FACULTAD DE ENFERMERA UNIVERSIDAD ANDRES BELLO 2010

MANUAL SIGNOS VITALES

CONTROL SIGNOS VITALES

INTRODUCCIN.

Este apunte tiene por objeto entregar una informacin bsica para aquellos alumnos, que en sus prcticas clnicas, les corresponda controlar los signos vitales o signos vegetativos. Se entiende como SIGNO, una evidencia objetiva de una manifestacin orgnica. Ejemplo: 37 C, es un signo objetivo y cuantificado de la temperatura corporal, tambin llamado parmetro. Los SIGNOS VITALES se definen como los parmetros que indican

funciones vitales del organismo. Se les llama SIGNOS VITALES, porque expresan presencia de vida. Estos son: PULSO TEMPERATURA RESPIRACIN ARTERIAL. Estos signos sufren variaciones varan de un individuo a otro en relacin a la edad, sexo, condiciones ambientales, hora del da, etc. No obstante, existen ciertos lmites que se asimilan a valores considerados normales y que revisaremos a continuacin. Los signos vitales varan de un individuo a otro y en un mismo individuo, en diferentes horas del da. En ello influyen varios factores como la actividad fsica, emociones, y ciertos estados patolgicos. Frente a cada tcnica o procedimiento a realizar, tenga presente que se trata de una persona, la que tiene el derecho a que se le atienda en forma segura, oportuna, personalizada e integral, es decir respetar los Principios de Enfermera Y PRESIN

PULSO

Definicin: El pulso es la expansin de la pared de una arteria, producida por el volumen sistlico del ventrculo izquierdo y trasmitido a la periferia en forma de ondas. El pulso se controla en arterias superficiales, las cuales se palpan con mayor facilidad si son asentadas sobre planos seos. Para el control de pulso en pacientes hospitalizados o ambulatorios en condiciones de cierta estabilidad hemodinmica se emplea comnmente la arteria radial, en caso de tener impedimento para acceder a ella se puede utilizar tambin la arteria femoral. En caso de urgencias o pacientes adultos en riesgo de shock se prefiere la arteria cartida, por ser un vaso de fcil acceso y de mayor calibre, en lactantes se utiliza la arteria braquial para este mismo fin. En caso de obstrucciones patolgicas en extremidades inferiores, o para valorar la permeabilidad vascular, se emplean las arterias femorales, poplteas, tibiales posteriores y pedias.

CARACTERSTICAS DEL PULSO.

a) Frecuencia: es el nmero de pulsaciones en un minuto, cuyo valor normal en adultos es entre 60-100 pulsaciones por minuto. Si hay ms de 100 pulsaciones por minuto, se dice que existe una Taquicardia o aceleracin del pulso El pulso menor de 60 latidos por minuto, indica una Bradicardia o pulso lento.

b) Ritmo. Se refiere a la regularidad de los latidos. En estado de salud, el ritmo es regular, es decir, que el tiempo transcurrido entre un latido y el siguiente es el igual. El pulso debe ser controlado en un minuto completo, ya que de este modo es posible detectar alguna alteracin del ritmo, si la hubiere.

c) Amplitud. Depende de la mayor o menor expansin de la pared arterial, como consecuencia del mayor o menor volumen de eyeccin de sangre del ventrculo izquierdo. Si el volumen sanguneo es normal el pulso ser lleno, amplio o magnus debido a la gran presin de sangre sobre la pared arterial. Si el volumen sanguneo es bajo, el pulso ser dbil o menos amplio, pequeo o parvus. Se denomina pulso filiforme a aqul que es difcil de palpar, es un pulso de muy escasa amplitud, generalmente rpido.

d) Tensin (elasticidad o dureza). Se refiere a la resistencia que ofrece la arteria a la palpacin. Se considera un pulso blando, cuando la arteria puede deprimir con facilidad, esta es una condicin de normalidad de la pared arterial. Se considera un pulso duro, cuando la arteria se deprime con cierto grado de dificultad, por encontrarse sus paredes endurecidas, como es en el caso de arteriosclerosis, debido a que las arterias tienden a perder su elasticidad y a endurecerse por los depsitos de colesterol que se ubican en sus paredes, lo que aumenta la resistencia al obliterarlos.

3.- VALORES NORMALES DEL PULSO SEGN EDAD:

FRECUENCIA DEL PULSO Recin nacido - lactante 2 aos 4 aos 6 aos 8 aos 10 aos 14 aos Adulto

EDAD 120 - 140 pulsaciones / minuto 110 115 pulsaciones / minuto 100 110 pulsaciones / minuto 95 100 pulsaciones / minuto 85 90 pulsaciones / minuto 82 85 pulsaciones / minuto 80 82 pulsaciones / minuto 60 100 pulsaciones / minuto

4. VARIACIONES FISIOLGICAS DEL PULSO.

La edad de la persona: existe una proporcin inversa con la edad, es decir, que a menor edad es mayor la frecuencia de pulso. El ejercicio: la actividad muscular o el ejercicio aumenta el nmero de pulsaciones por minuto y acelera su frecuencia. La ingesta de alimentos: la alimentacin eleva ligeramente la frecuencia del pulso. La posicin del individuo: La frecuencia del pulso aumenta cuando se est de pie y disminuye cuando se est sentado, reclinado o acostado. Las emociones: debido a la estimulacin simptica se aprecia un aumento de la frecuencia y de la amplitud del pulso, efectos de duracin temporal. El embarazo: durante este periodo est aumentada la frecuencia cardiaca, por lo tanto, el pulso aumenta; la razn obedece a que se produce un aumento progresivo del volumen sanguneo, debido a la expansin del

volumen del plasma, de los hemates, del agua total del cuerpo, lo cual constituye una sobrecarga al sistema cardiovascular.

Medicamentos: existen algunos frmacos que pueden estimular o deprimir la actividad cardiaca, aumentando o disminuyendo la frecuencia del pulso.

CONTROL DE PULSO

OBJETIVO: Valorar un aspecto hemodinmico especfico para mantener el control y /o pesquisar alteraciones.

RECURSOS MATERIALES: Bandeja con: Reloj con segundero. Lpiz azul. Hoja de registro.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA: 1. Lvese las manos. 2. Rena el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. 3. Informe al paciente o familiar el procedimiento a realizar. 4. Ubique al paciente en posicin cmoda con antebrazo y mano apoyados. 5. Presione suave y firme la arteria en que se va a tomar el pulso (de

preferencia la radial), con la yema de los dedos ndice, medio y anular, comience a contar cuando perciba las pulsaciones. Efecte el recuento durante un minuto completo, identifique ritmo, amplitud y tensin. 6. Acomode al paciente. 7. Lvese las manos. 8. Registre el pulso en hoja de signos vitales con lnea continua en azul.

OBSERVACIONES: No tome el pulso con el dedo pulgar pues ste tiene pulso propio. Informe si detecta: alteraciones de los parmetros normales del pulso (arritmia, taquicardia, bradicardia.)

NORMAS DE PREVENCIN DE I.I.H.: Aplique precauciones estndar. Utilice barreras pertinentes en pacientes con aislamiento.

RESPIRACIN

La respiracin es el proceso mediante el cual se produce un intercambio de gases desde y hacia el exterior. Originalmente se consider slo como sinnimo de los movimientos respiratorios: inspiracin y espiracin; pero al hacerse evidente que la funcin bsica de este proceso era el intercambio de gases (02 CO2) entre la clula y el medio ambiente, se llam respiracin a este fenmeno, por lo tanto, se entiende por Respiracin al proceso que permite a las clulas obtener el oxgeno (02) requerido desde el exterior, as como la eliminacin del bixido de Carbono (CO2) que producen a nivel tisular como consecuencia del metabolismo celular, hacia la atmsfera.

Msculos que intervienen en la Respiracin

Normalmente la respiracin compromete la accin de los msculos torcicos y abdominales, pero mientras en el varn predomina la accin del diafragma y de los abdominales (respiracin de tipo costo-abdominal), en la mujer predominan los torcicos (respiracin de tipo costal superior). Durante la inspiracin (inhalacin) intervienen el diafragma y los msculos intercostales externos, los cuales se contraen, constituyendo la musculatura inspiratoria habitual. Los msculos inspiradores accesorios (en caso de presentar dificultad respiratoria) son los escalenos que levantan las primeras costillas y el esternocleidomastoideo que levanta el esternn.

Regulacin de la Respiracin:

La respiracin es regulada por el Centro Respiratorio ubicado en el Bulbo Raqudeo y en la Protuberancia. Este centro es sensible a las presiones parciales de O2, CO2 y el in H+ presentes en la sangre, existiendo adems mecanismos que regulan este sistema de transporte.

IV. Valores Normales:

Recin nacido Adulto

44 respiraciones / minuto 20 respiraciones / minuto

V. Caractersticas de la Respiracin.

1.- Frecuencia: es el nmero de respiraciones por minuto. 2.- Ritmo respiratorio: se refiere a la regularidad de los movimientos inspiratorios y espiratorios. Las alteraciones ms frecuentes del ritmo

respiratorio son: la respiracin suspirosa y la respiracin de Cheyne-Stokes o

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peridica. 3.- Profundidad o Amplitud: se refiere al volumen de aire inhalado y espirado en cada ciclo respiratorio. profundos y uniformes. La Hiperpnea es el aumento de la amplitud respiratoria, por ejemplo la respiracin acidtica o de Kussmaul. 4.- Carcter o Tipo respiratorio: normalmente la respiracin en el hombre es costo abdominal y en la mujer es de tipo costal superior. La inversin de este patrn puede tener valor semiolgico, por ejemplo, en el hombre una respiracin tipo costal indicara Ascitis o procesos que aumenten la presin intra-abdominal. En consecuencia, el carcter tiene relacin con la participacin de los msculos torcicos y abdominales. 5.- Relacin Inspiracin Espiracin: la inspiracin (fenmeno activo) dura en total un poco menos que la espiracin (fenmeno pasivo) en una relacin de 5:6. Normalmente los movimientos son

Variaciones Fisiolgicas de la Respiracin.

Edad: disminuye con la edad hasta alcanzar un valor

promedio en la edad adulta.

Sexo: la frecuencia respiratoria es ligeramente ms rpida en

la mujer que en el hombre.

Ingesta de alimentos: aumenta la frecuencia respiratoria. La temperatura corporal y ambiental, el ejercicio y las

emociones aumentan la frecuencia respiratoria.

El sueo profundo disminuye la frecuencia respiratoria.

Variaciones Patolgicas de la respiracin:

Las enfermedades respiratorias, infecciosas, cardacas, renales hacen variar la respiracin alterando su frecuencia, ritmo y/o profundidad:

Eupnea: respiracin normal en frecuencia y ritmo Taquipnea o Polipnea: aumento de la frecuencia respiratoria

por sobre lo normal.

Bradipnea: disminucin anormal de la frecuencia respiratoria,

(existe una disminucin normal durante el sueo).

Disnea: es la dificultad para respirar.

Es un signo y un

sntoma, porque es percibida por el paciente pero adems puede acompaarse de manifestaciones objetivas como alteraciones de la frecuencia o del ritmo, aleteo nasal y otros

Apnea: ausencia de movimientos respiratorios, puede ser

peridica

MEDICIN DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA

OBJETIVO: Medir la frecuencia respiratoria del paciente para contribuir al diagnstico y tratamiento de su enfermedad.

RECURSOS MATERIALES: Bandeja con: Reloj con segundero. Lpiz azul. Hoja de registro.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA: 1. Lvese las manos. 2. No avise al paciente que va a controlar su respiracin. 3. Contabilice las respiraciones en 60 segundos observando los movimientos del trax y caractersticas de la respiracin. 4. Si el paciente est agitado espere un tiempo prudente para que respire con naturalidad. 5. Lvese las manos si la tcnica requiri contacto directo con el paciente. 6. Registre en Hoja de signos vitales del paciente la frecuencia respiratoria con lpiz azul.

OBSERVACIONES: Informe cualquier alteracin de las caractersticas de la respiracin del paciente, tales como: taquipnea, bradipnea, marcados, otros. Rango normal: 14-20 respiraciones por minuto. disnea, ruidos respiratorios

NORMAS DE PREVENCIN DE I.I.H.: Aplique precauciones estndar. Utilice barreras pertinentes en pacientes con aislamiento.

TEMPERATURA

La temperatura es la condicin vital necesaria para mantener los procesos biolgicos, mantenindose en constante equilibrio entre la termognesis y la termlisis. Por lo tanto la temperatura corporal est determinada por el balance entre la produccin y la prdida de calor. El ser Humano es HOMEOTERMO.

El centro regulador de la temperatura se encuentra en el hipotlamo.

La temperatura se puede controlar en boca, axila, ingle y recto. Se han elegido estos lugares por existir tanto en la mucosa como en la piel gran vascularizacin, lo cual permite obtener un parmetro fidedigno de la temperatura corporal.

II. Valores Normales de la Temperatura. La temperatura normal en un adulto es: Axilar e Inguinal Rectal Bucal 36 C a 36.9 C 36.8 C a 37.5 C 37 C

TERMOGNESIS: la principal fuente de calor del organismo es la combustin de los alimentos TERMOLISIS: la prdida de calor se efecta por 4 mecanismos.

CONDUCCIN: Intercambio de calor entre objetos o sustancias a

diferentes T que se encuentran en contacto entre s. La cantidad de calor transferido es proporcional a la diferencia de temperatura entre los objetos (gradiente trmico)

CONVECCIN: transferencia de calor desde el cuerpo al aire

circundante.

RADIACIN: transferencia de calor desde el cuerpo al medio

ambiente por ondas electromagnticas.

EVAPORACIN: prdida de agua evaporada y supone una prdida

de energa de 0.58 caloras por cada gramo de agua que se evapora. Sudor y piel prdidas insensibles son alrededor de 600 a 900 ml por da

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VARIACIONES FISIOLOGICAS DE LA TEMPERATURA Edad Ejercicio Factores hormonales (ovulacin) Variaciones diarias Estrs Ambiente Ingesta de lquidos fros o calientes Tabaco Otros

VARIACIONES PATOLGICAS DE LA TEMPERATURA

La alteracin patolgica ms frecuente es la elevacin por sobre lo normal y se denomina fiebre que puede ser: leve, moderada o intensa.

Febrcula: Es una fiebre leve cuando la T axilar est alrededor de

37-37,5.C

Hipertermia o Hiperpirexia: fiebre sobrepasa los 41 C. Hipotermia: temperatura bajo 35 C.

Por cada grado de fiebre, la frecuencia respiratoria aumenta en 4 a 5 respiraciones / min. Por cada grado de fiebre, la frecuencia del pulso sube entre 10 a 15 latidos / min.

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MEDICIN DE TEMPERATURA AXILAR

OBJETIVO: Medir temperatura corporal de un paciente para contribuir al diagnstico y tratamiento de su enfermedad.

RECURSOS MATERIALES: Bandeja con: Termmetro. Bolsa plstica. Trula de algodn. Alcohol al 70 %. Lpiz rojo.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA: 1. Lvese las manos. 2. Rena el equipo y trasldelo a la unidad del paciente e identifquelo verbalmente. 3. Explique el procedimiento al paciente. 4. Verifique que la axila est seca, sino seque con trula de algodn. 5. Verifique que la columna de mercurio del termmetro est en su nivel mnimo, menos de 35C. 6. Coloque el termmetro en la axila del paciente teniendo cuidado que el bulbo tenga contacto con la piel. 7. Solicite al paciente que apriete suavemente el brazo y que la mano quede sobre el hombro opuesto. 8. Espere 3 a 5 minutos y retire el termmetro, lea el valor obtenido. 9. Acomode al paciente. 10. Lave el termmetro con agua corriente y jabn, en lugar destinado para ello, desinfecte con una trula con alcohol al 70 % y gurdelo limpio y seco. 11. Lvese las manos. 12. Registre la temperatura en hoja de signos vitales con lnea continua en rojo.

OBSERVACIONES: Mantenga termmetro en un lugar seguro, con el bulbo protegido, segn norma del servicio.

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NORMAS DE PREVENCIN DE I.I.H.: Aplique precauciones estndar. En paciente con aislamiento de contacto, utilice termmetro individual. Posterior a su uso lave el termmetro con agua y jabn, enjuague, seque y desinfecte con una trula de algodn con alcohol al 70%.

CONTROL DE TEMPERATURA RECTAL

OBJETIVO: Medir temperatura corporal de un paciente para contribuir al diagnstico y tratamiento de su enfermedad.

RECURSOS MATERIALES: Bandeja con: Termmetro exclusivo para esta va. Bolsa plstica Guantes de procedimiento. Lpiz rojo. Trulas de algodn. Rin solucin jabonosa. Alcohol 70% Vaselina

DESCRIPCIN DE LA TCNICA: 1. Explique el procedimiento al paciente. 2. Lvese las manos. 3. Rena el equipo y trasldelo a la unidad del paciente. 4. Verifique que la columna de mercurio est en el nivel mnimo. 5. Colquese los guantes. 6. Lubrique el bulbo del termmetro con vaselina. 7. Ponga al paciente en posicin Sims (decbito lateral) con pierna inferior estirada y la superior flectada. 8. Separe los glteos de modo que vea el esfnter anal, introduzca lenta y cuidadosamente el termmetro y espere 2 minutos y retire, lmpielo con trula de algodn o con papel higinico y lea. 9. Elimine el papel o trula en bolsa plstica de desechos. 10. Coloque el termmetro en el rin sobre un trozo de papel higinico. 11. Lave el termmetro con agua jabonosa fra y desinfecte con alcohol 70%. 12. Retrese los guantes. 13. Acomode al paciente.

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14. Lvese las manos. 15. Registre temperatura en hoja de signos vitales correspondiente al paciente con lpiz rojo y lnea discontinua.

OBSERVACIONES: Mantenga privacidad del paciente. Mantenga el termmetro en un lugar seguro, con el bulbo protegido, segn norma del servicio.

NORMA DE PREVENCIN DE I.I.H.: Aplique precauciones estndar. Una vez usado el termmetro lvelo con solucin jabonosa fra, seque y desinfecte con alcohol al 70%. De preferencia utilice termmetro individual. Mantenga identificado el termmetro para este uso.

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CONTROL DE PESO

Procedimiento que permite determinar el peso corporal de una persona en una balanza.

OBJETIVOS Evaluar el estado nutricional de la personas Iidentificar la presencia, naturaleza y extensin de situaciones nutricionales alteradas, las cuales pueden oscilar desde la deficiencia al exceso.

RECURSOS MATERIALES: Balanza de pie. Papel nova. Hoja de registro.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA: Lvese las manos Inmovilizar la balanza si es que posee ruedas. Explicar el procedimiento a la persona y pregunte por el ltimo control de peso. Colocar una toalla de papel sobre la plataforma de la balanza. Revisar la calibracin de la bscula y mover los carros hasta 0 kilo con 0 gramos, observando la oscilacin de la aguja del brazo de la balanza en su punto medio. Solicitar a la persona que se saque los zapatos y la ropa, (idealmente pese slo con bata). Ayudar a la persona a subirse a la balanza, sin apoyarse en ninguna parte. Desplazar el carro de medicin de kilos y luego el de gramos. Observar la oscilacin del brazo de la balanza hasta que se equilibre en el punto medio. Leer el peso en kilos y gramos. Fije la balanza y baje al paciente de la pesa Lvese las manos Informar resultados a la persona y registrar

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MEDICIN DE TALLA

Es el procedimiento mediante el cual se determina la estatura en centmetros de una persona en bipedestacin

OBJETIVO:

Conocer la talla de la persona Determinar talla exacta para calcular ndice de masa corporal (IMC) para evaluar estado nutricional

CALCULO DE INDICE DE MASA CORPORAL

IMC=Peso (kg)/Altura (m2)

IMC menos de 18,5 IMC IMC IMC 18,5 - 24.9 25 - 29,9 30 o ms

BAJO PESO NORMAL SOBREPESO OBESO

RECURSOS MATERIALES: Barra medidora. Papel nova. Hoja de registro.

DESCRIPCIN DE LA TCNICA:

Lvese las manos Explicar el procedimiento a la persona que se est atendiendo. Pedir a la persona que se coloque de pie, sin zapatos con la cabeza erguida y con los brazos paralelos al cuerpo, dando la espalda a la barra medidora. Apoyar la barra de la huincha medidora en la parte ms alta de la cabeza. Leer la talla en metro y centmetros. Lvese las manos Informar a la persona y registrar

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BIBLIOGRAFA Vial Larran B, Procedimientos de Enfermera Medicoquirrgica Du Gas, Tratado de Enfermera Prctica

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