Manejo del ddolor

postoperatorio
Introducción
• 80% de los pacientes que son sometidos a cirugía presentan dolor
postoperatorio
• Control inadecuado afecta:
• Calidad de vida, función, recuperación
Recomendaciones
• Educación preoperatoria y planeación del manejo del dolor
• Brindar educación individualizada y centrada en el paciente, la familia y/o al
cuidador responsable
• Información sobre opciones de tratamiento, el plan y las metas para el dolor
posoperatorio.
• Reduce el consumo de opiáceos, menos ansiedad preoperatoria, menos
solicitudes de medicamentos sedantes, y reduce estancia hospitalaria
• Realizar una evaluación preoperatoria
• comorbilidades médicas y psiquiátricas
• medicamentos concomitantes
• antecedentes de dolor crónico
• abuso de sustancias
• Ajusten el plan de manejo del dolor sobre la base de la adecuación
del alivio del dolor y la presencia de eventos adversos
Herramientes para evaluación del dolor
• Debido a que el dolor es
subjetivo, el autoinforme del
paciente es la base principal de
todas las evaluaciones del dolor.
• La evaluación del dolor implica algo más que cuantificar la intensidad
del dolor.
• Se deben investigar las calificaciones altas de intensidad del dolor
• determinar si el dolor puede deberse a un nuevo problema médico o a una
complicación quirúrgica
• tolerancia a los opioides
• angustia psicológica.
• La evaluación debe determinar qué intervenciones han sido efectivas
para el dolor, cómo el dolor afecta la función, el tipo de dolor y si
existen barreras para el manejo efectivo del dolor
Principios generales sobre el uso de terapias
multimodales
• Analgesia multimodal
• Uso de una variedad de medicamentos analgésicos y técnicas que se enfocan
en diferentes mecanismos de acción en el sistema nervioso periférico y/o
central que podría tener efectos aditivos o sinérgicos y un alivio del dolor más
eficaz
• Se recomienda el uso de técnicas de anestesia regional basadas en
anestésicos locales para procedimientos quirúrgicos de extremidades,
abdomen y tórax, debido a los múltiples ensayos que demostraron su
efectividad en combinación con analgésicos sistémicos.
Técnicas físicas
• Se recomienda que los médicos consideren la estimulación nerviosa
eléctrica transcutánea (TENS) como complemento de otros
tratamientos para el dolor posoperatorio
• dispositivos portátiles que ofrecen bajo corrientes eléctricas de voltaje a
través de la piel. Activa inhibidores descendentes endógenos, vías que activan
los receptores opioides para reducir la excitabilidad central y reduce el dolor a
través de efectos estimulantes sobre las fibras aferentes de gran diámetro.
• No se recomienda ni desalienta la acupuntura, el masaje o la terapia
de frío como complementos de otros tratamientos del dolor
posoperatorio.
Uso de Modalidades Cognitivo-Conductuales
• El panel recomienda que los médicos consideren el uso de
modalidades cognitivo-conductuales en adultos como parte de un
enfoque multimodal.
• La mayoría de los estudios de modalidades cognitivo-conductuales
mostraron algunos efectos positivos sobre el dolor posoperatorio, el
uso de analgésicos o la ansiedad, con efectos inconsistentes o poco
claros sobre la duración de la hospitalización.
Uso de Terapias Farmacológicas
Sistémicas
• El panel recomienda la administración oral sobre la intravenosa (i.v.)
de opioides para la analgesia posoperatoria en pacientes que pueden
usar la vía oral.
• La administración preoperatoria de opiáceos no se recomienda como
una intervención para disminuir el dolor posoperatorio y/o el
consumo de opiáceos.
• Evitar usar la vía intramuscular para la administración de analgésicos
para el manejo del dolor posoperatorio
• Se recomienda que analgesia i.v. controlada por el paciente (PCA)
para la analgesia sistémica posoperatoria cuando se dispone de la vía
parenteral
• Pacientes apropiados PCA son aquellos que requerirán analgesia por
más de unas pocas horas y tienen una función cognitiva adecuada
para comprender el dispositivo y sus limitaciones de seguridad.
• El panel recomienda que los médicos proporcionen un control
adecuado de la sedación, el estado respiratorio y otros eventos
adversos en pacientes que reciben opioides sistémicos para la
analgesia posoperatoria.
• evaluaciones del estado de alerta y signos o síntomas de
hipoventilación o hipoxia.
• evaluar efectos secundarios comunes asociados con los opioides,
como náuseas y vómitos posoperatorios y estreñimiento inducido por
opioides.
• Se recomienda que los médicos proporcionen acetaminofeno y/o
AINE a adultos y niños como parte de la analgesia multimodal para el
manejo del dolor posoperatorio en pacientes sin contraindicaciones.
• La mayoría de los estudios muestran que el uso de paracetamol o AINE junto
con opiáceos se asocia con menos dolor posoperatorio o consumo de
opiáceos que los opiáceos solos.
• no hay diferencias entre i.v. versus oral para reducir el dolor posoperatorio,
aunque el inicio de la acción podría ser más rápido con la administración i.v.
• Los AINE se asocian con un mayor riesgo de hemorragia
gastrointestinal y ulceración, eventos cardiovasculares y disfunción
renal que deben tenerse en cuenta al seleccionar la terapia; Se cree
que los riesgos gastrointestinales son menores con el AINE selectivo
de la ciclooxigenasa 2, celecoxib.
• Los estudios observacionales sugieren que el uso de AINE podría estar
asociado con un mayor riesgo de fuga anastomótica después de la
cirugía colorrectal.
• El panel recomienda que los médicos consideren administrar una
dosis preoperatoria de celecoxib oral en pacientes adultos sin
contraindicaciones.
• Celecoxib se asocia con requerimientos reducidos de opiáceos después de la
cirugía, y algunos estudios informaron puntajes de dolor posoperatorio más
bajos.
• 200 a 400 mg, administrados de 30 minutos a 1 hora antes de la operación.
• contraindicado en bypass coronario
• El panel recomienda que los médicos consideren el uso de
gabapentina o pregabalina como un componente de la analgesia
multimodal
• Reduce requerimento de opioides después de una cirugía mayor o
menor y algunos estudios informaron puntuaciones más bajas de
dolor posoperatorio.
• 600 o 1200 mg de gabapentina o 150 o 300 mg de pregabalina,
administrados 1 a 2 horas antes de la operación
• El panel recomienda que los médicos consideren la administración i.v. ketamina como
componente de la analgesia multimodal en adultos
• disminución del uso de medicamentos para el dolor posoperatorio en comparación con el
placebo y, en algunos estudios, con una disminución de las puntuaciones de dolor
posoperatorio.
• En los ensayos, la ketamina se administró en el perioperatorio, en dosis muy variables (que
van desde bolos de 0,15 a 2 mg/kg antes de la incisión y al cierre, con o sin infusiones que
van desde 0,12 mg/kg). kg/h [2 mg/kg/min] a 2 mg/kg/h).
• No hubo evidencia suficiente para determinar el método óptimo para la dosificación de
ketamina, pero el panel sugiere usar un bolo preoperatorio de 0,5 mg/kg seguido de una
infusión de 10 mg/kg/min intraoperatoriamente, con o sin una infusión posoperatoria a una
dosis más baja .
• la ketamina se reserva para cirugías mayores.
• El panel recomienda que los médicos consideren la administración i.v.
infusiones de lidocaína en adultos que se someten a cirugía
abdominal abierta y laparoscópica que no tienen contraindicaciones
• dosis de inducción de 1,5 mg/kg seguida de 2 mg/kg/h
intraoperatoriamente.
Uso de Terapias Farmacológicas
Locales y/o Tópicas
• El panel recomienda que los médicos consideren la infiltración de
anestésico local específico del sitio quirúrgico para procedimientos
quirúrgicos con evidencia que indique eficacia
• El uso de infiltraciones subcutáneas y/o intraarticulares de
anestésicos locales de acción prolongada en el sitio quirúrgico ha
demostrado ser efectivo como un componente de multi-analgesia
modal en varios procedimientos quirúrgicos
• El panel recomienda que los médicos usen anestésicos locales tópicos
en combinación con bloqueos nerviosos antes de la circuncisión
• El panel no recomienda la analgesia intrapleural con anestésicos
locales para el control del dolor después de la cirugía torácica
Uso de Anestesia Regional
Periférica
• El panel recomienda que los médicos consideren técnicas anestésicas
regionales periféricas específicas del sitio quirúrgico en adultos y
niños para procedimientos con evidencia que indique eficacia
• Los médicos deben estar familiarizados con las técnicas anestésicas
regionales específicas utilizadas, incluido el uso de guía por
ultrasonido, así como el potencial de bloqueo motor
• El panel recomienda que los médicos utilicen técnicas analgésicas
regionales periféricas continuas basadas en anestésicos locales
cuando es probable que la necesidad de analgesia exceda la duración
del efecto de una sola inyección.
• El panel recomienda que los médicos consideren la adición de
clonidina como adyuvante para la prolongación de la analgesia con
una inyección única de bloqueo neural periférico.
• la adición de clonidina prolonga la duración de un bloqueo neural periférico
aproximadamente 2 horas
Uso de Terapias Neuroaxiales
• El panel recomienda que los médicos ofrezcan analgesia neuroaxial
para procedimientos torácicos y abdominales mayores,
particularmente en pacientes con riesgo de complicaciones cardíacas,
complicaciones pulmonares o íleo prolongado.
• Analgesia epidural
• Eviten la administración neuroaxial de magnesio, benzodiazepinas,
neostigmina, tramadol y ketamina.
• Proporcionar un seguimiento adecuado de los pacientes que han
recibido intervenciones neuroaxiales.
Transición a la atención
ambulatoria
• El panel recomienda que los médicos brinden educación a todos los
pacientes (adultos y niños) y a los cuidadores principales sobre el plan
de tratamiento del dolor, incluida la reducción gradual de los
analgésicos después del alta hospitalaria.
Conclusion
• Uso de regímenes multimodales en muchas situaciones, aunque los
componentes exactos de la atención multimodal efectiva variarán
según el paciente, el entorno y el procedimiento quirúrgico.