INFORME PSICOLÓGICO EN EL ÁMBITO

CLÍNICO
EVALUACIÓN, DIAGNÓSTICO E INFORME PSICOLÓGICO
Mg. Dorcas Coronel Castillo

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 PROPÓSITO
Elabora integra la información recogida
mediante los instrumentos y técnicas
administrados para realizar un
adecuado informe clínico
Recordemos…
LA PSICOLOGÍA CLÍNICA

La psicología clínica se encarga de la investigación, la

evaluación, el diagnóstico, el pronóstico, el tratamiento, la
rehabilitación y la prevención de las cuestiones que afectan a la
salud mental.
Entonces, el psicólogo
clínico puede emitir

Informe psicológico Informe de intervención

 No debe limitarse a informar del diagnóstico, sino que debe
incluir un resumen de todas las pruebas en la que se han
INFORME basado y la información que se ha obtenido para alcanzar
dicho diagnóstico.
PSICOLÓGICO Habrá que tener en cuenta que el apartado de
CLÍNICO “recomendaciones” debe ser uno de los apartados más
importante y completos para que pueda ser más efectivo.

La comunicación escrita u oral de un IPC es parte imprescindible, no sólo del

proceso de evaluación psicológica clínica, sino del proceso de intervención en
su totalidad.
 ESTRUCTURA DEL INFORME PSICOLÓGICO CLÍNICO

1. DATOS DE FILIACIÓN:
Se acostumbra anotar los datos en forma de listado; los datos mínimos son:

2. MOTIVO DE CONSULTA
Se anota sucintamente el motivo por el cual se solicita el Informe

Ejemplo:
Usuario refiere “…..”
La madre del usuario refiere “…..”

CONSIDERAR: TIEMPO Y SINTOMATOLOGÍA (solo leer el motivo de consulta tienes que saber cual es la
patología)
3. ANTECEDENTES RELEVANTES:

Se sintetizan los datos obtenidos en la anamnesis y que tengan relación con el

proceso de evaluación: Datos sobre el desarrollo psicomotor, el sistema familiar,
la historia escolar y social, antecedentes de morbilidad familiar, historia
psiquiátrica del paciente y familiar, etc. Conviene anotar quién proporciona la
información (si realizas anamnesis indirecta)
Se registra en subtitulos.

Ejemplo
“Los datos aportados por el padre (la madre no asiste a las sesiones) indican
embarazo de alto riesgo por hipertensión arterial y problemas de la tiroídes de la
madre durante la gestación. Parto eutócico, desarrollo psicomotor sin alteraciones”.

Si el paciente no recuerda: se consigna ello.

4. TECNICAS E INSTRIMENTOS APLICADOS :
(La inclusión de este punto depende del destinatario del informe y de su objetivo)

En este punto se hace un listado de los

instrumentos diagnósticos utilizados (sin
subtítulos). La finalidad de consignar esta
información es evitar la repetición de pruebas
(hay pruebas que invalidan los resultados si han
sido aplicadas recientemente).
Puede darse el caso de que las pruebas hayan
sido realizadas por el orientador del centro.
El nombre de la técnica o del instrumento debe
de ser completo

Examen Mental Examen psicopatológico

5. OBSERVACIÓN DE LA CONDUCTA:
Físico

Conductual
6. RESULTADOS OBTENIDOS:
En este punto se anotan los resultados del proceso de evaluación, se integra los resultados
de las técnicas y herramientas empleadas.

Por lo general lo básico que tiene que ir en por áreas:

Procesos psicológicos
LO FUNDAMENTAL ES LA
OBSERVACIÓN Y ENTREVISTA
Personalidad
LAS HERRAMIENTAS
Emocional SIRVEN PARA CORROBORAR LA
INFORMACIÓN DE LAS TECNICAS
Interpersonal POSITIVO Y LO NEGATIVO

Sexual

Familiar
7. CONCLUSIÓN:
DESCRIPCION SUSCINTA DE LOS RESULTADOS QUE DAN LUGAR AL DIAGNOSTICO
8. RECOMENDACIONES/ PLAN DE TRATANIENTO:
SON LAS INDICACIONES QUE PROPORCIONA EL PSICÓLOGO Y QUE DEVIENE DE LAS
CONCLUSIONES
INDIVIDUAL
FAMILIAR
DERIVACIONES
EVALUACIÓN INTEGRAL
Síntesis diagnóstica y elaboración de un listado de
problemas y de recursos del usuario.
Determinación de las metas del tratamiento.
Definición de los objetivos del tratamiento.
Elección de las intervenciones de tratamiento.
Registro del plan de tratamiento.
FASES
Listado de problemas específicos y de recursos que
pueden ser utilizados en el tratamiento.
Son un enunciado del resultado positivo deseado de los
procedimientos del tratamiento.
Pasos o acciones específicas, temporalmente sensibles y
capaces de ser medidos, para alcanzar cada meta.
Lo deseable es que sean intervenciones basadas en la
evidencia.
En un formato que permita la revisión fácil del plan.