmente los mayores de 50 aos, alcanzarn el objetivo de PAD despus del PAS, el enfoque primario debe ser conseguir el objetivo de PAS. Tratando la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renales objetivo de PA es < 130/80 mmHg. Modificaciones en Estilos de Vida La adopcin de estilos de vida saludables en todo el mundo es imprescindible para prevenir la elevacin de PA y es indispensable en hipertensos. La modificacin de los estilos de vida ms importantes bajan la PA, incluyendo reduccin de peso en obesos y sobrepeso23.24, incluyendo la dieta DASH 25 rica en potasio y calcio26, reduccin de sodio en la dieta25 27, actividad fsica28.29 y moderacin en consumo

de alcohol (ver tabla 5)30. La modificacin de estilos de vida reduce la PA, aumenta la eficacia de los frmacos antihipertensivos y disminuye el riesgo cardiovascular. Por ejemplo, una dieta DASH de 160 mg de 10 sodio tiene un efecto similar a un tratamiento farmacolgico simple 25. Combinaciones de dos (o ms) modificaciones en el estilo de vida pueden significar mejores resultados. Tratamiento Farmacolgico Disponemos de excelentes datos de resultados de estudios clnicos que muestran que el descenso de la PA con algunas clases de frmacos, incluyendo IECAs, ARA2, betabloqueantes, antagonistas del calcio y diurticos tipo tiazida, reducen todas las complicaciones de la HTA10,31,37; las tablas 6 y 7 proporcionan un listado de agentes antihipertensivos usados comnmente. Los diurticos tipo tiazida han sido la base de la terapia antihipertensiva in la mayora de estudios37. En estos Estudios, incluyendo la reciente publicacin Antihipertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack (ALLHAT)33, los diurticos han sido virtualmente insuperados en la prevencin de las complicaciones cardiovasculares de la HTA. La excepcin es el Second Australian Nacional Blood Pressure, estudio que aporta ligeros mejores resultados en hombres blancos con un rgimen que comenzaba con IECAs comparado con otro que iniciaba con un diurtico35. Los diurticos aumentan la eficacia antihipertensiva de mltiples regmenes, que pueden ser usados para conseguir el control de PA, y son ms asequibles que otros agentes teraputicos. A pesar de estos hallazgos los diurticos permanecen infrautilizados. Los diurticos tipo tiazida deberan ser usados como terapia inicial en la mayora de los hipertensos, solos o en combinacin con agente de las otras clases (IECAs, ARA II, BBs, BCC) que hayan demostrado ser beneficiosos en resultados de estudios controlados. La lista de indicaciones apremiantes que requieren el uso de otros frmacos antihipertensivos como terapia inicial aparecen listados en la tabla 8. Si un frmaco no es tolerado o est contraindicado, debera usarse uno de los de otra clase que haya demostrado reduccin en eventos cardiovasculares.
Tabla 5.- Modificaciones en estilo de vida en el manejo del hipertenso* +
Modificacin Recomendacin Reduccin Aproximada PAS (Rango) Reduccin de peso Mantenimiento del peso corporal normal (IMC 18,5-24,9Kg/m2). 5-20 mmHg/10 Kg de reduccin de peso23.24 Dieta tipo DASH Consumo de dieta rica en frutas, vegetales Y pocas grasas diarias saturadas y totales 8-14 mmHg25-27 Reduccin de Sodio En la Dieta Reducir consumo de Sodio, no ms de 100 mmol dia (2.4 g sodio 6 de cloruro na 2-8 mmHg25-27 Actividad Fsica Hacer ejercicio fsico aerobio regular como Caminar rpido (al menos 30 al da, casi todos los dias de la semana) 4-9 mmHg28.29

Moderacin en consumo de alcohol Limitar el consumo a no mas de 2 copas (30 mL de etanol) al da en varones y no mas de 1 en mujeres 2-4 mmHg30
DASH, Dietary Approaches to STOP Hipertensin. * Para reduccin de todos los factores de riesgo, dejar de fumar + Los efectos de estas modificaciones son dosis y tiempo dependientes, y pueden ser mayores en algunos individuos.

11
Tabla 6.- Frmacos Antihipertensivos Orales*--CLASE FRMACO Rango Dosis Usual en mg/dia (Frecuencia diaria) Diurticos Tiazdicos Clorotiazida Clortalidona Hidoroclorotiazida Politiazida Indapamida Metolazona Metolazona 125-500 (1) 12.5-25 (1) 12.5-50 (1) 2-4 (1) 1.25-2.5 (1) 0.5-1.0 (1) 2.5-5 (1) Diurticos de Asa Bumetanida Furosemida Torasemida 0.5-2 (2) 20-80 (2) 2.5-10 (2) Diurticos Ahorradores de Potasio Amiloride Triamterene 5-10 (1-2) 50-100 (1-2) Bloqueantes de los receptores de Aldosterona Epleronona Espironolactona 50-100 (1-2) 25-50 (1-2) Beta-Bloqueantes Atenolol Betaxolol Bisoprolol Metoprolol Metoprolol retardado Nadolol Propanolol Propanolol retardado Timolol 25-100 (1) 5-20 (1) 2.5-10 (1) 50-100 (1-2) 50-100 (1) 40-120 (1) 40-160 (2) 60-180 (1) 20-40 (2) Beta-Bloqueantes con Actividad Simpaticomimtica Intrnseca Acebutolol Penbutolol Pindolol 200-800 (2) 10-40 (1)

10-40 (2) Alba-Beta-Bloqueantes Combinados Carvedilol Labetalol 12.5-50 (2) 200-800 (2) Inhibidores ECA Benazepril Captopril Enalapril Fosinopril Lisinopril Moexipril Perindopril Quinapril Ramipril Trandolapril 10-40 (1-2) 25-100 (2) 2.5-40 (1-2) 10-40 (1) 10-40 (1) 7.5-30 (1) 4-8 (1-2) 10-40 (1) 2.5-20 (1) 1-4 (1) Antagonistas Angiotensina II Candesartan Eprosartan Irbesartan Losartan Olmesartan Telmisartan Valsartan 8-32 (1) 400-800 (1-2) 150-300 (1) 25-100 (1-2) 20-40 (1) 20-80 (1) 80-320 (1) Bloqueantes de los canales del Calcio No Dihidropiridinicos Diltiazem Retardado Diltiazem retardado Verapamil rapido Verapamil lento Verapamil cor 180-420 (1) 120-540 (1) 80-320 (2) 120-360 (1-2) 120-360 (1) Bloqueantes de los canales del Calcio Dihidropiridinas Amlodipino Felodipino Isradipino Nicardipino retardado Nifedipino retardado Nisoldipino 2.5-10 (1) 2.5-20 (1) 2.5-10 (2) 60-120 (2) 30-60 (1) 10-40 (1) Alfa1-Bloqueantes Doxasocina

Prazocina Terasocina 1-16 (1) 2-20 (2-3) 1-20 (1-2) Agonistas cantrales alfa2 y otros frmacos de accin central Clonidina Clonidina patch Metildopa Reserpina Guanfacina 0.1-0.8 (2) 0.1-0.3 (1/sem) 250-1000 (2) 0.05**-0.25 (1) 0.5-2 (1) Vasodilatadores Directos Hidralacina Minoxidilo 25-100 (2) 25-80 (1-2)
* Estas dosis pueden variar con las del listado Physicians Desk Referente38 ** A dosis de 0.1 mg pude tomarse mas frecuente para completar la dosis --- No se han puesto los nombres comerciales que aparecen en el listado original en ingls.

12
Tabla 7.- Combinaciones de Frmacos en la Hipertensin*
Tipo de Combinacin Combinacin a Dosis Fija, mg+ IECAs y BCCs Amlodipino/Benazepril Hidroclorida (2.5/10, 5/10, 5/20, 10/20) Enalapril maleato/Felodipino (5/5) Trandolapril/Verapamil (2/180, 1/240, 2/240, 4/240) IECAs y Diurticos Benazepril/Hidroclorotiazida (5/6.25, 10/12.5, 20/12.5, 20/25) Captopril/Hidroclorotiazida (25/15, 25/25, 50/15, 50/25) Enalapril maleato/Hidroclorotiazida (5/12.5, 10/25) Lisinopril/Hidroclorotiazida (10/12.5, 20/12.5, 20/25) Moexipril HCI/Hidroclorotiazida (7.5/12.5, 15/25) Quinapril HCI/Hidroclorotiazida (10/12.5, 20/12.5, 20/25) ARA II y Diurticos Candesartan cilexetilo/Hidroclorotiazida (16/12.5, 32/12.5) Eprosartan mesilato/Hidroclorotiazida (600/12.5, 600/25) Irbesartan/Hidroclorotiazida (150/12.5, 300/12.5) Losartan Potasio/Hidroclorotiazida (50/12.5, 100/25) Telmisartan/Hidroclorotiazida (40/12.5, 80/12.5) Valsartan/Hidroclorotiazida (80/12.5, 160/12.5) BBs y Diurticos Atenolol/Clortalidona (50/25, 100/25) Bisoprolol Fumarato/Hidroclorotiazida (2.5/6.25, 5/6.25, 10/6.25) Propanolol LR/Hidroclorotiazida (40/25, 80/25) Metoprolol Tartrato/Hidroclorotiazida (50/25, 100/25) Nadolol/Bendroflutiazida (40/5, 80/5) Timolol Maleato/Hidroclorotiazida (10/25) Frmacos de accin central y Diurticos Metildopa/Hidroclorotiazida (250/15, 250/25, 500/30, 500/50) Reserpina/clorotiazida (0.125/250, 0.25/500) Reserpina/Hidroclorotiazida (0.125/25, 0.125/50) Diurtico y Diurtico Amiloride HCI/Hidroclorotiazida (5/50) Espironolactona/Hidroclorotiazida (25/25, 50/50) Triamterene/Hidroclorotiazida (37.5/25, 50/25, 75/50)
* No se han proporcionado los nombres comerciales en Ingls + Algunas combinaciones estn disponibles en dosis fijas mltiples. Cada dosis se presenta en mg.

Consecucin del Control de la PA en el Paciente Individual La mayora de los hipertensos requieren dos o ms medicaciones antihipertensivas para conseguir sus objetivos de PA14.15. La suma de un segundo frmaco de diferente clase debera iniciarse cuando la monoterapia en dosis

adecuadas falla para conseguir el objetivo de PA. Cuando la PA es mayor de 20/10 mmHg sobre el objetivo, se debera considerar iniciar la terapia con dos frmacos, bien como prescripciones separadas o combinaciones en dosis fijas (ver figura 1). La iniciacin de la terapia farmacolgica con ms de un agente puede incrementar la posibilidad de conseguir el objetivo de PA de forma oportuna, pero es precisa una precaucin particular en aquellos pacientes con riesgo de hipotensin ortosttica, como diabticos, disfuncin autonmica, y algunas personas ancianas. Debera considerarse el uso de frmacos genricos o combinaciones de frmacos para reducir el costo de la prescripcin. 13
Figura 1.- Algoritmo para el tratamiento de la hipertensin

Modificar Estilo de Vida No al objetivo de PA (<140/90 mmHg) (<130/80 en diabetes o enfermedad Eleccin de Frmaco Sin complicaciones asociadas Con complicaciones asociadas
Estado 1 HTA Estado 2 HTA Frmacos para las complicaciones indicadas (PAS >160 PAD >100 mmHg) (PAS 140-159 PAD 90-99 mmHg) (ver Tabla 8) Dos frmacos casi todos (usualmente tiazidas e IECAs, ARA II, BBs, BCCs) Tiazidas casi todos. Considerar IECAs, ARA II, BBs,BCC Otros antihipertensivos (diurticos, IECAs, ARA II, BBs, BCCs) segn necesidad

No al objetivo de la PA Optimizar dosis aadir frmacos adicionales hasta conseguir el objetivo de la PA. Considerar consulta nivel especializado. Seguimiento y Monitorizacin Una vez iniciada la terapia farmacolgica antihipertensiva, la mayora de los pacientes deberan volver para seguimiento y ajuste de medicacin en intervalos mensuales hasta conseguir el objetivo de PA. Sern necesarias visitas ms frecuentes en pacientes en estado 2 de HTA o con complicaciones 14 de comorbilidad. El potasio srico y la creatinina deberan ser medidas al menos 1-2 veces al ao60. Despus de conseguir el objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en intervalos de 3 a 6 meses. Las patologas concomitantes, como la insuficiencia cardaca, enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberan ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debera ser promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debera ser considerada solo cuando la PA est controlada, porque el riesgo de ictus hemorrgico est incrementado en pacientes con HTA no controlada.

CONSIDERACIONES ESPECIALES
El hipertenso y algunas patologas concomitantes requieren una especial atencin y seguimiento por el mdico Indicaciones en urgencias

La tabla 8 describe las indicaciones que requieren alguna clase de frmaco antihipertensivo en condiciones de alto riesgo. La seleccin de frmacos para estas situaciones urgentes estn basadas en resultados favorables de ensayos clnicos. Podra ser necesaria una combinacin de frmacos. Otras consideraciones de manejo incluye medicaciones ya en uso, tolerancia, y cifras de PA deseados. En muchos casos puede estar indicada la consulta especializada.
Tabla 8.- Ensayos Clnicos Y Guas Bsicas en indicaciones adecuadas por clases de frmacos individuales
Frmacos Recomendados Indicaciones Asociadas* Diurticos BBs IECAs ARA II BCCs Antag. Aldos Ensayos Clnicos Bsicos** Insuficiencia Cardaca . . . . . ACC/AHA Heart Failure Guideline40 MERIT-HF41, COPERNICUS42, CIBIS43 SOLVD44, AIRE45, TRACE46, valHEFT47 RALES48 Postinfarto de Miocardio . . . ACC/AHA Post-MI Guidelines49, BHAT50 SAVE51, Capricorn52, EPHESUS53 Enfermedad Coronaria de Alto Riesgo . . . . ALLHAT33, HOPE34, ANBP236, LIFE32, CONVINCE31 Diabetes . . . . . NKF-ADA Guideline21.22, UKPDS54, ALLHAT33 Enfermedad Renal Crnica . . NFK Guideline22, Captopril Trial55, RENAAL56, IDNT57, REIN58, AASK59 Prevencin Ictus Recurrente . . PROGRESS35
* Las indicaciones adecuadas en frmacos antihipertensivos estn basadas en los beneficios de los resultados de los estudios o guas clnicas existentes; las indicaciones citadas estn en funcin de la PA ** Condiciones por las que el ensayo clnico demuestra el beneficio de la clase especfica de frmaco antihipertensivo

15 Enfermedad Isqumica Cardaca La enfermedad isqumica es la forma ms frecuente de dao en rgano diana asociado a la HTA. En hipertensos con angina estable, el frmaco de eleccin es un betabloqueante; alternativamente pueden usarse los bloqueantes de los canales del calcio de accin larga.

En pacientes con sndromes coronarios agudos (angina inestable o infarto de miocardio), la HTA debera ser tratada inicialmente con BBs o IECAs 49, sumndo otros frmacos si es necesario para el control de la PA. En pacientes postinfartados, los IECAs, BBs y antagonistas de la aldosterona han demostrado ser beneficiosos50.52.53.62. La terapia intensa en el control de lpidos y el uso de aspirina tambin estn indicados. Insuficiencia Cardaca La insuficiencia cardaca (IC), tanto en disfuncin sistlica como diastlica, es el resultado primario de la Hipertensin Sistlica y la enfermedad coronaria isqumica. El control de la PA y del colesterol son las medidas preventivas primarias en el alto riesgo de IC40. En individuos asintomticos con disfuncin ventricular demostrable, estn recomendados los IECAs y BBs52.62. En disfuncin ventricular sintomtica o enfermedad cardaca terminal, IECAs, BBs, ARA II y bloqueantes de la aldosterona son recomendados asociados a diurticos de asa40.48. Hipertensin en diabticos Usualmente son necesarios dos o ms frmacos para conseguir el objetivo de <130/80 mmHg21.22. Los diurticos tiazdicos, BBs, IECAs, ARA II, y BCC son beneficiosos reduciendo la ECV e incidencia de ictus en pacientes diabticos33.54.63. Los tratamientos basados en IECAs o ARA II afectan favorablemente la progresin de la neuropata diabtica y reducen la microalbuminuria55.56, y los ARA II han demostrado reducir la microalbuminuria56.57 Enfermedad Renal Crnica En las personas con Insuficiencia renal crnica (IRC), definida por: (1) Funcin excretoria reducida con IFG por debajo de 60 ml/min por 1.72 m 2 (corresponde aproximadamente a una creatinina >1.5 mg/dl en varones y a >1.3 mg/dl en mujeres)20, o (2) presencia de microalbuminuria (>300 mg/dia o 200 mg en indice albmina/creatinina), los objetivos teraputicos son endentecer el deterioro de la funcin renal y prevenir la ECV. La HTA aparece en la mayora de estos pacientes y deberan recibir tratamientos agresivos en el control de la PA, frecuentemente con tres o ms frmacos para conseguir los objetivos de valores de PA <130/80 mmHg59.64. Los IECAs y ARA II han demostrado efectos favorables en la progresin de la enfermedad renal diabtica y no diabtica55.59.64; un aumento en el lmite de la creatinina srica de alrededor de un 35 % sobre la lnea basal con IECAs o ARA II es aceptable y no hay razn para interrumpir el tratamiento hasta el desarrollo de hiperpotasemia65. Con enfermedad renal avanzada (estimada con un IFG <30 ml/min por 1.72 m2, 16 correspondiente a una creatinina srica de 2.5 a 3 mg/dl) el incremento de dosis de diurticos de asa son necesarios generalmente en combinacin con otras clases de drogas. Enfermedad Cerebrovascular Los riesgos y beneficios del descenso rpido de la PA despus de un ictus agudo no est claro an; El control de la PA hasta niveles intermedios (aproximadamente 160/100 mmHg) es apropiado hasta la estabilizacin y mejora. La frecuencia del ictus recurrente desciende con la combinacin de IECAs y diurticos tiazdicos. 35 Otras Situaciones Especiales

Minoras Los datos del control de la PA vara en poblaciones minoritarias y son menores en mejicanos y en nativos americanos. En general, el tratamiento de la HTA es similar para todos los grupos demogrficos, pero algunos factores socioeconmicos y estilos de vida pueden ser importantes barreras para el control de la PA en algunas minoras de pacientes. La prevalencia, severidad e impacto de la HTA estn incrementadas en afroamericanos, en quienes se ha demostrado mayores descensos de la PA en respuesta a monoterapia con BBs, IECAs o ARA II comparados con diurticos o BCC. Esta respuesta diferencial se elimina ampliamente por combinaciones de frmacos que incluyan dosis adecuadas de diurticos. El angioedema inducido por IECAs ocurre 2-4 veces ms frecuentemente en afroamericanos que en otros grupos33. Obesidad y Sndrome Metablico La obesidad (IMC>30 kg/m2) es un factor de riesgo prevalente que incrementa el desarrollo de HTA y ECV. La gua Adult Treatment Panel III para el control del colesterol define el sndrome metablico como la presencia de tres o ms de las siguientes condiciones: Obesidad abdominal (circunferencia de cintura >40 pulgadas en varones o > 35 pulgadas en mujeres), intolerancia a la glucosa (glucemia basal >110 mg/dl), PA>130/85 mmHg, triglicridos elevados (>150mg/dl), o HDL bajo (< 40 mg/dl en varones o <50 mg/dl en mujeres)66. La modificacin intensa de estilos de vida debera perseguirse en todos los individuos con sndrome metablico, e instituirse una terapia farmacolgica para cada uno de los componentes afectados. Hipertrofia Ventricular Izquierda La Hipertrofia Ventricular Izquierda (HVI) es un factor de riesgo independiente que incrementa subsecuentemente el riesgo de ECV. Con un manejo agresivo de la PA se consigue la regresin de la HVI, incluyendo bajada de peso, restriccin de sodio, y tratamiento con todas las clases de frmacos antihipertensivos, excepto los vasodilatadores directos hidralacina y minoxidil.67 17 Enfermedad Arterial Perifrica La enfermedad Arterial Perifrica (EAP) es equivalente en riesgo a la isquemia coronaria. Algunas clases de antihipertensivos pueden usarse en la mayora de los pacientes con EAP. Otros factores de riesgo deben ser tratados agresivamente, y la aspirina debera ser utilizada en EAP. HTA en ancianos Ms de dos tercios de las personas mayores de 65 aos son hipertensos. Esta es tambin la poblacin con menores ndices de control de la PA68. Las recomendaciones en el tratamiento de los hipertensos ancianos, incluyendo los que tienen hipertensin sistlica aislada (HSA), debera seguir los mismos criterios que en la poblacin general hipertensa. En algunos individuos puede estar indicado el inicio con dosis bajas para evitar sntomas; sin embargo, son necesarios mltiples frmacos y dosis estndar en los ancianos para conseguir los objetivos apropiados de PA. Hipotensin Postural Un descenso de PA en posicin de pi de PAS >10 mmHg, cuando se asocia a mareos y debilidad, es ms frecuente en ancianos con HSA, diabetes, los que

toman diurticos, vasodilatadores (nitratos, alfabloqueantes y sildenafilo) y algunos frmacos psicotrpicos. En estas personas la PA debera ser monitorizada en posicin de pi. Es preciso tener precaucin para evitar una deplecin de volumen con dosificacin excesivamente rpida de antihipertensivos. Demencia En los hipertensos es ms frecuente la demencia y el empeoramiento cognitivo. El tratamiento antihipertensivo puede mejorar este empeoramiento de los procesos cognitivos69.70. HTA en mujeres Los anticonceptivos orales (AO) pueden incrementar la PA, y el riesgo de HTA incrementar con la duracin de su uso. Las mujeres que toman AO deberan controlarse su PA regularmente. El desarrollo de HTA es una razn para considerar otras formas de anticoncepcin. En contraste, la terapia hormonal sustitutiva en la menopausia no aumenta la PA. Las mujeres hipertensas embarazadas deberan un seguimiento exhaustivo por el incremento de riesgo en la madre y el feto. La metildopa, los BBs y vasodilatadores son preferibles para la seguridad del feto 72. IECAs y ARA II no estn indicados en el embarazo por tener efectos potenciales negativos sobre el feto, y deben ser evitados en mujeres que estn tomndolos previamente al embarazo. La preeclampsia, que suele ocurrir a partir de la semana 20 de embarazo, se caracteriza por una reaparicin o empeoramiento de HTA, albuminuria e hiperuricemia, algunas veces con anormalidades de la coagulacin. En algunas pacientes, la preeclampsia puede desarrollar urgencias o emergencias hipertensivas y puede requerir hospitalizacin, 18 monitorizacin intensiva, parto prematuro y terapia antihipertensiva y anticonvulsivante maternal72. HTA en nios y adolescentes En nios y adolescentes, la HTA se define como aquella PA que, en medidas repetidas, se encuentra en el percentil 95 o mayor ajustado por edad, estatura y gnero73. Se usa el quinto ruido de Korotkoff para definir la PAD. El mdico debera estar alerta ante la posibilidad de identificar hipertensiones secundarias en nios jvenes (enfermedad renal, coartacin de aorta,). Las recomendaciones sobre estilo de vida estn fuertemente recomendadas, instaurando terapia farmacolgica en altas cifras de PA o si hay insuficiente respuesta a las recomendaciones de estilo de vida74. La eleccin del antihipertensivo es similar en nios y adultos, pero las dosis efectivas en nios son frecuentemente pequeas y deberan ajustarse completamente. IECAs y ARA II no deberan usarse en embarazo o en chicas sexualmente activas. La HTA no complicada no es una razn para restringir en los nios su participacin en actividades fsicas, en especial porque el ejercicio de larga duracin reduce las cifras de PA. El uso de esteroides anabolizantes debera ser claramente desaconsejado. Es preciso realizar decididas intervenciones sobre otros factores de riesgo modificables (p.e. el tabaco). Urgencias y Emergencias HIpertensivas Los pacientes con elevaciones marcadas de PA y dao agudo en rganos diana (encefalopata, infarto de miocardio, angina inestable, edema de pulmn,

eclampsia, ictus, trauma craneal, hemorragias intensas o diseccin artica) requieren hospitalizacin y tratamiento parenteral. Si no existe dao agudo en rgano diana no es precisa la hospitalizacin, pero deberan recibir de inmediato tratamiento antihipertensivo combinado. Deben ser completamente evaluados y monitorizados para evitar el dao cardaco y renal y para identificar las causas de la HTA (ver tabla 4). Consideraciones Adicionales en la eleccin de Antihipertensivos Los frmacos antihipertensivos pueden tener efectos favorables y desfavorables en otras patologas concomitantes. Efectos Favorables Potenciales Los diurticos tiazdicos son usados en la desmineralizacin lenta de la osteoporosis. Los BBs se usan en el tratamiento de taquiarritmias/desfibrilacin auriculares, migraa, tirotoxicosis (recientes), temblores esenciales o HTA perioperatoria. Los BCCs se usan en el tratamiento del sndrome de Raynaud y algunas arritmias, y los alfabloqueantes en el prostatismo. Efectos Desfavorables Potenciales 19 Los diurticos tiazdicos deben ser usados con precaucin en pacientes con gota o historia de hiponatremia. Los BBs deben ser evitados en asma, enfermedad area reactiva y bloqueos cardacos de segundo y tercer grado. IECAs y ARA II no deberan ser prescritos a mujeres embarazadas o con probabilidad de estarlo. Los IECAs no deben ser utilizados en individuos con historia de angioedema. Los antagonistas de la aldosterona y los diurticos ahorradores de potasio pueden causar hiperkaliemia y deberan evitarse en pacientes con valores sricos de potasio mayores de 5.0 mEq/L aunque no tomen medicaciones.

MEJORA DEL CONTROL DE HTA

Adherencia a los tratamientos Los modelos conductuales sugieren que las terapias prescritas por la mayora de los mdicos controlarn la HTA solo si el paciente est motivado para tomar la medicacin prescrita y para establecer y mantener estilos de vida saludables. La motivacin mejora tienen experiencias positivas con sus mdicos y confan en ellos. La empata aumenta la confianza y es un potente motivador75. La actitud de los pacientes est fuertemente motivada por diferencias culturales, creencias y experiencias previas con el sistema de atencin de salud 76. Estas actitudes deberan ser entendidas implcitamente por los mdicos para crear confianza e incrementar la comunicacin con pacientes y familiares. La insuficiente dosificacin o combinacin de frmacos, a pesar que el paciente sepa que no es un objetivo para la PA representa inercia clnica y debera ser superado77. La decisin sobre soporte de sistemas (p.e. en papel o electrnico), hojas de seguimiento, agendas y participacin de enfermeras clnicas y farmacuticos pueden ser de gran ayuda78. Mdico y paciente deben ponerse de acuerdo sobre los objetivos de la PA. Es importante una estrategia centrada en el paciente para comprender el objetivo y una estimacin del tiempo necesario para conseguirlo79. Cuando la PA est controlada, las alteraciones sobre el plan trazado debera documentarse. La automedida de la PA puede tambin utilizarse.

La no adherencia de los pacientes a la terapia se incrementa por desconocimiento de las condiciones del tratamiento, por negacin de la enfermedad, por desconocimiento de los sntomas o percepcin de los frmacos como smbolos de salud-enfermedad, por falta de implicacin del paciente en el plan de atencin o por expectativas adversas sobre los efectos de la medicacin. El paciente debera confiar en consultar con su mdico todos sus temores concernientes a las reacciones inesperadas o perturbadoras de los frmacos. El costo de los medicamentos y la complejidad de la atencin (p.e. transporte, dificultad en el paciente polimedicado, dificultad en las citas programadas y otras demandas que precisan) son barreras adicionales que deberan ser superadas para conseguir los objetivos de PA. 20 Todos los miembros del equipo de atencin de salud (mdicos, enfermeras de enlace y otras enfermeras, auxiliares, farmacuticos, dentistas, dietistas, optometristas y podlogos) deberan trabajar juntos para influir y reforzar las instrucciones que mejoren los estilos de vida del paciente y el control de su PA 80. HTA Resistente La HTA resistente es el fracaso en conseguir los objetivos en el control del hipertenso en pacientes que tienen adherencia teraputica a dosis completas a un rgimen apropiado de tres frmacos que incluya un diurtico. Una vez excludas causas identificables de HTA (ver tabla 4), el mdico debera explorar completamente las razones por las que no se consigue dicho objetivo (ver tabla 9). Debera prestarse una especial atencin al tipo y dosis de diurtico en relacin con la funcin renal (ver seccin enfermedad renal crnica). Debera considerarse la consulta especializada si no se consigue el objetivo de PA.
Tabla 9.- Causas de Hipertensin Resistente Medida Inadecuada de la Presin Arterial Volumen Plasmtico Elevado y Pseudotolerancia Escaso de consumo de sodio Retencin de volumen por enfermedad renal Terapia diurtica inadecuada Inducida por frmacos u otras causas No adherencia Dosis inadecuadas Combinaciones inapropiadas AINES; Inhibidores de la COX Cocana, anfetamina, otras drogas ilegales Simpaticomimticos (descongestivos, anorxicos) Contraceptivos orales Corticoides Ciclosporina y tacrolimus Eritropoyetina Regaliz (incluyendo algunos tabacos masticados) Algunos suplementos dietticos y medicinas (efedra, pomelo) Condiciones asociadas Obesidad Excesivo consumo de alcohol
Causas identificables de Hipertensin (ver Tabla 4)

CAMBIOS EN SALUD PBLICA Y PROGRAMAS COMUNITARIOS

El enfoque de salud pblica, como reduccin de caloras, grasas saturadas y sal en los alimentos procesados y el incremento de oportunidades en la escuela y la comunidad para realizar ejercicio fsico, puede conseguir una tendencia descendente en la distribucin de la PA poblacional, as reducir potencialmente la morbilidad, mortalidad, y el tiempo de riesgo de individuos que sern hipertensos. Esto resulta especialmente crtico por el incremento de IAM que en Amrica ha alcanzado niveles epidmicos. Ahora, 122 millones de 21 adultos tienen sobrepeso u obesidad, que contribuyen al aumento de PA y sus consecuencias relacionadas81. El JNC-7 aprueba una resolucin de la American Public Health Association para que en las comidas manufacturadas y restaurantes se reduzca el sodio alimentario un 50 % en la prxima dcada. Cuando la estrategia de intervencin en salud pblica asuma los factores raciales, tnicos, culturales, linguisticos, religiosos y sociales en la prestacin de sus servicios, incrementar la aceptacin por la comunidad. El acceso a la salud pblica podr proporcionar una atractiva oportunidad para interrumpir y prevenir el continuo costo cclico del manejo de la HTA y sus complicaciones.

CLASIFICACIN DE LA EVIDENCIA
Los estudios que proporcionan la evidencia de las recomendaciones de este informe han sido revisados y clasificados por los componentes del Comit Ejecutivo. El esquema de clasificacin es el del 6 informe de la JNC2. M Metanlisis; uso de mtodos estadsticos para combinar los resultados de ensayos clnicos. RA Estudios Controlados Aleatorizados; tambin conocidos como Estudios Experimentales. RE Anlisis Retrospectivos; tambin conocidos como estudios Caso-control F Estudios Prospectivos; tambin conocidos como Estudios de Cohortes, incluyendo estudios histricos o de seguimiento prospectivo X Estudios Cruzados; tambin conocidos como Estudios de Prevalencia PR Revisiones Previas u Opiniones de Lderes C Intervenciones Clnicas (no aleatorizadas) 22 Abreviaciones de Estudios
AASK African American Study of Kidney Disease and Hypertension ACC/AHA American College of Cardiology/American Heart Association AIRE Acute Infarction Ramipril Efficacy ALLHAT Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment To Prevent Heart Attack Trial ANBP2 Second Australian National Blood Pressure Study BHAT -Blocker Heart Attack Trial CIBIS Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study CONVINCE Controlled Onset Verapamil Investigation of Cardiovascular End Points COPERNICUS Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study

EPHESUS Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study HOPE Heart Outcomes Prevention Evaluation Study IDNT Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial LIFE Losartan Intervention For Endpoint Reduction in Hypertension Study MERIT-HF Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure NKF-ADA National Kidney Foundation-American Diabetes Association PROGRESS Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study RALES Randomized Aldactone Evaluation Study REIN Ramipril Efficacy in Nephropathy Study RENAAL Reduction of Endpoints in Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus With the Angiotensin II Antagonist Losartan Study SAVE Survival and Ventricular Enlargement Study SOLVD Studies of Left Ventricular Dysfunction TRACE Trandolapril Cardiac Evaluation Study UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study ValHEFT Valsartan Heart Failure Trial

23 Bibliografa
1. National High Blood Pressure Education Program. The sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-46. PR 2. U.S. Department of Health and Human Services, National Heart, Lung, and Blood Institute. National High Blood Pressure Education Program. Available at: http://www.nhlbi.nih.gov/about/nhbpep/index.htm. Accessed March 5, 2003. 3. Sheps SG, Roccella EJ. Reflections on the sixth report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Curr Hypertens Rep. 1999;1:342-5. PR 4. Roccella EJ, Kaplan NM. Interpretation and evaluation of clinical guidelines. In: Izzo JL Jr, Black HR, eds. Hypertension Primer. Dallas, TX: American Heart Association, 2003;126:126-7. PR 5. Last JM, Abramson JH, eds. A dictionary of epidemiology. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press, 1995. 6. Vasan RS, Larson MG, Leip EP, et al. Assessment of frequency of progression to hypertension in nonhypertensive participants in the Framingham Heart Study: A cohort study. Lancet. 2001;358:1682-6. F 7. Vasan RS, Beiser A, Seshadri S, et al. Residual lifetime risk for developing hypertension in middle-aged women and men: The Framingham Heart Study. JAMA. 2002;287:1003-10. F 8. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet. 2002;360:1903-13. M 9. Whelton PK, He J, Appel LJ, et al. Primary prevention of hypertension: Clinical and public health advisory from The National High Blood Pressure Education Program. JAMA. 2002;288:1882-8. PR 10. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood-pressure-lowering drugs: Results of prospectively designed overviews of randomised trials. Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Lancet. 2000;356:1955-64. M 11. Ogden LG, He J, Lydick E, Whelton PK. Long-term absolute benefit of lowering blood pressure in hypertensive patients according to the JNC VI risk stratification. Hypertension. 2000;35:539-43. X 12. Cherry DK, Woodwell DA. National Ambulatory Medical Care Survey: 2000 Summary. Advance Data. 2002;328. PR 13. Izzo JL Jr, Levy D, Black HR. Clinical Advisory Statement. Importance of systolic blood

pressure in older Americans. Hypertension. 2000;35:1021-4. PR 14. Cushman WC, Ford CE, Cutler JA, et al. Success and predictors of blood pressure control in diverse North American settings: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4:393-404. RA 15. Black HR, Elliott WJ, Neaton JD, et al. Baseline characteristics and elderly blood pressure control in the CONVINCE trial. Hypertension. 2001;37:12-8. RA 16. World Hypertension League. Measuring your blood pressure. Available at: http://www.mco.edu/org/whl/bloodpre.html. Accessed April 1, 2003. 17. Pickering T. Recommendations for the use of home (self) and ambulatory blood pressure monitoring. American Society of Hypertension Ad Hoc Panel. Am J Hypertens. 1996;9:1-11. PR 18. Verdecchia P. Prognostic value of ambulatory blood pressure: current evidence and clinical implications. Hypertension. 2000;35:844-51. PR 19. American Heart Association. Home monitoring of high blood pressure. Available at: http://www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=576. Accessed April 1, 2003. 20. GFR / 1.73 M2 by MDRD ( SUN and SAlb) Calculator. Available at: http://www.hdcn.com/calcf/gfr.htm. Accessed April 1, 2003. 21. American Diabetes Association. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S80-S82. PR 22. National Kidney Foundation Guideline. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Kidney Disease Outcome Quality Initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39(suppl 2):S1-S246. PR 23. The Trials of Hypertension Prevention Collaborative Research Group. Effects of weight loss and sodium reduction intervention on blood pressure and hypertension incidence in overweight people with high-normal blood pressure. The Trials of Hypertension Prevention, phase II. Arch Intern Med. 1997;157:657-67. RA 24. He J, Whelton PK, Appel LJ, Charleston J, Klag MJ. Long-term effects of weight loss and

24
dietary sodium reduction on incidence of hypertension. Hypertension. 2000;35:544-9. F 25. Sacks FM, Svetkey LP, Vollmer WM, et al. Effects on blood pressure of reduced dietary sodium and the Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH) diet. DASH-Sodium Collaborative Research Group. N Engl J Med. 2001;344:3-10. RA 26. Vollmer WM, Sacks FM, Ard J, et al. Effects of diet and sodium intake on blood pressure: Subgroup analysis of the DASH-sodium trial. Ann Intern Med. 2001;135:1019-28. RA 27. Chobanian AV, Hill M. National Heart, Lung, and Blood Institute Workshop on Sodium and Blood Pressure: A critical review of current scientific evidence. Hypertension. 2000;35:858-63. PR 28. Kelley GA, Kelley KS. Progressive resistance exercise and resting blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2000;35:838-43. M 29. Whelton SP, Chin A, Xin X, He J. Effect of aerobic exercise on blood pressure: A meta-analysis of randomized, controlled trials. Ann Intern Med. 2002;136:493-503. M 30. Xin X, He J, Frontini MG, et al. Effects of alcohol reduction on blood pressure: A meta-analysis of randomized controlled trials. Hypertension. 2001;38:1112-7. M 31. Black HR, Elliott WJ, Grandits G, et al. Principal results of the Controlled ONset Verapamil INvestigation of Cardiovascular Endpoints (CONVINCE) trial. JAMA. 2003;289:2073-82. RA 32. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): A randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:995-1003. RA 33. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensinconverting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA. 2002;288:2981-97. RA 34. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an angiotensinconvertingenzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. N Engl J Med. 2000;342:145-53. RA 35. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressurelowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet. 2001;358:1033-41. RA 36. Wing LMH, Reid CM, Ryan P, et al. A comparison of outcomes with angiotensinconvertingenzyme inhibitors and diuretics for hypertension in the elderly. N Engl J Med.

2003;348:583-92. RA 37. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS, et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents. A systematic review and meta-analysis. JAMA. 1997;277:739-45. M 38. Physicians Desk Reference. 57 ed. Oradell, NJ: Medical Economics, 2003. 39. Psaty BM, Manolio TA, Smith NL, et al. Time trends in high blood pressure control and the use of antihypertensive medications in older adults: The Cardiovascular Health Study. Arch Intern Med. 2002;162:2325-32. X 40. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: Executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol. 2001;38:2101-13. PR 41. Tepper D. Frontiers in congestive heart failure: Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Congest Heart Fail. 1999;5:184-5. RA 42. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;344:1651-8. RA 43. CIBIS Investigators and Committees. A randomized trial of beta-blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS). Circulation. 1994;90:1765-73. RA 44. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on survival in patients with reduced left ventricular ejection fractions and congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:293-302. RA 45. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet. 1993;342:821-8. RA 46. Kober L, Torp-Pedersen C, Carlsen JE, et al. A clinical trial of the angiotensin-convertingenzyme inhibitor trandolapril in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Trandolapril Cardiac Evaluation (TRACE) Study Group. N Engl J Med. 1995;333:1670-6. RA 47. Cohn JN, Tognoni G. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med. 2001;345:1667-75. RA 48. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. Randomized Aldactone Evaluation Study

25
Investigators. N Engl J Med. 1999;341:709-17. RA 49. Braunwald E, Antman EM, Beasley JW, et al. ACC/AHA 2002 guideline update for the management of patients with unstable angina and non-ST-segment elevation myocardial infarctionsummary article: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on practice guidelines (Committee on the Management of Patients With Unstable Angina). J Am Coll Cardiol. 2002;40:1366-74. PR 50. -Blocker Heart Attack Trial Research Group. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA. 1982;247:1707-14. RA 51. Hager WD, Davis BR, Riba A, et al. Absence of a deleterious effect of calcium channel blockers in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction: The SAVE Study Experience. SAVE Investigators. Survival and Ventricular Enlargement. Am Heart J. 1998;135:406-13. RA 52. The Capricorn Investigators. Effect of carvedilol on outcome after myocardial infarction in patients with left-ventricular dysfunction: The CAPRICORN randomised trial. Lancet. 2001;357:1385-90. RA 53. Pitt B, Remme W, Zannad F, et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. N Engl J Med. 2003;348:1309-21. RA 54. UK Prospective Diabetes Study Group. Efficacy of atenolol and captopril in reducing risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes: UKPDS 39. BMJ. 1998;317:713-20. RA 55. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP, Rohde RD. The effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med. 1993;329:1456-62. RA 56. Brenner BM, Cooper ME, de Zeeuw D, et al. Effects of losartan on renal and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes and nephropathy. N Engl J Med. 2001;345:861-9. RA 57. Lewis EJ, Hunsicker LG, Clarke WR, et al. Renoprotective effect of the angiotensin-receptor

antagonist irbesartan in patients with nephropathy due to type 2 diabetes. N Engl J Med. 2001;345:851-60. RA 58. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non-diabetic nephropathy. Lancet. 1997;349:1857-63. RA 59. Wright JT Jr, Agodoa L, Contreras G, et al. Successful blood pressure control in the African American Study of Kidney Disease and Hypertension. Arch Intern Med. 2002;162:1636-43. RA 60. Bakris GL, Weir MR, on behalf of the Study of Hypertension and Efficacy of Lotrel in Diabetes (SHIELD) Investigators. Achieving goal blood pressure in patients with type 2 diabetes: Conventional versus fixed-dose combination approaches. J Clin Hypertens. 2003;5:201-10. RA 61. Antithrombotic Trialist Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002;324:71-86. M 62. Pfeffer MA, Braunwald E, Moye LA, et al. Effect of captopril on mortality and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial infarction. Results of the Survival And Ventricular Enlargement trial. The SAVE Investigators. N Engl J Med. 1992;327:669-77. RA 63. Lindholm LH, Ibsen H, Dahlof B, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in patients with diabetes in the Losartan Intervention For Endpoint reduction in hypertension study (LIFE): a randomised trial against atenolol. Lancet. 2002;359:1004-10. RA 64. Bakris GL, Williams M, Dworkin L, et al. Preserving renal function in adults with hypertension and diabetes: A consensus approach. National Kidney Foundation Hypertension and Diabetes Executive Committees Working Group. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-61. PR 65. Bakris GL, Weir MR. Angiotensin-converting enzyme inhibitor-associated elevations in serum creatinine: Is this a cause for concern? Arch Intern Med. 2000;160:685-93. M 66. National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:3143-421. PR 67. Kjeldsen SE, Dahlof B, Devereux RB, et al. Effects of losartan on cardiovascular morbidity and mortality in patients with isolated systolic hypertension and left ventricular hypertrophy: a Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE) substudy. JAMA. 2002;288:1491-8. RA 68. Hyman DJ, Pavlik VN. Characteristics of patients with uncontrolled hypertension in the United States. N Engl J Med. 2001;345:479-86. X 69. Staessen JA, Wang J. Blood-pressure lowering for the secondary prevention of stroke.

26
[Commentary]. Lancet. 2001;358:1026-7. 70. Di Bari M, Pahor M, Franse LV, et al. Dementia and disability outcomes in large hypertension trials: lessons learned from the systolic hypertension in the elderly program (SHEP) trial. Am J Epidemiol. 2001;153:72-8. RA 71. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: Principal results from the Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:321-33. RA 72. National High Blood Pressure Education Program. Report of the National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood Pressure in Pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2000;183:S1-S22. PR 73. National High Blood Pressure Education Program. Update on the 1987 Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents: A working group report from the National High Blood Pressure Education Program. National High Blood Pressure Education Program Working Group on Hypertension Control in Children and Adolescents. Pediatrics. 1996;98(pt 1):649-58. PR 74. Barlow SE, Dietz WH. Obesity evaluation and treatment: Expert Committee recommendations. The Maternal and Child Health Bureau, Health Resources and Services Administration and the Department of Health and Human Services. Pediatrics. 1998;102:E29. PR 75. Barrier PA, Li JT, Jensen NM. Two words to improve physician-patient communication: What else? Mayo Clin Proc. 2003;78:211-4. PR 76. Betancourt JR, Carrillo JE, Green AR. Hypertension in multicultural and minority populations:

Linking communication to compliance. Curr Hypertens Rep. 1999;1:482-8. 77. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34. 78. Balas EA, Weingarten S, Garb CT, et al. Improving preventive care by prompting physicians. Arch Intern Med. 2000;160:301-8. C 79. Boulware LE, Daumit GL, Frick KD, et al. An evidence-based review of patient-centered behavioral interventions for hypertension. Am J Prev Med. 2001;21:221-32. PR, M 80. Hill MN, Miller NH. Compliance enhancement. A call for multidisciplinary team approaches. Circulation. 1996;93:4-6. 81. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Johnson CL. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2000. JAMA. 2002;288:1723-7. X