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Manual eTO

de Medicina y Cirugía
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edición

,
PSIQUIATRIA

Grupo CTO
Editorial
Manual eTO
de Medicina y Cirugía
@a
edición

,
PSIQUIATRIA

Autor
Álvaro Huidobro Pérez-ViLlamiL

Director de la obra

ERRNVPHGLFRVRUJ
Juan José Ríos Blanco

Grupo CTO
Editorial
NOTA

La medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A med ida que la investigación y la experiencia
cl ínica amplían nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los tratamientos y la farmacoterapia.
Los editores de esta obra han contrastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,
en un esfuel70 por proporcionar información completa y general, de acuerdo con los criterios aceptados
en el momento de la publicación. Sin embargo, debido a la posibil idad de que existan errores humanos
o se produzcan cambios en las ciencias médicas, ni los editores ni cualqu ier otra fuente implicada
en la preparación o la publicación de esta obra garantizan que la información contenida en la m isma sea
exacta y completa en todos los aspectos, ni son responsables de los errores u om isiones ni de los resultados
derivados del empleo de dicha información. Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha
información con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se aconseja revisar el prospecto informativo
que acompaña a cada med icamento que deseen admin istrar, para asegurarse de que la información
contenida en este libro es correcta y de que no se han producido modificaciones en la dosis recomendada
o en las contraindicaciones para la administración. Esta recomendación resulta de particular importancia
en relación con fármacos nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben consu ltar
a su propio laboratorio para conocer los va lores normales.

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, su tratamiento informático, la transm isión
de ningún otro formato o por cualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, por registro
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e CTO EDITORIAL, S.L. 2018

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C! Albarracín, 34; 28037 Madrid


Tfno.: (0034) 91 7824330 - Fax: (0034) 91 7824343
E-mail: ctoeditorial@ctoeditorial.com
Página Web: www.grupocto.es

ISBN Obra completa: 978-84-17095-00-0


ISBN Psiquiatría: 978-84-17095-07-9
Depósito legal: M-1939B-2017
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Ice
01. Trastornos neuróticos 1 05. Trastornos neurocognitivos . . . .... .. . . 64
1.1. Trastornos de ansiedad __ 1 5.1. Psicopatología. 64
1.2. Trastorno obsesivo-compulsivo 4 5.2. Delirium .. 6S
1.3. Trastornos relacionados 5.3. Demencia 66
con sucesos traumáticos o estresantes __ 6 5.4. Trastornos amnésicos .. 67
1.4. Trastornos somatomorfos. 7
1.5. Trastornos disociativos __ 10
1.6. Trastornos facticios y simulación 10 06. Trastornos
1.7. Trastornos del control de los impulsos 11
de la conducta alimentaria . . . . ....... .. . . 69
1.8. Ansiolíticos 11
6.1. Anorexia nerviosa 69
6.2. Bulimia nerviosa .. 71

02. Trastornos del estado de ánimo . 15 6.3. Otros trastornos alimentarios. 72

2.1. Introducción. Síndromes depresivos


y síndromes maníacos __ 15
07. Trastornos de la personalidad . . . .... 74
2.2. Epidemiología 21
2.3. Etiología 22
2.4. Tratamiento __ 24
2.5. Suicidio __ 34 08. Trastornos del sueño . . . .... ....... .... 77
8.1. Fisiología. 77
8.2. Insomnio .. 77
03. Trastornos pSicóticos . . ....... .... ... 38
8.3. Disomnias por movimientos
3.1. Conceptos _ 38 durante el sueño 79
3.2. Esquizofrenia _ 39 8.4. Hipersomnias 79
3.3. Trastorno delirante crónico o paranoia._ 46 8.5. Parasomnias. 79

3.4. Trastorno esquizoafectivo. 47


3.5. Otros trastornos psicóticos 47
09. Trastornos de la infancia
y la adolescencia . . . . . . . . ... .... 81
04. Trastornos relacionados 9.1. Trastornos del neurodesarrollo 81
con sustancias . . . . . . . . .... ....... .. . . 50
9.2. Trastornos de la eliminación. 83
4.1. Definiciones. so
4.2. Alcohol __ 52
4.3. Opiáceos ___ 56 10. Trastornos sexuales . . . .... ....... .... .. 85
4.3. Cocaína __ 59
10.1. Disfunciones sexuales as
4.4. Cannobis .. 60
10.2. Otros trastornos sexuales 86
4.5. Otros tóxicos. 60

VI
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,
Indice
,
PSIQUIATRIA

11. Psicología
,
médica,
.
epidemiología, Bibliografía ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... 92
neuroqUlmlca ....... ...... ........ ....... ....... 87
11.1. Psicología médica: psicoterapias __ 87
11.2. Epidemiología y salud pública
en Psiquiatría 88
11.3. Bases neuroquímicas de la Psiquiatría ___ 89

VII
ERRNVPHGLFRVRUJ
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos neuróticos

El concepto de neurosis posee una gran tradición en Psiquiatría y engloba


un grupo heterogéneo de trastornos psiquiátricos que comparten, en teoría,
T[PT ___ _ __ _
tres características que los diferencian de las psicosis: Atu ,rdad -- - --- - ---- - ---.. TOe
• Su gravedad es menor, lo que produce escasa interferencia en la vida
del paciente.
• Se han demostrado menos anomalías neurobiológicas subyacentes, lo
que abre la posibilidad a teorías psicológicas sobre su origen.
• El paciente muestra una adecuada conciencia de enfermedad, recono-
ciendo lo anómalo de los síntomas que presenta y haciendo crítica de
los mismos.

Sin embargo, estas características no siempre se cumplen dado que alguno


de estos trastornos neuróticos puede ser extremadamente incapacitante
(agorafobia, trastorno obsesivo -compu lsivo), en otros es indiscutib le la exis-
tencia de alt eraciones neurobiológicas (ataques de pánico, trastorno obsesi-
vo-compulsivo) y, por último, en ocasiones el paciente neurótico no muestra T,,,tomo Oe ,....,
Hlg\lstlllpJ¡nlco
una correcta conciencia de enfermedad (trastorno obsesivo -compu lsivo, dis- T•• ~t_
morfofobia). ft _ did
gen.'lliuda 1
FeWu I!J!"<ifa,., e si",ploes
Por este motivo, las últimas versiones de los principales sistemas de clasifi - t - ------ AMHthrd ,HiOI
cac ión de las enfermedades psiquiátricas (DSM', CIE) desaconsejan el uso . . .febil
de este término, recomendando el empleo de una nomenclatura basada
en los síntomas predominantes (ansiosos, depresivos, somáticos, entre
Clasificación de los trastornos de ansiedad
otros).

Trastorno de angustia (trastorno de pánico)


Se define por la repetic ión de episod ios agudos de ansiedad llamados crisis
Trastornos de ansiedad de angustia (o ataques de pánico) y la aparición progresiva de diversas com-
plicaciones psiquiátricas (agorafobia, ansiedad anticipatoria, etc.).

Son el grupo de trastornos psiquiátricos más frecuente en la población gene- Clínica


ral, siendo la fobia específica el diagnóstico psiquiátrico ind ividual más fre-
cuente y la crisis de angustia la principal urgencia psiquiátrica (Figura 1). Más Las crisis de angustia tienen un inicio brusco, alcanzando su máxima intensi-
frecuentes en mujeres, suelen debutar en la juventud (20-30 años), disminu- dad en unos minutos.
yendo su incidencia en la vejez.
En ellas se presentan síntomas físicos de todo tipo, con una gravedad
Algunos de el los (trastorno de angustia, agorafobia, fob ia a la sangre) alarmante para el paciente: palpitaciones, molestias precord iales, disnea
muestran tendencia a la agregación familiar, lo que sugiere un componente con h iperventilación (muy típica), mareo, inestab ilidad, temblor, sudora-
genético en su etio logía. Es frecuente que se presenten var ios de ellos a la ción, parestesias, náuseas, escalofríos, sofocos ... (Tabla 1).
vez o que se compliquen con otros trastornos menta les (depresión, alco-
holismo). También aparecen síntomas psico lógicos que provocan una gran inquietud
en el paciente: sensación de muerte inminente, miedo a la pérd ida del con-
1 Mtua lmente mex~ll'n !los gritOOes siltffildl de da>iOOOOn pliqulítriu fM) mmplelilmente m'rl6defites. 1a quintJ Vl'I- trola a estar volviéndose loco, despersonalización y desrealización.
siOO del maooal de la Asodadón Nneri:,rIol de f'Iiqui,tr~ de dasitiOOóo de los trntoroos ment,les (05M-5) j lit dédmit
Iffiión de 1, da>iOOdón intl'ffiilCÍOIlitl de ffifl'rrnedades de la OrgonildCOO Muoo~1 de 1, 'i.Jllld (Cl E-lO) En este man iJal
Todos estos síntomas duran menos de una hora y dejan un cansancio
a o se na~ ¡ocluido 101 ~i ndpa l eo; [,mbios que plantN la [)SMPffil, dado qllt la CIE-lOsigue I'igl'nte, se na indiCddo en
los lugares (ool'lpOndientes liII difffi'OCÍJI relevitntes. extremo.

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PSIQUIATRíA

Tabla 1
Sfntomas en crisis de angustia
Palpitadones o taquicardia 80
Disnea o sensación de ahogo 70
Miedo a la muerte 65
Mareo o sensación de inestabilidad 55
Temblor o sacudidas musculares
Sudoración
53
53
¡ ¡
Mol~tias o algias precordiales 45 Ansiedad Pensamientos Conductas
anticipa toria hipocondríacos agorafóbicas
Oleadas de frío o calor 43
Náuseas o dolores abdominales 40

Debilidad muscular 40 Abuso del alcohol Sintomas depresivos


y6Z0 y suidicios
Parestesias l5
Complicaciones del trastorno de angustia
Miedo a enloquecer oQ perder el (ontrol II
Inquietud psicomotoro lO
Etiología
Sofocos 17
Sequedad de boca II Se ha demostrado que este trastorno posee un factor genético-hered itario,
puesto que se presenta con mayor prevalencia entre fam iliares de pacientes
Cefaleas 15
afect ados (18% frente al 1-2% de la población general). Además, hay claras
Frecuencia de los síntomas en las crisis de angustia d iferencias genéricas, siendo mucho más frecuente en mujeres, sobre todo
si hay agorafobia.
I 1 \ I
Diagnóstico diferencial En el plano neurobiológico se ha evidenciado la capacidad de provocar cr isis
de las crisis de angustia que tienen diversas sustancias (panic6genos) como lactato sódico intrave-
noso, bicarbonato, isoproterenol, CCK, entre otras. Además, se han estable-
cido correlaciones neuroanatómicas como las siguientes:
• Ellocus coeruleus (principa l núcleo noradrenérgico cerebral) desenca-
Apuntes denaría la crisis de angustia.
del profes;:¡:;, • La amígdala y el núcleo accumbens (sistema límbico) inducirían la ansie-
dad anticipatoria .

Curso
• • El lóbulo front al generaría las conductas de evitac ión.

Se discute su asociación con los síndromes de hiperelasticidad articular, así


como con el prolapso mitral.
El trastorno de angustia es un trastorno crónico, de curso episódico y
recurrente. Las primeras crisis se suelen iniciar en la adolescencia o al El trastorno por angustia no depende de la existencia previa de otro tras-
principio de la edad adulta, y por definición deben ser espontáneas, torno menta l, aunque sí se pueden ver cr isis de angustia aisladas comp li-
sin depender de facto r estresante alguno; con frecuenc ia despiertan al cando distintas en ferme dades mentales (p. ej., episodios depresivos).
paciente por la noche o su rgen cuando más tranquilo está; post erior-
mente, según se van rep itiendo las crisis, aparecen con una frecuen- Hay multitud de causas orgánicas que pueden provocar ansiedad y con las
cia variable según los pacientes y en todo tipo de situac iones, pueden que es necesario establecer un diagnóstico diferencial (Tabla 2).
condicionarse a estímu los diversos que facilitan su aparición o hacerse
totalmente "reactivas". Con el tiempo, se desarrollan complicaciones psi- Tratamiento
cológicas típicas que son las que van a alterar a la rgo p lazo la v ida de l
paciente (Figura 2). El tratam iento del trastorno de angustia comb ina fármacos y psicoterapia,
• Ansiedad anticipatoria (miedo de tener nuevas crisis). con una eficacia notable. Se d iferencian tres etapas:
• Preocupacio nes hipocondríacas (miedo a que las crisis se deban a una • Abortivo (tratam iento de una crisis). Se puede administrar cualqu ier
enfermedad física grave). benzod iacepina, asociada a técnicas para el contro l de la resp iraci6n
• Conductas de evitación (miedo de ir a determinados lugares por si se (por la hiperventilación).
su fre una cr isis), que pueden derivar en una agorafobia. • Profiláctico (prevención de nuevas cr isis):
Antidepresivos. Son la base del tratam iento; casi todos los antide-
Otras complicaciones psiquiátricas son el abuso del alcohol y de los sedantes presivos son eficaces para prevenir cr isis, pero los ISRS se usan más
y la aparición de síntomas depresivos, con un aumento de la tendencia al por su mejor to lerancia; no producen sedación ni dependencia; su
su icidio. No se asocia con complicaciones físicas a pesar de la intensidad de in icio de acción es retardado {sem anas}, por lo que es frecuente
los síntomas. asociarlos al principio con benzodiacepinas {que luego se retiran};

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastornos neuróticos

Tabla 2
• Antidl'prl'sivos (lSRS)
• Abuso dI' estimulantl'S (cocaína, anfetaminas, cafeína)
• Abstinl'ncia de mtancias depresoras del SN( (opiáceos, alcohol. benzodiacl'pinas)
• Otros fármacos: hipoglucemiantes orales, insulina, l-DOPA, hormonas tiroideas, cidoserina, isoniacida, xantinas, corticoides, antipsicóticos (acatisia)
• Prolapso de la válvula mitral
• Otros trastornos cardíacos: infarto agudo dI' miocardio, angina dI' pecho, rotura dI' aorta, taquianitmias, clisis hipl'rtensivas_..
Patología pulmnnar Embolismo pulmonar, EPOC, neumotórax, crisis asmáticas .. .
• Hipertiroidismo/hipotiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• Fl'ocromocitoma
• Hipoglucl'mia
• Hipercortisolismo
• Síndrome confusional dI' cualquier I'tiología
• Epill'psia
• Demencias yotras I'nfl'rmedades neurodegl'nerativas
Causas orgánicas de ansiedad

a lgunos pacientes son hipersensibles a los efectos activadores de pero puede aparece r de forma independiente; es frecuente que exista
los antidepresivos y deben comenzar con dosis mínimas para evitar un estado permanente de ans iedad anticipatoria (Nansiedad libre flo-
un agravam ie nto de la ansiedad. tante") que no se ve en otras fob ias.
Benzodiacepinas. Son también eficaces, sobre todo las de a lta Se trata con técnicas conductuales (exposición en vivo de forma progre-
potencia (alprazolam, lorazepam o clonazepam), a unque la seda- siva) y, si es secunda ria a un trastorno de angustia, éste debe además
ción asociada y e l riesgo de dependenc ia hace que no se conside- tratarse con los fármacos adecuados.
ren opciones de primera línea. • Trastorno por ansiedad social (fobia social). Suele debuta r en la ado-
lescencia, sin diferencias claras entre sexos (aunque los varones consul-
• Psicológico. Psicoterapia cogn itivo-conductua l para la agorafobia, la tan con más frecuencia).
ansiedad anticipatoria y las pre ocupaciones hipocondríacas; este trata- Se define como e l miedo a situaciones de exposición pública, tales
miento consol ida la respuesta a largo plazo. como hab lar de lante de otras personas, comer o beber en público o
usar los lavabos públicos. La fo rma más frecu e nte es la ansiedad social
Trastornos fóbicos Nde ejecución~ como e l miedo a hablar en público (Figura 3), aunque
rara vez los pacientes consultan por ello; si es generalizada, puede ser
Una fobia es un temor desproporc ionado y persist ente a un objeto, activi- inval idante. El mutismo selectiva de la infancia sería una forma precoz
dad o situación específica (estímulo fóbico), que puede ser o no reconocido de fobia social.
como absurdo (irracional), permanece fue ra del control voluntario y genera
conductas de evitación (conscientes). Figura 3

las fobias específicas constituyen el diagnóstico psiquiátrico más común en


la población general y la agorafobia la más frecuen te entre las que sol icitan
tratamiento.

Etiología
En general, son esporádicas, lo que sugiere un origen psicológico, pero existe
cierta agrupac ión famil iar e n la agorafobia, en algunas fob ias situacionales y
en la fobia a la sangre.

Según el psicoanálisis, el mecanismo de defensa típico e n una fobia es e l des-


plazamiento. La teoría del aprend izaje las explica como un condicionam iento
clásico entre un estímu lo in icialmente neutro y una emoción desagradable
(por ejemplo, el miedo a conducir tras sufrir un accidente de tráfico).

Formas clínicas

• Agorafobia. Se produce más en muje res jóvenes. Se caracteriza por el


miedo a estar en situaciones en las que uno se siente desproteg ido o
desamparado, que típ icamente son lugares de los que es difícil escapar Ansiedad social de ejecución
o consegu ir ayuda (transportes públicos, mu ltitudes, grandes a lmace-
nes, ascensores, espacios abiertos, locales cerrados ... ). Estas personas presentan riesgo de alcoholismo Nsocial" (pa ra animarse
La mayor parte de los casos son secundarios a un trastorno de angustia, a hablar). Debe diferenc iarse de los trastornos de la personalidad con

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déficit de interacción social (evitativo, esquizoide) y del retraim iento les") o algunos anticonvulsivos (pregabalina) como ansiolíticos a medio-largo
social propio de la depresión o de la esquizofren ia. plazo para evitar el riesgo de dependencia de las benzodiacepinas.
El tratamiento se basa en técnicas cogn itivo -conductua les dirigidas al
entrenam iento en habilidades sociales. En casos de ansiedad social muy Trastornos de ansiedad propios de la infancia
específica (miedo a hablar en público) muchas personas preferirán un
tratamiento puntual con ~ - bloqueantes (propranolol) o benzodiacepi - • Mutismo selectivo. Equivalente a la "fobia socia l" de los adu ltos; son
nas. Algunos antidepresivos (ISRS, IMAO) han demostrado eficacia en niños que sólo hablan con su familia u otros niños, provocando su aisla-
pacientes con ansiedad social grave. miento social. Puede confund irse con el déficit auditivo o con e l autismo.
• Fobias específicas o simples (Figura 4). Son muy frecuentes en niños • Trastorno de ansiedad porseparadón. Presentan ansiedad intensa ante
(en los que se pueden considerar casi norma les evolutivamente) y más la separación real o imaginada de las personas con las que mantiene un
comunes en mujeres (2/1). Se definen por el miedo a un objeto o a una víncu lo afectivo (los padres); el niño anticipa desgracias, rechaza ir a la
situación concreta que no debería provocarlo: escuela, no quiere quedarse solo, tiene pesadi llas, se queja de múltiples
A los animales o a los insectos (son las más frecuentes). síntomas somáticos (sobre todo d igestivos y cefalea). Con los años, a lgu-
A estímulos ambientales como las tormentas o el mar. nos de estos pacientes desarrollarán agorafobia.
A la sangre, a los pinchazos y a las heridas.
A otras situaciones concretas, como alturas, transportes públicos, El tratamiento de ambos trastornos es la psicoterapia, actuando sobre el
ascensores, av iones... (en general, éstas son de inicio más tardío). niño y su entorno.

fr~~;~~=============

Trastorno obsesivo-compulsivo

El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)' se caracteriza por la presencia de


obsesiones y compulsiones que aparecen de forma repetitiva y producen
malestar significativo (Figura S).

Las obsesiones se definen como ideas, pensam ientos, imágenes o impulsos


recurrentes y persistentes que el paciente reconoce como absurdos o irraciona-
les, y aunque sabe que son producto de su mente, le provocan intensa ansiedad,
al ser indeseadas (intrusivas) o inaceptables, por lo que lucha por ignorarlas o
suprimirlas. Típicos temas obsesivos son las preocupaciones hipocondríacas y
de contaminación, la duda sobre si se han hecho las cosas correctamente, la
neces idad de orden y de simetr ía, el miedo a dañar a otros (conocidos como
impu lsos obsesivos o fobias de impulsión) y la moralidad (se)(ualidad, relig iosi-
Fobias especificas dad) (Tabla 3).

Suelen desencadenar una crisis de ansiedad (adrenérgica) cuando no se


puede evita r el estímulo, pero en la fobia a la sang re -pinchazos-heridas,
tras la reacción adrenérgica inicial se produce un cuadro vaga l, en forma
de síncope o presíncope. Normalmente, no generan incapacidad y los
pacientes apenas consultan. Si resultan mo lestas, se usan técnicas con-
ductua les, como la e)(posición en vivo.

Trastorno por ansiedad generalizada


El trastorno por ans iedad general izada (TAG) es un estado de preocupación (f(
e)(cesiva crónica ante sucesos de la vida cotidiana, que suele acompañarse
de síntomas somáticos (palpitaciones, tensión muscular, cefalea, sudoración,
(
entre otros), provocando ma lestar en el sujeto o un ma l funcionamiento
social o laboral. Tienden a consultar con el médico de famil ia u otros espe-
cialistas, antes que con el psiquiatra.

Esta "ansiedad genera li zada" patológica es desproporcionada y duradera en


relac ión con los estímulos que la desencadenan. Es posiblemente el tras- Obsesiones de duda y comp ulsiones de comprobación
torno psiquiátrico que se presenta con mayor frecuencia asoc iado junto a
otros trastornos menta les (ansiosos, depresivos, somatomorfos, tó)(icos), lo
que cuestiona su validez diagnóstica. Tiende a la cronicidad y su tratam iento , Lo DSM-5 ioollfl' como trastomlJl relaciooados coo !'ITOC el traltOrJM) dilmó1ic:ocor~al ll'éN el ip3o'taOO Tml1DmlJj
IlJflwtomodm).1a trkOlilomJn ~ yI¡r; autoex(()riadones lames iocluida\ ([Imo trostOlTlO5 del (()Iltra de (o<; ÍlnptJwsl y
combina farmacoterapia y psicoterapia (entrenam iento en relajación, tera-
UrJa nUl"la [,J\egoria IIa maria ' tri!sloroo por a<:urnu!adón' (de1in ida ~ la difi(u Itad para delprl'"OiIeI>e deooj!'tlJl ( 011
pia cogn itivo -conductua l). Se propone e l uso de antidepresivos (ISRS, "dua- independencia de SIJ ~a lor rea l, liImo ~ JI' acompa ña onode (()fllprill ([Im¡>IJMasl

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastornos neuróticos

Las compulsiones son actos motores (o mentales) voluntar ios que e l Tabla 4
paciente siente necesidad de real izar como defensa frente a la idea obsesiva, • Trastornos porties (Tourette)
a pesar de reconocerlos absurdos, por lo que intenta res istirse, aun a costa • Trastornos del control de los impulsos Uuego patológico/ludopatía, cleptomanía,
del aumento de la tensión interna (que disminuye al llevarlo a cabo). Un piromanía, Ilicotilomanía, trastorno explosivo intermitente)
ritua l es una compulsión muy e laborada. • Trastornos de la conducta alimentaria
• Algunos trastornos somatomorfos (hipocondria, dismorfofobia)
Pueden ser aparentemente "lógicos" o tener un carácter "mágico", buscando • Algunos trastornos de la personalidad (esquizotípico, límite)
anular el peligro de la idea obsesiva con actos complejos y estereotipados. • Algunas fonnas de toxicomanía
En los casos avanzados, desaparece la resistenc ia y toda la vida se ritualiza, • Algunas parafilias
lentificándose de forma espect acular, siendo dudosa en estos casos la exis- • Algunos trastomos generalizados del desarrollo (Asperger, autismo atípico)
tencia de "conciencia de enfermedad". Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo

Tabla 3 Etiología
Obsesiones Compulsiones Con frecuencia (60% de los casos) en el inicio del trastorno existe un factor
• Involuntarias • Voluntarias estresante. Hay clara tendencia a la agregación familiar, con mayor concor-
• Re<urrentes • Reducen el malestar danc ia en monocigotos. Entre los hallazgos biológicos destaca la presencia
• Desagradables • Reconocidas como exageradas de disfunción del lóbulo frontal en las pruebas de neuroimagen {PET} y las
• Re<onocidas como propias • Elementos ·m ág icos· (a nulaci ón) a lterac iones bioquím icas serotoninérgicas.

Las teorías psicológicas hablan de una alteración de l procesamiento de la


Lavadores
información, con respuestas desproporcionadas para estímulos menores
Miedo al contagio o la contaminación Rituales de lavado, limpieza, aseo
(ven peligro donde no lo hay) y de la tendenc ia a un pensam iento mágico
oalimentación
(como en e l uso de amuletos). Pierre Janet describió como típica de estos
Comprobadores
pacientes la psicastenia, una pérdida de la sensación de seguridad en la rea-
Miedo a haberse equivocado al haceralgo: Comprobación, confirmación: lidad, con necesidad de verificación constante de los actos. La teor ía psi-
• Preocupadones hipocondríacas • Evitación coanalítica propone como mecanismos de defensa la formac ión reactiva, la
• Necesidad de orden ysimetria • Perfeccionismo,lentificación anulación y el a islamiento.
• Miedo de dañar a otros (fobias • Acumulación, ahorro
de impulsión) • Contar, arreglar, ordenar
• Imágenes molestas (agresivas, • Rezar, confesarse
Curso y pronóstico
sexuales)
Se inicia generalmente de forma insidiosa y e l curso suele ser crónico y pro-
• Preocupadones morales o religiosas
gres ivo, con fluctuaciones (empeoran con las situaciones estresantes). Pocos
Principales sindromes obsesivos
casos son graves, pero, de la misma forma, pocos desaparecen de manera
espontánea. La mayor ía son formas "leves" y los pacientes nunca consultan
Su inicio suele ser insidioso en la adolescencia o en la juventud (más precoz por sus síntomas; sin embargo, los TOC graves pueden producir una d iscapa-
en varones que en mujeres). Afect a aproximadamente al 2-3% de la pobla- cidad extrema (Tabla S).
ción general, sin diferencias entre sexos (aunque debuta de forma más pre-
coz en varones). Se da más en solteros que en casados (aunque esto puede Tabla S
ser consecuencia de su enfermedad). Favorables Desfavorables
Personalidad previa sana Pe~nalidad previa obsesiva
Quizá sea más frecuente en clases altas o en personas con un cociente inte-
lectua l elevado (aunque tal vez sea un sesgo de diagnóstico, dado que quizás Inicio tras factores desencadenantes Alteraciones neuróticas infantiles
esos pacientes se den más cuenta de su problema y consulten).
y educación rigida
Duración corta de la clínica antes de recibir Retraso en recibirtratamiento
Aunque suele presentarse de forma a islada, puede haber trastornos de per- tratamiento
sonalidad previos, sobre todo de tipo obsesivo-compulsivo. Con frecuenc ia Presentación atípica y ausencia Síntomas motores yfonnas
se complica con otros trastornos mentales, fundamentalmente con depre- de síntomas motores monosintomáticas
sión mayor y ansiedad (crisis de angustia, ansiedad social).
Curso fásico o episódico con intensa carga Gravedad clínica o ne<esidad
RECUERDA afectiva acompañante de hospitalización
Mientras en el TOC los pensam ientos extraños son reco - Factores pronósticos del TOe
noc idos como propios, en las psicosis se pierde el juicio de
real idad. Tratamiento (Figura 6)

En numerosos trastornos neurológicos (encefa litis, demencias, síndrome de El TOC precisa la combinación de:
Gi lles de la Tourette) se describen síntomas obsesivoides. • Fármacos. Antidepresivos con acción serotoninérgica. Los ISRS son la
primera opción (mejor tolerados, empleados como primera opción),
Se define el espectro obsesivo como un grupo de trastornos mentales que mientras que la clomipram ina se usa en segunda línea (más potente,
comparten ciertos rasgos con el TOC (trastornos del control de los impulsos, pero con más efectos adversos, se utiliza en casos de falta de respuesta
hipocondría y dismorfofob ia, trastornos por tics ... ) (Tabla 4). a ISRS); mejoran sobre todo las ideas obsesivas. Son necesarias dosis

s
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elevadas y la respuesta tarda en aparecer muchas semanas. Por la ten-


dencia a la cron icidad es necesario mantener el tratamiento de manera
prolongada.
• Psicoterapia. Se recomienda el empleo de técn icas cognitivo-con-
ductua les, como la exposición con prevención de respuesta y se des-
aconsejan las terapias dinámicas (derivadas del psico análisis). Mejora
principalmente las compu lsiones. Su eficacia tiende a m antenerse más
tiempo que la de los fármacos.

Si se emplean los dos tratamientos anterio res conjuntamente, la eficaci a


es de hasta el 75%. La neurocirugía funcional (cingulotom ía, estimulación
cerebral profunda) se reserva para casos muy graves, refractarios a todos los
tratamientos.

Figura 6

AD Serotoninérgicos
1.' Opción: ISRS
Causas de TEPT
2.' Opción: d omipramina

Durante el primer mes se ca lifica como trastorno por estrés agudo, siendo espe-
cialmente frecuentes en esta etapa los síntomas disociativos (embotamiento
emocional, arreactividad); pasado el mes, se hab la de estrés postraumático.
TRATAMIENTO
DELTOC Excepcionalmente puede aparecer tras un periodo de latencia (si es mayor
de 6 meses se dice que tiene un #inicio demorado"). Las características de l
Neurocirugia traum a, de la persona y del contexto social influyen en la probabilidad de
funcional padecerlo. Tras un desastre natural, este trastorno afecta a un 15% de las
personas expuestas, llegando al 80% en víctimas de agresiones sexuales.

Terapia cognitivo·conductual: exposición


con prevención de respuesta Clínica
Cursa con (Vídeo 1):
Tratamiento del TOe • Reexperimentación del acontecimiento en forma de recuerdos intru-
sivos (en niños, d ibujos o juegos repetitivos relacionados con e l tema),
pesadillas, imágenes en vigi lia (f1ash -backs), y sensación constante de
que el suceso acaba de ocu rrir.
• Conductas de evitación (de ideas, personas o lugares), amn e sia psicó-
Trastornos relacionados con sucesos gena (del episodio, tota l o parcial).
• Sensación de embotamiento emocional (pérd ida del interés, arreacti-
traumáticos o estresantes vidad emocional, desapego de l entorno, sensación de un futuro desol a-
dor y acortado).
• Síntomas de hiperalerta (insomnio, irritabi lidad, hipervig ilanci a, sobre-
Bajo este epígrafe se engloban tanto las reacc iones a situaciones traumá- salto ante los ruidos, dificultad de concentración).
tic as extremas (trastornos por estrés agudo V postraumático), como las
Video 1
reacciones a las situac ione s est resantes más habit ua les (trastornos adap·
tativos). La DSM-5 también incluye los trastornos de la vinculación (o de l Clinica y tratamiento del TEPT.
apego), frecuentes en niños sometidos a maltrato o negligencia, y que pue- Terapia Cognitivo·Conductual
den adoptar tanto un patrón de inhibición como de desinhib ición conduc- CONDUCTAS EVITATlVAS

tual.

Trastornos por estrés agudo y postraumático ISRS


REEXPERIMENTACIÓN

Son reacc iones características ante un acontecim ie nto traum ático extremo -- ISRS
Terapia cognitiva
(#más a llá de la experiencia humana habitual#) que pone en peligro la vida
de la persona o de las personas al legadas. ---
DISOCIAC iÓN EMOC IONAL
' M.
_

O"
u,,"
......

i"_
E •
5 E

Experiencias típicas son las sigu ientes (Figura 7): Relajación Betabloqueantes BZD



Las catástrofes naturales (terremotos, huracanes, ince ndios).
Los accidentes (de tráfico, laborales).
Los del itos (robos con violencia, atentados terrorist as, secuestros, agre-
, ', .
"
-' ....
Uno
...
HIPERALERTA

'¡' E
,,"""

siones sexuales). Clínica y tratamiento del TEPT

6
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastornos neuróticos

Curso y pronóstico
1 1 1
Es fluctuante, pero la mayoría se recupera (sólo un 10% se cron ifica). Entre Tratamiento de los trastornos
sus complicaciones destacan la depresión o el abuso de sustancias. de ansiedad

Tratamiento

El apoyo psicológico y social es fundamental; así como el diagnóstico precoz,


evitando las intervenciones que conllevan una nueva victimización por reexpo- del
sición al trauma (debriefing psicológico). Los fármacos se usan en func ión de l
síntoma predominante; tal vez los antidepresivos (ISRS, sobre todo) sean los
más eficaces. Los benzodiacepinas se desaconsejan pues parece que aumentan
la frecuencia de síntomas postraumáticos. Las terapias cognitivo-conductuales
• •
focalizadas en el trauma o la terap ia EMDR (reprocesamiento y desens ibiliza-
ción a través de los movim ientos ocu lares) son las más recomendadas.
Trastornos somatomorfos
Trastornos adaptativos
Los pacientes que presentan síntomas emocionales (ansiosos, depresivos) Los trastornos somatomorfos son un grupo de trastornos en los que la queja
o del comportamiento, de intensidad leve, en relación d irecta con un fac- principal es un síntoma o una preocupación somática que no se corresponde
tor estresante (problemas de pareja, de salud, económ icos, labora les, entre con los hallazgos exploratorios o con mecan ismos fisiopatológicos conoci-
otros), y que tienden a mejorar cuando ese factor se resuelve o al conseguir dos, y en los que se presume una etiología psicológica, causando intenso
adaptarse a é l, reciben el d iagnóstico de trastorno adaptativo. En adultos ma lestar a l paciente o deterioro sociolaboral. Por definición, la producción
estos trastornos carecen de importancia a largo plazo, pero en adolescentes de los síntomas no es volunt ar ia, lo que les diferencia de los trastornos fac-
se han re lacionado con el desarro llo posterior de trastornos psiqu iátr icos ticios y de la simu lación (Figura 8). La DSM-S los denomina Ntrastorno por
graves. En su tratam iento es de elección la psicoterapia, dado que los fárma- síntomas somáticos y t rastornos relac ionados N

cos sólo sirven para corregir algún síntoma (insomnio, irritabilidad).

Figura 8
Alteración anatómica Tra~torno~ Piicosomát icoi
o fi ~iológica (factorei psicológicoi que afedan al estado físico)

Motivación
, - - - - _ . económica ----------------~•• Simulación
o legal

L_ _ _ _ _~ Motivación
• • Trastorno factlclo
' psicológica'
Síntomas
somáticos
Signos obfetivos _____ Trastorno
incongruentes • conversivo

Trastorno
No hallazgos "".
somatización
exploratorios
o hallazgos Trastornos Síntomas subjetivos
incongruentes somatomOffos • e~duslvamente
Trastorno
por dolor

Preocupación Hipocondría
po, Un defecto
o enfermedad

Dismorfofobia

· Dt'presión

..
· Esquizofrenia
Otros trastornos
psiquiá\ricoi --------------------------- · Trastornos delirantes
· Trastorno obsesivo
• Trastornos por angustia

Trastornos psiquiátricos que se presentan con sintomas somáticos

7
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Trastorno por somatización Hay que record ar que pu eden aparecer igualmente preocupaciones hipo-
(síndrome de Briquet) condríacas en un trastorno por ansiedad o en una depresión.

Llamado por la DSM-S "trastorno por síntomas somáticos", supone el tras-


torno somatomorfo más habitual en nuestro medio. Es mucho más frecue nte
en mujeres (5/1) y se describe sobre todo en personas de nivel socioeconó-
T. somalomorfos -<
0:::::::::_ 1. T. hipocondriaco
mico bajo. 2. Dismorfofobi~

Hay una historia de múltiples síntomas fís icos (dolores, gastrointestinales,


sexuales, neurológicos) que e mpiezan antes de los 30 años, persisten largo
tiempo y conducen a una búsqueda incesante de atención médica o a un
"Neurosis hipocondriaca"
deterioro significativo de áreas im portantes de la vida del paciente. Estos
síntomas no se acompañan de anomalías que los expl iquen en la exploración
física o en las pruebas diagnósticas.

Hipo<o ndr fa<o


Se asocia habitua lmente a síntomas crónicos ansiosos y depresivos, con un
ligero aumento del riesgo de suicidio. Sigue un curso crónico y fluctuante. En
la familia de estos pacientes se encuentran con frecuencia antecedentes de
personalidad antisocial y abuso de sustancias, sin que sea fáci l explicar esta
asociación. Contenido de otros trastornos psiquiátricos
Hlpocondrla obo;eSiva (TOC)
No tiene un tratamiento específico, por lo que es fundamental evit ar la Preocupación hipocondriaca
yatrogenia méd ica. Los pacientes tienden a automed icarse y a som eterse a {depresión y trastornos ansiosos)
pruebas diagnósticas innecesarias. Hay qu ien recomienda hacer una prueba Delirio hipocondrfaco
{depresión psicótic~, síndrome de Cotardl
con antidepresivos, por la posibilidad de que sea una depresión enmasca - T. deliran te hipocondriaco c.ónico
rada o encubierta (constituyendo en ese caso un "equ ivalente depresivo"), {por e}emplo, síndrome de Ekbom)
re lacionándose con la incapacidad para expresar en palabras las emociones
("a lexitimia").
Significado deL término hipocondriaco

Trastorno por dolor


Estos pacientes suelen acudir a numerosos médicos, pero incumplen las
Se cons idera una var iante del trasto rno por somatización en el que la ún ica pautas de tratam iento por miedo a los efectos secundarios. Algunos de ellos
queja es el dolor, que llega a ser incapacit ante. En aquel los casos en los que tienen tanto miedo del posible diagnóstico que evitan ir a consulta o hacerse
aparece en pacientes que presentan una causa rea l de dolor (por ejemplo, pruebas comp lementarias. Es más propio de consu ltas méd icas que psiquiá-
espondiloartrosis), no se encuentra una lógica correlación entre los hallazgos tricas. El curso suele ser crónico, recurrente, con ocasionales re misiones que
somáticos y la intensidad del síntoma. Se da más en mujeres (2/1), y su ele pueden durar meses o años. Habitu almente este trastorno se muestra res is-
comenzar entre los 40 y 50 años. tente a los tratamientos psiquiátricos.

Hay un claro riesgo de que el paciente abuse de analgésicos y de otros fár- RECUERDA
macos. También se asocia a síntomas ansiosos y depre sivos, con tendenc ia a A diferencia de los otros trastornos somatomorfos, donde el
cron ificarse y con ma la respu esta a los tratamientos. peligro es la yatrogenia, en el hipocondríaco, el miedo a los
efectos secundarios de los tratamientos les lleva al incumpli-
miento del tratamiento.
Trastorno hipocondríaco
La DSM-S lo llama "trastorno de ansiedad por la enfermedad". En este tras- Trastorno dismórfico corporal
torno el paciente sufre una intensa preocupación y miedo a padecer una (dismorfofobia)
enfermedad grave, med iante la mal interpretación personal de sensaciones
somáticas bana les que persiste (más de 6 meses), a pesar de los resulta- Aunque este tipo de trastorno está muy cerc ano a la hipocondría, la DSM-5
dos negativos de las pruebas exploratorias. A d iferencia del trastorno por lo ha inclu ido en el grupo de trastornos relacionados con el trastorno obsesi-
somatización, en esta entidad hay igualdad en la distribución entre sexos, y vo-compulsivo. El paciente está centrado en una preocupación excesiva por
la edad de inicio m ás común se encuentra entre los 20 y 30 años. No existe un defecto fís ico inexistente o irrelevante para los demás. Algunos pacientes
una agregación fami liar. son conscientes de lo exagerado de su preocupación, pero otros carecen de
introspección o incluso llegan a alcanzar una creencia deli-rante.
La preocupación que muestra este trastorno no debe tener carácter delirante
(sería entonces un trastorno delirante hipocondríaco) ni obsesivo (sería un Las preocupaciones más frecuentes hacen refe rencia a los rasgos faciales, a
Toe con contenidos hipocondríacos), aunque en la cl ínica se pueden encon- la piel, al pelo ... En ocasiones, se centran en el olor corpora l (disosmofobi a o
trar casos límites, de d ifíc il clasificac ión. síndrome de referencia olfatorio) o en la masa muscu lar (dismorfia muscular).

El auténtico hipocond ríaco no se ca lma con las explicaciones médicas, pero Suele iniciarse entre los 15 y los 20 años y es mucho más habitual en las
es posible que reconozca su tendencia a sobreva lorar sus preocupaciones mujeres (Figura 10l; además, suele coexistir con otras enfermedades men-
(Figura 9). ta les (depres ión, ansiedad, TOC).

8
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastornos neuróticos

de l trastorno conversivo y en su cronificación (relación de pareja disfuncio-


nal, problemas labora les).

Fa(Cl0r estresante

~ ~

~) Respuesta a la sugesti ón Person~ l idad pre via


(efe.:to ~a,ebo) (de~ndiente, histri6niciI)

Anle<edentes
de sfntomas si m ilares
(en el p~ci ente
o el entorno) -.
¡.
Simbolismo

Benefid o o ga nanda
, · 1 . io ~ psicol6go Indifere ncia emocional
(~II~ indiference"J
·2rio : social

Paciente con dismorfofob ia

Por definición, se excluyen aquellos casos asociados a anorexia nerviosa o a In(Cong ruencla de la clfnlca
Exploración ne urol6g iu EXTRAfilA
transexualismo, o las alucinaciones dismorfofóbicas de los pacientes esqui- Pru" b~ . compl"m"nl~ri ~< NORMALES

zofrénicos.
Clinica de Los fenómenos histéricos
Da lugar a repetidas consult as con dermatólogos o cirujanos plásticos, antes
que con el psiquiatra, con riesgo claro de yatrogenia. El inicio suele ser insi- Curso y pronóstico
d ioso y con curso osci lante y, habitualmente, se cronifica si no se trata ade-
cuadamente. Los episod ios agudos asocia dos con una sit uación estresante claramente iden-
tificada suelen recuperarse espontáneamente (hasta el 90-100% de los casos),
Algunos estud ios ind ican que los fármacos serotoninérgicos (ISRS, clomipra- por lo que su pronóstico es claramente más favorable que el de los trastornos
mina) pueden resulta r eficaces como en el TOe. por somatización. Los pacientes con convulsiones o temblores tienen peor
pronóstico que otras formas cl ínicas.
Trastorno conversivo
Evolucionan también peor si el inicio es insidioso, el nivel de inteligencia es
El trastorno conversivo (en la DSM-S "trastorno por síntomas neurológicos bajo, existen otros trastornos psiqu iátricos asociados, la persona lidad previa
funcionales") está caracterizado por la presencia de signos neurológicos en es patológica (dependiente, histriónica) o si existe una posible ganancia secun-
la exploración fis ica que afectan a las funciones motoras (crisis convuls ivas, daria (económica, familiar... ). Los casos cronificados precisan apoyo psicotera-
pará lisis, movimientos anorma les, dificultades de coordinación motora, péutico, con escas a respuesta a los fármacos. La hipnosis puede resultar úti l
afon ía, retención urinaria, disfagia) o sensoriales (anestesias, parestesias, en algunos casos.
ceguera, sordera, alucinaciones) y sugieren una enfermedad neurológica.
La Figura 12 re coge, a modo de recapitu lación, los d iferentes sign ificados del
Sin embargo, los hallazgos exploratorios result an incongruentes y las prue- término histeria.
bas complementarias son rigurosamente normales. Además de la exclusión
de su carácter orgán ico, se exige una conexión entre la aparición de la clí-
nica y un factor psicológico precipitante. Históricamente este cu adro se ha
denominado como "histeria de convers ión". Aunque en la DSM ti ene una
Histe ria
categoría propia, en la elE se engloba dentro de los "trastornos disociativos"
(Figura 11).

Es más frecuente en mujeres (2 -5;1); parece más habitual en niveles socioe-


conómicos bajos, en pacientes de menor nivel cultural y en medios cu ltura- "Neurasi. histérica"
les no occidentales. La edad de inicio m ás frecuente es la adolescencia o a (desuso)

principios de la edad adulta. I


¡ ¡
Por definición, los síntomas (como en el resto de trastornos somatomorfos) T. disociativos
no los está produciendo el paciente de fo rma voluntaria (lo que no siempre
T. p<>r 50matiz3c;.Jn y po!" doJor Fuga disociativa
es fácil de demostrar). T. convef5ivo5 Amnesia disociativa
T. de identidad disodaliva
Etiología Otros

La teoría psico analítica propone como mecanismos de defensa la represión,


la conversión y la disociación. Los factores sociales influyen en la ap arición Significados del término histeria

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PSIQUIATRíA

Trastorno por despersonalización/desrealización


Trastornos disociativos La despersonalización se define como la alteración persistente o recurrente
de la percepción o la experiencia de uno mismo; el paciente se siente sepa-
rado de su cuerpo o de sus procesos mentales (como si fuera un observador
Son la otra gran var iante de la histeria (histeria de disociación). Presentan exterior); y percibe su cuerpo como extraño e irreal.
síntomas psíqu icos que no se corresponden con las enfermedades psiquiá-
tricas habituales (de nuevo son incongruentes). Comparten características La desrealización es la alteración de la percepción o de la experiencia del
similares con los episod ios conversivos (asociación con un factor estresante, mundo externo, de manera que éste parece extraño o irreal (las personas
beneficios ... ). No tienen tratamiento específico y se puede util izar la hipnosis. parecen lejanas o mecánicas), #como en un sueño o una pelícu la#. Como
experiencia aislada es bastante frecuente y no necesariamente patológico,
Amnesia disociativa (o psicógena) ca reciendo de tratam iento específico.

Es la forma más frecuente y se da en la mayoría de los trastornos disociati- Es un síntoma frecuente en las crisis de angustia y en los cuadros depresivos o
vos. Parece que es más frecuente en mujeres jóvenes. El paciente presenta esquizofrénicos. Se ha vincu lado con la epilepsia del lóbu lo temporal y con diver-
problemas para acceder a recuerdos remotos (retrógrada); es incapaz de sos tóxicos (sobre todo, con efecto alucinógeno). A pesar de que no guarda rela -
recordar información personal importante (generalmente de carácter trau- ción con el resto de formas disociativas ni con la histeria clásica, la DSM lo ca lifica
mático o estresante), demasiado ampl ia como para justificarlo por un olvido como #disociativo# (la CIE no). Excepcionalmente, muestra un curso crónico recu-
ord inario (no sabe su nombre, no sabe dónde v ive, no recuerda cómo llegó rrente, debutando en la adolescencia/juventud, sin diferencias entre sexos.
al hospital), con preservación de la memoria reciente (es capaz de recordar
la información que se le ofrece). Otros trastornos disociativos
Hay que descartar los casos asociados a otros trastornos psiquiátricos (por No es infrecuente asistir a cuadros que recuerdan a los grandes síndromes
ejemplo, estrés postraumático) y diferenciarla de la amnesia #orgánica" psiquiátricos, pero que comparten todas las características de los fenómenos
(anterógrada, con problemas en los recuerdos recientes). La recuperación histéricos (psicosis histéricas, depresiones histéricas, ataques de nervios que
suele ser brusca y completa. recuerdan a las crisis de angustia ... ), siendo habituales en ellos las respuestas
paradój icas a los tratam ientos. En otros medios cu lturales se pueden ver epi-
Fuga disociativa sodios de trance disociotlvo (frecuente en cu lturas no occidenta les), de pose-
sión disociativa (por ejemplo, tras #Iavado de cerebro" en sectas) y de estupor
La fuga disociativa comb ina una alteración del comportamiento (en forma disociotlvo (pseudocoma).
de un viaje repentino e inesperado) con amnesia retrógrada (el paciente se
encuentra confuso sobre su identidad o asume otra nueva). Por definición En el síndrome de Gomer (pseudodemencia disociativa) aparecen de forma
aparece en respuesta a una situación estresante (por ejemplo, discusión brusca síntomas psiquiátricos graves que recuerdan a una demencia; son
conyugal, problemas laborales) y cursa habitualmente con amnesia de lo típicas las #respuestas aproximadas#, las lagunas amnésicas, la inatención,
sucedido durante la f uga (la DSM-5 la considera una var iante de la amnesia las alucinaciones, la perplejidad; aunque se describió inicia lmente en presos,
d isociativa). El diagnóstico diferencia l incluye causas tóxicas (alcohol) y médi- se considera un fenómeno d isociativo involuntario.
cas (es el caso de la epilepsia del lóbulo temporal). La fuga suele ser breve y
la recuperación, rápida y espontánea.

Trastorno de identidad disociativa


(personalidad múltiple) Trastornos facticios y simulación
Este tipo de trastorno se
encuentra muy cuestionado En ambos casos el paciente se inventa síntomas o se producen signos de
fuera de Estados Un idos. En enfermedad de forma vo luntaria, var iando la motivación última; los síntomas
él coexisten dos o más per- pueden ser físicos o psico lógicos, siendo muy típicos los neurológicos (coma,
sona lidades (con su histo- convulsiones), los dermatológicos (dermatitis artefacta), los digestivos y los
ria biográfica, su forma de hematológicos (sangrados o anemias inexplicables). El diagnóstico depende
hablar y de comportarse) que de que las pruebas méd icas demuestren el carácter facticio de las lesiones
no suelen tener conciencia la
una de la otra (el paciente
- o de la posibilidad de "cazarle# provocándoselas. De todos modos, es muy
sugestiva una historia de múltiples consultas y tratamientos nunca acabados,
refiere lagunas amnésicas),
\ mejorías con el ingreso (sin tratamiento específico) y desapariciones inexpli-
siendo la transición de una a cables cuando se acerca el momento del d iagnóstico.
otra bastante brusca (Figura )
13). Se ha asociado etiológi- Trastorno facticio
camente con abusos sexua -
les u otros traumas en la Trastorno de identidad disociativa En este trastorno la motivación es psicológica: la necesidad de #ser un enfermo#,
infancia. de rec ibir cuidados. Se observa con más f recuencia en mujeres solteras jóve-
nes (menores de 40 años) con conflictos interpersona les y en profesiona les de
De nuevo, es necesario el d iagnóstico d iferencial con causas tóxicas y médi- la sa lud. Se suele limitar a un único síntoma, fácil de manipu lar por el propio
cas (epilepsia del lóbulo temporal, alcohol). paciente: fiebre factic ia, hipoglucemia inducida, entre otros.

10
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastornos neuróticos

Las formas más graves de t rastorno facticio reciben a veces e l nombre de • Sensación placentera o de li beración m ie ntras se ll eva a cabo; puede
síndrome de Münchausen; so n más frecuentes en hombres, de mayor edad habe r o no sentimiento de culpa posterior.
y con rasgos antisociales de personalidad; se inventan histo ri as clínicas muy
complejas, no siendo raro que reciban tratamientos agresivos o se some- Se ha encontrado una re lación e ntre el descenso de los niveles de 5-HIAA en
tan a intervenciones quirúrgicas, pon iendo en riesgo su propia vida. Suelen LCR y las conductas impu lsivas, así como ent re la "búsqueda de sensaciones"
ser pacientes muy conocidos en los servicios de Urgencias de los grandes como rasgo de persona lidad y la función dopam inérgica. El trastorno por
hospitales, pues acuden con un a elevadísima frecuencia contando los más déficit de atención, la epilepsia o el retraso menta l se asocian con frecuencia
d iversos problemas de sa lud. a conductas de este tipo.

Genera mucha alarma social el llamado trastorno facticio sobre otros ("por Comparten muchas características con los trastornos obsesivos y los tras-
poderes"), en el que son los padres de un niño (generalmente menor de seis tornos por dependencia de sustancias (formando a lgunos de ellos parte del
años y con múltiples hospitalizaciones) los que refieren síntomas (p. ej., neu- "espectro obsesivo" o de l "espectro ad ictivo"). La DSM-5 incluye aquí a lgu·
rológicos, digestivos) o le provocan lesiones (p. ej., hemorrágicas) buscando nas formas de trastorno de conducta de la infanc ia y la ado lescencia carac-
tratamiento médico y la consideración socia l de "cu idadores". Rea lmente es terizadas por compo rtamientos vio lentos o destructivos, como el trastorno
un trastorno de muy baja frecuencia y de muy difíc il diagnóstico, puesto que desafiante oposicionista y el trasto rno por conducta disoc ial de la infancia y
los cuadros clínicos suelen ser muy complejos en su presentación. la adolescencia.

El pronóstico de estos trastornos es muy malo por la escasa conciencia que Los tratamientos combinan técn icas cognitivo-conductuales y fármacos sero-
tienen los pac ientes de su anoma lía. Así, ést os eluden cualquier tipo de trata- toninérgicos (ISRS); en el control de la agresividad a largo plazo, se emplean
miento psiqu iátrico, por lo que lo más importante es su manejo méd ico (para litio, anticonvuls ivos, ¡J-bloqueantes, entre otros.
evitar la yatrogenia), más que intentar su curación.
Tabla 7
En la "neurosis de renta" el paciente utiliza de forma inconscie nte síntomas Presentan accesos de ira y violencia desproporcionados
somáticos que ha padecido en una enfermedad ya superada para mantener con la causa desencadenante
el beneficio psicológico que la situación de enfermo ha producido e n su vida.
Sustracción de objetos que no le son necesarios, bien para
Se encuentra, po r tanto, a medio camino entre los cuadros facticios (e l bene-
uso personal, bien por su valor económico
fic io es psicológico) y el trastorno por somatización (por e l carácter involun-
tario). Es una causa frecuente de cronificación de problemas médicos, cuyo Provocación de incendios con fascinación especial
abordaje es psicológico. por el fuego, sin motivación económica, política o personal

Gasto de grandes cantidades de dinero en el juego, sin


Simulación consegui r moderación ni dejarse influir por las pérdidas;
puede conllevar conductas delictivas para conseguir más
No es un trasto rno psiqu iátrico, sino un problema médico -legal de alta fre- dinero y deterioro social importante
cuencia; la persona tiene una motivación económica (una pensión, e l pago
Tricotilomanfa Nemidad de arrancarse el pelo con pérdida importante
de un seguro o una indem nización) o legal (servicio mil itar, condena, juicio)
(espectro obsesivo) del mismo
para provocarse lesiones o refer ir síntomas. Puede existir un trastorno de la
personal idad asociado (Tabla 6). Tipos de trastornos de control de impulsos

Tabla 6
Producdón
In consciente
Motivadón
Inconsciente Somatomorfo
Trastorno
: =====
frot&
(involuntaria) (confl icto psicológico) Ansiolíticos
Consciente Inconsciente Facticio
(voluntaria) (' serenferm01
Benzodiacepinas
Consciente Consciente Si mulación
(voluntaria) (legal, económica)
Las benzodiacepinas (BZD) son fármacos con acción ans io lítica, m iorrela-
Diferencias entre trastornos somatomorlos, facticios y simulación jante, hipnótica y anticonvu lsiva.

Farmacocinética
Como todos los psicofármacos son muy liposolubles, se acu mulan en tejidos
Trastornos del control de los impulsos grasos (por ejemplo, e n el cerebro); atraviesan bien la barrera fetop lace nta-
ria y pasan a la leche materna. Su absorc ión por vía ora l es buena; pueden
adm inistrarse por vía e ndovenosa lenta (por ejemplo, e n los estatus epilépti-
Se trata de un grupo diverso de trastornos (Tabla 7) que comparten las cos), con mayor riesgo de depresión del SNC, pero la absorción in tram uscu-
siguientes características: lar es menos predecible.
• Dificultad para resistirse a un impulso, motivac ión o tentación que se
sabe perjud icial para uno mismo o para los demás. Puede oponerse o no Existen preparados para su administración por vía rectal (para las convul-
(conscientemente) y es posible que planee o no el acto. siones febri les de lactantes) y en ocasiones se recurre a la vía sublingual,
• Aumento de la tensión antes de rea lizar el acto. subcutánea o intranasal, sin que haya preparados específicos para esas vías.

11
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PSIQUIATRíA

Se metabolizan en e l hígado a nivel m icrosomal, conjugándose después • Otros trastornos psiquiátricos:


(sa lvo en el caso dellorazepam, que no se metabo li za en el hígado y sola- En el insomn io de conciliac ión es preferible usar aquel las BZD de
mente se conjuga sin paso previo por el metabolismo microsomal hepático vida media corta (por ejemplo, triazolam, lormetazepam). En los
V, por el lo, es de elección en casos de insuficiencia hepática); con los de vida casos de insomn io por despertar precoz o por despertares fre-
media más larga se producen metabol itos activos que prolongan sus efectos. cuentes se prefiere las de vida media larga (como flurazepam y
f1unitrazepam). En cua lqu ier caso, para evitar la toleranc ia se reco-
Mecanismo de acción m iendan tandas cortas de tratamiento (3 semanas), seguidas de
periodos de descanso.
Las BZD se unen a ciertos lugares específicos que se encuentran en e l recep- El síndrome de piernas inquietas durante el sueño y otras parasomnias
tor GABA-A, por lo que incrementa la afin idad de éste por el GABA, lo que similares suelen responder al clonazepam u otra BZD potente (aunque
provoca la mayor apertura del canal de cloro que forma d icho receptor y la actualmente se prefieren los agonistas dopaminérgicos modernos).
hiperpolarización resu ltante de la membrana neuronal. Las BZD son el tratamiento de elección en el síndrome de absti-
nencia del alcohol; en casos de delirium tremens, se recurre a su
Hay enormes d iferencias de potencia entre unas BZD y otras, con lo que el administración por vía parenteral. En otros síndromes de abstinen-
margen de seguridad es muy amplio en caso de sobredosis. Los barbitúricos, cia (por ejemp lo, opiáceos) ayudan como tratamiento sintomático.
el clormetiazol o el alcohol actúan sobre el mismo complejo GABA-A, pero de Agitación inducida por sustancias (asociadas a antipsicóticos).
forma d irecta sobre el canal de cloro (Figura 14). Trastorno bipolar tipo 1. Ayudan al control del episod io maníaco
hasta que hacen efecto los fármacos eutim izantes; el clonazepam
puede que tenga efecto estabil izador a largo plazo (siempre en
combinación con otros fármacos).
Lugar de unión de:
lugar de unión de: • Barbi túri(Qs (agonistas)
• BZD (agonistas) • Pkrotoxina (antagonista s) • Indicaciones " médicas":
• Flumacenilo (antagonista) Epilepsia . El d iazepam es de elección en los estatus epilépticos y en
• ¡J-nrbolinas (antagonistas inversos) Lugar de unión de:
• GABA (agonistas) las convulsiones febri les. El clonazepam y el clobazam se usan en
• Bkuculi na (antagonista) epilepsias refractarias, sobre todo si estas son mioclónicas .
El diazepam se emplea como re lajante muscu lar en contract uras
y en espasmos musculares. Por esta razón se contraindica el uso
Extracelular
de BZD en pacientes con miastenia gravis y en otras enfermedades
neuromusculares graves.
La vida media ultracorta del midazolam lo conv ierte en un fármaco
úti l en anestesia como premed icación o para sedaciones de corta
duración.

Intracelular
Efectos adversos

~ Re<eptor GABA·A Con gran frecuenc ia, los pacientes refieren sedación excesiva, frente a la
que suelen desarrollar to lerancia; t ambién es habitual, al principio, la apa-
ric ión de torpeza motora, que en ancianos puede suponer un problema por
Canal de doro el riesgo de caídas y las consiguientes fracturas; la posibilidad de depresión
respiratorio es muy baja en las dosis terapéuticas, pero debe ser valorada en
Mecanismo de acción de las BZD pacientes con insuficiencia respirator ia grave. Su posible contra ind icac ión en
glaucoma de ángulo cerrado es muy dudosa.
La clas ificación de las BZD según la vida media de sus efectos es:
• Cortas (menos de 24 h): La tolerancia y el riesgo de abuso o de dependencia son los problemas más
Ultracortas (menos de 6 h): midazolam, triazo lam. graves del tratamiento a largo plazo con BZD; el uso de las BZD de vida media
Cortas (6-8 h): alprazolam, lorazepam, lormetazepam. más corta y mayor potencia (por ejemplo, alprazolam), así como de dosis altas
durante largo tiempo son los factores que más influyen en este problema.
• Largas (más de 24 h): clonazepam, f1unitrazepam, clordiacepóxido, clo-
razepato, diazepam, bromazepam, f1urazepam ... Se ha descrito un síndrome de abstinencia BZD que recuerda al del alcohol
(irritab ilidad, nerviosismo, ansiedad, convulsiones, delirium).
Indicaciones
Algunos pacientes pueden experimentar reacciones paradójicas con aumento
• Trastornos por ansiedad. Las BZD en general son los fármacos de elec~ de la ansiedad o con desinhibición agresiva; es más frecuente en niños, ancianos,
ción para tratar de forma puntua l una cr isis de angustia, y tamb ién se pacientes con daño cerebral o en determinados trastornos de la personalidad.
han demostrado eficaces en la prevención de las mismas (aunque para
el lo se prefieran los antidepresivos). La aparición de amnesia anterógrada es un efecto propio de las BZD usadas
A corto plazo, aportan alivio al trastorno de ansiedad general izada, en dosis alt as o por vía intravenosa (como en el caso del empleo como prea -
debiéndose tener cuidado con el riesgo de dependencia (razón por la nestesia) y es más frecuente en ancianos.
cual se prefiere usar también los antidepresivos).
En los trastornos fób icos y obsesivos y en el trastorno por estrés pos- En caso de intoxicación aguda el margen de seguridad es muy amplio. Otra
traumático solamente aportan un al ivio sintomático. cosa es si se mezclan las BZD con depresores del SNC (p. ej., alcohol); en esos

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 01 . Trastornos neuróticos

casos producen náuseas, hipotensión, ataxia, disartria, somnolencia, entre La gabapentina y la pregabalina (anticonvulsivos) están autoriza-
otros. En casos graves, se puede llegar al coma con depresión respiratoria. das para su uso en el trastorno de ansiedad genera lizada, aunque
su precio sea muy elevado en comparación con las BZO y los anti -
El tratamiento de elección es el flumaceni lo, un antagonista puro de vida depresivos.
media corta que se usa por vía intravenosa y que se convierte además en La hidroxicina y otros antihistamín icos Hl son alternativas en el
la confirmación diagnóstica en casos de intoxicaciones de origen incierto. manejo del insomn io.
Excepcionalmente, el flumaceni lo puede desencadenar un síndrome de abs- El clometiazol o hem ineurina (derivado de la vitamina B" sin nada
tinencia en pacientes con altos niveles de dependencia de BZO. que ver con las BZO) se usa en el tratam iento de la abstinencia alco-
hólica y como hipnótico; tiene la ventaja de tener una vida media
Otros ansiolíticos no benzodiacepínicos (T.bI. 8) corta, pero el inconven iente de que su sobredosis no se antagoniza
con f1umaceni lo.
• Buspirona. Agonista parcia l del receptor seroton inérgico SHl-la pro- Los antipsicóticos no deberían usarse como ansio líticos por sus
puesto como ansiolítico puro sin efecto sedante, miorrelajante, ni anti - efectos neurológicos y metabólicos, aunque los antipsicóticos atipi-
convulsivo. Actúa al cabo de varias semanas; carece por tanto de efecto cos a dosis bajas han dado buen resu ltado; tamb ién antipsicóticos
en dosis única (no aborta una crisis de angustia). No presenta tolerancia sedantes como hipnóticos (clotiapina, quetiapina).
cruzada con otros depresores del SNC ni con el alcohol (ni ali via, por tanto, Los barbitúricos han sido desplazados en psiquiatría por las BZO, al
sus síndromes de abstinencia); no se ha descrito síndrome de abstinencia. tener una letalidad en sobredosis muy elevada; sólo se usan para
Su latencia de respuesta y la baja potencia ansiolítica (mala respuesta en la epilepsia (fenobarbit al) y en anestesia (tiopental como inductor
pacientes que ya han probado BZD) han provocado su casi abandono. intravenoso de acción corta).
• lJ·bloqueantes. Pueden ser úti les en aquel los pacientes con cuadros
ansiosos en los que predominen los síntomas somáticos (palpita ciones, Tabla 8
temb lor...) pues reducen la necesidad de BZO. Alivian la acatisia inducida • f3-bloqueantes
por neurolépticos y el temblor producido por el litio. • Buspirona
• Otros: •
Como anslolftlcos • Antidepresivos
Los antidepresivos se han ido imponiendo como los fármacos de refe- • Anticonvulsivos
rencia para el tratamiento de la ansiedad a med io-largo plazo, tanto • Antipsicóticos
en trastorno de angustia como en ansiedad general izada o ansiedad • Zolpidem, zopidona, zaleplón
social grave. lodos los antidepresivos parecen igual de eficaces, pero • Antihistamínicos
los ISRS y "duales" tienen menos efectos adversos y son de primera • AD (y AP) 5el:Iantes
elección. También se usan en ocasiones antidepresivos sedantes a
Cidobenzaprina
dosis bajas como hipnóticos (am itriptilina, trazodona, mirtazapina).
La zopiclona, el zolpidem y el zaleplón se presentan como hipnóti -
Fenobarbital, fenitoína, levetiracetam, lacosamina,
ácido valproico, carnamazepina, gabapentina, lamotrigina,
cos selectivos, aunque actúan sobre el mismo complejo de recep-
topiramato
tores que las BZO. Realmente, suponen poca diferencia con las BZO
de v ida med ia corta, con quienes comparten los mismos problemas Alternativas a las benzodiacepinas en sus diferentes indicaciones
de efectos adversos, tolerancia y dependencia. De hecho, su sobre-
dosis se trata con f1umacenilo.

,/ El trastorno por angustia/pánico es el más importante de cara al MIR. hacer algo, compulsión de comprobac ión de lo realizado). Su tratamien-
Típ icamente, las cris is de angustia (ataques de pán ico) tienen un inicio to combina fármacos (antidepresivos serotoninérgicos) y psicoterapia
brusco y una duración breve (minutos), y los síntomas alcanzan una in- (cognitivo-conductual ).
tensidad extrema, que explica que sea la primera causa de urgencia psi-
quiátrica. En su tratam iento se emplean benzod iacepinas (BZO). Cuando ,/ En los trastornos por somatización y dolor, el paciente "se queja" de
las crisis se repiten, suelen aparecer compl icaciones típicas (agorafobia, síntomas; en la hipocondría yen la dismorfofobia, "está preocupado"
ansiedad anticipatoria, hipocondría, abuso de sedantes ... ). El tratamien - por tener una enfermedad o un defecto físico; y en la conversión se
to para preven ir nuevas crisis se basa en el uso de antidepresivos, aso- evidencian anomalías extrañas en la exploración neurológica. En todos
ciado con el tratamiento psico lógico específico de las comp licaciones, los casos, el riesgo de yatrogenia es alto y la respuesta a los tratamien -
sobre todo de la agorafobia. tos escasa. No se debe o lvidar que todos los pacientes somatomorfos
sufren sus síntomas de forma involuntaria, a diferencia de los trastornos
,/ En el lAG, existe un estado constante de preocupación excesiva que se factic ios y los simuladores.
extiende durante meses, fluctuando en f unción de los factores psico-
sociales. En su tratamiento, las técn icas psicológicas son f undamenta- ,/ Todas las benzodiacepinas tienen efectos clínicos similares; la elección de
les (relajación, terap ia cognitivo-conduct ual); el curso crónico obliga a una u otra dependerá de la potencia deseada y de sus factores farmaco-
tener precaución con las benzodiacepinas, por lo que se prefieren los cinéticos. Alprazolam y lorazepam son BZO de vida media corta que preci -
antidepresivos a largo plazo. san de varias tomas al día para cubrir las 24 horas. Midazolam y triazolam
tienen una vida tan corta que sólo se usan para inducir al sueño.
,/ En el TOC, las dos comb inaciones más frecuentes son los "lavadores"
(obsesiones de contaminación/contagio, compuls iones de lavado/evi- ,/ El efecto secundario más frecuente de las BZO es la sedación, pero el
tación del contacto) y los "comprobadores" (m iedo de equivocarse al más grave es la posibilidad de dependencia.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Casosclínicos
Una mujer de 32 años de edad trabaja como directora ejecutiva en una una sola vez a la semana, pues invie rte más de tres horas en el proceso.
multinacional. Reconoce que cada vez que tiene que realizar una presen- Mantiene una conciencia parcial de su problema, pero acepta recibir ayu-
tación ante su departamento o con clientes se pone muy nerviosa, co- da. Señale la afirmación incorrecta sobre el caso:
mienza a sudar, nota palpitaciones y tiene miedo de bloquearse; por este
motivo, intenta busca r excusas para posponer sus reuniones o le pide a 1) En los niños y en los casos crónicos es frecuente que no haya resistencia
alguna persona que le sustituya. Es consciente de que esa actitud está ante los síntomas.
dificultando su desarrollo profesional y viene a consulta pidiendo ayuda . 2) La combinación de fármacos y psicoterapia cognitivo-conductual ha de-
Dice que no tiene esos problemas cuando trabaja en grupos pequeños o mostrado ser e l abordaje más eficaz.
en otros ámbitos de su vida . ¿Cuál de los siguientes consejos es incorrecto 3) En casos refractarios al tratam iento convencional se plantea la cingulo-
en relación con el problema que presenta? tomía bi lateral anterior.
4) Cualquier antidepresivo, a las dosis habituales, será útil para mejorar su
1) Existen tratamientos psicológicos específicos para este problema. problema.
2) Las terap ias más eficaces son las de corte ~psicodinámico".
3) Los ¡3-bloqueantes pueden aliv iar los síntomas parcialmente. RC: 4
4) Que tenga este problema no significa que sea una persona ~tim i daN (evi-
tativa). Una chica de 29 años ha sufrido un accidente de tráfico hace unos meses
y, desde éste, tiene problemas de consolidación de una fractura de fémur.
RC:2 Reconoce que sueña cada noche con el suceso y no soporta que pongan
imágenes de accidentes en la televisión. Desde que pasó no ha vuelto a la
Un varón, de 21 años de edad, acude a Urgencias por sensación de vérti- zona de la ciudad en la que sufrió la lesión. Se describe en un estado de
go e inestabilidad. Comenzó con estos síntomas hace unos 20 minutos y irritabilidad constante y tiene problemas para conciliar el sueño. ¿Qué no
está muy asustado por lo que pudiera pasarle. La exploración física no en- le recomendaría?
cuentra anomalías vestibulares ni neurológicas; al cabo de unos minutos
los síntomas ceden espontáneamente. El paciente comenta que no es la 1) Tomar benzodiacepinas según precise.
primera vez que le sucede, habiendo abandonado algunas actividades por 2) Terapia EMDR (reprocesamiento y desensibil ización a través los movi-
este motivo; en otros episodios parece tener también disnea y palpitacio- mientos oculares).
nes. Reconoce que se encuentra preocupado por esto y que piensa con 3) Sertralina.
frecuencia en el problema. ¿Qué no le recomendaría inicialmente? 4) Terapia cognitivo-conductual centrada en el trauma.

1) Realizar un est udio más amp lio de posibles causas méd icas de sus sín- RC: 1
tomas.
2) Analizar si estos episod ios aparecen asociados o no a alguna situación Una mujer, de 35 años de edad, lleva más de un año preocupada por su
específica. olor corporal . Dice que suda mucho y que el sudor le huele muy fuerte, lo
3) Iniciar una terapia psicoana lítica, pues existe un conflicto inconsciente que provoca el rechazo de los demás. Ha acudido a varios dermató logos,
en e l origen de estos episod ios. ha usado todo tipo de productos y está planteándose una intervención
4) Tomar un ISRS durante var ias semanas para ver si se controlan los epi- quirúrgica para reducir la supuesta hiperhidrosis. En consulta no se evi-
sodios. dencia ni la sudoración excesiva ni el mal olor, y los informes de los dis-
tintos especialistas a los que ha consultado tampoco relatan problemas
RC: 3 médicos que justifiquen su problema. ¿Qué diagnóstico emitiría?

Un varón, de 21 años de edad, lleva casi tres años sin trabajar ni realizar 1) Hipocondriasis.
actividad formativa alguna, pues dice que no se concentra cuando lee y 2) Síndrome de referenc ia olfatorio.
que le cuesta mucho tomar decisiones. En realidad, parece que desde su 3) Cacosmia.
adolescencia se siente muy inseguro en todo lo que hace: inicialmente, 4) Síndrome de Kallmann.
repetía cada pequeño acto un número fijo de veces, pero con el tiempo
ha desarrollado una lentitud extrema, que justifica por la necesidad de RC: 2
controlar cada detalle de su actividad y evitar errores. Llega a ducharse

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos del estado
de ánimo

En muchos pacie ntes, el estado de ánimo cambia a lo largo del


día; a lgunos de el los notan que se encuentran mucho peor por la
Introducción. Síndromes depresivos mañana que por la tarde; este ritmo circadiano (mejoría vespertina)
se ha puesto en relación con las alteraciones de la secreción de cor-
y síndromes maníacos tiso l y es un síntoma altamente específico, sobre todo cuando se
combina con el insomnio por despertar precoz (a mbos formarán
parte de la melancolía). Por el contrario, los pacientes distímicos
Dentro de los trastornos de l estado de ánimo, se d iferencian dos grandes cuentan que su est ado de ánimo fluctúa en func ión de factores
síndromes: el síndrome depresivo y e l síndrome maníaco. Actua lmente externos como e l nive l de actividad o la presencia de determinadas
las clasificaciones psiquiátricas americana (DSM) e internaciona l (elE) personas por lo que, si mejoran por la mañana, no hay que atri-
han alcanzado una concordancia casi comp leta V han ido el iminando d ife- bu irlo a factores biológicos.
rentes términos antiguos, pero como todavía hay qu ien sigue usando la El otro síntoma fund ament al de la dep resión es la disminución del
terminología clásica se debe conocer su #traducción# a las clas ificaciones interés por actividades que anteriormente les d istraían; es lo que se
modernas. denomina anhedonia (incapacidad para disfrutar).
Habitualmente, se man ifiest a como una dificultad para iniciar acti-
Síndromes depresívos vidades potencialmente placenteras (anhedon ia parcial o de inicia-
tiva), llegando en las formas más graves a imposibilitar el disfrute
Clínica (anhedonia completa o de consumación).
Aunque la anhedon ia es un síntoma fundamenta l de la dep resión,
Los síntomas depresivos se pueden reunir en cuatro grupos (Figura 15): también se puede encontrar en la esqu izofrenia o en pacientes con
• Síntomas fundamentales. Hacen referencia a las alteraciones del estado daño cerebral frontal.
de án imo. Su especificidad es alta, pero su carácter subjetivo hace que
sean difíciles de recoger en una entrevista clínica (sobre todo e n niños, • Síntomas biológicos o somáticos. Son relativamente frecuentes
en pacientes neurológicos con trastornos del lenguaje y en personas y fáciles de objetivar, pero su especific idad es baja, sobre todo en
que no controlan bien nuestro idioma). aquellos pacientes que sufren además problemas médicos o quirúr-
Todo trastorno depresivo se caracteriza por tener un estado de gicos.
ánimo bajo. Alteraciones del sueño. Se puede producir cualquier tipo de
Lo más específico es la llamada tristeza vital, descrita por e l alteración del sueño; el insomnio es el más frecuente, siendo la
paciente como una tristeza de cual idad distinta a la que se pre- forma más específica el insomnio por despertar precoz (síntoma
senta tras un acontecimiento desagradable (forma rá parte de la melancólico); en las dep resiones leves y en aquéllas de perfil
melancolia). distimico, donde suele asoc ia rse una importante ansiedad, apa-
En las depres iones más graves puede darse una falta total de reac· recerá insomnio de conciliación; la hipersomnia es menos fre-
tividad ante las cosas que les rodean (anestesia afectiva o senti- cuent e, pero apa rece en las formas atípicas de dep resión yen los
m ie nto de falt a de sentimientos), en la que el individuo vive con episodios depresivos bipolares, sob re todo en la adolescencia.
gran sufrimiento "como si no fuera capaz de sentir nada~. No se Alteraciones del apetito y del peso. La más frecuente es la d is-
debe confund ir la anestesia afectiva con otros estados en donde los minución de l apetito y de l peso (cuando es grave es otro síntoma
pacientes responden escasamente a las personas o a las circuns- melancólico); e l aumento de ambos es un síntoma atípico.
tancias que les rodean (la fr ia ldad afectiva de algunos trastornos Sensación de falta de energía, fatigabilidad, cansancio extremo.
de la persona lidad, e l ap lanamiento o la indiferencia afectiva de la Quejas somáticas (dolores u otras molestias físicas, preocupacio-
esquizofrenia ). nes hipocondríacas). Cuando las somatizaciones dominan el cuadro
En determinados pacientes va a predom inar la irritabilidad (disfo- clínico, el diagnóstico de depresión se compl ica (depresión e nmas-
ria) sobre la tristeza, sobre todo e n cuadros crónicos de tipo distí- carada o equ ivalente depresivo); est as depresiones enmascaradas
m ico y en las depresiones que aparecen en niños y adolescentes. son especialmente frecuentes en niños, anc ianos, personas con
En otros pacie ntes coexist en sintomas de ansiedad (nerviosismo, nivel cu ltural bajo o pacientes procedentes de pa íses e n vías de
tensión, inquietud, tendencia a sobrepreocuparse), que se asocian desarrollo; se ha relac ionado con la alexitimia o incapacidad para
con un peor pronóstico (más resistencia a l tratam iento, más riesgo describir las emociones con palab ras, lo que hace que se exprese n
de suicid io, tendencia a la cronicidad). como síntomas somáticos.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Trastornos sexuales. Con d isminución de la libido o disfunciones


sexuales var ias.
Fundamentales Somáticoi

• Alteraciones del comportamiento. Al igua l que los síntomas somáticos, Estado de ánimo: Alteraciones del sueño
- Tristeza Alter~ciones del ~petito/peso
muestran un carácter objetivo y una especificidad baja; se pueden ver
- Irritabilidad Fatigabilidad. asteni~
en enfermedades neurológicas (demencia, Parkinson) y en otras enfer- Alter~ciones se~u~les
medades psiquiátricas. Anhedonia Quej~s 50miÍtic¡¡5
Disminución de la atención y de la concentración (disfunción
cognitiva). Frecuentemente estos pacientes se van a queja r de Dep re 5;ón
indecisión, y de fallos de atención y de memoria rec iente; en ancia-
nos producen mayor alarma, al plantear el d iagnóstico diferencial Alteraciones cognitivas: Ideas relacionadas con:
- Atenci6nlconcentración - Fracaso, culp¡¡
con una demencia incipiente (pseudod emencia depresiva), y en - De'iesperanza, ruina, catástrofe
- Memoria
estudiantes van a asociarse a una d isminución del rendimiento - Inutilidad, enfermedad
académico. Alteraciones psi(omotora~ - Muelte
(i nhi bi, iÓn!agitación) - Suicidio
Afectación de la conducta y del aspecto personal. Con abandono
Abandono del cuidado pelsonal
de su autocuidado (ropa, peinado, aseo), que le dan al paciente una
Cond uct ual ei Pensamlentoi
imagen típica ("aspecto depresivo").
Alteraciones pskomotoras (cuando son graves, forman parte de la
melancolía): Síntomas depresivos agrupados
, Exist en depresiones inh ibidas, con retardo psicomotor intenso,
que a veces alcanza el estupor catatónico, con riesgo de inani- La duración del síndrome depresivo es e normemente variable; hay casos
ción Vde desh idratac ión, lo que obliga a la hospit alización del en los que los síntomas apenas se mantienen unos d ías (dep resiones bre·
paciente Va veces al tratamiento con TEC. ves, que con frecuencia tienen una elevada recu rrenci a) y otros duran años
, En otras depresiones se observa inquiet ud que llega a la agita- (depresiones crónicas o persistentes). Combinando intensidad y duración,
ción, sobre todo si existen ideas delirantes. se han defin ido por consenso los dos d iagnósticos principales (Figura 16):

• Pensamientos o cogniciones depresivas. Son a ltamente específicos,


pero de nuevo su carácter subjetivo dificulta e l diagnóstico. 2 años
El pac iente tiene una visión negativa de su vida, tanto en lo refe -
rente al pasado (autorreproches, recuerdos mayor itariamente tr is-
tes), como al presente (autodepreciación, minusvalía) o a l futuro
(sentimientos de desesperanza, baja autoestima).
, En ocasiones, estas ideas alcanzan un carácter de lirante
EDM
(depresión pskótica o delirante); lo más frecuente es que los Episodio dep resivo mayor
cronificado
delirios tengan que ver con los típicos contenidos depresivos
(l lamándose indistintamente delirios congruentes, de lirios
secundarios o ideas deliroides); así, se observarán delir ios de
cu lpa, de ru ina y de enfermedad.
, Un ejemplo de l máximo extremo de gravedad e n la depresión
es el llamado síndrome de Cotard o de lirio de negac ión. En Episodio depresivo
Oist imia
este cuadro, el paciente niega que sus órganos internos fun - "menor"
cionen y defiende su muerte o la de su familia; incluso puede
presentar alucinaciones olfativas en las que huele a podrido; ;
aunque este cuadro puede verse en otras enfermedades,
siendo típ ico de la depresión grave. Tipos de sindromes depresivos en función de su duración
y de su intensidad
, Ocasionalmente, los delirios pueden ser incongruentes con el
estado de ánimo (de lirios de persecución y de autor referen- • Episodio depresivo mayor. Constituye un síndrome depresivo de al
cia), lo que indica aún mayor gravedad y plantea dudas con el menos 2 semanas de duración y con una intensidad importante que
d iagnóstico de trastorno esquizoafectivo. afecta claramente al func ionam ie nto de la persona. Ate ndiendo a la
, Las alucinaciones son menos habitua les que los delirios, intensidad de los síntomas se puede calificar como "leve", "moderado"
pero cuando aparecen suelen ser aud itivas y congruentes o "grave"; en las form as más graves es posible que se presenten sínto-
con los temas de lirantes ("no va les nada", "te vas a arruin ar", mas psicóticos (del irios, a lucinaciones). Lo hab itual es que un paciente
"mátate"). tenga varios episodios depresivos a lo largo de su vida ("recurrencias"):
, La presencia de síntomas psicóticos e leva enormemente el cuando solamente se evidencian recurrenc ias depresivas, se hab la de
riesgo de su icidio y suele obligar a la hospitalización (estos un trastorno depresivo mayor (o depresión unipolar) mientras que, si
pacientes con frecuenc ia terminan por recibir l EC). se suceden e n el tiempo episodios depresivos y síndromes man íacos, se
hab la de trastorno afectivo bipolar (o depresión bipolar).
Ideas y pensamientos re lacionados con la muerte, desde e l deseo • Trastorno depresivo persistente (o distimia). Se hab la de esta entidad
de que la vida termine cuanto antes (tedio vital) hasta la aparición en los casos de síndromes depres ivos de intensidad leve y con un curso
de planes o de intentos de suicidio; la depresión es el principa l diag- crónico de más de 2 años de duración (en niños y en adolescentes, la
nóstico psiquiátrico relacionado con e l suicidio. DSM baja la duración a 1 año ). Este diagnóstico agrupa la mayoría de las

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

depresiones que anteriormente se llamaban


"neuróticas". En general, se encuentran en
ellos más alterac iones de la personalidad y
más síntomas de ansiedad (crisis de ansie-
dad, síntomas obsesivos, fobias). Puede
,,
comenzar en la adolescencia (se hab la de
- --
inicio temprano si aparece antes de los 21 j , ,
años) o en la edad adulta (inicio tardío). En
su curso es posible que apa rezcan episo- ¡ "Ancianos
dios depresivos mayores, por lo que recibe
entonces el nombre de "depresión doble"
(Figura 17). Excepcionalmente, un episodio
aaaaaaaa a a a a a a a a
depresivo mayor se cronifica y sigue pre- 23 23 26 29 32 35 38 41 44 47 50 53 56 59 62 65
sentando síntomas graves pasados los años Año
(lo hab itual es que los síntomas se atenúen
poco a poco); esta "depresión mayor cró-
nica" suele haber sido resistente a todos los
tratamientos empleados. Cuando el cuadro Inid o poco frec:uente • Inicio poco frecuente
Enmascarada por .. , • Pensar en factores organicos
depresivo de intensidad leve no ha llegado Somalizadones • Enmascarada por ...
aún a los 2 años de duración, se emplea a - Fracaro escolar - 50ma tizaciones
veces el térm ino no oficia l de "depresión - Problemas de conducta - Fallos c09ni tivos (demencia)
. ¿Tratamiento? • Buena respuesta a los tratamientos habituales
menor".

En un porcentaje importante de los episod ios Influencia de la edad en La depresión


depresivos pueden aparecer síntomas maníacos
(síntomas mixtos, véase más adelante); su pre- démico, quejas somáticas, trastornos de la conducta (promiscuidad
sencia obliga a veces a ajustar e l tratamiento por el riesgo de evolución hacia sexual, fa lta de asistenc ia a clase, abuso de alcohol y de drogas) e
un trastorno bipolar. irritabi li dad, que a veces se confunden con los rasgos de la persona-
lidad límite o antisocial. El trastorno por desregulación disruptiva
del estado de ánimo se utiliza para describir a niños Vadolescentes
que sufren graves accesos de cólera en el seno de un estado de
TDM rec:urrente ánimo permanentemente irritab le, sin cumplir criterios de episodio
depresivo; algunos de estos casos evolucionarán hacia un trastorno
bipolar.
En lactantes y e n niños pequeños se ha descrito el llamado tras-

~_ ~_~_~_~_~_~_:_:.:.: : :.: :. . :__~_~


.oo_.. Distimia
torno reactivo de la vinculación (o de l apego) en menores pri-
vados de cuidados V de afecto (criados en orfanatos, víctimas de
maltrato ... ); se asocia con retraso de l crecimiento (enanismo por
._--------------------_ . privación afectiva) y del desarrol lo intelectua l, con a lta tasa de mor-
Depresión doble
bimorta lidad; se corresponde con la llamada depres ión anaclítica
de Spit z y se re laciona con e l modelo de depresión por indefensión
. _---------EDM----------_ . aprendida (véase más adelante el apartado de Etiología) .

• Depresión en ancianos:
Evolución de las formas depresivas En las depresiones de los ancianos es habit ual ver muchos sínto-
mas somáticos y quej as de disminución de memoria V rendimiento
1 1 I 1 1 1 intelectual (en ocasiones, se llega a alcanzar la llamada pseudode-
Síntomas depresivos mencia depres iva); los síntomas melancólicos son especia lmente
frecuentes en estos casos (melancolía involutiva), así como la ansie-
dad, la agitación y los síntomas psicóticos; por tanto, no es raro que
rec iban como tratamiento la lEC.
Sin embargo, la preva le ncia de la depres ión mayor o de la distimia
Apuntes (definidas con los criterios oficia les) no aumenta con la edad; e n los
del profes;¡:;,
• anc ianos es más habitual observar síntomas depresivos de intensi-
dad menor en respuesta a los numerosos problemas sociofamilia-
res o de salud a los que están expuestos (trastornos adaptativos ).
Por otra parte, la depresión mayor, que apa re ce en edades avanza-
Según la edad del paciente, algunos síntomas pueden cobrar más impo rtan- das en pacientes sin antecedentes de depresión, se ha puesto en
cia (Figura 18): re lación con causas secundarias (sobre todo procesos neurodege-
• Depresión en niños y en adolescentes: nerativos V alteraciones vascu lares cerebrales), por lo que es obli-
Se pueden observar problemas escolares y bajo rendimiento aca- gado estudiar un posible origen orgánico en estos pacientes.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Se denomina depresión secundaria a l síndrome depresivo que se debe a • Aprosodia. Existe poca expresividad emocional a través del lenguaje
otra enfermedad psiquiátrica (esquizofrenia, anorexia nerviosa, alcoho- (verbal y no verbal); es característico de lesiones del hemisferio no
lismo), a una enfermedad médica conocida o que está relacionado con trata- dominante y de la enfermedad de Parkinson.
mientos farmacológicos (Tabla 51). Puede presentarse con todos los síntomas
de una depresión primaria, se establece la causalidad en función del patrón En función del perfil de síntomas se habla de:
temporal de apar ición de los síntomas • Depresiones con síntomas melancólicos (o endógenas) (Tabla lO).
La presencia de estos síntomas indica gravedad, tanto en lo refe rente
Algunas formas de expresión de la afectividad sugieren el origen orgánico al riesgo de suicidio como a la frecuencia de síntomas psicóticos.
del trastorno: Se asocian con más alteraciones neurobiológicas y con una mejor
• Apatía. Significa Nausencia de sentim ientoN; se suele reflejar por una respuesta al tratam iento con antidepresivos o TEC (de hecho, es
pobreza de la expresividad facia l y de la corporal, con ausencia de in icia - obligatorio in iciar algún tratamiento biológico en estos pacientes)
tiva; es característica de los pacientes con daño cerebra l (sobre todo si (Tabla ll).
se afecta el lóbulo frontal).
Tabla 10
Tabla 9 • Tristeza vital con arreactividad del humor yml'joría
• Trastornos I'xtrapi ramidalM (Parkinson, Huntington) vMpi'rtina del humor
• Enfl'rmt>i:lad dI' Alzhl'imer y otras demencias • Anhedonia absoluta
• AeVA (sobre todo en regiones fronta ll's)
• Insomnio por despi'rta r prl'coz
• Tumores cerebrales
• Anorexia con pérdida de peso significativa
• Epilepsia
• Marcada disminudón de la libido
• Enfermt>i:lades desmielinizantes
• Infeccionl's del SN( Alteraciones psicomotoras (tanto inhibidón como agitación)
ConductualM
• TraumatismoscranealM intensas

• Trastornos tiroideos (hipotiroidismo, hipertiroidismo apático) Pensamientos Ideadón espedalmente intensa sobre culpa o ruina
• Enfermt>i:lades ad renales (Cushing, Addison) Sintomas endógenos/melancólicos
• Trastornos parati roideos
Tabla 11
• VIH/SIOA
• Gri pi', hepatitis, mononudeosis Diferenda End6gena Neurótica
• Tuberculosis, fiebre tifoidl'a Nombrl' actual Episodio deprl'sivo mayor Trastomo dl'p rMivo persistentl'
• LES, vasculitis sistémicas (melancólico) (distimia)
• Artlitis rl'umatoide • Inicio brusco • Inicio insidioso (años)
• Artlitis de la temporal '""" • Evolución I'pisódica (fases) • Evoludón crónica, fluctuantl'
• Déficit vitamínicos (fólico, B11 By e, niacina) • Proceso (ruptu ra biográfica) • Dl'sarrollo (continUidad
• Cáncer (páncreas) biográfica)
• Uremia Síntomas • Tristeza vital, arreactiva • Irritabilidad, ansiedad
• Trastornos puerperall's y prl'ml'nstruales • Mejoría VMpl'rtina • Ml'joría por factores I'xtl'rnos
• Alcoholismo • Despertar precoz • Insomnio dI' conciliación
• Metales pesados • Posible psicosis • No psicosis
• Cocaína yestimulantl's anfetamínicos (en abstinencia) • Inhibición o agitación motoras • No síntomas motores
Riesgo Alto Bajo
• Antihiperteflsivos (l3-bloqueantM, donidina, metildopa, rt>Spefpina)
dI' suicidio
• SedantM (antipsicóticos, barbirulicos, benzodiacepinas)
• Esteroides, I'strógenos, progMtágenos (anticonceptivos Tratamiento • Buena rl'spuesta a AD • Escasa respuesta a AD
hormonales orales) • Excell'nte respuesta a TEC • No mejoran con TEC
• AINE • Menor rl'spuesta • Posible rMpuMta
• Agonistas dopaminérgicos (amantadina, bromocli ptina, a psicoterapia a psicoterapia
levodopa) • Posible ingreso • Ingrl'so excepcional
Causas orgánicas de depresión • Hipomanía secundaria • No hipomanía fannacógena
I'n fonnas bipolarM
• Labilidad emocional. El paciente muestra una respuesta emocional Diferencias entre depresión endógena y neurótica
excesiva ante estímu los mínimos, así como cambios rápidos de un
estado emocional a otro; se puede observar en estados maníacos y en • Depresiones con síntomas atípicos (Tabla 12):
algunos trastornos de persona lidad (h istrión icos, lím ites), pero también Estos síntomas suelen aparecen en depresiones leves o modera-
en los trastornos neurológicos como las demencias o las enfermedades das (distimias y episodios depresivos no graves); con frecuencia los
vascu lares cerebra les (síndrome pseudobulbar); su grado extremo es la pacientes presentan rasgos de personal idad dependiente con mala
incontinencia emocional. tolerancia al rechazo por parte de los demás; se denom inó inicial-
• Moria. Constituye un estado de ánimo en el que hay una euforia super- mente disforia histeroide.
ficial, insu lsa y pueril, con tendencia a la desinhibición verbal (chistes Los citados síntomas predicen una mejor respuesta a IMAO que a
procaces, insultos) y conductual; es típica de las lesiones del lóbulo fron - otros antidepresivos, aunque con frecuencia estas depresiones se
tal (tumores, demencias). cronifícan y evolucionan a la distimia.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

Tabla 12 Además, se mue stra un desprecio del riesgo y de las consecuencias


Fundamental!S Somáticos de la conducta; as í, los pacie ntes man íacos gastan mucho dinero,
Preservación de la reactividad • Aumento del apetito y del peso hace n regalos inadecuados, dejan sus trabajos, aborda n negocios
• Somnolenda excesiva arri esgados o present an promiscuidad sexual.
• Astenia intensa (parálisis de plomo) Su aspecto suele ser llamativo (se visten con colores chillones, se
arreglan en exceso), aunque en manías graves, con mucha hiperac·
Nota: por desgracia, algunos libros llaman depresiones atípicas a aquellos cuadros
tiv idad, llega n a descuida r su aspecto fís ico.
depresivos en donde aparecen importantes síntomas ansiosos (ataques de pánico,
La gran hiperactividad física puede llevarles hasta la extenuación
síntomas obsesivos, fobias) que no presentan una respuesta favorable a IMAO
física (clásicamente, se decía que los accesos maníacos graves
Síntomas atípicos
tenían una importante mortalidad asociada, bien por acciden-
tes debidos a la imprude ncia, bien por agotamiento físico). Otros
Síndromes maníacos (Figura 19) pacientes maníacos llegan a bloque arse en e l plano motor; presen-
tando externamente síntomas catatónicos.
Clínica La hiperactividad mental se traduce en lenguaje muy rá pido, como
consecuencia de la aceleración del curso del pe ns amiento (presen-
Los síntomas de los síndromes man íacos tamb ién se pueden agrupar en cua- tan un lenguaje verborreico, taqui lálico), pudiendo llegarse a un
tro apartados (Figura 20): pe nsam ie nto desorgan izado denominado fuga de ideas (pasan de
• Síntomas fundamentales. El síntoma más característico es la presencia una idea a otra sin concluirla, con continuos juegos de pa labras y
de un estado de ánimo alegre, que puede alcanzar la euforia extrema rimas, lo que hace su discurso incomprensible).
y que suele ca lificarse como expansivo y contagioso. Sin embargo, no Hay un aume nto exagerado de la atención (hipe rprosexia) que
es raro que los pacientes se muestren más irritables que e ufór icos, conduce a una gran d istraibi lidad ya un desce nso del rendimiento
sobre todo cuando se ponen lím ites a su conducta (se habla entonces (laboral, académico) .
de manías disfóricas).
• Síntomas somáticos: • Pensamientos maníacos:
Trastornos del sueño. Típicamente son individuos que duermen El maníaco posee un gran optim ismo y una ocurrencia exage-
muy poco sin acusar cansancio durante e l día (más que insomnio es rada, lo que le lleva a plan ifi car numerosas actividades de forma
una disminución de la nece sidad de sueño). simultánea; su autoestima está muy aumentada y no es raro que
Trastornos del apetito. No hay una alteración defin ida; estos suje- crean t ener un talento especial, por encima de las demás per-
tos comen de forma desordenada, algunos mucho y otros casi sonas:
nada; en cua lqu ier caso, es raro que e ngorden deb ido a l aumento , De hecho, en la man ía, los síntomas psicóticos son más habi-
de la actividad fís ica. tu ales que en la depresión; son típ icas las ideas de lirantes de
Trastornos sexuales. Se produce un aumento de l deseo y de la acti- grandeza (delirios megalomaníacos), que con frecuencia adop-
vidad sexual, desp reciándose los riesgos, con el peligro de contraer ta n un carácter místico/religioso.
una ITS (infección de transmisión sexual) o de embarazos no desea- , También, con mayor frecu e ncia que en la dep resión, los deli-
dos. rios pueden ser incongruentes con el estado de ánimo (de per-
El paciente se nota con más energía que nunca, y se encuentra secución u otros).
capaz de hacer esfuerzos que ante s le parecían im posibles, lo que , Es frecuente en estos pacientes un aumento de la inte nsidad
implica un riesgo de acc idente s. con la que perciben lo que les rodea (hi pe restesia): la música
les conmueve más, los colores parecen más intensos.
• Alteraciones del comportamiento: , Las aluc inacione s que presenta n no son raras, sue len ser audi-
Se produce un aumento de la actividad, tanto física como mental. tivo-verbales y re lacionarse con e l tem a de lirante (p. ej., o ír la
voz de Dios que les habla).

Ánimo Ánimo Es muy característica la falta de concien-


Eufórico Triste cia de enfermedad, por lo que no suelen
Comportam iento Exp~n slvo Irtit~ble Comportam iento
acepta r ningún tratam ie nto y, dad as las
Verborreico I rrit~ ble Anhedonia Fa llos cognitivos
Jul'90S de palabras Agitación o retardo motor conductas que pueden tener y lo irritables
Rimas y agresivos que se po nen si se les intenta
lenguaje soez
contener; es d ifíc il rea lizar un tratamiento
Distraibilidad
• ambulatorio, por lo que la mayoría (hasta e l
Hip.:oractividad • • 90% de los casos) requiere ingreso hospita-
lario en contra de su voluntad para poder
instaurar el trat amiento y evitar conductas
Somáticos Somáticos
de riesgo para su salud.
¿Pérdida de peso? Pérdida de apetito y de p.:oso
Menor ne<:esidad de sueno Dificultad para dormir Los adolescentes con cuadros maníacos
Mayor ene'gla Cansancio pue den presentar t antos síntomas psicóti-
Pensamiento Pensamiento cos y trastornos de conducta (intentos de
Fuga de ideas Ideas de suicidio
suicidio, agitación, abuso de tóxicos), que
Delirios de grandeza Minusvalía, culpa o desesperanza
Nula conciencia de enfermedad no es raro que se diagnostiquen e rrónea -
mente de esqu izofre nia o de trastorno anti-
Trastorno bípolar
socia l de la personalidad.

19
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

pos (m aníaco-depresivos y maníacos puros) se diferencian poco y


Fundamentales Somá t icos forman el trastorno bipolar tipo 1, que se corresponde con el nom-
Estado de ánimo: Oisminución de la necesidad bre clásico de psicosis maníaco-depresiva.
• Eufori a, expansividad de l sueno Para establecer el diagnóstico de trastorno bipolar tipo 11, deben
• Irritabilidad coexistir en un m ismo paciente episodios depresivos mayores con
episodios hipoman íacos.
En el trastorno bipolar, el equ ivalente a la distim ia es el trastorno
Manía
ciclotímico (o ciclotimia), que se define como el síndrome afectivo
de duración prolongad a (al menos 2 años) en el que se suceden
periodos de síntomas depresivos y de síntom as m aníacos, en inten-
Alteraciones cognitivas: Aumen to de la autoestima
sidad leve-moderada y con escasas semanas de norma lidad (Figura
- Dimaibilidad Ideas rel3cion3das con la grandeza
22). Con frecuencia estos pacientes ciclotímicos son incorrecta-
Aumento de la actividad mental: mente diagnosticados de trastornos de la persona lidad.
- Verborrea
- Taq uipsiquia/fugil de ideas
------------""
Aumento de la actividad física:
• Ag itadón
-. . -. . . . . . .
• Implicación en activi dades TBP tipo I
arriesgadas •• • • • • • • • • •••••••• •

Conductua les Pensa mientos ... .. .. ... _''''-_. .. ..... .


Síntomas maníacos agrupados
• •••••••••••••••••••••• •
...... _._ ...... . . _._ ... .
Si se atiende a la combinación de síntomas, intensidad y duración, se defi- TBP tipo 11
nen los siguientes (Figura 21):
• Episodios maníacos. Síntomas man íacos en intensidad suficiente para
deteriorar el funcionamiento del paciente yeon una duración de, al menos,
1 semana (salvo que sean tan graves que exijan su ingreso inmediato).
.._._._. __ ._._._._. __ ._ .
.. _._._. __ ._._._._. __ ._ .
C> 'C> C> l Ciclotimia
• •••••••• • ••••••••••••• •
. . . . . . . .. _... . . . . . ..... .
Evolución de las formas bipolares

Se util iza la expresión espectro bipolar (Figura 23) para agrupar todos aquellos
Epi~odio trastornos afectivos en donde se cree que existe una conexión con la enferme-
maniaco dad maníaco-depresiva clásica; en teoría, todos estos pacientes podrían ser
cand idatos a recibir tratamiento estabilizador con estabilizadores del humor.

Episodio Cid01imia
(combinando ,intoma, depre,ivos) Mani", Bipolar I
hlpomaníaco

4 días 1 semana 2 años Hipomanía Bipolar 11

Duració n de los sínt omas ~;;¡-


Manfa/hipomanla secundarias a AD
Formas de síndromes maníacos según su intensídad y su duración En riesgo
deser
bipolar
• Episodios hipomaníacos. Formas leves que perm iten un func iona -
miento social más o menos normal; su diagnóstico no result a fác il, pues
Espectro bipo lar
estos pacientes no suelen demandar tratamiento ni los síntomas que
presentan se ca lifi can por los demás como claramente anormales. La
Espectro bípolar
duración mín ima se acorta a 4 días.
• Síntomas mixtos. Hasta en un 40% de los episodios maníacos o depre-
sivos pueden ap arecer síntomas del otro polo afectivo; su presencia Además de los trastornos bipolares "oficiales" (tipo I y 11, Y ciclotimi a), se
obliga a veces a ajusta r el tratam iento. consideran fo rmas cercanas (Tabla 13 y Tabla 14):
En función de la combinación de los síndromes maníacos con los depre- • Los pacientes con depresión y manía o hipoman ía, secund ar ias siempre
sivos se tendría: al tratamiento antidepresivo.
La mayoría de pacientes que sufren episodios maníacos van a pre- • Aquel los pacientes con depre sión y fuertes antecedentes fam iliares de
sentar también episodios depresivos, pero cabe la posibil idad de trastorno bipolar.
encontrar pacientes maníacos "puros" (sin depresión). Ambos gru- • Algunas formas de trastorno esquizoafectivo.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

• Pacientes con depresión m ayor y episodios de síntomas hipomaníacos Tanto en trastornos depresivos como en trastornos bipolares es muy fre-
que no alcanzan los cr iterios oficiales para el diagnóstico de episodio cuente la coexistencia de otros trastornos menta les (comorbilidad), sobre
hipomaníaco (menos de 4 días, menos de 5 síntomas). todo de trastornos por abuso de sustancias y de trastornos de la persona li-
• Pacientes con episodios hipomaníacos en ausencia de episod ios depre- dad.
SIVOS mayores.
• Aquellos casos de síndrome ciclotímico de corta duración (que no dura RECUERDA
m ás de 2 años o 1 año en niños y adolescentes).
La clasificación internaciona l CIE 10 reserva el término
"trastorno~ a los pacientes que han tenido var ios episo -
dios; si el paciente só lo ha mostrado un ep isod io maníaco,
se le califica como episodio maníaco.
• Cuando haya antecedentes familiares de trastorno bipolar
• Cuando se produzcan respuestas eufóricas con los antidepresivos
• Cuando el debut de la enfennedad depresiva haya sido precoz « 20 años)
• Cuando el debut de la enfennedad depresiva haya sido puerperal
Pero para ser·oficialmente· bipolar debe presentar episodios maníaros o hipomaníacos
sin relación con antidepresivos
Epidemiología
Sospecha de bipolaridad en pacientes depresivos

Tabla 14 Prevalencia
Fáslcas (agudas) Crónicas (continuadas)
Depresivas Trastorno depresivo Distimia • Predominan en mujeres Los trastornos afectivos ocupan el segundo grupo de trastornos psiquiátricos
• Son muyfre<uentes más frecu entes en la población genera l, según el estud io norteamericano
• Menos antecedentes ECA, con una prevalencia-año de casi el 10%, aunque estudios epidem iológi-
familiares cos recientes llegan a colocar los en primer lugar (Tabla 16).
Maníaco- Trastorno bipolar Cidotimia • Igualdad entre sexos • El 10-20% de los pacientes atendidos en consu ltas de Atención Prima-
depresivas • Mucho menos ria padece un trastorno afectivo, a menudo enmascarado con síntomas
fre<uentes somáticos, siendo los trastornos mentales más frecuentemente diag-
• Más antecedentes nosticados por los "méd icos de familia".
familiares • Un porcentaje similar de pacientes hospita lizados en servicios médicos
• Srntomas graves • Síntomas leves y quirúrgicos padece algún tipo de síndrome depresivo.
• Más frecuentes • Menos fre<uentes • Sólo un 10% de los pacientes con trastornos afectivos llega a ser aten-
• Más ante<edentes • Menos ante<edentes dido por un psiquiatra. Del 90% restante, cerca de la mitad nunca rec ibi-
familiares famil iares rán tratamiento adecuado.
Enfermedades afectivas • La incidencia an ua l del trastorno depresivo mayor es de un 1,5%.

Al igual que en la depresión, en la manía se describen formas secundarias a Tabla 16


otras enfermedades médicas o a fármacos; de hecho, la aparición de un epi- Trastorno Prevalenda
sodio man íaco en una persona mayor de 45 años, sin antecedentes de tras-
Trastorno depresivo • Prevalencia-vida: 10-25% mujeres y 5-12% varones
tornos afectivos mayores, obliga a descartar una causa orgánica (Tabla 1S).
mayor • Prevalencia puntual: 5-9% mujeres y 2-3% varones
Tabla 15
Distimia • Prevalencia-vida: 6% (mujeres> varones)
• Trastornos extrapiramidales (Huntington, Wllson)
• Prevalencia-puntual: 3% (mujeres> varones)
• ACVA
• Neurosífilis (parálisisgeneral progresiva) Trastorno bipolar • TAB-1: 0,4-1,6% (no diferencias entre sexos)
• Encefalitis • TAB-2: 0,5% (ligero predominio en mujeres)
• Demencias (Pick)
• Enfermedades desmielinizantes (esclerosis múltiple) Ciclotimia 0,4-1% (sin diferencias entre sexos)
• Epilepsia
Prevalencia de los trastornos afectivos
• Hi ~rtiroidismo
• Enfermedades adrenales
• Síndrome careinoide
Marcadores epidemiológicos
• Uremia y hemodiálisis
de riesgo
• Déficit vitamínicos (pelagra, B1)
Los marcadores epidemiológicos de riesgo son (Tabla 17):
• Manías postinfec(Íosas
• Sexo. En todas las culturas y pa íses, el trastorno depresivo mayor es
Tóxicos Cocaína y estimulantes anfetamínicos (intoxicación)
aproximadamente dos veces más frecuente en mujeres; igualmente
• Esteroides, AClH ocurre con la distimia. En cambio, el trastorno bipolar y la ciclotimia tie-
• Isoniacida nen una incidencia simil ar en ambos sexos. Sin embargo, el sexo influye
• lECA en la cl ínica; los varones bipolares tienden a presentar más episodios
• Antiparkinsonianos yanticolinérgicos
maníacos, mientras que las mujeres bipolares tienden a presentar más
Causas de manía "secunda ri a"
episodios depresivos (por eso hay más mujeres bipolares 11).

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PSIQUIATRíA

Tabla 17 En los países de latitudes extremas se de scribe a veces un ritmo esta·


Fannas unipolares filmas bipolares cional atípico, llamado trastorno afectivo estacional, con de pre siones
Prevalencia-vida Alta (15%) Baja (1%) invernales, y se considera que el factor res ponsable se ría la duración del
fotoperio do; se t rata pues de t rastornos de presivos o bipolares (de tipo
Distribución sexual Mujeres> hombres Mujeres = hombres
11, con cuadros hipoman íacos e n verano), siendo frecu e nte que en las
Edad de inicio Tardía (> 40 años) Joven «30 años) depresiones invernales haya síntomas atí picos (cansancio, aumento de l
Clase social ¿Baja! ¿Alta? a petito, hipersomnia, crav;ng por carbohidratos).

Sana (rasgos melancólicos) Sana (rasgos ciclotímicos)


• En mujeres se descr iben los siguientes dos factores precipitantes que
Pe ~nal id ad previa
sugieren una influencia hormonal :
Ante<edentes Frecuentes (unipolares) Muy fre<uentes No es raro encontrar síntomas de pres ivos (labil idad emocional,
familiares (bipolares, unipolares) irritabil idad, ans ie dad, fatiga, dificultades de conce ntración, hiper-
Recaídas Pocas (1 -3) Muchas (6-9) fagia, hipersomnia o insomn io, cansancio) en la fase premensrruaJ
(fase luteínica tardía); aunque en la mayoría de los casos los sínto-
Duración larga (12-24 meses) (arta (6-9 meses)
mas no son graves, en e l 2-10% de las mujeres su intensid ad justi-
del episodio depresivo
fica un tra tamiento; la DSM-5 incorpora e l d iagnóstico de trastorno
Alteraciones psicomotoras Agitaci ón Inhibición disfórico premenstrual para estos casos; se relaciona con una
en ladepresión especial sensibilidad de algunas mujeres a las mod ificac iones hor-
Riesgo de suicidio Menor Mayor mona le s fis io lógicas propias del ciclo menstrual (relación estróge-
nos!progesterona elevada).
Inducciónde maníal No Si
El puerperio (o pe riparto) parece ser e l momen to de máximo riesgo
hi pomanía
para el debut de un trastorno afectivo grave, poniéndose en re la-
Prevención de recaídas Anlidepresivos Esta bilizadores ción con el descenso brusco de los nive les de estrógenos (aunque
Diferencias entre las formas unipolares y bipolares de depresión es obligatorio desca rtar causas mé dicas como el hipotiro idismo
postpa rto, el síndrome de Sheehan, las anemias ... ):
• Raza y cultura. No se observan dife rencias significativas de preva le ncia , Los cuadros puerperales graves (psicosis puerperales) son raros
entre las d istintas razas y culturas; sí pue de haber cie rta va riación en las (1!500 prim íparas); se inician típicamente en el puerperio inme-
manifestaciones cl ínicas con mayor presencia de somatizaciones en los diato; suelen mezcla r síntomas de d ife rentes líneas (afectivos,
cuadros dep re sivos en pacientes de pa íses e n vías de desarrol lo, mien- psicóticos, confusionales); clásicamente, se agrupaban dentro de
tras que los síntomas maníacos son más estables entre culturas. los síndromes confuso-oníricos; tiene n un claro riesgo de recu-
• Edad. El trastorno bipola r suele comenzar antes (de med ia, a los 20 rrencia e n posteriores embarazos, as í como posibilidad de sui-
años) y el trastorno depres ivo mayor prese nta una apar ición más t ardía cidio e infanticidio, e n gran med ida por la existencia de delirios
(de med ia, a los 40 años). relac ionados; el 90% de los casos deriva luego a trastornos bipo-
• Estado civil. Hay mayor incidencia de trastornos afectivos en se parados lares; requieren tratam iento enérgico con fárm acos o TEC.
yen d ivorciados; la de presión mayor es más frecuente en los hombres , Los ve rdaderos episodios depresivos mayores puerperales (sin
solteros y en las mujeres casadas con hijos (y es, e n estos casos, la exis- sintomatología psicótica) aparecen con una fre cuencia igua l a la
tenc ia de una ma la rel ación conyugal el factor determinante). esperable en la población general (10-15% de las prim íparas);
• Clase social . Se refi e re una mayor frecuenci a del trastorno bipolar van ganando intensidad de fo rma lenta a lo largo de las prime-
en clases socioeconóm icas altas y del trastorno depresivo en nivele s ras semanas tras e l parto (se diagnostican cuando la mujer ya
socioeconómicos bajos. La incidencia del trastorno depresivo aumenta está en su domicilio); muchos de ellos ya habían comenzado a
en aquellas regiones en donde existe un importa nte aislamiento social producir síntomas durante e l embarazo; predomina n las quejas
(zonas rurales despobladas, suburbios de las grandes ciudades). somáticas, sobre todo la fatiga; requieren un tratamiento similar
al de cua lquier episodio depres ivo, presentando tamb ién una
alta probabilid ad de recur re nc ia en posteriores embarazos.
, Son mucho más habit uales los síntomas depresivos leve s
(50-80%), llamados en inglés maternity blues (tristeza de la
Etiología maternidad); son trastornos adaptativos que se relacionan con
diversos factores socia le s (embarazo no desea do, proble mas
de parej a o económ icos, aislamiento social, no acept ación del
Se desconoce la etiología de las enfe rmeda des afectivas, que en cua lqu ie r rol de mad re, rasgos de la pe rsona lidad); se resuelve n espontá-
caso debe se r mu ltifactorial, combinándose distintos factores neurob io lógi- neamente en unos días, con apoyo psicosocial, sin que tengan
cos y psicosociales. por qué rea pa recer en posteriores embarazos.

Factores desencadenantes Factores neurobiológicos


En los trastornos afectivos se detalla un a serie de dife rentes factores rel aciona- Factores genéticos
dos con su inicio, cuya importancia varía enormemente. As í, se puede apreciar:
• Algunos pacientes tien e n tendencia a recaer e n determ inadas estacio- Los factores genéticos son más impo rta nte s en e l trastorno bipolar que en e l
nes del año (puede ve rse en cerca del 10% de los pacie ntes); el ritmo trastorno de presivo:
estacional clásico es e l defi nido por rec aídas dep resivas en primavera! • Es el trastorno psiqu iátrico que implica una mayor agregación familiar. El
otoño (acompañadas, en los pacientes bipolares, por re caídas maníacas 20-50% de los pacie ntes bipolares tiene al menos un familiar de primer
en verano). grado con un trastorno psiquiátrico grave.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

• En los fam iliares de primer grado de pacientes con trastorno depresivo Alteraciones neuroendocrinas
mayor, también aumenta el riesgo de padecer un trastorno afectivo
(sobre todo, depresión mayor). • Eje adrenal . Por un lado, es frecuente que los tratamientos con corticoi -
• La concordancia en gemelos monocigotos es mayor en el trastorno des o el síndrome de Cush ing produzcan trastornos afectivos. Por otro,
bipolar (80-90%), que en el trastorno depresivo mayor (50%). no es raro encontrar hipercortisolismo en los pacientes deprim idos, con
• En algunos estudios se ha implicado a diversos cromosomas, pero no se un test de supresión con dexametasona (TSD) en dosis ún ica nocturna
ha podido rep licar esta asociación ni un mecanismo de herencia con - negativo en cerca del 50% de los casos; se cree que el factor responsa -
creto. ble de esta alteración hormonal es una mala regulac ión de la síntesis
de CRH a nivel hipotalám ico, secundaria a la disfunción noradrenérgica.
Factores bioquímicos Sin embargo, estas alteraciones son poco específicas, pudiendo encon -
trarse en pacientes con otros trastornos psiquiátricos (TOC, anorexia
La teoría monoaminérgica de la depresión defiende que ésta se debería nerviosa, trastorno lím ite de la personalidad).
a un defecto en el funcionamiento de los sistemas de neurotransmisión • Eje tiroideo. El hipotiroidismo (yen menor medida, el hipertiroidismo)
monoaminérgicos (sobre todo de los sistemas serotoninérgicos y noradre- produce con frecuencia trastornos afectivos. Cerca del 33% de los
nérgicos). pacientes con depresión mayor pre sentan un aplanamiento de la res-
• Datos a favor de una hipoactividad serotoninérgica : puesta de TSH a TRH, siendo la función tiroidea normal; de nuevo, su
Muchos de los antidepresivos producen un aumento de la neuro- especificidad es baja. Se ha descrito una relación entre la aparición de
transmisión seroton inérgica y algunos sólo actúan sobre este sis- ciclación rápida en pacientes bipolares y las alteraciones tiroideas; un
tema (ISRS). 10% presentarán anticuerpos antitiroideos y puede observarse hipoti-
Se ha encontrado una disminución del principal meta bol ito de la roidismo (sin relación con el tratamiento con litio) que, al correg irse,
serotonina (5 -HIAA, ácido 5-hidroxi-i ndol-acético) en el LCR y una dism inuye también la velocidad de ciciación.
menor captación de serotonina por las plaquetas en pacientes • Otras alteraciones hormonales afectan a la GH (reducción de la libera-
su icidas o con otras conductas impulsivo-agresivas, y también en ción durante el sueño con aplanamiento de la respuesta al administrar
pacientes deprimidos no suicidas. clonidina), la PRL (disminución de la respuesta a fenfluramina) o a la
Se ha ha llado una disminución de serotonina y 5-HIAA en los cere- me latonina (que se han relac ionado con el trastorno afectivo estacional
bros de pacientes deprimidos que se suicidaron. o dep resión NinvernaI N ).
Se ha detect ado una disminución de la concentración p lasmática
de triptófano (am inoácido esencial, precursor de la serotonina) Alteraciones neurofisiológicas
en algunos pacientes depresivos; se ha comprobado también
que la depleción de triptófano empeora el estado de ánimo de • Las alteraciones del EEG y de los potenciales evocados son poco espe -
pacientes depresivos; el triptófano se ha usado como poten- cíficas.
ciador del efecto de los antidepresivos en casos de respuesta • Se han estudiado mejor las alteraciones de la estructura del sueño:
parcial. Se describe un acortam iento de la latencia REM con aumento de la
densidad de sueño REM durante la primera mit ad de la noche y con
• Datos a favor de una hipoactividad noradrenérgica: disminución de las fases 3/4 no-REM.
Algunos de los antidepresivos actúan de forma casi exclusiva sobre Se ha usado con éxito la privación de sueño (agripnia) como trata -
la noradrena lina (desipramina, reboxetina). Otros son de efecto miento potenciador de los antidepresivos en algunas depresiones.
Ndua lN seroton inérgico/noradrenérgico (ven lafaxina, duloxetina).
Se han encontrado bajos niveles de tiros ina hidroxilasa (la enzima • Se intenta relacionar la recurrencia de las enfermedades afectivas con
limitante de la síntesis de noradrenalina) en cerebros de pacientes un fenómeno descrito en la epi lepsia experimental (llamado kindling o
suicidas. encendimiento), que consistiría en una re ducción de la intensidad del
Los niveles del principal metabolito de la noradrenalina (MHPG, estímulo necesario para provocar una recaída conforme se tienen más
metoxihidroxifeni lglicol) en orina pueden encontrarse bajos en recaídas, hasta que la enfermedad se vuelve autónoma y recae espontá-
los episodios depresivos y altos en los episodios maníacos de los neamente; así se explicaría la eficacia de los fármacos anticonvu lsivos en
pacientes con trastorno bipolar. los trastornos afectivos recurrentes (sobre todo en trastornos bipolares).

• La contribución de otros sistemas de neurotransmisión es más d iscu - Factores neuroanatómicos


tible:
Se han encontrado niveles bajos de HVA (ácido homovaníl ico, • Alteraciones estructurales (con Te y RM):
meta bolito principa l de la dopamina) en el LCR de algunos pacien - Dilatación de los ventrículos cerebrales en depresiones graves
tes deprimidos, sobre todo si hay inh ibición psicomotriz; y niveles (sobre todo en aquellas con síntomas psicóticos o si se trata de un
altos en algunos episodios depresivos o maníacos graves, princi - trastorno bipolar), aunque esta alteración aparece con más f re-
palmente si hay agitación o síntomas psicóticos. Se cree que las cuencia en la esquizofren ia que en los trastornos afectivos.
alteraciones de la dopa mina se correlacionan más con los síntomas Reducción del tamaño del lóbulo frontal y del núcleo caudado.
motores y psicóticos que con el estado de ánimo. Algunos antide - Lesiones en la sustancia blanca subcortical (fundamentalmente en
presivos tienen un cierto efecto sobre la transm isión dopam inér- trastornos bipolares).
gica (bupropión).
Las alteraciones colinérgicas pueden producir síntomas afectivos; • Alteraciones funcionales (con SPECT y PET). Disminución de l flujo
se han descrito síndromes depresivos producidos por fármacos sanguíneo en la corteza prefrontal, en los gangl ios basa les y en los
parasimpaticomiméticos y síndromes maniformes causados por núcleos talámicos, de lo que se desprende una hipoactividad del sis-
fármacos anticolinérgicos. tema límbico.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Factores psicosociales cia con una estabilidad temporal alta. De hecho, el trastorno ciclotí-
mico se sep aró de los trastornos de la personalidad al comprobarse
• Teorías psicológicas : su relación (genética, farmaco lógica) con los trastornos bipol ares.
Teorías psicoanalíticas. Según Freud, la dep resión sería consecuen-
cia de la pérd ida de una relación sign ificativa ("objeto amado"); el
paciente dirigiría la rabia por esta pérdida hacia sí mismo (intro-
yecc ión), en vez de hacia el acontecim iento responsab le; según
Abrahams, este confl icto se situ aría en la fase oral del desarrollo
psicosexual.
Teorías conductistas y cognitivas. Según la teoría de la "indefen-
sión aprendida" de Seligman, la repetición de experiencias negati-
vas frente a las que uno no puede defenderse termina por producir
en e l sujeto una reacc ión de pasividad cercana a los sentimientos
de inutilidad/desesperanza; los psicó logos cogn itivos (Beck, Ellis)
defienden que sería la existencia de unos patrones distorsionados
de pens amiento (pesimismo, baja autoestima, cu lpab ilización) la
que conduciría a los sentimientos depresivos.

• Facto res sociales (Figura 24):


Acontecimientos vitales estresantes. Suelen ser acontecimien-
tos negativos que implican la pérd ida de una relación significativa
(duelo, separación) o el cambio de sit uación vital (jubilación, sín - Campaña de la OMS para reducir el estigma asociado a la depresión
drome del "nido vacío").
La existencia de problemas de pareja y la escasez de contactos socia-
les (red socia l de apoyo) se han re lacionado con la incidencia de la
depresión (aunque también podrían ser consecuencias de la misma).
La rel ación cronológica de un acontecim iento con el inicio del síndrome Tratamiento
depresivo es el origen del término depresión reactiva o psicógena:
, Los pacientes que presentan síntomas depre sivos de intensi-
dad leve en relac ión directa con un factor estresante, mejo- Tratamiento de la depresión IF;g"~ 25)
rando cuando este facto r se resue lve o al consegu ir adaptarse
a él, reciben el diagnóstico de trastorno adaptativo con ánimo El tratamiento de la depresión se basa en la combinación de estrategias neu-
depresivo; este tipo de pacientes tiene síntomas leves, con bajo rob iológicas (fármacos, lEC) y psicológicas (psicoterapias). Casi siemp re se
riesgo de suicidio, y sin riesgo de presentar episodios maníacos hace ambulatoriamente; de hecho, la mayor parte de los pacientes pueden
o hipomaníacos con el tratam iento antidepresivo. tratarse en Atención Primaria.
, Sin embargo, la presencia o la ausencia de un acontecimiento
vital "desencadenante" no predice la duración, la intensidad o
el tipo de síntomas depresivos; casi la mit ad de los pacientes
Abandono precoz
con episod ios depresivos refiere un acontecimiento vital rela -
del tratamiento
cion ado con el inicio de la misma, aunque el resto no encuen -
tra desencadenantes y su evolución no es marcadamente
¡
difere nte; la decisión de iniciar un tratamiento farmacológico ,
,
no dependerá del carácter "reactivo" de una depresión, sino
,
de la intensidad de los síntomas. ,,
,,
• Personalidad previa:
- ~
La existencia de un trastorno de la personalidad aumenta el riesgo Recaída
de presentar un trastorno depresivo (pero no incrementa el de
tener trastorno bipolar). Clásicamente, se han relacionado los ras-
gos obsesivos de persona lidad con las depresiones con síntomas
endógenos/melancólicos (por ello se han llamado tamb ién rasgos
melancól icos de la personalidad). Las personalidades histriónic as y Tratamiento agudo
Buscar AD y dOSIS
dependientes a su vez se relac ionan t anto con las depresiones con
6 semanas maxlmo
síntomas atípicos, como con los cu adros crónicos d istimiconeuró-
ticos. En los trastornos límites de la personalidad (borderline), se Fases del tratamiento del episodio depresivo mayor
pu ede ve r una alta frecu encia de síntomas depresivos, por lo que
se llega a veces a alcanzar una gravedad notable. Suelen obligar al ingreso hospitalario los siguientes aspectos:
Más discutible es la existencia de personalidades "depresivas", • Un riesgo importante de suicid io.
"hipertím icas" o "ciclotímicas", en las que los síntomas depresivos o • La presencia de síntomas psicóticos o de alteraciones psicomotoras
maníacos (los que hacen referenci a al patrón de pensamiento y al intensas (agitación o inhibición extremas).
est ado de ánimo) estuvieran presentes desde la infancia/adolescen - • La resistenc ia al tratam iento antidepresivo ambulatorio.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10,3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

Fármacos antidepresivos Las indicaciones de este grupo de fármacos son:


• La principal es la depresión, siendo más eficaces en las formas mayo-
Son un grupo heterogéneo de fármacos que tienen en común que actúan res que en las distimiconeuróticas; la presencia de síntomas endóge-
sobre el SNe y que potencian la neurotransmisión monoam inérgica (nora- nos/melancólicos predice una excelente respuesta a antidepresivos en
drenérgica y serotoninérgica, sobre todo) mediante mecanismos diferentes general, mientras que la presencia de síntomas atípicos predice una res-
(con el bloqueo de la recaptación presináptica, la disminución de la degrada- puesta mejor a IMAO que al resto de AD.
ción de los neurotransmisores o por acción sob re autorreceptores presináp- • Los trastornos de ansiedad:
ticos) (Tabla 18). Profilax is del trastorno de pánico: ISRS, ADT, IMAO.
Toe (antidepresivos seroton inérgicos): ISRS, clom ipramina.
Tabla 18 Fobia socia l generalizada o grave: ISRS, IMAO.
• Inhibidores de la recaptadón Trastorno por estrés postraumático: ISRS.
No selectivos: Trastorno de ansiedad generalizada: ISRS, ADT.
} Duales (NA y SHT): imipramina, amitripilina, nortriptilina
} Serotaninérgicas: dorimipramina
} Naradrenérgicos: maprotilina, desipramina, desvenlafaxina Nor"dren"nn"

Selectivos (lSRS): PRESINÁPTICO


} Duales (NA y SHT): venlafaxina, duloxetina, desvenlafaxina
} Serotaninérgicas: fluaxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalapram,
fluvaxamina Degradadón
} Naradrenérgicos: reboxetina, atamaxetina, bupropión o intracelular

-
IMAO
ADT
ISRN .
• Inhibidores de la MAO Recaptación
Clásicos (irreversi bles, na selectivllS): tranikipromina, fenekina
Mndemas:
} Reversibles (RIMA): modabemida
} Selectivos {lMAO-R): selegili na, rasagilina .

.
.. . . Unión a receptores
.. .' '..:ir:.'
/' \""";..o........
~. SINÁPTICO
• Antidepresivos atípicos
Rlaquea ntes de las receptares presinápticos: mianseri na, mirtazapina COMT .• ;'&1 i ·· · ;;
Inhibidores y blaqueantes serotoninérgicos: trazodona '. ~ Efecto )
Antidepresivas glutamatérgicas: tianeptina, ketamina . intracel ular
POSTSINÁPTICO
Clasificación de los antidepresivos según su mecanismo de acción
LITIO

Así como los cambios en la neurotransmisión se producen en pocas horas,


su acción antidep resiva no aparece inmed iatamente (latencia de respuesta), Mecanismos de acción de Los fármacos noradrenérgicos
y se necesitan de 4 a 6 semanas para a lcanzar su máximo efecto. La causa
de esta tardanza en la aparición del efecto antidepresivo no se conoce, 1 1 \ 1 I
pero cuando el paciente mejora clínicamente se detecta una reducción de l Indicaciones de los antidepresivos
número y de la sensibil idad de los receptores j3-adrenérgicos postsinápticos,
que es además común a las diferentes estrategias antidepresivas (todo tipo
de fármacos antidepresivos, TEC) (Figura 26).

Es necesario recordar que los fármacos antidepresivos no son euforizantes


(sa lvo que el paciente tenga un trastorno bipolar y le provoquen un cam- del
bio de fase) y tampoco producen tolerancia/dependencia. Se puede decir
que todos los antidepresivos tienen una eficacia similar según los ensayos
clínicos disponibles, centrándose las principa les dife rencias en e l perfil de
efectos secundarios. • Trastornos somatomorfos. En algunos casos de trastornos por somati-
zación o por do lor se pueden encontrar respuestas a los antidepresivos,
1 I \ 1 I barajándose la posibilidad de que se trate de dep resiones Nenmasca-
Clasificación de los antidepresivos radas N. En casos de hipocondría o de dismorfofobia, se usa el mismo
segú n su mecanismo de acción tratamiento que en el TOe (antidepresivos serotoninérgicos).
• Trastornos del control de impulsos (bulimia nerviosa, ludopatía) y con-
ductas impulsivas en el trastorno lím ite de la personalidad (borderline)
(ISRS).
• Trastornos por sustancias. Bupropión para e l tabaquismo, d istintos AD
del para la dependencia de la cocaína (dudosa eficacia), ISRS en la preven-
ción de recaídas en a lcoholismo, ISRS para reducir la neurotoxicidad por

• éxtasis y otras Nanfetam inas de diseño".

2S
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PSIQUIATRíA

• Insomnio. Los más sedantes, como amitripti lina, doxepina, trazodona, En ancianos va a ser dificil que se pueda usar estos fármacos, aunque
mianserina o mirtazapina. algunos ADT tienen menos efectos anticol inérgicos (nortriptilina) y pue-
• Otras indicaciones psiquiátricas. La narcolepsia (mejoran la cat aplejia y den resu ltar útiles en este grupo de pacientes.
la parál isis del sueño), la enuresis nocturna (imipramina) V el trastorno • Efectos cardiovasculares (Tabla 19). Unos se deben al bloqueo
por déficit de atención en la infancia (tricícl icos, atomoxetina). a -l -adrenérgico (hipotensión postural y taquicardia) V otros a su pare-
• Indicaciones médicas. Dolor crónico (tricíclicos, du loxetina), cefalea cido estructural con la qu inidina (e fectos en la conducción cardíaca con
tensional (amit riptil ina), prurito psicógeno (doxepina), incontinencia alteraciones en el ECG).
urinaria de esfuerzo (duloxetina), fibromialg ia reumática (amitripti lina) De este hecho se deduce que están contraindicad os en el infarto agudo
y síndrome de fatiga crón ica. de miocardio reciente, de forma absoluta, y en otras cardiopatías, de
forma rel ativa.
Inhibidores no selectivos de la recaptación de aminas Además, debe evitarse el uso conjunto de otros fármacos vasodi lata -
dores (n itroglicer ina) y de antihipertensivos centrales (clonidina, reser-
Son los denom inados antidepresivos tricíclicos (ADT). En realidad, rep resen- pina, meti ldopa) por el riesgo de hipotensión; así como el empleo de
tan un grupo de estruct ura qu ímica diversa, por lo que tamb ién se les deno- hormonas tiroideas por el riesgo de arritmias.
mina "heterocíclicos N • Los más usados son la imipramina, la amitriptilina y la
clomipramina. Tabla 19
Taquiarritmias Alteradonesde la (onducd6n
Actúan inhibiendo la recaptación de serotonina y de noradrenal ina, aumen-
• Taquicard ia sinusal • Prolongación de los intervalos PR, QRS YQT
tando así sus niveles en la hendidura sináptica y con ello su actividad, pero
• Taquicard ias supraventricula res • Bloqueosauriculoventriculares
además bloquean los receptores de muchos otros neurotransmisores (anti-
• Taquicard ia y fib rilació n ventricular • Bloqueos de rama
col inérgicos, muscarínicos, histam inérgicos, adrenérgicos), lo que explica
• CambiosenelSTyenlaondaT
muchos de sus efectos adversos.
Efectos cardiotó)(icos de los antidepresivos triciclicos

Se pueden medir los niveles plasmáticos de algunos antidepresivos tricícli-


cos (imipramina, am itriptilina), lo que resulta útil para comprobar el cump li- En sobredosis pueden producir síntomas anticolinérgicos (m id riasis,
miento del tratamiento. íleo para lítico, retención urinaria, hipertermia, confusión mental), sín-
tomas neurológicos (convu lsiones, coma) V síntomas cordiovosculores
Los efectos secundarios principales de los ADT son (Figura 27): (depresión miocárdica con hipotensión refractaria, bloqueos, arritmias
• Efectos anticolinérgico5 (por bloqueo muscarínico), incluyen efectos: por prolongación del QT con riesgo de fibrilación ventricu lar) V muerte
Centrales (confusión, trastornos de memoria, "psicosis atropínica"). súbita. Son los psicofármacos más letales en sobredosis. Los cambios en
Periféricos (visión borrosa y midriasis, sequedad de boca, estre- el electrocard iograma (sobre todo, el ensancham iento del QRS) son los
ñiento, retención urinaria, inh ibición de la eyaculación). marcadores de la gravedad de una intoxicación por ADT y un método
sensible de v igilancia (más que los niveles séricos).
En su tratamiento se recomienda extremar el soporte ventilatorio y
Antidep resivos tricícl icos
hemodinámico. El lavado gástrico y el carbón activado pueden ser efica-
Bloqueo Bloqueo ces, incluso aunque hayan pasado vari as horas por el en lentecim iento
de la recaptación de la recaptación del tránsito; el bicarbonato reduce el riesgo de arritmias; si ap arec ieran,
de serotonina de noradrenalina
se podría usar lidoca ína o bretilio; si hay convulsiones, se recurre a las
BZD; la fisostigmina (inhib idor de la acetilcolinesterasa) puede revertir
los síntomas anticolinérgicos graves.
• Otros efectos adversos:
Sedación (por los efectos anticolinérgicos, antihistamínicos V antia-
ADT
drenérgicos), potenciando los efectos de las sustancias depresoras
del SNC (alcohol, BZD, antihistamínicos).
Aumento de peso y de apetito (efecto antih istamínico).
Bloqueo del receptor Bloqueo del receptor Disfunciones sexuales (de todo tipo) y priapismo (trazodona).
deACHM l adrenérgico a -l
Dism inución del umbra l convu lsivo (especialmente en sobredosis o
Bloqueo del re<eptor
de histilminil Hl con maprotilina y bupropión).

¡ Trastornos gastrointestinales (náuseas y vómitos) por efecto sero -


toninérgico.
Síntomas extrapiram ida les (amoxapina).
· Sequedad de boca · Sedación . Hipotensión
· Visión cercana borrosa · Aumento del apetito . Ortostatismo
· Estrel'ilmiento y del peso En general, están contraindicad os de forma relativa en el embarazo V en la
· Retención urinaria
lact ancia pues, aunque no se han demostrado claros efectos teratógenos, sí
· Confusión mental
. . . . se han descrito síndromes de abstinencia en el recién nacido.
·
Efectos adversos de Los antldepreslVos tnclCllcos

Existe un grupo de antidepresivos clásicos cuyo mecan ismo de acción es


Por ello, están contraindicados (de forma relativa) en el glaucoma de diferente al de los ADT y que, en ocasiones, se clasifican como antidepresi·
ángulo cerrado y en la hipertrofia prostática, y debe evitarse el uso con - vos atípicos:
junto de otros fármacos con potencial anticolinérgico (antih istamínicos, • Mianserina actúa bloqueando los autorreceptores presinápticos adre -
espasmolíticos). nérgicos y aumentando la liberación del neurotransmisor; tiene un perfi l

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

bastante sedante y escasos efectos card íacos o anticolinérgicos, por lo nica; el único disponible es la moclobemida, pero su potencia antidepre-
que se suele usar en ancianos. siva es reduc ida.
• Trazodona inh ibe la recaptación de serotonina de forma débil y anta- • Selegilina y rasagilina son, en dosis bajas, IMAO selectivos de la forma B
goniza algunos receptores serotoninérgicos postsinápticos responsables y, por tanto, tampoco presentan problemas dietéticos, pero a esas dosis
de determinados efectos adversos (d igestivos, sexua les); sin embargo, carecen de efectos antidepresivos y su uso se limita a la enfermedad de
es muy sedante e hipotensor, por lo que su uso como antidepresivo es Parkinson. En Est ados Unidos existe un preparado de selegil ina trans-
limitado; suele usarse en dosis bajas como hipnÓtico. dérmica aprobado para su uso como antidepresivo.

Inhibidores de la monoaminooxidasa En teoría, el único cuadro en el que la eficacia de los IMAO parece superior a
la de otros antidepresivos es la depresión con síntomas atípicos.
Los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) clásicos inhiben la MAO,
enzima intraneurona l que degrada los neurotransmisores monoaminérgicos Inhibidores selectivos
que han sido recaptados, de forma irreversible y no selectiva (afecta a las dos de recaptación de serotonina
formas de MAO, A y Bl, aumentando así la d isponibilidad de monoam inas
(serotonina, noradrenal ina y dopamina) en la hend idura sináptica. Los inh ibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS) han supuesto
una revolución en el tratamiento antidepresivo debido a que, teniendo una
Su ca rácter irreversible y la fa lta de selectividad ocasionan importantes ries- eficacia similar a la de los tricíclicos e IMAO, poseen muchos menos efectos
gos y efectos secundarios, que son la razón de su escasísimo uso act ual, a secundarios (no presentan efectos anticolinérgicos, anti-a -adrenérgicos, ni
pesar de su eficacia. De hecho, en España sólo se d ispone de un IMAO clá- antih istamínicos); además, no son leta les en sobredosis (al no ser cardiotóxi-
sico, la trani lcipromina. cos) y no potencian los efectos del alcohol.

Los efectos secundarios principales son (Tabla 20): Son los fármacos elegidos actualmente como primera opción, fundamental-
• Crisis hipertensivas. Aparecen al interaccionar con fármacos simpa- mente en pacientes con pluripatología médica.
ticom iméticos (hay que extremar la precaución en el uso conjunto de
anticat arrales o antigripa les que contengan descongestionantes nasa- Su nombre describe su mecanismo de acción principal, que produce un
les como la efedrina o la fen ilpropanolamina) o si se ingieren alimentos aumento de la neurotransmisión seroton inérgica. Seis son los ISRS d isponi-
ricos en tiramina u otras aminas vasopresoras, ya que no pueden degra- bles en España, que son: fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, cita-
darse al estar bloqueada la MAO intestinal; es el problema más típico de lopram y escitalopram.
estos fármacos y se le ha llamado reacción tiram ínica o #efecto queso#,
al ser éste el primer alimento en que se comprobó que (por su conte- Hay pocas diferencias entre ellos a nivel de eficacia, pero sí presentan varia-
nido en monoaminas) daba problemas. Los pacientes deben seguir una ciones farmacocinéticas importantes. Así, fluoxetina tiene una vida med ia
d ieta libre de alimentos ricos en tiramina, pudiendo consum ir la mayo- larga, por lo que cuando se interrumpe el tratamiento, no se producen sínto-
ría de los ali mentos frescos. El tratamiento de estas cr isis hipertensivas mas de abstinencia (discontinuación).
se real iza con bloqueantes u -adrenérgicos (fentolaminal, nitroprusiato
sód ico o nifedipina. Sertra lina y citalopram (y su derivado, escitalopram) son los que menos
• Interacciones medicamentosas peligrosas. Riesgo de síndrome seroto- interacciones farmaco lógicas producen porque inhiben menos el citocromo
ninérgico con ISRS. P-4S0 (es mejor emplearlos para tratar a ancianos y a pacientes poli medica-
• Hepatotoxicidad (fenelcina). dos). Paroxetina y fluvoxamina son algo más sedantes.
• Otros efectos frecuentes son parecidos a los que presentan los anti-
depresivos tricícl icos (inquietud e insomnio, hipotensión ortostática, Sus principa les efectos secundarios son:
aumento de peso, trastornos sexuales, efectos anticolinérgicos ... ). En • Gastrointestinales. Náuseas, vómitos, anorexia, diarrea; muy frecuen-
general, no son sedantes. tes, pero en general transitorios.
• Disfunciones sexuales. Tanto en hombres como en mujeres, que suelen
Tabla 20 persistir todo el tiempo del tratam iento.
_ Restricdones dietéticas Medicamentosa evitar • Inquietud, ansiedad, insomnio y síndrome de piernas inquietas; en
• Quesoscurados • Combinados analgésicos, anticatarrales general, transit orios.
• Embutidos, carnes curadas, hígado o antigripales • Preocupan los informes de cardiotoxicidad (prolongación del QT) con
• Pescados en salazón o dese<ados, caviar • Descongestionantes nasales citalopram y escita lopram; se han reducido las dosis máximas recomen-
• Aguacates, habas, colfermentada (incluso tópicos) dadas por este motivo.
• Higos y plátanos maduros • Estimulantes y anorexígenos • Aunque se consideran en general seguros en caso de embarazo y lac-
• Extractos de carne, levadura • Simpaticomiméticos (incluida levodopa) tancia, la paroxetina se ha re lacionado con defectos en la circu lación
• Vino y cerveza • Antidepresivos (ISRS sobre todo) pulmonar del rec ién nacido, por lo que no se recomienda.
• Bebidas con cafeína • Hipoglucemiantes orales (potencian • Síntomas extrapiramidales. Temblor y acatisia en pacientes pred is-
su efecto hipoglucemiante) puestos dado que la seroton ina produce inhibición de la liberación de
• Me~ridina dopamina.
Precauciones en et tratamiento con IMAO • Síndrome serotoninérgico. Es poco frecuente, salvo que se combinen
con fármacos con efectos sobre la serotonina (Tabla 21); se presentan
Se han buscado alternativas a los IMAO clásicos, entre las que se encuen- síntomas digestivos, alteraciones vasomotoras (h ipertermia, sudora-
tran: ción) y síntomas neurológicos (temblor, hiperreflexia, agitación, confu-
• Los RIMA son inhibidores selectivos (sólo de la MAO-A) y reversibles, por sión); en casos extremos, puede provocar coma y muerte (Figura 28). Su
lo que tienen un riesgo mucho menor de producir una reacción tiramí- tratamiento es sintomático.

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PSIQUIATRíA

Tabla 21 dencia de la nicotina y como antidepresivo; se ha relacionado con


• Antidepresivos (Iri([dicos, IMAO, ISRS, M
duales· otros) una tasa de convulsiones algo alt a, f undamenta lmente en pacien-
• Agonistas seroloninérgicos (buspirona, triptanes) tes con bulimia nerviosa.
• litio
• Prodopaminérgicos (Ievodopa. agonistas, otros) • Antagonista selectivo de receptores no radrernérgioos y serotoninérgi.
• Orll9as (estimulante, LSO) cos (NaSSA). La mirtazapina es un derivado de la mianserina que actúa
• Antibióticos (isoniacida, LlNEZOLJD) sobre receptores presinápticos de noradrenalina (autorreceptores en
• Opiades (TRAMADOl, me~ridina. fentanilo, codeína, dextrometorfano) neuronas noradrenérgicas y heterorreceptores en neuronas serotoni-
• Suplementos nutricionales (tri plátano) nérgicas) y sobre receptores postsinápticos de serotonina, aumentando
• Preparados de herbolario (hierba de San Juan, Panax ginseng)
la liberación de noradrena lina de forma directa (autorreceptores) y de
Medicamentos que pueden contribuir al desarrollo de un síndrome serotonina de manera indirecta (h eterorreceptores); por el bloqueo
serotoninérgico
serotoninérgico postsináptico provoca pocos efectos digestivos o sexua -
les, pero es muy sedante y produce aumento de peso (por su acción
antihistam ínica).
Agitación • Otros antidepresivos:
Taquica rdia
Agomelatina . Act úa como agon ista de receptores melatoninérgi-
cos y como bloqueante de receptores serotoninérgicos; de nuevo
su tasa de efectos sexuales y de aumento de peso es muy baja; el
Hiperrenexia riesgo de hepatotoxicidad obliga a monitorizar las transaminasas
(sobre todo en MMU)
durante el tratamiento .
Sudoración .J.--,
Tabla 22
. . . Los mAs anticolinérgicos Los menos anticolinérgicos
• Amitriptilina • Nortriptilina
Clonus ' _ _'"
(sobre todo en MMII) • Clorimipramina • lofepramina
Te mblor • Imipramina • Oe5ipramina
Inestabilidad (sobre todo en MMII)
• Doxepina • ISRS,ISRN,IRSN
Midriasis autonómica
(hipertensión) • IMAO
• Bupropión
Síndrome serotoninérgico
Los más sedantes Los más activadores
Nuevos antidepresivos (Tabla 22) • Amitriptilina • Fluoxetina
• Clorimipramina • Sertralina
• Inhibidores " duales H de la recaptación de serotonina y noradrenalina • Doxepina • Reooxetina
(IRSN): • Trazodona • IMAO
Venlafaxina. Fue el primer IRSN disponible en España. Por este • Mirtazapina • Bupropión
efecto doble o dua l se defiende que tiene tanto una mayor eficacia Los más hlpotensores Los menos hipotensores
que los ISRS, como una mayor rapidez de acción, aunque es muy
• Amitriptilina • ISRS,ISRN,IRSN
discutible. Se ha relac ionado con un posible aumento de la presión
• Clnrimipramina • Nortriptilina
arter ial, sobre todo en dosis altas.
• Imipramina • Oe5ipramina
Desvenlafaxina. Es un derivado de la venlafaxina (un metabolito);
• IMAO • Bupropión
tiene un perfil algo más favo rable de efectos adversos, por lo que
• Trazodona
precisa menos aumento de dosis.
Características de Los principaLes antidepresivos
Duloxetina. Se trat a del segundo IRSN disponib le en nuestro país;
autorizado t ambién para el trastorno por ansiedad generalizada y
para el dolor neuropático en diabetes; es úti l tamb ién en la i nconti~ Otros tratamientos neurobiológicos
nencia urinaria de esfuerzo en mujeres.
La te rapia electroconvulsiva (TEC) constituye la provocación de crisis
• Inhibidores selectivo s de la recaptación de noradrenalina (ISRN): convulsivas generalizadas tónico-clónicas mediante la apl icac ión de una
Reboxetina. Fue el primer ISRN disponible en España (inhibidor corriente eléctrica en e l cráneo (Figura 29).
selectivo de la recaptaci6n de noradrenalina); puede ser útil en
pacientes que no toleran los ISRS, pero suele usarse en combi~ Es una técnica muy segura desde el punto de vista físico que se realiza con
nación con éstos para potenciar su efecto en casos de respuest a anestesia general de corta duración y m iorrelajación. Habitualmente, la
parcia l. corriente se aplica de forma b ilatera l bif rontal o bif rontoparietal (esta téc-
Atomoxetina. El segundo ISRN en aparecer; autorizado para el nica provoca más trastornos cognitivos, pero es tamb ién más efectiva); la
trastorno por déficit de atenciónjhiperactividad de la in fanc ia y del técnica un ilatera l, menos eficaz, se reserva para pacientes con alteraciones
adu lto. cognitivas previas (por ejemplo, ancianos).
Bupropión. Es un antidepresivo noradrenérgico con cierto efecto
dopam inérgico y escasos problemas an ticolinérg icos, cardiacos En la depresión se suelen dar ent re 9 y 12 ses iones en días alt ernos,
o sexuales. No provoca incremento de peso. Parece tener cierto mientras que en otros trastornos el número de sesiones es mucho más
efecto activador. Está autorizado para el tratamiento de la depen - variable.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

tos posteriores a cada crisis. No se han demostrado lesiones cerebrales


permanentes.

Otros tratamientos biológicos no farmacológicos

• Fototerapia. Su principal indicación es el trastorno afectivo estacional,


tanto en el tratamiento de la depresión invernal como en la prevención
de reca ídas. Consiste en la exposición a una fuente de luz artificial de
gran intensidad durante 2 o 3 h al día (generalmente, antes de ama -
necer). La mejoría es rápida, pero corta, si no se acompaña de antide-
presivos. En depresiones no invernales, también se puede utilizar como
estrategia de potenciación de antidepresivos.
• Privación de sueño (agripnia). Se propone su uso como tratamiento
potenciador de los fármacos antidepresivos y para distingu ir entre una
demencia real (que empeora con la privación) y una pseudodemencia
depresiva (que mejora con la misma). En general, el efecto dura poco
tiempo y debe completarse con antidepresivos.
lhymatron- , aparatos de terapia electroconvulsiva
• Estimulación magnética transcraneal, estímulación del nervio vago,
estimulación cerebral profunda. Se propone su uso en pacientes resis-
Sus indicaciones son: tentes a los fármacos antidepresivos como alternativa a la l EC (estimu·
• La principal ind icación es la depresión mayor, aunque no se puede decir lación magnética transcranea l) o en casos de resistenc ia a todo tipo de
que sea un tratamiento "de primera elección N en ningún caso (los fár- tratamientos (estimulación cerebra l profunda). Aún se encuentra en
macos suelen ser la primera elección): fase experimenta l.
En función de su alta eficacia antidepresiva, se va a util izar en depre-
siones resistentes a antidepresivos (la indicación más frecuente) y Tratamientos psicológicos
en depresiones psicóticas.
Atendiendo a su rapidez de acción, se utilizará en depresiones con La psicoterapia de apoyo es útil en todas las depresiones, tanto para explicar
alto riesgo su icida y en depresiones muy agitadas o muy inhibidas. el proceso al paciente como para mejorar la capacidad de afrontam iento de
En función de sus escasas complicaciones físicas, se empleará en la enfermedad por parte de la fam ilia. En general, se debe insistir en el carác-
ancianos con depresiones graves, en embarazadas y en enferme- ter transitorio del problema y en la probabi lidad de recuperación, por lo que
dades somáticas que no perm itan el uso de antidepresivos por la se evita la toma de decisiones importantes durante las reca ídas y se dest acan
posibilidad de interacciones o comp licaciones graves. los progresos según se vayan produciendo.

La presencia de síntomas endógenos/melancólicos y de síntomas psi- De las distintas formas de psicoterapia, las técnicas cognitivas y la psicote·
cóticos pred ice una buena respuesta a la lEC. Por el contrario, los rapia interpersonal se han demostrado especialmente eficaces; casi siem-
pacientes con síntomas atípicos y los cuadros distím icos/neuróticos no pre se asociarán con un tratamiento farmacológico, sobre todo si existen
responderán bien a este tratamiento. síntomas endógenos/melancólicos. No parece que en la actualidad haya
• La otra gran ind icación dela lEC es el síndrome catatónico de cua lqu ier una indicación clara para las terapias psicoanalíticas en el tratamiento de la
origen, dado que la posibil idad de comp licaciones físicas secundarias a depresión grave.
los síntomas motores catatónicos ob liga a utilizar este tratamiento de
alta eficacia y rapidez; en general, si el paciente no mejora con BZD, se En las formas distímicojneurótícas, la eficacia de la psicoterapia se encuen-
recurrirá a la lEC para resolver la catatonía. tra menos estudiada; cas i siempre se usa en comb inación con un tratam iento
• En cuadros man íacos y esquizofrénicos graves y resistentes al trata- farmacológico, con una respuesta muy irregular.
miento o en los casos de esquizof renia con depresión postpsicótica (de
alto riesgo suicida) se puede usar también. Uso clínico

No tiene contraindicaciones absolutas, aunque algún autor mencione la • Episodio depresivo. A la hora de elegir un antidepresivo, se tiene en
existencia de hipertensión intracraneaL Determinadas patologías méd icas cuent a la existencia de antecedentes de respuesta a antidepresivos en
graves, agudas o mal controladas (IAM reciente, ACV rec iente, HTA, aneuris- episod ios previos y el perfil de efectos secundarios y de interacciones,
mas cerebra les ... ) pueden causar problemas con la anestesia. en función de la presencia de otras enfermedades y de otros tratamien -
tos en el paciente.
Entre los efectos secundarios y complicaciones cabe destacar: La acción antidepresiva puede tardar en aparecer hasta 4 o 6 semanas,
• La mortalidad es muy baja (menor que una anestesia generala que mejorando primero los síntomas somáticos y la inhibición psicomotora,
un parto). Su principal causa son las compl icaciones card iovasculares, por lo que se dice que el riesgo de suicidio aumenta al inicio del trata -
sobre todo en pacientes con patología previa. miento (el paciente continúa deprim ido, pero ya no está inh ibido); afor-
• Los efectos secundarios más frecuentes son los trastornos de la memo- tunadamente este fenómeno es poco frecuente y los pacientes suelen
ria (amnesia anterógrada, principalmente) que se refieren hasta en mejorar tamb ién su estado de ánimo.
el 75% de los pacientes; casi siempre son leves y se recuperan total- Con los antidepresivos tricíclicos o los IMAO puede tardarse var ios días
mente en los 6 primeros meses (puede quedar una amnesia lacunar); en alcanzar la dosis eficaz (150-300 mg/d ía), pues el ascenso (escalada
los pacientes ancianos o con daño cerebral previo son más propensos a o titulación) debe ser lento para perm itir que el paciente se acostum -
estos síntomas. También puede verse confusión y delirium en los minu- bre a los efectos adversos; pero con los ISRS y con otros antidepresivos

29
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

modernos es posible empezar con la dosis comple ta y administrar la en 1 J 1 1 I


una sola toma diaria, a l tener muchos menos efectos secundarios; con Criterios de elección
estos fármacos es muy poco habitual tener que subir la dosis. de un antidepresivo
Si se consigue una respuesta complet a, el tra tamiento debe continuar al
me nos durante 6 meses más con la misma dos is con la que se consiga
la curación.
• Para decir que un paciente presen ta una depresió n resistente hay que Apuntes
real izar al menos dos prueb as con dos antidepresivos de acción dife-
rente en dosis eficaces y durante el tiempo correcto. Cuando se decide
camb iar de antidepresivos, hay que recordar que los IMAO exigen un
del profesor

periodo de lavado, tanto cuando se trata de usarlos como de retirarlos,
para ev itar interacciones. Una vez definida la resistenc ia, existen d ife- Tratamiento de los trastornos bipolares
rentes opciones, que son:
Potenciación del antidepresivo (litio, hormonas tiroide as, anfeta - Fármacos eutimizantes o estabilizadores
minas). del estado de ánimo
Combinación de antidepresivos (nunca se debe asociar IMAO con
ISRS porque pueden provocar un sín drome serotoninérgico). Litio
lEC.
El litio es un ion monovalente que se administra por vía oral en forma de
La presencia de determinados síntomas o características puede modifi· ca rbonato de litio (no hay presentaciones parenterales). Se absorbe compl e-
car la elección del antidepresivo: tamente por el lG I y no se une a proteínas plasmáticas ni se met aboliza en el
Si hay síntomas atípicos: están indicados los IMAO de primera elec- hígado (por ello no produce toxic idad hepática). Atraviesa lentamente la BHE
ción. (por eso no son tan peligrosas las sobredosis puntuales, sino las intoxicacio-
Si hay un patrón estaciona l invernal: se pu ede optar por la fototera - nes a largo pl azo) y se el imina fundament almente por vía renal, reabsorb ién-
pia, asocia da o no con antidepresivos. dose en el túbulo proxim al y compartiendo los mecanismos de transporte
Si es una depresión con síntomas endógenos/melancólicos: hay con el sodio (lo que explica el aumento de sus nive les pl asmáticos, producido
quien prefi ere usar antidepresivos "potentes" (como ISR "duales" por aquellas situaciones en las que se aumenta la reabsorción renal de sodio
o ADl) en vez de ISRS en estos pacientes, pero no es algo demos- como la deshidratación, la hiponatremia o algunos diuréticos).
trado; la lEC pu ede utilizarse en caso de mala respuesta a fárma -
cos, con alta eficacia. Su mecanismo de acción está poco cl aro. Inhibe la regeneración de PIP-¿ (fosfati-
Si existen síntomas psicóticos es neces ar io combinar antidepresivos dil-inositol-bifosfato), reduciendo la excitabilidad neuronal, lo que repercute en
con antipsicóticos. La lEC pued e alcanzar una eficacia su perior a la las concentraciones cerebra les de diferentes neurotransmisores (fundamental-
combinación de antidepresivos y antipsicóticos en estos casos, pero mente monoam inas). Además, inhibe la adenilatociclasa, lo que explica algunos
suele reservarse como segunda opción; en teoría, el antidepresivo efectos secund arios (d isfunción tiroidea por interferencia con la lSH, diabetes
tricíclico amoxapina tiene, además de efectos antidepre sivos, efec - insípida nefrogénica por interferencia con la AD H) y mod ifica la función de diver-
tos antipsicóticos por el efecto antidopaminérgico de uno de sus sos cana les ión icos y de otros sistem as de segundo mensajero (Figura 30).
metabolitos (Ioxapina); sin embargo, su utilización es anecdótica,
dado que se prefiere comb inar un fárm aco de cada tipo para con -
trol ar mejor las dosis.
Neurolran5m isor
Si la depresión pertenece a un trastorno bi polar existe el riesgo de
inducir una fase maníaca o hipomaníaca con el tratamiento antide-
pre sivo (los tr icíclicos causan viraje con más frecuencia que otros Receptor
antidepresivos; los duales tal vez más que los ISRS). Los cuadros
depresivos de intensidad leve-moderada pueden responder a los
estabilizadores (litio, lamotrigina, quetiapina), pero si son graves,
será necesario usar antidepresivos o lEC.

• Prevenció n de recaídas . En algunos casos, debe plantearse un trata -


miento de m antenimiento indefinido, principalmente en func ión del
número de recaídas (si ha ten ido tres episod ios en su vida), de la edad
(en ancianos el riesgo de recurrencia es mayor) o de la gravedad de F05folipasa e

las mismas (intentos de suicidio). En estos casos, se tratará de lograr PIP,


la dosis mínima eficaz que favorezca el cumpl imiento del t ratamiento,
minimizando los efectos secund ar ios. Regeneración
• Depresión persistente (distimia). Los criterios de tratamiento est án DAG _ / '-IP, - -é)"'<; -- -. Ino$itol
menos claros. Ningún fármaco está ofici almente ind icado para este tras -
torno. Las diferencias con placebo son escasas. lodos los antidepresi - Litio 1-.. ·.. · Sil"\lesis
denovo
vos parecen igualmente eficaces, pero indiscutiblemente los ISRS son
mucho más cómodos, sobre todo a la hora de mantener el tratam iento
durante años. Además, su ele ind icarse un tratam iento psicológico para
tratar de mejorar la re spuesta antidepresiva. Mecanismo de acción del litio

30
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

Tiene una latenc ia de acción de entre 7 y 10 días, por lo que en el trata- Los efectos secundarios son:
miento del episodio man íaco grave hay que ofrecer inicialmente antipsicóti- • La toxicidad principal afecta a las funciones rena l, tiroidea y card íaca,
cos y benzodiacepinas hasta que el litio comience a ser efectivo. Su eficacia y además de producir alteraciones hematológicas y de ser muy terató-
toxic idad se correlacionan con los niveles plasmáticos (Iitem ias), que deben geno. En cambio, carece de efecto sobre la func ión hepática o respira -
real izarse semanalmente al principio del tratam iento (para ajustar bien las tor ia. Por esto, antes de iniciar un tratam iento con litio, hay que real izar
dosis) y luego cada 3 o 6 meses, mientras dure el mismo. Las dosis in iciales una serie de pruebas que se repetirán con periodicidad variable.
suelen ser de 400 mg/d ía y, una vez alcanzada la litem ia adecuada, oscilan Para un mejor contro l de la toxicidad, conviene realizar controles perió-
entre los 600 y los 1.800 mg/d ía (en ancianos, suele bastar con menos de dicos de la litem ia, que se repetirán ante la sospecha de efectos secun -
900 mg/día). Las litem ias deben obtenerse siempre entre 10-12 horas tras la darios graves.
última dosis (Figura 31).
RECUERDA

El litio afecta a todos los aparatos y sistemas, sa lvo a pulmón


e hígado.
Ineficaz Ventana terapéutica Toxicidad

0,4 l,S
• Al inicio del tratamiento, son frecuentes las molesti as gastrointestina-
les (náuseas, vómitos y d iarrea), la polidipsia y la poliuria, el aumento
M ant en imíen to/plOfi laxi s de peso, el temblor fino de manos y la debil idad muscular. En la mayo-
,-------- ~--------,
ría de los casos, estos efectos desaparecen o se atenúan con el tiempo.
0,6 1.2 ,
• Toxicidad neurológica. Lo más habitual es el temblor fino (que se
puede tratar con ¡3-bloqueantes o BZD); es posible apreciar fatiga y
Agudo debi lidad muscular, así como trastornos cognitivos leves. En caso de
intoxicación, se observará temblor grosero, trastornos muscu lares,
vértigo, ataxia, disartria, visión borrosa, trastornos del nivel de cons-
ciencia o convu lsiones. Es una causa rara de síndrome neuroléptico
maligno.
Rango óptimo
• Toxicidad renal. Lo más f recuente es la poliuria (por interferencia con
I0,8 la ADH a nive l tubular) con polidipsia secunda ria, que sucede hasta
en el 25% de los pacientes (d iabetes insípida nef rogénica). Cuando es
grave, se puede aumentar la ingesta de líquidos, d isminuir la dosis de
Utemias litio, pasar el litio a una toma única nocturna e incluso añadir d iuréticos
(amilorid a, tiazidas) para aumentar la capacid ad de retener agua en el
Dado que no produce dependencia ni síndrome de abstinencia, se puede tú bulo dista l; eso sí, vigi lando estrechamente la litemia. No está claro
suspender el tratamiento bruscamente en caso de necesidad. La única con- que el tratamiento continuado con litio produzca ne frotox icidad irrever-
traindicación absoluta del litio es la presencia de insuficiencia renal o de sible (tubular o glomerular).
nefropatia grave.
RECUERDA
El paciente debe cumplir unas mínimas precauciones para evita r la intoxi- Algunos fármacos interactúan a nivel tubular (tiazidas) y
cación, es decir, ha de t omar en su dieta una cantidad normal de agua y otros al reduc ir el filtrado glomerular (AINE).
de sal (si ingiere poca, pueden aumentar los nive les p lasmáticos, y si es
mucha, disminuirlos) y tiene que evit ar aquellos fármacos que interfie-
ren con la eliminación rena l del litio (sobre todo diuréticos tiacídicos y • Toxicidad tiroidea. Es muy habit ual (sobre todo en mujeres) y se impl ica
AINE). en la misma a la interferencia con la TSH (por inhibición de la adeni la-
tociclasa). El aumento de la TSH de forma aislada es muy frecuente, sin
Sus indicaciones son: que se encuentren alteraciones de la T4 libre más que en un pequeño
• Es uno de los tratam ientos de primera línea en la prevención de número de pacientes (hipotiroid ismo 5-8%, bocio 3-5%; excepcional -
recaídas del trastorno bipolar, siendo eficaz también en los episodios mente, hipertiroidismo). La presencia de un hipotiroidismo clín ico
agudos maníacos y depresivos, aunque en los primeros sue la ser nece- puede provocar síntomas depresivos y, a veces, obliga al tratamiento
sario añad ir antipsicóticos por su lentitud de acción y en los segundos con hormona tiroidea.
antidepresivos u otros fármacos, por su baja potencia antidepresiva. • Toxicidad cardiovascular. Se debe a la interferencia con el potasio, por
• Se va a uti lizar en las depresiones un ipolares cuando haya marcadores lo que se ocasionan síntomas parecidos a los de una hipopotasemia
de "bipolaridad" (antecedentes familiares de trastorno bipolar, sínto- (ap lanam iento e inversión de la onda T). Pueden producirse trastornos
mas hipomaníacos secundarios a fármacos) o como potenciador del del nodo sinusa l (b loqueos y síncopes), por lo que están contra indica-
antidepresivo en casos de resistencia. dos (re lativamente) en la enfermedad de l nodo sinus al y, en genera l,
• El litio tamb ién se usa en el control de trastornos del espectro bipolar en las patologías cardiovasculares.
como la ciclotimia y el trastorno esquizoafectivo (combinado, en este • Otros problemas. Hematológicos (Ieucocitosis benigna y reversib le, con
último caso, con antipsicóticos). neutrofil ia y linfopenia), dermatológicos (acné, empeoramiento de la
• Otras indicaciones m ás discutibles son algunos trastornos esqu izofreni- psoriasis [que constituye una contraindicación]), aumento de peso con
formes (con síntomas emocionales marcados), el contro l de agresividad alteraciones en el metabolismo hidrocarbonado y edemas.
y de las conductas impulsivas en trastornos orgánicos cerebrales y los • Teratogenicidad. El litio está contraindicado durante el embarazo. Se
trastornos de la personalidad. han descrito malformaciones card iovasculares (de entre las que des-

31
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

taca la anomalía de Ebstein o "atrialización del ventrículo derecho") Tabla 24


en, aproximadamente, e l 3% de los fetos expuestos; sin embargo, en Utemla Sfntomas Tratamiento
pacientes con enfermedad bipolar grave que se encuentre estabilizada • leve • Neurológicos: cansancio • Hidratación intravenosa
con litio hay que re lativizar la contraindicación ante el riesgo elevado (>l,5 mEq/l) somnolencia, temblor • Resincalcio (poliestireno
de recaída en caso de que se retire. Se excreta por la leche materna, debilidad sutfonato cálcico) oral
• Digestivos: náuseas, vómitos, • Hemodiálisis si insuficiencia
por lo que las madres que toman litio no deben dar el pecho a sus h ijos
(Vídeo 2). diarrea renal o si no baja la litemia
al cabo de 24-48 horas
• Moderada • Neurológicos: delirium, • Hidratación intravenosa
(1,5-2,5 cefalea, disa rtria, nistagmo, Resincalcio (poliestireno
E ~TOS SECUNDARIOS DEL LITIO •
mEq/l) hiperreflexia, ataxia, sutfonato cálcico) oral
temblor grosero, hipertonía, • Hemodiálisis si dfnica grave,
hipertennia insuficiencia renal

\ ,
• Cardiovasculares: cambios ECG o inestabilidad hemodinámida
(onda Taplanada o invertida)
• Grave • Neu rológicos: coma, • Hemodiálisis
(> 2,5 mEq/l) convulsiones, rigidez,
hipertonía, miodonías
• Renales: insuficiencia renal
• Cardíacos: hipotensión, shock
Los síntomas que apa rffen con Utemias bajas también pueden aparecer con Utemias el~yadas
Into)(icación por litio

Tabla 25
Efectos secundarios del litio
Por inteñerencia a nivel tubular:
• Diuréticos:
Tiazidas
La Tabla 23 recoge los controles necesarios para el tratam iento con Espironolactona, triamtereno
litio. Diuréticos de asa

Tabla 23
• Antibióticos:
• Hemograma Metronidazol
• Prueba5 de función renal (creatinina, urea) - Tetracidinas
• Estudio iónico (sodio, potasio, (alcio)
• Pruebas de función tiroidea (TSH, T4 libre) • lECA, ARA2

• KG Por alteraciones vasculares:


• Test de embarazo (al inicio) • AINE
• Glucemia y cuerpos cetónicos (si se sospecha intolerancia a los hidratos de carbono) Por inteñerencia a nivel tubular:
• Pruebas de la sed (si se sospecha diabetes insípida nefrogénica) • Diuréticos:
Controles necesarios en el tratamiento con litio Acetazolamida
Diuréticos osmóticos
Las interacciones farmacológicas que puede presentar son:
• Son mú ltiples, y son especia lmente graves las farmacocinéticas que, • Metilxantinas:
alterando la eliminación del litio, aumentan la litemia y potencian la - Teofilina, aminofili na
toxicidad (tiazidas, AINE). - Cafeína (efecto débil)
• La administración junto a la mayoría de los psicofármacos (benlOdia- Interacciones farmacocinéticas delUdo
cepinas, antipsicóticos, antidepresivos u otros estabilizadores) o antihi-
pertensivos centra les puede potenciar los efectos tóxicos neurológicos Anticonvulsivos
(interacciones farmacodinámicas); de igua l forma, el paciente que toma
litio no debe beber alcohol. Tanto el ácido valproico (VPA) como la camamazepina (CSZ) se consideran efi caces
• Intoxicación (Tabla 24): como fármacos eutimizantes en el trastorno bipolary, como el lido, lo son más en
Los síntomas principales de la intoxicación por litio son los neuro- los episodios maníacos que en los depresivos. Se usan como alternativa al litio en
lógicos y los cardíacos. Se ha descrito daño neurológico irreversi- casos resistentes (un 20-30% de los pacientes no responden al mismo) o en casos
ble con importantes síntomas cerebelosos en pacientes expuestos de intolerancia a los efectos secundarios o contraindicación del litio. Estos dos
a litemias inadecuadamente altas. La intoxicación por litio es una fármacos parecen ser especialmente eficaces en los pacientes cidadores rápidos
urgencia méd ica y debe suspenderse el fármaco de inmediato; (que responden peor al litio) y en los episodios mixtos y en las manías disfóricas,
en general, responden a la diuresis forzada, pero en casos graves así como cuando el cuadro maníaco tiene un origen orgánico (manía secundaria).
puede usarse la diálisis. • Ácido valproico. En general, es mejor tolerado que el litio o la CBZ, por
Las principa les causas de intoxicación son la depleción hidrosa li na lo que se encuentra también entre los fármacos de primera elección. Sus
(las dietas pobres en sa l, los vómitos y la diarrea) y las interacciones efectos secundarios son, de nuevo, gastrointestinales y neurológicos; el
farmacocinéticas (Tabla 25). riesgo de complicaciones hepáticas o hematológicas (trombopen ia) graves

32
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

es algo menor que con la CBZ, aunque se recomienda también la vigilancia • Tratamiento del episodio maníaco agudo. El litio, la carbamazep ina, el
periódica de la función hepática y del hemograma; se ha re lacionado con ácido va lproico o algunos antipsicóticos atípicos (quetiapina, olanzapina,
alopecia y con erupciones cutáneas d iversas. Es teratógeno (produce mal- risperidona) son verdaderos antimaníacos; sin embargo, en el paciente
formaciones cardíacas y defectos de cierre del tubo neural). Se buscan los maníaco grave, el periodo de latencia de acción, la presencia de agi -
mismos nive les plasmáticos que en la epilepsia (50-100 Ilgfml). tación intensa y la ausencia de colaboración en el tratamiento suelen
• Carbamazepina. Sus efectos secundarios más frecuentes son neuroló- obligar a iniciar el mismo con fármacos intramusculares (antipsicóticos
gicos (ataxia, visión borrosa, sedación) y digestivos (náuseas y vómitos). y benzod iacepinas), añadiéndose el fármaco con acción estabilizadora
Menos habit uales son las alteraciones de la conducc ión cardíaca o la (sólo se d ispone de formas orales) en cuanto el paciente lo acepte. En
hiponatrem ia por SIADH. un momento posterior se retirarán los antipsicóticos (si no se plantean
• Algunos efectos idiosincrásicos (independ ientes de la dosis) son espe- como estabilizadores en sí mismos) para evitar su efecto depresógeno y
cialmente graves: anemia aplásica, neutropen ia, hepatitis tóxica, der- un cambio de fase, quedando el paciente sólo con el estabilizador ele-
matitis exfol iativa, cataratas. Así pues, se necesita un control periódico gido. Claramente se tiende a usar antipsicóticos atípicos, pues el riesgo
de la función hepática y del hemograma. Suelen usarse como guía para de v iraje es menor. En episodios resistentes se puede camb iar de estabi -
el tratam iento los mismos niveles plasmáticos que en la epilepsia (4 -12 lizador o combinar dos fármacos. En casos muy graves (grave agitac ión
Ilgfml). Un problema añadido de la CBZ es su potente efecto de induc- psicomotriz), en embarazadas y en casos de res istencia a los fármacos,
ción enzimática hepática, que ocasiona interacciones con numerosos es posible recurrir a la TEC. Si el episodio maníaco ha sido inducido por
medicamentos. No se recomienda su uso durante el embarazo, pues se un antidepresivo, es obligatorio suspenderlo.
ha re lacionado con retraso del desarrollo y con malformaciones craneo- • Tratamiento del episodio depresivo agudo. En su tratamiento los antide-
facia les simi lares a las de la fen itoína. presivos no han demostrado especial eficacia y la TEC se propone como
• La oxcarbacepina tiene mejor tolerancia y se usa como alternativa. una alternativa en los casos graves; en los de depresión de intensidad leve
se puede intentar su tratamiento aumentando los niveles plasmáticos del
RECUERDA estabilizador (pero, salvo con el litio, la quetiapina o la lamotrigina, los
Además de su uso habitual como anticonvulsivo, la carba - efectos antidepresivos son escasos). Por otro lado, los fármacos antide-
mazepina es de elección en el tratam iento de la neura lgia presivos tienen riesgo de inducir una manía o una delación rápida (sobre
del trigém ino. todo los tricíelicos y los duales); se propone el uso de otros antipsicóti-
cos atípicos (olanzapina con fluoxetina, lurasidona, aripriprazol) en la fase
RECUERDA depresiva del trastorno bipolar.
Otros inductores enzimáticos importantes son la rifamp ici- • Tratamiento de mantenimiento. Previene las recaídas, hace que éstas
na, el etanol, la fenitoína o los barbitúricos. Por el contrario, sean más leves y mejora la ca lidad de vida del paciente y la superviven -
serán inhibidores enzimáticos la cimetidina, la fenilbutazo- cia. En el tratam iento profiláctico se podrá elegir entre distintos fárma -
na, el alopurinol y el fluconazol.
cos (litio, carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina, quetiapina), en
func ión de la tolerancia y del predominio de fases maníacas o depre-
Otros estabilizadores del ánimo sivas. No es raro que el paciente necesite combinaciones de varios fár-
macos. Dado que la enfermedad bipolar es una enfermedad crón ica,
• Otros anticonvulsivos. Se emplean lamotrigina (eficaz sobre todo en el trat amiento debe mantenerse durante muchos años (incluso de por
fases depresivas), topiramato (empleado para ayudar a la regulación del vida); la interrupción brusca del tratamiento con litio se asocia a recaí-
aumento de peso), clonazepam, gabapentina, pregabalina ... das inmediatas en la mayoría de los pacientes y con una pérd ida de su
• Antipsicóticos atípicos. Ha aumentado mucho su uso, tanto para el tra - eficacia al re introducirlo.
tamiento de los episod ios man ía cos como en la prevención de recaídas Cuando un paciente bipolar tiene cuatro o más recaídas en un año,
maníacas (clozapina, risperidona, olanzapina, quetiapina, aripiprazol). se le califica de ciclador rápido. Esta forma de cielación es poco fre-
La quetiapina en su presentación de liberación prolongada es el único cuente (5 -15%) y parece incid ir más en mujeres, sobre todo pacientes
fármaco que tiene todas las indicaciones posibles para el trastorno bipo- de tipo bipolar 11 no d iagnosticadas que han rec ibido un exceso de tra-
lar (tratamiento y prevención de fases maníacas y depresivas). tamiento antidepresivo; no se han demostrado factores hered itarios.
Son resistentes al litio en monoterapia y suelen precisar tratamiento
¡ 1 I
1 1
Tratamiento de los episodios
con al menos dos fármacos estabilizadores, por lo que es de elección la
carbamazepina y el ácido valproico, combinados entre sí o con el litio.
bipolares También se ha usado el elonazepam y otros fármacos "estabil izadores".
Dado que muchos pacientes cieladores rápidos y bipolares resistentes
padecen hipotiroidismo subclínico o tienen anticuerpos antitiroideos,
se ha utilizado también la levotiroxina en su tratamiento.

¡
del 1 1 1 I
Duración del tratamiento

Manejo clínico
• de los episodios afectivos

En el trastorno bipolar es esencial el tratamiento farmacológico. La psicote-


rapia de apoyo y la psicoeducación tienen como función fundamenta l mejo- del

rar el cump limiento del tratamiento y ayudar al paciente y a su familia a
adaptarse a la enfermedad.
r

33
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Situació n laboral. Aumentan las tasas e n desempleados, jubilados


(en los primeros años) y en aquéllos que llevan a cabo t rabajos alta-
Suicidio mente est resant es y tiene n acceso a medios letales (médicos, poli-
cías, milita re s).
Nivel sociocultural. En las clase s a ltas crece la t asa de suicidio con-
Es la principal causa de mo rtalidad de las enfermedades psiquiátricas, pues sumado; en las clases bajas los intentos de suicidio.
casi tod as ellas aumentan el riesgo de suicid io con re lación a la población Otros. Existen mayores t asas en situacione s de a islamiento social
general, siendo los síndromes depresivos los responsables de la mayoría de (sobre todo en zonas de primi das de las gra ndes ciudades, pe ro
los su icidios consumados e intentos de su icidio. también e n áreas rurales despoblad as); en países multirraciales hay
un rie sgo más alto en e l grupo rac ial mayor ita rio (en Estados Uni-
Epidemiología dos, caucásico/blanco) y me nor en minorías étnicas cohesionadas
(Figura 33).
En genera l, se atribuyen al suicidio el 0,5-1% de las muertes. Las mayores
tasas de suicidio en pa íses desarro llados se producen en los países nó rdicos,
Europa del Este y Japón, siendo muy inferio res en los países mediterráneos (%) Suicidio/lolal m uertes Tasa suicidio!1 00.000 habitanles
,,%
y de re ligión catól ica, entre el los, España (5-6 suicidios/lOO.OOO habitantes!
año) (Figura 32). Aunque las estadísticas no recogen la mayoría de los inten- ,,% ~ "
tos de su icidio, se calcu la que son al menos de 10 a 30 veces más frecuentes ,,%
"
que los suicid ios consumados. ,,%
"
" 11 Global

'" NÚm<"fO d ~ <uicidl",


ln.ó37 total)
6% 6
Ta~a~ de ~uicidio por 100.000 ha bi ta nte~ y ~e)(o. E~paña, 20Q0.. 2012 0% O

14.00 Tr13,;::
",O"SC'-'-
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4_212 ,
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12m 1.1 5611.1 2 11,89 11.76 11.82 ,% ,
10:87 10.74 Globall,l'ló·---·· . - _._ •••••• _-_ •••••• _-_.- ··_·_····-860
10.00
,, +-'~ o
1-4 5-14 15-24 25-3435·4445-5455·64 65 ·74 75-84 85
Edad

Estadísticas de suicidio en Estados Unidos

.
3,28_\S2-3 ~8
'
• Facto res psicopatológico s. La enfermedad psiquiátr ica es el factor de
riesgo más impo rtante para el suicid io. Se estima que e l 90-95% de los
0,00 -I-~~-_~~-_~~-_~~-_~ suicidios se produce en personas con una e nfe rmedad psiqu iátrica defi -
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 201 1 2012
nid a, y e s la de mayo r riesgo e l trastorno de presivo (hasta e l 80% de
__ TOlal __ Hombre __ Muje(
to dos los casos), seguido de las toxicomanías (inclu ido el a lcoholismo) y
la esquizofren ia.
Serie histórica del suicidio
Trastornos depresivos. El 10-15% de los pacient es con e pisodios
de presivos se su icida. El suicid io e s más probable en las formas bipo-
Los factore s de riesgo implicados e n el su icidio son: lares que en las un ipola res, y mucho menor en las forma s crónicas
• Factores sociodemográficos: (d istimia). El riesgo aumenta en las form as más grave s (de presio-
Sexo. El su icidio consumado es dos o t res veces más habitual en hom- ne s psicóticas, depresión con síntomas endógenos/melancólicos) y
bres que en mujeres en todos los grupos de edad; en los intentos de con la edad (depresiones en anc ianos). Se describe un cierto incre-
suicidio la proporción se invierte y las muje re s lo intentan hasta cua- mento de l riesgo al inicio de l tratam ie nto antidepresivo (suicidio
tro veces más. Npa radójicoN), al mejora r antes la inhibición psicomotora que el
Edad. Las tasas de suicid io van aumen tando con la e da d, sobre á nimo y los pe nsamientos depresivos. La relación ent re depresión y
todo a parti r de los 70 años; sin embargo, el suicid io no es una suicid io exp lica e l aumento de éste en primavera y otoño. Las auto-
causa fre cuent e de muerte en anci anos, que fallecen por diversas lesiones no su icidas se re laciona n con pro blemas ad aptativos ante
enferme dades méd icas. En adolesce ntes y en jóvenes, en donde situacione s sociales adversas.
la mortalidad por causas Nnatu ra le s e s muy baja, e l suicidio (aso-
N
Alco holismo y otro s trastornos por abuso de drogas. Algo menos
ciado en ese grupo de edad a la Nimpu lsividad se convierte en una
N
) de l 5% de los a lcohól icos se su icida, pero el alcohol e stá implicado
de las tres princi pales causas de mue rte (junt o con los accidentes (como fac ilitador) en casi una cuarta parte de los suicid ios; son fun -
y los homic idios), aunque su frecuencia absoluta sea muy inferior a damentalment e varones y, con gran frecuencia, hay ad emás otra
la de los ancianos. enfe rmedad psiqui átr ica, sobre todo de presión.
Religión. Las tasas de su icidio en creyent es y practicantes (sobre Esquizofrenia. Un 5-10% de los pacientes se suicida. El riesgo
todo católicos y musulmanes) son menores frente a ateos o agnós- mayor se produce al comienzo de la enfermedad, en varones jóve-
ticos. ne s y con síntomas depresivos tras e l primer brote (depresión NpOS_
N
Estado civil. Los se parados/divorciados y los viudos se su icida n más tpsicótica sobre t odo después de un ingreso.
),

que los solteros, y é st os más que los casados; los casados con hijos Trastornos de la personalidad . Es un facto r de riesgo importante
tienen las cifras más bajas. En los intentos de su icidio estas d ifere n- porque con gran frecuenci a coexisten enfermedades psiquiátricas
cias no son tan ma rcadas, a unque siguen siendo más habit uales en como el alcoholismo o la dep re sión. Los de mayor riesgo son el tipo
personas que ca rece n de pareja . a ntisocial y e l límite (borderline) (suicid ios impulsivos o por Npaso

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

al acto", en donde una alteración emociona l brusca conduce a la una valoración psiqu iátrica; se deben evaluar las circunstancias en las que
autolesión sin que medie la plan ificac ión). t uvo luga r el intento (método e legido, probabilidad de rescate, planifica -
Anorexia nerviosa. El suicidio es la segunda causa de muerte en ción del acto) y todos los factores de riesgo descritos.
estos pacientes (5%), tras la mortalidad por causas méd icas (com pli-
caciones de la desnutrición extrema o de las conductas purgantes). Son muy frecuentes las llamadas conductas Nparasu icid asN o gestos auto-
lesivos no su icidas (Tabla 26); son típicas de pacientes jóvenes con tras-
• Otros factores de riesgo: tornos de la personalidad o ante circunstancias vitales desfavorables, que
Enfermedades físicas . Aumentan e l riesgo, especialmente si pro - intentan llamar la atención de su entorno mediante estos comportam ientos;
ducen dolor crónico resistente a los tratamientos, son termina les típicamente, se utilizan métodos de baja letalidad, y los m ás f recuentes son
(desesperanza) o causan discapacidad, aunque siempre hay que la ingestión de fármacos y la sección de venas antecubit ales; no hay que
cons iderar los posibles efectos depresógenos de muchas medi- menospreciar estos gestos autolesivos, pues pueden esconder un trastorno
caciones. psiquiá trico mayor.
Antecedentes familiares de suicidio. Que suelen indicar una enfer-
medad psiquiátrica con componente hered itario. Tabla 26
Acceso a medios de alta letalidad (armas de fuego, medicación de Gestos autoleslvos Intentos de suiddio
alta toxicidad).
Mujeres jóvenes Hombres, edad avanzada
Conductas suicidas prevías. El 40% de los depresivos que se suici-
dan habían hecho un intento de suicid io previo, siendo el riesgo de • Trastornos de peoonalidad • Depresión
repetic ión máximo en los meses inmediatamente posteriores. • Trastornos adaptativos • Tóxicos (OH)
• f'sicosis
I 1 \ i I Baja letalidad (fánnacos, armas blancas) Alta letalidad (ahorcamiento, precipitación,
Concepto de suicid io armas de fuego)
No planificados Planificados (testamento, carta de despedida)
Tipos: Riesgo mayor:
• Simuladores (presos) • Habla sobre el suicidio
Apuntes
del profesoS • • Impulsivos (bordelines)
• Finalistas/instrumentales
• Intentos previos de suicidio
• Ant. fam . de suidicio
Diferencias entre gestos autolesivos e intentos de suicidio

&-
Valoración del riesgo suicida
• • Tratamiento

Si se valora que el paciente tiene un alto riesgo de suicidio, fundam ental-


En un paciente psiqu iátrico siemp re hay que preguntar sobre la ideación mente si existe depresión, hay que proceder a la hospitalización psiquiátrica
suicida, sobre todo a pacientes con riesgo (interrogar sobre e l suicidio no (incluso con carácter involuntario), con v igilancia estrecha del paciente e ins-
induce a cometer lo). Hay que realizar una exploración cuidadosa de las tauración rá pida de un tratamiento eficaz; inicialmente puede ser necesaria
ideas de muerte, evitando preguntas directas que inducen a la disimu- la sedación (con antipsicóticos o benzodiacepinas) y la contención mecánica;
lación. Hasta el 80% de las personas que se suicidaron dieron algún tipo la presencia de ideas graves de su icidio en un paciente ingresado por depre-
de Naviso" antes de hacerlo (con frecuencia, v isitaron a su médico poco sión puede hacer que se prefiera el tratam iento con TEC, al tener una mayor
tiempo antes). Si se ha producido un intento de suicidio, es imprescind ible rap idez de acción.

Ideasclave
./ Los síntomas fundamentales para el d iagnóstico de una depresión son dad de dorm ir, se encuentran con m ás energía que nunca, se les ocu -
los que hacen referencia a las alteraciones del estado de ánimo. Lo rren más planes e ideas, se distraen con facilidad ante cualquier estímu-
más especifico es la llamada Ntristeza v ital N, pero en niños/adolescen - lo, no son capaces de medir las consecuencias de sus actos y pueden
tes y en form as distímico/neuróticas, va a predom inar la irrit ab ilida d/ presentar delirios de grandeza. Es muy típica la ausencia de conciencia
disforia. de enfermedad .

./ La Ntristeza v ital N, la anhedonia, la mejoría vespertina del humor, el in- ./ Todos los antidepresivos parecen igualmente eficaces; en todos ellos se
somnio por despertar precoz, las alteraciones psicomotoras graves y la evidencia un periodo de latencia antes de alcanzar el efecto antidepre-
pérdida de peso son típicos síntomas Nendógeno/melancólicos N, que se sivo de varias semanas de duración. Si se produce una buena respuesta,
asocian con mayor gravedad, pero pred icen una buena respuest a a an - se recom ienda segu ir con el mismo fármaco en la misma dosis que pro-
tidepresivos(rEC. dujo la mejoría, durante al menos seis meses .

./ La presencia de síntomas atípicos (aumento del apetito y del peso, junto ./ Los antidepresivos tricíclicos y los IMAO son los más antiguos; hoy en
con hipersomn ia y cansancio extremo) predice una buena respuesta a día apenas se usan por sus efectos adversos (tricíclicos) o por la necesi-
antidepresivos IMAD. dad de segu ir una dieta (IMAD). Entre los efectos adversos de los tricí-
cl icos, destacan los anticolinérgicos y los cardiológicos (son los fá rmacos
./ En la manía, el síntoma más característico es la euforia extrema, aunque más leta les en sobredosis) .
no es rara la irritabilidad/disforia. Los pacientes tienen menos necesi-

3S
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PSIQUIATRíA

,/ Los inhibidores selectivos de re captación se han convertido en los prin- valproico). El litio se controla mediante la determinación de sus niveles
ci pales antide pre sivos, al tener muchos menos efectos sec unda rios, plasmáticos, q ue de ben encontrarse e nt re 0,4-1,5 mEqjl.
carecer de letalidad e n sobredosis y haber de mostrado un amplio es-
pectro de eficacia. ./ En el tratamiento de las fases ag udas del trastorno bipolar, sue le ser
necesario us ar fármacos específicos (antide presivos, antipsicóticos).
,/ La t e rap ia electroconvulsiva es e l tra tamie nto a ntidepresivo más pot en- Existe sie mpre un riesgo de cambio de fase con estos fármacos, por lo
t e, reservándose sobre t odo para depresiones resiste nte s a fá rmacos que se reti ran e n cuanto se evidencia la mejoría .
y para depresione s psic6ticas. También es muy eficaz en el sín drome
catató nico. ./ El su icidio se re laciona con la prese ncia de una e nfermedad psiquiátri-
ca grave (so bre todo depre sión, tóxicos y esquizofrenia), los fact ores
,/ El litio es el fármaco est abil izad o r del estado de ánimo de elecció n en médicos y sociales adve rsos, e l sexo masc ul ino, la edad avanzada y los
la prevención de recaída s de pacientes bipola re s. Alternativas más mo- ante cede ntes de conductas aut olesivas.
dern as son los a nticonvuls ivos (sobre todo la carbamaze pina y el ácido

Casosclínicos
Una mujer, de 35 años de e dad, acude a consulta pues desde hace varios 1) Litio.
me ses se encuentra muy triste y nerviosa; ha perdido mucho peso pues 2) Valproato sódico.
apenas come; duerme mal, con tendencia a despertarse muy temprano; 3) Lamotrigina.
se muestra muy inquieta en consulta, temblando incluso; dice tener nu- 4) Quetiapina.
me rosos "despistes" y ser incapaz de trabajar. Reconoce que está mal,
pero cree qu e todo se debe a su debilidad a la hora de afrontar los pro- RC: 3
blemas por los que está pasando en su trabajo. Nunca había estado así,
pero dice que su padre pasó por un episodio similar hace unos años. ¿Cuál Se atiende en Urgencias una mujer de 65 años qu e ha ingerido una gran
de las afirmaciones siguientes sobre el cuadro que padece es incorrecta? cantidad de fármacos psiquiátricos hace unas horas. Parece ser que fue
acumulando medicación durante semanas y aprove chó un fin de semana
1) Se puede d iagnosticar un episodio depresivo mayor. en que estaba sola en casa para ingerir esta med icación. Se encuentra en
2) Existen síntomas melancólicos en este episodio. tratamiento por un episodio depresivo y la familia comenta que en los
3) La presencia de un suceso precipitante reduce la probabil idad de mejo- últi mos días habían notado cierta mejoría en su estado de ánimo. Su si-
ría farmacógena. tuación es estable desde el punto de vista médico y el nivel de conciencia
4) Es obl igatorio preguntar por la presencia de ideas de suicid io. actua l permite mantener una entrevista con norma lidad; no obstante, se
muestra reacia a comentar lo sucedido y no es fáci l aver iguar la intención
RC:3 que tenía al intoxicarse. ¿Cuá l de los factore s sigu ientes indica una menor
probabilidad de que se trate de un acto suic ida?
Un varón de 54 años de edad lleva en tratamie nto desde hace más de 10
años por presentar un estado de án imo tr iste de forma casi constante, 1) Edad.
fluctuando en ocasiones con mayor o menor intensidad, pero sin llegar a 2) Sexo.
desaparecer por completo. Sigue realizando sus actividades con relativa 3) Preparación de la autolesión.
normalidad, aunque a costa de un mayor esfue rzo. Describe problemas de 4) Presencia de depresión.
conciliación del sueño, que alivia con el uso ocasional de una benzodiace-
pina. El apetito osci la entre é pocas de normalidad y otras de hiperfagia . RC: 2
Se nota sie mpre cansado tanto física como mentalmente. Reconoce que
"de siempre " ha sido un poco "así", aunque con los años V los problemas Varón de 56 años de edad acud e a consulta, pues lleva varias semanas
norma les de la vida se ha convertido en algo molesto. ¿Qué diagnóstico nervioso e irritable. Relaciona su estado de ánimo con el reciente diag-
emitiría? nóstico de un carcinoma de próstata, y con la necesidad de someterse
a tratamie nto por ese prob lema médico. Teme que s i le dan la baja la -
1) Trastorno depres ivo persistente, de tipo distímico. bora l pueda ser desped ido de su empresa, que se encue ntra en un pro-
2) Trastorno adaptativo con síntomas emocionales mixtos, de curso cró- ceso de reconversión. Ocasionalme nte tiene problemas para conciliar
nico. e l sueño, pero en genera l mantiene su nivel previo de actividad, tanto
3) Episodio dep resivo mayor, cronificado. en e l plano doméstico como social. Con estos datos, ¿qué diagnóstico
4) Depresión breve recurrente. emitiría?

RC: 1 1) Episodio depresivo.


2) Ansiedad generalizada.
Un paciente diagnosticado de trastorno bipolar in icia tratamie nto estabi- 3) Trastorno adaptativo.
lizador con un nuevo fármaco; a los pocos días com ienza a notar pru rito y 4) Distimia.
desarrolla lesiones eritematosas en forma de parche que rodean un cen-
tro más pálido, que afectan de forma simétrica a las extremidades, y se RC: 3
asocian con descamación . ¿Qué fármaco relacionaría con este problema?

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 02 . Trastornos del estado de ánimo

Una paciente de 43 años, diagnosticada desde hace más de veinte de un 2) Hay que comprobar la función tiroidea pues su a lteración puede contri-
trastorno bipola r tipo 11, presenta durante el último año constantes cam- buir a esta evolución.
bios de fase, alternando entre la hipomanía y la depresión, sin apenas 3) Con frecuencia es necesa rio combinar varios estabilizadores para con-
unos días de normalidad entre cada estado. La paciente está tomando litio trolar el cuadro.
y escitalopram, con niveles de litemia dentro de lo recomendable . ¿Cuál 4) Los anticonvu lsivos (valproico, carbamazepina) parecen ser menos efica-
de las afirmaciones siguie ntes sobre el cuadro que padece es incorrecta? ces que el litio en estas situaciones.

1) En ocasiones la suspensión del antidepresivo ayuda a estabilizar al pa- RC:4


ciente.

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Trastornos psicóticos

cierto); orienta hacia un origen orgán ico (ex6genol, siendo muy espec-
taculares las alucinosis visuales inducidas por LSD, la alucinosis auditiva
Conceptos a lcohólica o las debidas a la epilepsia de l lóbulo temporal (olfativas); se
produce por a lteración de los órganos recepto res (acúfenos, vértigo peri-
férico, síndrome de miembro fantasma) o de la corteza sensorial (tumo-
Psicosis res, migraña, privación sensoria l visua l en el síndrome de Charles -Bonnet).

La palabra psicosis hace referenc ia a aque llos trastornos mentales en los que
el paciente pierde en algún momento el correcto ju icio de la rea lidad (saber
¿Hay una percepción real?
que lo que le sucede es extraño, anormal); dentro de este grupo se incluían
enfermedades tan dispares como las demencias y el delirium (psicosis orgá-
nicas o sintomáticas), los cuadros psicóticos inducidos por susta ncias (psi-
cosis tóxicas), la esquizofrenia y la paranoia, los trastornos afectivos graves sr NO
(psicosis maníaco-depresiva) o el autismo y otras "psicosis" infantiles. La cla- (pero deformada)
sificación actual restr inge el término "psicótico~ a aquellas enfermedades en
las que los síntomas psicóticos cl ásicos (a lucinaciones, delirios) son el com- Ilusión ¿Cómo es el
ponente m ás llamativo de la clínica, quedando así reducida esta categoría Ej.: pareidolia Juicio de realidad?
a las esqu izofrenias, los trastornos delirantes crónicos (o paranoia) y otros
trastornos psicóticos cercanos a éstos.

Psicopatologia
..
Critica la experiencia
e
No critica el trastomo perceptivo
(la persona se percata (Está absolutamente convencido
Aunque los delirios o las alucinaciones no son los ún icos síntomas de estas de que lo que le sucede es falso) de que lo que percibe es real)
enfermedades ni son específicos de ellas, sí son los que se reconocen con
más fac ilidad y los que más alarma causan en el entorno del paciente.
¡ 1
Alucinosis ¿Dónde se sitúa la percepción errónea?
Ej.: alucinosis alcohólica,
Las alucinaciones son trastornos de la percepción (Figura 34). Existen varios
acúfenos, miembro fantasma
tipos de alterac iones de la percepción: Orienta a organicid ad
• Ilusión. Deformación de una percepción real; aparece como consecuen-
cia de condiciones ambienta les deficientes (fa lta de luz), del cansancio,
en síndromes confusionales, tras la toma de tóxicos (sinestesias por alu -
cinógenos), como consecuencia del estado de ánimo (ilusiones catatimi-
En el espacio
casi o por sugestión (pareidolias). Interior
exterior

J 1 1 I I I Alucinación
(verdadera
Pseudoalucinación
(alucinación falsa
Alterac iones o psicosensorial) o pslquica)
de la sensopercepción Ej.: delirium tremens ... Ej.: esquizofrenia

Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales

• Alucinación (alucinación psicosensorial o verdadera). Tampoco existe


del un objeto real que la cause, pero en esta ocasión es v ivida por el paciente

_ •• como real. El paciente la sit úa en el espacio exterior (fuera de la cabeza);


pu ede ocurrir en muchas enfermedades psiquiátricas (desde el estrés
postraumático a las demencias) y en muy diversas modal idades. Son
• Alucinosis (alucinación parcial). Se percibe algo sin que exista un objeto muy espectaculares las alucinaciones v isu ales de la abstinencia alcohó-
real, pero se conserva un juicio de realidad co rrecto {se sabe que no es lica grave o las que se producen en cuadros confusionales.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Trastornos pslcóticos

• Pseudoalucinación (alucinación psíquica o falsa). Percepción sin objeto ideas delirantes secundarias (o de liroides), que son secundarias a otra pato-
y sin crítica de la misma que se sitúa en el espacio inte rior (Ndentro de la logía psiqu iát rica u orgánica, como las ideas deliro ides típicas de los trastor-
cabeza"); es muy dificil diferenc iarlas de otros procesos mentales (deli- nos afectivos, creyéndose e n ese caso que derivan de la deformación que e l
rios, ideas obsesivas); según los autores clásicos, las pseudoalucinacio- est ado de ánimo, claramente patológico (depresión o manía), provoca sobre
nes auditivas son muy específicas de la esquizofrenia, pero en la práctica los procesos cognitivos (ideas de ru ina, culpa o enfermedad en la depresión;
es muy complicado separarlas de las aluc inac iones. ideas de grandeza, en la manía).

Según su cualidad, se distinguen a lucinaciones: En la génesis del de lirio intervie nen diferentes mecanismos psicológicos,
• Auditivas. Son las más frecu e ntes de la esquizofrenia (por e jemplo, alu - siendo el más frecuente la interpretación delirante de sucesos que han
cinaciones imperativas en forma de órdenes), pero son posibles también ocurrido en real idad (por ejemplo, creer que a uno le persiguen al ver que
en los trastornos afectivos. Las alucinaciones típicas (schneiderianas) de la gente hab la en Val baja a su a lrededor en una bibl ioteca); en la esqui-
la esqu izofrenia son voces que hacen comentarios sobre la conduct a del zofrenia se describe como típico el mecan ismo de la percepción delirante,
paciente, mantienen conve rsacion es o rep iten los pensamientos de éste en la que tras una percepción normal aparece espontáneamente con tota l
en voz alta. claridad una idea de lirante cuya conexión con lo pe rcibido es absurda (por
• Visuales. Típicas de los trastornos orgánicos (delirium) y de los tóxicos; ejemplo, creer que uno es un mesías tras ver a dos pájaros cruzar el cielo).
por ejemplo, en la demencia con cuerpos de Lewy, e l delirium tremens Sin embargo, pueden aparecer percepciones de li rantes en cuadros man íacos
por abstinencia alcohólica en donde e l paciente ve animales desagrada- yen psicosis deb idas a enfermedades neurológicas.
bles (Nmicrozoopsias N) y por alucinógenos (psicodél icas).
• Táctiles (hápticas). Características de la intoxicación por coca ína yanfe- Los trastornos del curso y de la forma del pensamiento más importantes
taminas donde el paciente tiene la sensación de que pequeños insectos son los siguientes:
le recorren la piel, llamadas también formicación (de "horm iga" en latín) • Enlentecimiento (retardo, inh ibición, bradipsiquia). Se observa en esta-
o síndrome de Magnan. dos de presivos; en casos extremos se llega al mutismo.
• Olfativas y gustativas. Típicas de las crisis epilépticas de l lóbulo tempo- • Aceleración (taqui psiqu ia). Es la trans ición rápida de las ideas, guar-
ral (crisis unc inadas); también en la depresión psicótica (olor a podrido, dando conexión ent re el las; e l extremo es la fuga de ideas (pensam ie nto
a "muerto"). saltígrado), en la que se observan asociaciones por asonancia; es indica-
• Cenestésicas (somáticas) y cinestésicas (de mov imiento). En la esquizo- tivo de manía (también se aprecia en delirium ag itados).
frenia (movimien to de los órganos). • Perseveración. Dificultad para cambiar de tema ante un nuevo estí-
mu lo; se produce en demencias y en esqu izofrenias residua les.
Algunas formas especiales de los trastornos perceptivos son las sigu ie ntes: • Disgregación (descarrilam ie ntos, asociaciones laxas, paralogias). Flujo
• Heautoscopia. Visión de uno mismo desde el exterior o en un espejo de ideas en el que se salta de un tema a otro sin que exista una idea
(fenómeno del dob le); se asocia a lesiones de l cuerpo ca lloso, a est ados directriz que establezca relac ión entre el los, por lo que se pierde e l sig-
de intensa angustia, a la despersonalización y a las experie ncias cerca- nificado global del discurso. En las formas graves, llega a ser in inteligible
nas a la mue rte. (esquizoafasia o ensa lada de palabras); es tipico de la esquizofren ia.
• Alucinaciones asociadas a l sue ño, a su inicio (hipnagógicas) y al des- • Incoherencia. Pé rd ida de la capacidad de establecer re laciones gramati-
pertar (hipnopómpicas). Suelen ser visuales (o auditivas); se ven en la cales correctas entre las pala bras; se observa en los trastornos menta les
narcolepsi a, pero con más frecuencia aún aparecen en personas sanas. orgánicos (deme ncias, delirium).
• Imagen eidética. Vis ión de fo rma involunt ar ia de un acontecimiento • Tangencialidad. Incapac idad para alcanz ar e l objetivo del pensamiento.
suced ido en el pasado a l cerrar los ojos. • Circunstancialidad. Pensamiento prolijo y detallista, lle no de comenta-
• Metamorfopsias. Son distorsiones de la forma y del tamaño de los obje- rios accesorios, pero que al final alcanza su objetivo (se e ncuentra en
tos, típ icas de lesiones que afectan a la región occipital (migraña con pe rsonalidades obsesivas y e pileptoides).
au ra occipita l o síndrome de Alicia en el país de las marav illas). • Bloqueos. Inter rupción del curso del pensamiento (difícil de diferenciar
• Poliopía. Visión de imágenes múltip les en un hemicampo en lesiones del robo del pensamiento).
de l lóbulo occipital. • Pobreza del pensamiento (alogia). Reducción de la cantidad de ideas y
de la expresión ora l de las mismas. Típica de fases residuales graves de
Los delirios son trastornos del contenido del pensamiento. Los delirios la esqu izofrenia.
(ideas delirantes) son creencias falsas, irrebatibles a la lógica, basadas en • Neologismos. Creación de una nu eva palabra por combinac ión o por
una inferencia e rrónea de la realidad. adscripc ión de un nuevo significado a una antigua.

Como ocur re con las aluc inaciones, los delirios no son exclusivos de las esqui-
zofrenias o la parano ia; pueden aparecer en trastornos afectivos (depresión,
manía ) o deberse a la influencia de fármacos o tóxicos; con frecuencia se ven
delir ios en los síndromes confusionales, sea cual sea su origen, y también com- Esquizofrenia
plican enfermedades neurológicas (deme nc ia, Parkinson). No existe tampoco
una buena correlación entre el tema de l delirio y la enfermedad respons able.
Sí puede verse, como en la esquizofren ia, que las ideas delirantes suelen ser Clínica
menos e laboradas que en los cuadros delirantes crónicos (e n los que los de li-
rios son sistematizados), tratando sob re temas más extraños (delirios bizarros, La esquizofrenia es una enfermedad crónica y deteriorante que se caracteriza
como los de influenc ia o control por pa rte de terceras personas). por alteraciones de l pensam iento, de la conducta y de l lenguaje. El paciente
con frecuencia tiene una apar ie ncia extraña, descu ida su aspecto físico y se
Hay que d iferenciar entre ideas delirantes primarias (que forman parte del muestra ret ra ído socia lmente. En la fase aguda (brote psicótico) predomi-
núcleo propio de la enfermedad, como en las esquizofrenias o la paranoia) e nan los de li rios y las alucinaciones, experiencias "internas" o mentales que e l

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PSIQUIATRíA

paciente conside ra tan cie rtas como la realidad "exterior N , mientras que, en la expe riencia norma l) y síntomas "negativos" (propiedades normales del
las fases prodrómica y res idual, a pe sa r de haber otros síntomas, es posible func ionam iento psicológico que se deterioran po r la afección) (Tabla 27). Los
pre servar un cor recto juicio de la rea lidad. Es muy llamativa la alteración de síntomas positivos respon de n mejo r a los antipsicóticos, a l esta r más relacio-
la afectividad (inapropiada, aplanada) y la preservación de la memoria y de nad os con la hiperfunción dopam inérgica que a pare ce en esta enfermedad.
la orientación . Los modernos antips icóticos "atípicos" ta l vez sean capaces de lograr cierta
mejoría de los síntomas "negativos", cuya fisiopato logía permanece oscura
Para hablar de esqu izofrenia, la DSM exige una duración (incluyendo todas (seroton ina, norad renalina, inte racc ión en tre dife re ntes neurotransmisores).
las fases: pródromos + psicosis aguda + fase residual; Figura 35) superior
a 6 meses, a barcando necesariamente un periodo de síntomas psicóticos
de cerca de 1 mes (sa lvo que e l tratam ie nto se a eficaz V aborte esta sinto- Negativos
matología antes de cumplirse e l mes), así como una clara repercusión de l
trastorno en el funcionamiento socia l, académ ico o labora l del paciente. Se
Concepto Denovo, no presentes Pérdida de una función
pueden distinguir tres fase s:
en la experiencia normal psicológica normal
• Fase prodrómica. En los mese s previos a l brote psicótico es posible Sinónimos Productivos, ·psicóticos·, ·activos· Deficitarios, residuales
encontra r pequeños cambios de la personal idad, con a bandono de acti-
vi da de s sociales, retraimiento, irrit abilidad, pasividad, entre ot ros. El Caracteristicas • De curso breve, agudos • Crónicos, estables en el tiempo
paciente ta mbién puede que jarse de molestias físicas vagas o mostrar • Fáciles de identificar yvalorar • Difíci les de valorar
interés en actividades hast a entonces poco habituales en é l (religión, • Gran acuerdo entre diferentes • Discrepancias
ocultismo, fi losofía ). entrevistadores entre entrevistadores
• Recuerdan a los de ' primer • Recuerdan a los ·primarios·
• Fase psicótica (brote) . De forma más o menos rá pida a pa recen altera-
rango· de Schneider de Bleuler
ciones de l pensamiento t anto en su conte nido (delirios de pe rsecución
o perjuicio, delir ios de control e influencia, ideas de refe renci a), como Escalas BPRS, PSE, SADA, SAPS PANSS, SANS
en el curso (bloqueos, neologismos, de terioro de la ca pac idad de abs-
tracción) o en la fo rma (e nsalada de pa labras, disg regación, asoc iacio- Ejemplos • Alucinaciones • Pobreza del lenguaje (alogia)
nes laxas, ecola lia, tange ncial idad, perseveración). Tam bié n son muy • Delirios • Afe<to inapropiado
frecu e ntes las alt eraciones de la percepción (a lucinaciones, sobre todo • Catatonia • Aplanamiento afectivo
auditivas). La conducta se desorganiza de forma muy llamativa, llegando • Conductas extrañas • Embotamiento emocional
a verse sintomas catatónicos (rigidez cérea o cataleps ia, agitación, e co-
o desorganizadas • Asociabilidad
• Disgregadón (paralogía) • Disminución de la iniciativa
síntomas, oposicionismo). El inicio del brote psicótico se denomina clá-
(apatía)
sicamente "trema".
• Abulia
• Fase residual. En ella destacan las alteraciones de la afectivida d (ina-
• Anhei:lonia
pro piada o aplanada, con falt a de reactividad), acompañadas de intenso
• Déficit de atención
retraim iento social y de pensam iento o de conducta extraños (otorgan
un significado peculiar a las cosas más hab itu ales). Pue de evidencia rse Clasificación de los síntomas esquizofrénicos en positivos y negativos
cie rto de terioro cognitivo en los casos más graves.
1 I
1 Síntomas \ j I
positivos y negativos
Epiwdio en la esqu izofrenia
psicótko Recaída

+ Apuntes
.----. del proteso

Pródromos
z..;e •
- Subtipos
~ Trema
.
Fa se resid ua l
I Aunque la DSM-S no da importancia a los subtipos sintomáticos de esquizo-
Hnicio del brote l frenia, aduciendo su escasa estabilidad, la elE sí que diferencia, en función
del tipo de sínt omas que predom inen, las siguientes formas de e squizofren ia
Duración:
DSM ele (Tabla 28):
• <: 1 m PSICOSIS BREVES PSICOSIS AGUDAS • Paranoide. Es la más frecuente. Está dominada po r los de lirios y las aluci-
• 1-6 m ESQU1Z0FRENl-forme I
• > 6 m ESQUIZOFRENIA I nac iones, casi siempre relacionados con la persecución y con la infl ue n-
cia de terceras personas sobre el paciente; es la forma de comienzo más
ta rd ío, la que produce un meno r deterioro funcional y la que obtiene
Evolución de la esquizofrenia una mejor respuesta a l t ratam ie nto.
• Desorganizada (hebefrénica). Se encuentra ma rcada por las alt eracio-
Los síntomas se han clasificado de muchas maneras, pero la división que ha nes graves de la conducta (aspecto fís ico extraño, desinh ibición, desor-
te nido más éxito ha sido la que d ivide los síntomas e n "positivos" (fenóme- ganización) y de la afectividad (inapropiada, aplanada); el pensam ie nto
nos que a parecen como consecuencia de la enfermedad y no son parte de está muy desorganizado y si hay ideas delirantes, están escasamente

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Trastornos pslcóticos

est ructuradas; es la forma de inicio más precoz (adolescencia) y la de Síntoma5 Caracteristicas


peor pronóstico.
Psicóticos: • La más frecuente
• Catatónica (Figura 36). Desde la ap arición de los antips icóticos, se ha
• Alucinaciones • Inicio más tardío
convertido en la forma más rara, respondiendo además de manera favo -
• Delirios • Mejor re5pue5ta
rab le al tratamiento con TEC El síndrome cat atónico completo se carac-
a la medicación
ter iza por:
• Mejor pronóstico
Alteración general de la psicomotricidad. Es el aspecto que más
llama la atención; puede verse tanto inmovilidad (con catalepsia Desorganizados: • La más pre<oz
o flexibilidad cérea, posturas extrañas, estupor), como agitación • Incoherencia • Poca respue5ta
(independ iente del entorno), sin propósito aparente. • Comportamiento infantil a la medicación
Negativismo extremo o mutismo. Activo (con resistencia a la movi - • Afecto plano • Peor pronó5tico
lización) o pasivo (ausencia de respuesta a las órdenes). • Risa inaprop iada • Más deterioro
Posturas y movimientos anormales. Estereotipias (actos repe- Catatónicos (motores): • Muy P(J{o frecuente
tidos e innecesarios, sin intención comunicativa), man ierismos • Estuporoag itación • Buena respuesta al lEC
(exageración aparatosa de movimientos expresivos norma les). • Negativismo • Poca respue5ta
Ecosíntomas (repetición por im itac ión). Ecolalia, ecopraxia, eco- • Rigidez {catalepsia ) a antipsicóticos
mimia.
Negativos Final común de muchos
pacientes
• Indiferenciada. Si los pacientes muestran características de var ios sub-
tipos. Indlferenciada Mezcla de varios subti pos
• Residual. Se d iagnostica cuando, después de un episodio esquizofrénico
Negativos • Nunca ha habido"brotes"
(de l tipo que sea), desaparecen los síntomas positivos, pero persisten Simple
• Dudas sobre su va lidez
los síntomas negativos.
Tipos clinicos de esquizofrenia

Epidemiología
Los factores que se han de tener en cuenta en la epidem io logía de la esqui-
zofrenia son los siguientes:
• Riesgo de padecerla:
El 0,5 -1% de la población general (prevalencia-vida).
Se d iscute si la incidencia ha disminuido en las últimas décadas
{actualmente 5-20/100.000 hab itantes/año).

• Agregación familiar:
Aumenta según la cercanía genética a una persona afectada, pero
Catatonia
el 80% de los pacientes carece de padres/hermanos enfermos:
Existen otras formas más sujetas a d iscusión, como las siguientes: , 12% en famil iares de primer grado.
• Esquizofrenia simple. En ausenc ia de síntomas psicóticos positivos, se , 40% en hijos de ambos padres esqu izofrénicos.
desarrollarán de mane ra gradual e insidiosa síntomas negativos (retrai- , 50% en gemelos monocigotos.
miento social y laboral), con escasa respuesta emocional. Difícil de dife-
renciar de una persona li dad esquizoide. Se han encontrado a lgunas fam ilias en las que la enfermedad se
• Parafrenia (V parafrenia tardía). Su inicio tiene lugar pasados los 45 transmite asoc iada a determinados cromosomas, pero no se ha
años (parafren ia) o los 65 años (parafren ia tardía) de edad; cursan con podido replicar en estud ios generales; son numerosos los genes
delirios y con alucinaciones muy abigarradas y con escaso deter ioro de que se han relac ionado con la enfermedad, sin que por el momento
la personal idad; actualmente se consideran formas tardías de la esqui- se haya identificado un patrón concreto de herencia.
zofren ia (parano ide).
• Edad de inicio, sexo V raza:
1 I i l No hay diferencias significativas en la incidencia entre países, sexos,
Formas de la esquizofren ia razas, grupos étnicos, clases sociales o grupos cu lturales, aunque
se estudia si puede ser más alta en inmigrantes durante la primera
generación.
El 90% de los casos aparece entre los 15-45 años.
) Debuta a lgo más temprano en hombres (15-25 años) que en
mujeres (25·35 años).
del
• Factores estacionales. Existe un aumento de la incidencia en los naci -
• dos en los meses fríos (enero-abril en el hemisferio norte y julio-sep-
tiembre en el sur), lo que se ha relacionado con una posible infección
viral materna durante el segundo trimestre de la gestación.
Tabla 28

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PSIQUIATRíA

Etiología pruebas de neuroimagen fu ncional (descenso de la perfusión en el


SPECT, hipometabol ismo en PET) (Figura 38).
Los factores que influyen en la etiología de la esquizofren ia son (Figura 37): Los síntomas psicóticos se relacionan con un aumento de la actividad
• Factores genéticos (véase e l apartado de Epjdemiología). El factor de dopaminérgica en los ganglios basa les, detectados en técnicas de neu-
máximo r iesgo para padecer esquizofrenia es tener un fam iliar de primer roimagen funcional, que se rev ierte con el tratamiento con antipsicóticos
grado afectado de la enfermedad (el 70--80% de la varianza del r iesgo de (antidop aminérgicos) .
tener esquizofren ia se debe a factores genéticos), por lo que es una de las Hay dilatación del tercer ventrícu lo y de los ventrículos laterales, pérdida de
enfermedades psiquiátricas en las que la he redabilidad es más alta, a pesar la asimetría cerebral normal y cambios en la densidad neurona l (Figura 39).
de que al tratarse de una herencia poligénica compleja no se hayan po dido Existe dism inución del tamaño de algunas regiones cerebrales (hipocampo,
identifi ca r genes con utilidad en la pre dicción del riesgo. amígdala, circunvo lución parahipocampal), con afectación en algunos
• Alteraciones bioquímicas: casos de los ganglios basales (que concuerda con la presencia de movi-
La hipótesis dopaminérgica establece que una excesiva activi da d de mientos anormales en pacientes que nunca han tomado antipsicóticos).
este neurotransmisor sería la responsab le de algunos de los síntomas
" positivos", sobre todo de los psicóticos (alucinaciones y delirios); se
ha demostrado un aumento del número de recepto res dopam inérgi-
cos con hipersensibilidad de los mismos y una mayor concentración
de dopam ina y su metaboli to (ácido homovanílico) en LCR.
En el origen del resto de los síntomas de la enfermedad, se trata de
implicar a otros neurotransmisores como la serotonina (apoyada
por el efecto serotoninérgico de los alucinógenos y el efecto anti~
seroton inérgico de los antipsicóticos atípicos), la noradrenalina o
los aminoácidos como el glut am ato y el GABA (hay disminución de
neuronas gabaérgicas en el hipocampo y exceso de actividad gluta-
m atérgica en otras regiones).
PET de un paciente esquizofrénico con sintomas psicóticos

• Factores sociales V ambientales. No existen factores socia les o ambien -


ta les que provoquen esqu izofrenia; la presen cia de un exceso de enfer-
mos en niveles socioeconómicos bajos (por ejemplo, en población "sin
hogar N ) se explica por un proceso de pérdida de habil idades sociales
y laborales secundario a la enfermedad, que condicionaría una pobre
integración en la sociedad y con ello una pérdida de su estatus socioe-
conómico (h ipótesis del descenso social).
Como sucede en muchas enfermedades psiquiátricas crónicas y deterioran-
tes, se ha demost rado que los pacientes son muy sensibles a los aconteci-
mientos estresantes, como consecuencia de sus dificu ltades para maneja r
las emociones; uno de los facto res más est udiados es la tensión vivida den-
tro de la propia familia ("emoción expresada") que suele provocar el aban-
dono del tratamiento farmaco lógico, aumentando el r iesgo de sufrir una
descompensación de la enfermedad; se ha demostrado una reducción en
el número de recaídas med iante la utilización de psicote rapia fam iliar.

Asimetria ventricular en gemelos monocigóticos discordantes


para la esquizofrenia

Vulne ra bilidad Estres • Otros hallazgos anormales. Se encuentra desinhibición en los movi-
(factores pre-d isponenles) (facl"'~s d~unc3d~nanlM)
mientos sacád icos ocu lares e incapacidad para la persecución visual
lenta en ce rca del 50 -80% de los pacientes, que también se ha obser-
Daño vado en sus famil iares de primer grado no esquizofrénicos. Este hallazgo
GEN~TICA obstétrico Tóxicos

¡
podría emplearse en el f uturo como ma rcador de la enfermedad, pues

L~ ____________ +_~.
1 Esquizofreni a
estos movim ientos son independientes del tratam iento farmacológico
y del est ado clínico. Muchos pacientes presentan signos físicos y neu-
rológicos "menores N que se re lacionan con una posible alterac ión del
desarrol lo intrauterino e impl ican un peor pronóstico.

Inf!'<:ciones Enfermedad es
1
Problemas
virales neonatales psicorociales
Tratamiento
Actua lmente, se considera obligatoria la conjunción del tratam iento farma-
co lógico y de l psicológico. Simu ltáneamente al inicio del tratamiento hay que
Modelo de vulnerabilidad-estrés en la esquizofrenia rea lizar el proceso de diagnóstico diferencial, para descartar posibles causas
médicas o tóxicas que producen cuadros esquizofreniformes; para ello, con-
• Neuropatología. Se han evidenciado alteraciones en el funcion amien to viene pedir las pruebas complementarias necesarias (neuroimagen, aná lisis
de los lóbulos front ales, tanto en pruebas neuropsico lógicas como en de sangre y orina, detección de tóxicos, EEG) y posponer el diagnóstico de

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición 03. Trastornos pslcóticos

esquizofren ia a la negatividad de los resultados, cons iderando además el tre- Los AP se clasifican en:
mendo estigma asociado a esta enfermedad. • Antipsicóticos típicos (AP-t). Forman un grupo heterogéneo en cuanto a
su estructura qu ímica, pero homogéneo en lo referente a su mecanismo
Abordaje psicológico de acción. Básicamente, son antagon istas competitivos de los recep-
tores dopaminérgicos D2, capaces por tanto de reducir eficazmente la
• Debe incluir psicoterapia ind ividual V grupa l para el conocimiento de la sintomatología de las psicosis al inhibir la actividad dopaminérgica; sin
enfermedad (psicoeducación) y el tratamiento de los problemas emo- embargo, el bloqueo D2 está asociado con síntomas extra piramidales
cionales que ésta conlleva (entrenamiento en contro l de la ansiedad y (SEP) y con aumento de prolactina (ya que la dopamina inhibe la libe-
del estrés y técnicas de resoluc ión de problemas), así como terap ia de ración de ésta en la hipófisis). Los más usados son el haloperidol y la
fami lia para el aprend izaje de técn icas de comunicación destinadas a flufenazina.
dism inu ir la "emoción expresada". Se ha demostrado un mejor cumpli - En f unción de la dosis necesaria para alcanzar el efecto antipsicótico,
miento de l tratamiento farmacológ ico Vuna dism inución del número de se clasifican en AP-t de alta potencia o incisivos (se usan a dosis bajas,
reca ídas cuando se emplean ambos abordajes. siendo su principal efecto secundario los efectos extrapiramidales) V de
• Las medidas de rehabilitación psicológica (técn icas de reso lución de pro- baja potencia o sedantes (se utilizan a dosis alt as V tiene más efectos
blemas V de control del nivel de alerta) V sociolabora l (centros de rehabi - "generales"). En estos últimos, la elevada dosis que hay que admin istrar
litación laboral, centros de día, pisos V talle res protegidos) suponen uno (debido a su baja potencia) hace que aparezcan efectos secundarios por
de los pilares fundamentales en el tratamiento psicosocial, buscando la el bloqueo de otros sistemas de neurotransm isión (muscarínico, adre-
integración del paciente en la sociedad y permitiendo evitar la hospita li- nérgico, hist aminérgico ... , como con los antidepresivos tricíclicos). Sin
zación prolongada en un buen número de pacientes. embargo, cuando se emplean dosis equiva lentes en potencia, la eficacia
es similar en todos los fármacos de este grupo (Figura 40).
Fármacos antipsicóticos

Los fármacos antipsicóticos (AP) rec iben tamb ién el nombre de neurolépticos Hipotensión, sedación, aume nto de ~so
(por la alta frecuencia de efectos extra piramidales) o tranquilizantes mayo· Menos extrapiramidales
N
res (por la sedación que algunos de ellos producen). Los modernos AP carecen
e
en gran medida de esa toxic idad neurológica, por lo que se evitan esos nombres I
clásicos y se habla de AP trad iciona les o típicos Vde AP modernos o atípicos. s
v
Entre sus indicaciones (Tabla 291, cabe destacar que, aunque principalmente o
se emplean para el tratamiento de la esquizofrenia, pueden usarse también Clorpromacina Haloperidol S
en todas aquellas enfermedades en las que aparezcan síntomas psicóticos,
cualqu iera que sea su causa, V en otras enfermedades médicas o psiquiátricas. S
POle ncia (bloqueo 02)
E
Tabla 29 o
A
IndlcadonM psiquiátricas N
T
• Esquizofrenia ytrastornos delirantes E htrapiramidales
• Episodios maníacos (en la fase aguda) S aumento de PRL
• Depresiones psicótieas (combinados con antidepresivos)
• Depresión bipolar odepresión resistente a antidepresivos Tipos de antipsicóticos clasicos
• Psicosis'se<undarias' a tóxicos o enfermel:lades médicas
• Trastornos del comportamiento en autismo o retraso mental Se obtiene una mejoría significativa en cerca del 70% de los pacientes trata-
dos (frente al 25% que responden a un placebo), sobre todo de los síntomas
Otros usos médicos
"positivos" (alucinaciones, delirios).
• Hipercinesias: ties graves (Tourette), coreas, balismos, etc. • Antipsicóticos atípicos (AP-a). Los AP-a surgieron inicia lmente como
• Agitación extrema: demencias, de/i,ium (haloperidol, ari piprazol) opción para:
• Hipo incoercible yvómitos Los pacientes resistentes a los AP-t.
• Vértigo (sulpirida) En aquellos casos en los que predom ina claramente la sintomato-
• Coadyuvante en dolor crónico (levomepromacina)
logía "negativa" (apatía, indiferencia, asociabil idad), pues ésta ape-
• Abstinencia alcohólica (tiaprida)
nas responde a los AP-t (que incluso pueden agravarla).
Indicaciones de los antipsicóticos En aquellos pacientes en los que los fármacos tradicionales les pro-
vocan graves efectos extra piramidales, por la baja tasa de estos
1 I I I I efectos con los AP-a. Se cree que este perfil de acción se debe a su
Ind icaciones de los antipsicóticos efecto sobre receptores dopaminérgicos d istintos del D2 (D3, D4) V
sobre otros sistemas de recepción (serotoninérgico, fundamental-
mente).

La clozapina fue el primer AP-a; actúa mediante el bloqueo de múltiples


receptores dopaminérgicos (DI, D2, D4) V de otros tipos (serotoninérgi-
del cos, adrenérgicos, colinérgicos, histaminérgicos); es el antipsicótico con
menor t asa de efectos extra piramidales, pero produce un 1-2% de casos

• de agranu locitosis, lo que obliga a contro les hematológicos seriados V

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PSIQUIATRíA

restringe su uso (pacientes resistentes a otros AP, pacientes con graves ausencia de eficacia de éste. No es fácil determinar el grado de cumplimiento
SEP y síntomas psicóticos en enfermedad de Parkinson). Además, tiene puesto que, con la excepción de la clozapina, los niveles plasmáticos no se
numerosos efectos secundarios derivados de los bloqueos antih istamí- correlacionan con la eficacia, y los marcadores clásicos de "impregnación
nicos, anticolinérgicos V antiadrenérgicos. neuroléptica" (aumento de prolactina, aparición de SEP... ) no son aplicables
En los ú ltimos 20 años han aparecido otros AP-a (risperidona, ola n- a los modernos antipsicóticos.
zapina, sertindol, ziprasidona, quetiapina, arip iprazol, am isu lprida,
paliperidona, asenapina) que combinan bloqueos dopam inérgicos V Si hay buen a respuesta, se busca la dosis mínima eficaz en la que se man-
serotoninérgicos, y producen menos síntomas extrapiram idales sin tiene al paciente, siempre que la recuperación haya sido completa:
el riesgo de neutropenia de la clozapina; sin embargo, aunque se • Entre 1 y 2 años, si es su primer episodio (brote).
defiende su superioridad sobre los AP-t, está por demostra r que su • En torno a S años, si es una reca ída.
eficacia alcance a la clozapina. • La existencia de síntomas residua les (negativos o positivos) y de mú lti-
La Tabla 30 recoge la clas ificación de los fármacos antipsicóticos. ples recaídas plantea la necesidad de prolongar el tratamiento de forma
Poco a poco se han ido imponiendo como fármacos de primera elección indefinida, a pesar de que un tratam iento a largo plazo con AP es el prin-
en el tratam iento de la esquizofrenia y de otras psicosis. Ya hay formas cipal factor de riesgo para el desarrollo de discinesias tard ía s.
parentera les de algunos AP-a, tanto de ac ción rápida (aripiprazol, olan -
zapina, ziprasidona) como de acción prolongada (risperidona, olanza - La adherencia al tratamiento ora l es baja, con cerc a de un 80% de incumpli-
pina, paliperidona, aripiprazol), empleadas sobre todo en pacientes que miento parcial o tota l al cabo de 2 años; se incluyen en esta baja adhere n-
rechazan tomar tratamiento oral. El precio de los AP-a (llega a ser cien cia los efectos adversos de los AP, la escasa conciencia de enfermedad de
veces superior al de los AP-t) y algunos aspectos de su toxic idad (prin - muchos pacientes (anosognosia) y los factores estresantes sociales. Además
cipalmente el aumento de peso con síndrome metabólico secundario) de técnicas psicológicas para mejorar la adherencia, en aquellos que recha-
han provocado que se cuestione su uso en determinadas poblaciones zan tratamiento oral pueden usarse antipsicóticos "depot" (prep araciones
(sobre todo en ancianos). intramuscula res de liberación prolongada) que cubren var ias semanas con
una sola adm inistración; recientemente ha sal ido al mercad o una presenta-
Tabla 30 ción intramuscular de uso trimestral (de pa liperidona).
Tfplcos Atípicos
Fármacos • Haloperidol (r) • Clozapina Se han demostrado ineficaces o peligrosas las técnicas de "neuroleptización
• Zudopenlixol {dI (r) • Risperidona (d) rápid a" con dosis intramusculares muy altas en los primeros días y las técni-
• Pimozida • Olanzapina (d) (r) cas de tratam iento intermitente; para los pacientes res istentes a todo tipo de
• Flufenazina (d) • Quetiapina tratamiento, o con problemas de toleranc ia por los efectos extrapiramida les,
• Clorpromazina (r) • Amisulprida la clozapina es el fármaco de reserva.
• Levomepromazina (r) • Ziprasidona (r)
• Perfenazina • Sertindol En cuanto a sus efectos secundarios, los antipsicóticos típicos producen una
• Sulpirida (r) • Aripiprazol (d) (r) gran var iedad de efectos secundarios, destacando los neurológicos. Con fre -
• Haprida (r) • Paliperidona (d) cuencia, los pacientes refieren como causa del abandono del tratamiento la
• Clotiapina • Asenapina mala tolerancia al mismo (Figura 41, Tabla 31 V Vídeo 3).
Efectos • Bloqueo 02 • Bloqueo 02
• Otros bloqueos (Ach. NA, H1) • Bloqueo 5Hna
• Otros bloqueos (Ach, NA, H1) Antlps1cót icos cl ásicos:
sedantes e incisivos
Acción • Mejoran síntomas positivos • Mejoran síntomas Hecto antipsicótico
positivos ynegativos Efectos extra piramidales
Aumento de PRL
Efectos Intensos (sobre todo los más Menores (mínimos ton dozapina) D·' D·'
extrapiramidales ·incisivos'")
Clasificación de los antipsicóticos (formas intramusculares "depot" (d)
y de acción "rápida" (r))
C lorp rom(lZin~

RECUERDA
Exist en ot ros fá rmacos que producen de forma idiosincrási-
ca (no dependiente de dosis) agranulocitosis, como los anti-
tiroideos, el met amizol o el cloranfenicol. AC H M-l H·1 . ·1

En cuanto a su uso clínico, en la actua lidad se suele utilizar de primera elección


¡ ¡ ¡
Sequed~d de boca Sedación Hipotensión
un antipsicótico atípico (salvo la clozapina, por el riesgo de agranulocitosis). Visión ce,can~ borrosa Aumento del apetito . Ortostatismo
El tiempo de espera antes de considerar que el fármaco no es eficaz llega a 6 Estren imiento ydel peso
Retención urin~ria
u 8 semanas para los síntomas "positivos", y hasta 6 meses para los síntomas Confu s>6n mental
"negativos". Algunos autores recomiendan probar con dos o tres AP distintos,
forzando las dosis al máximo tolerable, antes de cons iderar al paciente como Antipsicóticos tipicos: efectos adversos
"resistente" (que es cu ando se plantearía el uso de clozapina).
Los antipsicóticos atípicos perm iten reduc ir algunos de los efectos secund a-
Conviene además asegurar el cump limiento del trat amiento, antes de con - rios (sobre todo los extrapiram ida les), mejorándose qu izá el cumplim iento.
clu ir que el fármaco no es eficaz, dado que rep re senta la principal causa de

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Trastornos pslcóticos

Tabla 31
Agudos Suhagudos rardlos
Inicio Horas, días Semanas Años
TIpo Distonfas Parkinsonismo Acatisia Discinesias
Clínica o (risis oculógiras o Temblor Inquietud , Corea faciobucolingual
o Tortícolis o Acinesia , Distoníasfocales (15% graves)
o Rigidez
Factores o Jóvenes o AP típicos·incisivos· o Andanos
de riesgo o Varones o Dosis altas o Mujeres
o APtípicos "incisivos· o Daño cerebral o Daño cerebral
o Dosis altas o Trastornos afectivos
o Anticolinérgicos
Tratamiento • Anticolinérgicos parenterales • Anticolinérgicos orales • BZD o Clozapina
(biperideno) • Amantadina • ¡3-bloqueantes o Tetrabenazina
Efectos extrapiramidales de los farmacos antipsicóticos

evolución de la enfermedad) y estabilizadores del


o _
humor (que pueden potenciar la acción de los AP

~-~---
0_

0_- -
o
en casos de respuesta pa rcial). la TEC se utiliza en
casos muy concretos en la esquizofrenia:
-
-- . . • El síndrome catatón ico.

---
.

' " 7 .....


• l a coexist encia de depres ión grave o de ele·
vado riesgo de suicidio.
Sfntomas Extrapiramldales • l a resist encia de un brote agudo a los AP (una

----,- -
inducid05 por Antipsicótico5
vez comprobado el cumplim iento).

--- --- ,
Curso
Conviene estar aten to a los síntomas prodrómicos
de una recaída (aumento de la inquietud, agitación,
depresión, insomnio), por la posibilidad de reajusta r
la dosis del antipsicótico y cortar la de forma rápida.

Sintomas extrapiramidales de los farmacos antipsicóticos la mayoría de los pacient es tien e un curso carac·
te riza do por recaídas más o menos habitua les y
Uno de los efectos secundarios más graves es el llamado síndrome neuro- una lenta progresión hacia el estado residu al. El número de recaídas y su
léptico maligno; se relacion a con el uso de antipsicóticos (0,5% en expuestos intensidad suele descender en la edad adulta (Vídeo 4).
a AP), aunque excepciona lmente tam bién lo pueden causar otras sustancias
Vídeo 4
con menor acción dopaminérgica (como la cocaína, el litio, la carbamazepina
o algunos antidepresivos); se caracteriza por la comb inación de graves sín- CONTROL DE RECAIDAS EN LA ESQUIZOFRENIA
tomas extrapiramidales (rigidez "en t ubo de plomo", acinesia o discinesia),
hipertermia, alteraciones autonómicas (taquicard ia, labilidad de la PA, sudo- Es mlOs psico ,oc:ial
Consumo de TOXIC05
ración, palidez) y cam bios en el estado ment al del pacien te (conf usión, estu-
por, coma); se desarrolla de fo rma rápid a (a lcanza su máxima intensidad en Controlar DESENCADENANTE5
24-72 h) en re lación con el inicio del t rat amiento o con un aumento de la dosis
(aunque pueda aparecer en cualquier moment o y con cual quier dosis). Si se RECAIDAS
d iagnostica t arde, implica una morta lidad elevada (15· 20%), debida al daño
muscu lar m asivo (dete cta ble por el aumento de la CPK y de otras enzimas Proteger con ANTIPSICOTICOS
muscu lares, la leucocit osis ... ) que puede conducir al fracaso re na l por mioglo- I
binuria. El tratamiento es fund amentalmente de soporte, utilizándose como
medicación adiciona l en los casos leves la bromocriptina (agonista dopaminér- Falta d e CONCIENCIA DE ENFERMEDAD
EFECTOS SECUNDARI OS
gico o ral) y en los graves el dantroleno (re lajante muscular directo, parenteral, PROBLEMAS SOCIALES (familia )
empleado tam bién en la hipertermia mal igna por anestésicos halogenados).
Control de recaidas en la esquizofrenia
Otros tratamientos biológicos
No hay que menospreciar el potencial suicida de est os pacient es (un 40% lo
Además de AP, en la esquizof ren ia se van a usar ansiolíticos benzodiacepí- intenta y un 5-6% lo consuma), que pued e deberse a alucinaciones "impe-
nicos (para el control de la ansiedad o de las alteraciones del sueño), anti- rativas" (voces que les ordenan m atarse), pero que con mayor frecuencia se
depresivos (por la elevada frecu encia de sín tomas depre sivos durante la debe a la coexistencia de depresión (depresión post psicótica, sobre t odo en

45
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PSIQUIATRíA

la esquizofren ia paranoide); ti enen un mayor riesgo los pacientes varones, anormales de personalidad (suspicacia, desconfia nza, hipersensibilidad al
jóvenes, e n las prime ras fases de la enfe rmedad, con mayor conciencia de rechazo de los demás), apa re ciendo con m ás f recuencia en algunos trasto r-
enfermedad, mayor nivel sociocultura l, menor dete rioro cognitivo y d uran te nos de la personal idad (pa ranoide, esqu izotípico). No hay agrupación fami ·
las se manas posteriores a un alta hospitalaria. lia r (es esporád ico).

Pronóstico Clínica
Es una enfermedad que produce un elevado grado de d iscap acida d en la Es una forma poco f rec uente de psicosis caracterizada por la presencia,
mayoría de los casos, aunque e l pronóstico globa l se a a lgo más favo rable en como casi único síntoma, de un delirio bien sistem atizado o estructurado,
las m ujeres (por el inicio más t ardío). monotem ático y creíble, que pro duce una reacc ión emocional lógica en el
paciente, pues casi siempre piensa que está siendo perj udicado por alguna
N
Se suele acepta r la "regla de los tercios 1/3 de los pacientes tiene un bue n
: circun stancia, pero que no se acompaña de deterioro psicológico (to do el
pronóstico relativo (son capaces de funcion ar de fo rma autónoma en la deterioro es #social#) . Se inicia de forma insid ios a, sin una ruptura biográfi ca
sociedad), 1/3 posee un pronóstico intermed io (con necesidad de soporte clara (#d esarrollo paranoide"), enlazando con f re cuenc ia con suceso s reales
para su integración social) y 1/3 muy mal pronóstico (precisan con f recuencia q ue el pacient e interpreta de una forma peculiar. Fuera del tem a del irante,
de recursos residencia les a largo plazo) (Tabla 32). no se encuent ra una desconexión con la rea lidad, pudiendo f uncionar el
paciente con com pleta norma lidad en otros ám bitos aj enos a su deli r io.
Tabla 32
Malo Cl ásicamente, se sostenía la au sencia de alucinaciones en estos pacientes,
Previos aunque en ocasiones no es fácil determinar si el pacient e present a ilusiones
o si las alterac ione s perceptivas van m ás allá (por ejemplo, en los delirios
Nonnal Aj uste premórbido Malo
hipocondríacos o en alguno s delirios de persecución) (Tabla 33).
Nonnal o alta Inteligencia Baja

Sana Pe~onal idad Anormal Los principales t emas son:


• De persecución (el más frecuent e).
Sin esquizofrenia Ante<edentE!5 famil iarE!5 E.5quizofrenia
• De celos (síndrome de Otelo). Se ha relacionado con el alcoholi smo (celo-
De inicio tipia alcohólica), aunque esa asociación sea dudosa.
Tardía (> 3S años) Edad de inici o Precoz « 20 años) • De enfermedad/somático (o psicosis hipocondríaca monosint omá -
tica): por ejemplo, el delirio dermatozoico senil de Ekbom (con m ayor
Mujeres Sexo Varones
incidencia en mujeres), q ue es la cree ncia de estar infest ado de pará -
Brusco, agudo Forma de inicio Insidioso sitos.
Claros Factores precipitantes Au sentes • De grandeza/megalomaníaco (como el de Don Quijote).
• De amores (síndrome de Clerambault o erotomanía): se da más en
Positivos Síntomas Negativos
m ujeres (Gl enn Close en Atracción fatal) .
Presentes Síntomas afectivos Au sentes
Tabla 33
(orta Duración del brote larga
Tra~omo delirante Esquizofrenia
Ausentes Síntomas neurológicos Presentes
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)
Ausentes Anomalíasfísicas Presentes
Pe~onalidad previa Paranoide Nonnal (esquizo ide en pocos)
A largo plazo
Inicio Imidioso (años) Agudo (meses)
Buena Respuesta al tratamiento Mala
Forma de evolución Desarrollo ProcE!5o
Bueno Apoyo sociofamiliar Malo

Mínimo

Escasas
Deterioro

Recaídas
Acusa do

Frecuentes
Detelioro
de la personalidad ""'" Grave

Caracteristicas • Sistematizado. • No sistematizad o


Factores pronósticos de la esquizofrenia del delirio • De pe rse<ución, de celos. . . • De control o influenda

Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes

Respuesta
al tratamiento
""'~ Algo mejor (síntomas positivos)

Trastorno delirante crónico o paranoia Diferencia entre esquizofrenia y paranoia

Curso y pronóstico
Epidemiología
El curso es crónico, y m uy rara la sol icitud de tra tamiento (suelen ser personas
El trastorno deli rante crónico tiende a pre sentarse en sujetos de m ás de 40 del entorno del paciente quienes le t raen a consu lta por alteracion es de la
años, con ligero pre dominio del sexo femenino. cond ucta) y la adhesión al m ismo por la esca sa conciencia de enfermed ad.

Se describen poblaciones de especial r iesgo (sordos, inmigrantes, presos, A largo plazo, la mitad de los pacient es se recuperan y un 20% más experi-
personas con bajo nivel socioeconómico) y una cla ra asociación con rasgos menta alguna mejoría; las formas de inicio más agudo y de corta d uración en

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Trastornos pslcóticos

mujeres, que comienzan en la juventud y presentan factores precipitantes


sugie ren mejor pronóstico. Un 30% de los pacientes no experime nta modifi-
®-~;;::::==========
caciones en su delirio. Otros trastornos psicóticos
Tratamiento • Trastorno esquizofreniforme y trastorno psicótico breve. Ambos tras-
tornos se dife rencian de la esqu izofrenia en la duración (de 1 día a 1 mes
Es fundamenta l conseguir una relación de confia nza con e l paciente. El trata- en el trastorno psicótico breve, de 1 mes a 6 meses en el trastorno
miento de elección son los antipsicóticos. Debido a la poca conciencia de la esqu izofreniforme), en la mayo r frecuencia de factores precipitantes
enfermedad, los pacientes no suelen ser bue nos cumplidores (es necesario (reactividad al estrés psicológico) y en el mejor pronóstico.
usar formas Ndepot N) y, además, como los efectos secundarios les provocan Las psicosis breves suelen apa recer en pacientes con trastornos de la
recelo, es conve niente emplea r dos is moderadas e iniciar el tratam iento con persona lidad (límites o histriónicos); también son frecuentes en inmi-
dosis bajas. Clásicamente se propone el uso de pimozida (AP-t ) para los de li- grantes y presos, con respuesta a diversas situaciones estresantes (psi-
rios dermatozoicos, aunque no está clara su especificidad. cosis reactivas); los pacientes tienen un funcionamiento premórbido
re lativamente bueno; e l inicio y e l fin al son bruscos, con bue na respuesta
Se consigue calmar las alteraciones de la conducta que son la principal causa a los antipsicóticos. Suelen acompañarse de síntomas afectivos o confu·
de ingreso, pe ro no se e limina el delirio, que no sue le desaparecer; por lo sionales y la historia fami lia r suele ser negativa para la esquizofrenia.
que es más frecuente que se mitigue o Ne ncapsuleN, permitiendo así un fun- En e l trastorno esquizofreniforme e l pronóstico está mediado por los
cionamiento normal de l sujeto. factores ya descritos para la esquizofrenia, al e ncontrarse las formas de
Nbuen pronóstico Nmás cerca de los trastornos esquizoafectivos que de
la esqu izofrenia. El inicio agudo de los síntomas psic6ticos, la ause n-
cia de síntomas negativos, la existencia de confusión o perplejidad y un
bue n funcionamiento premórbido son todos datos de bue n pronóstico.
Trastorno esquizoafectivo Las formas de Nmal pronóstico Ntienden a acabar cumpliendo criterios
para la esquizofrenia en algún episod io sucesivo.
• Trastorno psicótico compartido (folie a deux). Con este nombre se des-
El trastorno esquizoafectivo es una categoría muy discutida. En la clasifica- criben aquel los casos raros en los que una persona (exce pcionalme nte
ción DSM se incluyen e n el la a los pacie ntes que tienen episodios afecti- más de una) comienza a presenta r síntomas psic6ticos que se supone le
vos (maníacos o dep resivos) con síntomas psic6ticos incongrue ntes, pero han sido inducidos por la convive ncia con un paciente psicótico (suele
que además tienen otros e pisodios con esos mismos síntomas psicóticos ser su pa reja u otro familiar), que se llama Ninductor N. Por definición, e l
sin síntomas afectivos asociados. En la clasificac ión internacional (CI E· lO), contenido de los síntomas es idéntico y se dice que éstos desaparecen
esta categoría se amplía para incluir a los pacientes con cuadros man íacos en e l inducido al separarle del inductor, au nque se han descrito casos
o depresivos en los que aparece n síntomas incongruentes con su estado de de persistencia.
án imo sin e pisodios psicóticos inde pend ie ntes. El inductor puede ser un esquizofrénico (es lo habitua l por su mayor
preva le ncia), un paranoico (por la mayor credibilidad de sus de lirios),
La forma esqu izoafectiva Nbi po lar Nestá muy próxima en pronóstico e his- un depresivo delirante o incluso una demencia con síntomas psicóticos.
toria familiar a l trastorno afectivo bi po lar, mie ntras que la Ndepresiva N, Epidemiol6gicamente, se encuentra que el inducido suele ser mujer,
parece más cercana a la esquizofrenia. En cua lquier caso, el pronóstico es con un nivel intele ctual, cultural o e conómico bajo y escasos contactos
intermedio (entre a mbos tipos de trastornos) y el tratamiento se realiza socia les.
con una combinación de TEC, antipsicóticos, estabilizadores del á nimo y
antidepresivos. La Tabla 34 resume los cuadros de delirio con nombre propio.

Tabla 34
Clerambault Cotard Frégoli KreBchmer
Capgras Ekbom
{delirio {delirio nihilista {delirio (delirio sensitivo
{delirio de dobles) {delirio de parasitosis)
de enamoramiento) o de n!'!lación) de transformación) de referencia)
El paciente cree El paciente defiende El paciente niega El paciente cree El paciente cree que El paciente cree
que unos conocidos han que una ~rsona está su existencia que sufre una infestación un perseguidor toma que hablan de él,
sido sustituidos enamorada de él, sin o el funcionamiento por parásitos, aportando el aspecto de distintas ridiculizándole
por unos dobles, idé nticos reconocerlo públicamente de sus órganos muestras cutáneas ~rsonas de su entorno o cuestionando
físicamente, que quieren por motivos sodales que cree son ·huevos· su comportamiento
dañarle de los mismos
Enfennedad Esquizofrenia Paranoia Depresiones Paranoia Esquizofrenia • Paranoia
trpica psicóticas • Depresión
Cuadros delirantes con nombre propio

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PSIQUIATRíA

Ideasclave
,/ Las a lucinaciones más frecuentes en la esquizofre nia son las auditivas. dales, ad e más de tene r cierto efecto sob re los síntomas ne ga ti vos de la
Las al ucinaciones visuales son típicas de los trastornos mentales con enfermedad.
evi dente base o rgánica (delirium) V de las into)(icaciones.
,/ El efecto antips icótico ta rd a va rias sema nas en aparecer, mientras q ue
./ Los síntomas positivos son los síntomas psicóticos (alucinac iones y deli- el efecto ansiolítico inespecífico e s inmediat o. Si se produce una bue na
rios), los sínt omas catatónicos y los com portamie ntos deso rganizados. Su respu e st a, se de be ma nte ner el tratam ie nto a largo plazo (uno o dos
duración suele ser recortada (en el " broteN) y ti enden a responder al tra- años tras e l prime r bro te, cinco años tras una re caída).
tam iento biológico. Los síntomas negativos se pued en confundir con sín-
tomas dep resivos y síntomas extra piramidales, responden escasamente al ,/ los efectos secunda rios extrapiramidales son los más típicos de estos
tratamiento y determinan en gran medida el pro nóstico de la enfermed ad. fármacos; no so n excl usivos de e llos, pues pueden a preciarse en algu-
nos a ntide presivos y e n el liti o. En las prime ras hora s o días, predo-
,/ La esquizofrenia llega a afecta r al l % de la población ge nera l en a lgún minan las d istonías (agudas); más adelante, surge e l pa rkinsonismo y
momento de su vida, sin d ife re ncias de inci dencia e ntre sexos, razas, la inquiet ud o acatisia; a largo plazo, pued e n desarrollarse discines ias
cult uras o clases socia le s, aunq ue sí se produ cen dife rencias clínicas (e n ta rdías (sobre todo co reas y d iston ías).
los hom bres de buta más temprano) y pronósticas (peo r pronóstico fun -
cional e n zonas alta ment e de sa rrolladas). ,/ El síndro me neuroléptico maligno es el efecto adverso neurológico más gra-
ve de los antips iooticos; se expe rim enta hipertermia, síntomas extrapirami -
,/ Existe una evidente tendencia a la ag regación fa miliar, por lo qu e el prin- dales graves (rigidez), alte raciones de las funcio nes vegetativas y sínto mas
cipa l factor de riesgo para padece r esquizofrenia es te ne r un familiar de confusio nales; requ iere la sus pensión inmedi ata del fármaco re sponsable,
primer grado afectado. el cont rol de l paciente en UCI y el uso de bro mocriptina y dantroleno.

,/ La dopamina es e l neurot ra nsmisor más relacionado con la esquizofrenia, ,/ A diferencia de la esqu izofre nia, la pa ra noia es un trastorno que sue le
sobre todo con los síntomas psicóticos. los a nti psicóticos actu ales so n deb utar en la edad adulta; cursa con un ún ico síntoma (trastorno deliran-
tod os antagonistas de rece ptores dopaminé rgicos. te), que evoluciona de forma crónica. En todos los casos, e l pacient e se
cree pe rju dicado po r otras personas (pe rsegui do por sus vecinos o por las
,/ En e l trata mient o de la e squizo fre ni a se combina n los fármacos antip si~ fuerzas de seguridad, traici onado por su pareja, ig norado por el Estado ... ).
cóticos co n las técnicas psicológicas destina das a mejorar la adhe re ncia
al trata mient o y e l manejo de sit uaciones estresantes. ,/ Es un a enferme dad poco frecuente que ap enas prod uce otras co nse-
cuencias que las estri ctame nte sociales. Los pacientes suelen mostrarse
,/ Actualme nte, se prefi e re el uso de los mode rnos antipsicóticos atípicos, reac ios al tratamiento farmacológico q ue puede, sin embargo, ay udar-
pues mejora n e l cum plimie nto al producir menos síntomas extrapirami- les a dista nciarse del de li rio y adec uar su com portamie nto.

Casosclínicos
Varón, de 25 años de edad, ha comenzado hace una semana a tomar 3) Informar a la familia de que sufre esquizofrenia.
paliperidona pa ra e l tratamiento de un episodio psicótico. Esta mañana 4) Iniciar tratamiento con antipsicóticos y benzodiacepinas.
ha notado una gran rig idez en e l cuello, que le obligaba a dirigir la ca-
beza ha cia un lado, junto con problemas para arti cu lar las pa labras por RC:3
difi cultades en la movilización de la lengua, que siente "como de trapo".
¿Qué fármaco puede revertir estos síntomas? Está ingresado en Medicina Interna un varón, de 63 años, que vive en una
residencia psiquiátrica y sufre u na pancreatitis aguda . 5e encuentra en
1) Dantroleno. d ieta absoluta desde hace var ios días . Esa mañana las enfermeras avisan
2) Biperideno. a Psiquiatría porque le han encontrado con síntomas de mutismo, con los
3) Amantadina. ojos ab iertos, girando la cabeza de forma constante de un lado a otro.
4) Propranolol. Cuando se le explora es capaz de mantener posturas antigrav itatorias de
las extremidades durante largo tiempo sin e sfuerzo apa rente. ¿Qué es
RC:2 incorrecto sobre e l cuadro que presenta?

Acude a Urgencias una chica de 21 años de edad, estudiante unive rsitaria, 1) Siempre se debe a una esquizofrenia.
que ha protagonizado un episodio de agitación psicomotriz en el colegio 2) Probablemente se ha producido por la interrupción del tratamiento psi~
mayor donde reside. Según relata una compañera, lleva varios meses "ex- quiátrico.
traña", con escaso contacto con e l resto de estudiantes; cree que ha de- 3) Se trata de un episodio catatónico.
jado de ir a clase y no sale apenas de su habitación. Esta mañana, cuando 4) Hay que prevenir complicaciones del estupor, como la trombosis venosa
se produjo el incidente que la trae a urgencias, ha visto cómo las paredes profunda o las úlceras de decúbito.
del cuarto estaban recubiertas de recortes de prensa, llenos de núme ros y
expresiones imposibles de descifra r. l a pacie nte permanece con la cabe za RC: 1
agachada, mus itando palabras como si convers ara con alguien. ¿Qué me-
d ida de las siguiente s es incorrecta? Un paciente de 52 años acude con su mujer a consulta. Está conve ncido de
que ésta tiene un amante; ha llegado a esa conclusión al comprobar cómo
1) Pedir un estudio analítico completo, incluyendo la detección de tó- la comida de su fr igorífico se consume a más velocidad de lo hab itua l.
XICOS. Poco a poco le ha ido dado un significado peculiar a cada comportamiento
2) Realizar una prueba de neuroimagen estructural. de su mujer, atribuye ndo cualquier cambio a la relación extramatrimonial

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 03. Trastornos pslcóticos

que dice estar manteniendo. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es hace unas semanas comenzó a darse cuenta de que las personas que él
correcta sobre este síndrome psiquiátrico? pensaba que eran sus padres se comportaban de una forma algo diferen-
te; aunque su aspecto externo es el mismo de siempre, piensa que en
1) A veces se asocia con un consumo excesivo de alcohol. realidad son unos suplantadores, que han secuestrado a sus verdaderos
2) El mecanismo psicopato lógico fundamental es la interpretación del i- padres, y tienen la intención de traficar con sus órganos. ¿Cómo se llama
rante. este síndrome clásico?
3) Suele aparecer en personas con una estructura #paranoide# de perso-
na lidad. 1) Delirio de metamorfosis.
4) La medicación es completamente ineficaz en estos casos. 2) Síndrome de Capgras.
3) Delirio de Cotard.
RC:4 4) Síndrome de Frégoli.

Una persona acude a la comisaría de policía para denunciar que sus pa- RC:2
dres han sido secuestrados y que teme por su propia vida. Según dice,

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Trastornos relacionados
con sustancias

Los casos cl ínicos relacionados con tóxicos deben orientarse según una reg la
muy senci lla: hay que fijarse en la d irecc ión principal de los síntomas. Si cla-
ramente "bajan~ todas las variables fisiológicas y cl ínicas, sólo podrá tratarse Definiciones
de una intoxicación por un sedante y se podrá ap licar el tratamiento y e l
antídoto correspondientes (Figura 42); por el contrario, si los parámetros clí- • Orogodependencia (OMS). Estado psíquico y físico resultante de la interac-
nicos "suben", el caso resulta más complejo, ya que puede tratarse tanto de ción de una droga con el organismo, caracterizado por una conducta que
una intoxicación por un estimulante, como de la abstinencia de un sedante o incluye la tendencia a consumir la sustancia para experimentar sus efectos o
incluso podría ser una reacc ión adversa ante un alucinógeno (Figura 43). Se para evitar las sensaciones desagradables que produce su fa lta (Figura 44).
pueden separar ambas posibilidades recordando que las intoxicaciones sue- • Droga. Toda sustancia farmacológicamente activa sobre el SNC, que
len producir cl ínica de forma inmediata y las abstinencias de forma d iferida. puede liegar a producir alteraciones de la conducta; incluye drogas de
abuso, medicamentos, sustancias químicas ... Es necesario diferenciar
entre el consumo intenciona l (sust ancias de abuso) y la exposición acci-
Hipotermia Opioides Naloxona dental (toxinas) (Figura 45).
Bradicardia
Hipotensión Barbitúricos Tto. sintomático
Depr. respiratoria
Edad de Inicio en el consumo de sustancias de abuso
pe. Benzodlacepinas FlumazenUo

Alcohol Tto. sintomático Hipnosedantes (sin receta) 3 1,3


Estreñimiento
[¡eo paralítico Cocafna b", 23,2
Antihistamfnicos Tto. sintomático
Piel p,álida, frfa, 2 1 ,5
seca Cocafna en 2 1 ,3
Sedación
2 1 ,1
COMA
20,9
Intoxicación por 20,8
sedantes
rnhalables il

Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (A) (PCR: parada cardiorrespiratoria)


'Con/sin recela

InlQ:tlucoon PQ' estlmur.nI".


Contacto con sustancias (vida) ,
Prevalencia de consumo diario

Ab.t.in .. n(l. d .. . .. din! ... 2013 Alcohol CiJnnab/s


A.... «'Ón ~dv"'Ji. ilutll'u)lIf"OI Tabaco 73,1 34,9 12,7 07
' 997
In!oxk.tdDn .. Inmedl.l. Alcohol 93,1 ' 999 33,6 13,7 0,8
Connobis 30, lOO' 35,7 15,7 ',5

.....""...
Hlplrtmli'"
Úlasis
Alucinógl'nos
4,3
3,8
1003
looS
36,7
32,8
14,1
14,9
',5
1,0
TtoII' ;rnu
HW~s.VÓl!llQs. d~ Anf~ami nas/speed 3,8 1007 29,6 10,2 ',6
l'iel {1511"111. ,aj;l. .o.od_. (ocalna (polvo y/o baSl') ( 10,3 ) 1009 31,8 11 1
1lmbl..
eon.".m,¡,u Herolna 0,7 2011 30,4 10,2
TlIor ',7
(.,.,.....,,1_"
...,.
A", lld,d
Abltln.. ncl4 .. dil..,Id.
Inhalables volátiles
Hipn05edanles (con o si n recela)
0,6 ( 2013 30,8 9,8 1.9 )

Diagnóstico diferencial de las intoxicaciones (B) (ROT: reflejos osteotendinosos) Epidemiología del abuso de sustancias en España

so
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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Trastornos relacionados con sustancias

Figur.ll 45 • Trastorno por uso de sustancias (dependencia). Patrón desadaptativo


prolongado (al menos dura nte 12 meses) de consumo de una sustancia
que produce tres o más de las consecuencias siguientes:
Alud nógenos
Tolerancia. Es la necesidad de aumentar la dosis para conseguir el
,SO efecto deseado o la disminución del efecto cuando se mantiene la
Mescalina, peyole misma dosis.
Abstinencia. Aparición de síntomas fís icos o psíquicos al deja r de
Anfetaminas
Cannabi5 consum ir la sustancia que produce la vuelta a su consumo para con-
"de diseño"
-.,Ketamina, P(P
(htasis o MDMDA) segu ir alivio.
Consumo durante mayor tiempo o en mayor cantidad de lo deseado.
Incapacidad para controlar o para interrumpir su consumo, pese a
intenta rlo.
Alcohol Empleo de mucho tiempo para conseguir la sustancia o recuperarse
Opiod n
de sus efectos.
...........
len....tiKepinls

.... Reducción de las actividades sociales, laborales o de ocio debido al


consumo.
Uso continuado, a pesar de conocer los problemas fís icos y psíqui-
Clasificación de las sustancias de abuso cos relacionados con la sustancia.

Tabla 35

Alcohol X X X IIA l/A l/A l/A l/A l/A l/A I/AJP


O¡lioides X X X l/A A l/A l/A l/A
BZD X X X l/A l/A l/A A l/A l/A l/A I/A/P
ysedantes
(annabis X X X l/A
Inhalantes X X I/P
Alucinógenos X X 1

Cocaína X X X l/A l/A l/A l/A l/A


yanfetaminas
Cafeína X X X l/A
Tabaco X X A
1: intoxicación, A: abstinencia, P: persistente
Diagnósticos asociados a las distintas sustancias

Tabla 36
Tolerancia cruzada Se ¡lroduce entre sustancias de acdán similar

Tolerancia fa rmacodnética Por inducdán del metabolismo; permite alcanzar niveles de consumo muy sU¡leriores; se ¡lierde con el daño hepático

Tolerancia fa rmacodinámica Por ada¡ltadán de las células diana (neuroadaptadán); se reladona con la fisiopatología del síndrome de abstinenda
y con el aumento del consumo, buscando mantener los efectos deseados (refuerzo M positivo· de la sustanda)

Tolerancia com¡lortamental Capaddad de mantener un nivel de actividad bajo los efectos de la sustancia; suele disminuir con el consumo cránico
¡lor el daño celular
Tolerancia inversa Aumento de los efectos de la sustancia a ¡lesar de disminuir la dosis; se debe a la ¡lroducdán de metabolitos más activos
que la sustanda original
De¡lendenda física (síntomas físicos) Muy evidente en los sedantes (alcohol, o¡liáceos, benzodiace¡linas)
De¡lendenda psíquica (síntomas psíquicos, llamativa en los estimulantes (cocaína, anfetaminas) yen el cannabis
sobre todo el craving o deseo irresistible
de volver a consumir)

De¡lendenda social Determinada ¡KIrel ambiente en el que se mueve el¡laciente


Formas de tolerancia y de dependenda

51
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PSIQUIATRíA

• Consumo perjudicial (abu so). Consumo prolongado (a l menos 12 Oxidación microsomal (minoritaria): que se activa con concentra-
meses) de una sustancia que impone el abandono de las obligacion es ciones altas de alcohol; utiliza el NAOP, con la posibilidad de autoin-
laborales, académicas o domésticas, plantea problemas legales, supone ducción (aumento hasta un 30%) con el consumo repetido.
un deter ioro de las relaciones interpersonales o sociales, o se consume Catalasa: en mitocondrias y peroxisomas; es poco importante
en momentos en los que impl ica un pel igro físico (Tabla 3S yTabla 36). (menos del 2%).

Farmacodinamia

El et anol actúa como un depresor inespecífico del SNC, por lo que existe un
Alcohol claro riesgo de potenciación con otros depresores (benzodiacepinas, antide-
pre sivos, antipsicóticos). El consumo agudo produce una "depre sión funcio-
na l", en primer lugar, de las f unciones cortical es cerebral V cerebe losa (con
Farmacología del alcohol "desinhibición" conductua l, excitación, aumento de la sociabilidad, euforia);
en cantidades más elevadas induce sueño y en dosis aún mayores deprime
El alcohol es la sustancia de abuso más consumida en nuestro país (Figura 46); el centro respiratorio V vasomotor; produce hipoterm ia y conduce al coma.
casi el 95% de la población reconoce haber tomado una bebida alcohól ica en
algún momento de su vida, ten iendo lugar el primer contacto en la adoles- Provoca alteraciones del sueño; al principio disminuye la latencia del mismo
cencia; el consumo diar io, sin embargo, es menor que e l de tabaco, y alcanza y reduce la fase REM del inicio de la noche con rebote posterior (pesad illas).
al 10% de la población. El alcohol de consumo habit ual es el alcohol etílico También decrece el sueño profundo y la calidad de éste, con frecuentes des-
(etanol), aunque en ocasion es, pacientes alcohólicos y su icidas pueden tomar pertares (sueño f ragmentado).
otros alcoholes (metílico, isopropílico, eti lenglicol) mucho más tóxicos. Cada
gramo de etanol supone 7,1 kcal, que son calificadas como ca lorías "vacías", al A nivel somático destaca su efecto diurético (inhibe la liberación de AOH), card io-
carecer de nutrientes o de vitam inas, lo que explica la frecuenc ia de desnutri- depresor, hipoglucemiante (inhibe la gluconeogénesis) V miorrelajante uterino.
ción y de déficit vitamínicos en pacientes que abusan de esta sustancia.
1 I 1
Fisiopatología del alcohol

•• • ... .. .......................... .
" "
Dependencia

15%
Uso perjudicia l

Consumo de riesgo
•••••••••••••••••••••••••••• • del
• •
Consumo

Usos médicos

5-10% No consumo

Frecuencia de consumo de alcohol Los usos méd icos del alcohol son lim itados, siendo el principal su poder anti-
séptico (máximo a170% de concentración). También se usa en intoxicaciones
La fórmu la para calcular los gramos de etanol en una bebida es la siguiente: agudas por alcohol es no etílicos (para desplazarlos de su unión a prote ínas
plasmáticas) y para producir bloqueos neurales (por ejemplo, ad ministración
Vo lumen (mi) x graduació n x 0,8 (densidad)
Gramos OH '" - - - - - - ' ---'-- - - - - ' - - ' - - - - - ' - - intraneural en neura lgias del trigém ino).
100
Etiología del alcoholísmo
Farmacocinética
Es mu ltifactorial e intervienen los siguientes facto res (Tabla 37):
• El alcohol se absorbe bien por vía oral (20% en el estómago, 80% en el • Factores genéticos:
intestino delgado); también por vía inhalatoria V percutánea; se obtie- Fam iliares de primer grado: multiplican por cuatro su riesgo.
nen indicios plasmáticos en 10 min V el nive l máximo, en 1 h; la absorción Hijos de alcohólicos: mayor re sistencia al alcohol (dism inución de
aumenta con la carbonatación (bebidas espumos as), con la ausencia de alteraciones conductua les o signos de intoxicación, menos cambios
alimentos y con un vaciamiento gástrico rápido. de la secreción de prolactina o cortisol, mayores niveles de endorfi-
• La d istribución también es buena (incluyendo la dif usión hematoencefá - nas tras la administración de alcohol).
lica y la fetoplacentaria). Concordancia en gemelos: monocigotos 60%, dicigotos 30%.
• La elim inación extrahepática alcanza sólo un 2-10% por la orina o por Estud ios con PLFR (polimorfi smos de la longitud de fragmentos de res-
la respiración (test de "a l coholemia~). El resto es hepática y se realiza a tricción): alteraciones en el alelo Al del receptor dopaminérgico 02.
través de tres vías:
Oxidación no microsomal citosól ica (la principa l): por la alco- • Facto res sociales:
hol-deshidrogenasa, que consume gran cantid ad de NAO, lo que El alcohol como base de las reun iones socia les (un 90% de las per-
origina muchos de los efectos tóxicos del etanol; sigue una cinética sonas ha tomado alcohol alguna vez).
de o rden O, constante, independiente de los niveles pl asmáticos, Criterio de "madurez" entre los adolescentes (un 50% bebe ya
el iminando 8-1 2 mI/h. antes de los 16 años).

52
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Trastornos relacionados con sustancias

• Factores psíquicos: • Alcoholismo (es un concepto clín ico). Consumo de alcohol en cualquier
Bebedor excesivo regular: personalidades dependientes y evitativas. cantidad que pueda producir problemas famil iares, labora les, legales o
Bebedor excesivo irregular: personal idades antisociales. físicos (incluyendo síntomas de abstinencia).
Alcoholismo usecundariou: surge como compl icación de una enfer- • Problemas temporales asociados al alcohol . Se observan en casi el
medad psiquiátrica (trastornos afectivos, trastorno de angustia, 50% de los hombres; en las mujeres, tiende a observarse un consumo
fobia social, estrés postraumático, trastorno lím ite de la persona- oculto y en solitario, con inicio más tardío que en los homb res, pero con
lidad, entre otras). consecuencias físicas y psíquicas similares.

• Factores relacionados con el consumo: J l 1 1 1 1


Inicio a la misma edad que los no alcohól icos. Cuestionario de detección
Aumento del consumo en la tercera década (cuando los no alcohó- de la dependencia alcohólica
licos se moderan).
Primeros problemas secundarios al alcohol entre los 20 y los 40
años.

Tabla 37 del

Primario
Aparece antes que otro trastorno psiquiátrico:
• El más frecuente (70-80%)
• Más frecuente en varones (10% población) que en mujeres (3-5% población) Trastornos asociados al consumo agudo

• Dos patrones:
Bebedor excesivo regular (bebedor social): • Intoxicación aguda típica. Sus efectos dependen de la alcoholemia
} Ingesta diaria, llegando a tolera r grandes cantidades alcanzada y de la tolerancia adquirida previamente (farmacocinética y
} Embriaguez: rara farmacodinamia). El tratamiento es sintomático (soporte ventilatorio,
} Dependencia: muy fre<uente (biológica y psicosocial) manejo de la hipoglucemia); si existe agitación extrema, antips icóticos
} En países mediterráneos o B2D; es necesario vigilar las complicaciones (accidentes, hipogluce-
Bebedor excesivo irregular. mia, hipoterm ia, aspiración de vómito, síndrome compartimenta l); en
} Ingesta episódica de grandes cantidades casos extremos (Ucoma etílico U) se precisará soporte ventilatorio; la
} De inicio más pre<oz; asociado a impulsividad hemodiá lisis suele reservarse para intoxicaciones con alcoholes no etí-
} Embriaguez: frecuente (riesgo de intoxicación grave) licos.
} Dependencia: menor • Intoxicación idiosincrásica (Uborrachera patológica"). Es una grave
} En países anglosajones alteración conductual (agitación extrema) tras ingerir dosis mínimas de
Secundario alcohol, con amnesia lacunar asociada. Parece que el tóxico produce
• Aconsecuencia de una enfermedad psíquica un síndrome confusional en personas pred ispuestas (n iños, ancianos
• Uso M
ansiolítico" (depresivos, ansiosos, psicóticos) o ·estimulante" {maníacos} con demencia, patología previa del SNC), que no suelen beber de forma
• Aveces de curso ~riódico, tras una alteración del estado de ánimo (dipsomanía) habitual; el tratam iento es sintomático. Es similar a las reacciones para-
Tipos de alcoholismo dójicos descritas con B2D; en ambos casos una sustancia depresora del
SNC produce cuadros de agitación.
Problemas relacionados con el alcohol • Amnesia lacunar (block-out o palimpsesto). No recuerda lo sucedido
durante la borrachera, sin que se haya perd ido el conocimiento en
Los problemas relacionados con el alcohol son: el transcurso de la misma, por afectación de la memoria reciente; se
• Consumo excesivo de alcohol (es un concepto epidemiológico). Consumo puede observar en el 30-40% de los varones adolescentes que consu-
de alcohol por encima 25 g/día en mujeres y 40 g/día en hombres (o su men alcohol, aunque es más frecuente en alcohólicos.
equivalente semanal para consumidores uno diarios U) o cuando el alcohol
supone un 20% o más de las calorías totales de la dieta. El consumo exce- La relación entre alcoholemia y efectos químicos se expone en la Tabla
sivo regu lar produce tolerancia al alcohol, que es la base para que poste- 39.
riormente se pueda sufrir una abstinencia. Conviene estar pendiente de
los marcadores clínicos y bioqu ímicos de consumo excesivo para poder
prevenir síntomas de abstinencia en los pacientes (Tabla 38). Se asocian con desinhibición conductual, disminución
de la atención y del tiempo de reacción, con pérdida
Tabla 38 de precisión
Abstinenda +---+ Tolerancia +---+ Consumo exC!Sivo 0,5 gil en sangre (0,25 mg/l en ai re espirado); conductores
• Ma rcadores útiles en grandes poblaciones (sueening) noveles y transportistas 0,3 gIl en sangre (0,15mg/l
- Aumento de la GGl, aumento de la VCM en el aire espirado)
• Ma rcadores útiles en hepatopatías agudas Descoordinación, trastomos de la ma rcha, disa rtria,
- Aumento de la GOl y de la GPT (GOl/GPl > 2) nistagmo, hipoestesia, clínica vegetativa (hipotensión,
• Ma rcadores útiles en el seguimiento de pacientes alcohólicos sudoración, náuseas y vómitos, riesgo de broncoaspiración)
- Aumento de la COl (transferrina deficiente en carbohidratos) Depresión respi ratoria (acidosis), hipotermia, incontinencia
> Muy sensible, muy espeáfico y rápido {2 semanas}
Más de ]-4 gil
de esfínteres, coma, muerte
Marcadores bioquimicos del consumo excesivo de alcohol Relación entre alcoholemia y efectos clínicos

S3
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

RECUERDA remota, inmed iata y el CI. La desor ientación no es poco habitual.


Mientras el déficit de tiamina (B, ) produce encefalopatía Puede acompañarse de confabulación (no aparece tan frecuente-
de Wernicke, el défi cit de vit amina Bu causa degenerac ión mente en las formas no a lcohól icas). Se trata con tiamina (a dosis
combinada subaguda de la médu la . altas durante mucho tiempo) con resu ltados poco esperanzadores
(sólo e125% de los casos se recuperan totalmente).
Trastornos asociados al consumo crónico Trastornos psicóticos inducidos por el alcohol:
, Alucinosis alcohólica. Se asoc ia tanto al aumento del consumo
• Neurológicos: como a su disminución o cese (Tabla 40); consiste en aluc i-
Encefalopatía de Wernicke (véase la Sección de Neurología y neu- naciones auditivas angustiantes (insu ltos, de conten ido sexua l)
rocirugía). Neuropatía periférica que se produce en e l 5-15% de los con nivel de conciencia normal. Si progresa, se complica con
alcohólicos; tiene causa múltiple (déficit de B" toxicidad del etanol del irios y con otras a lucinaciones.
o del acetaldehído); provoca polineuropatía mixta (sensitivomo- , Celotipia alcohólica. Su relación específica con e l alcohol es
tora) de predom inio distal (es la pol ineur itis más frecuente, sobre muy d iscutida.
todo en varones); a veces mejora con la abstinencia y con tiamina Ambos trastornos mejoran con la abstinencia y con e l trata-
(Figura 47). miento con antipsicóticos.

Otros trastornos psiquiátricos inducidos por el alcohol. Síndro-


Encefalopa l ía de Wernicke y psicosis de Korsakoff mes depresivos, alteraciones del sueño, disfunciones sexuales,
trastornos de ansiedad (por ejemplo, crisis de angustia durante la
Alcohol ismo 3. Síntomas confusionales abstinencia).
crónico
2. Síntomas cerebelosos Tabla 40
1. Slntomas oculomotores
Dllirium tmnms Aluanosis alcohólica

Malnutrición --~. Déficit B, Wernicke • Korsakoff Desencadenante Abstinencia brusca Consumo elevado
Alteración Sí (delirium) No (consciencia clara)
Amnesia crónica
• Anterógrada
de la consciencia
• MemOlia reciente Auditivas (insultos)
Otras causas Alucinaciones • Visuales (microzoopsias)
PredisPQsición • Capacidad de fijación
de malnutrición
del paciente
• EscenGgráficas
(genética o adquirida) • Inducibles
Delirio 'Ocupacional" Raro (se<undario
Otras causas del Korsakoff
TCE, kto>, tumores
a las alucinadones)
Alteraciones Fre<uentes
Síndrome de Wernicke-Korsakoff somáticas "
Mortalidad Alta sin tratamiento Rara
Degeneración cerebelosa. En ell% de los casos (por mal nutrición)
es de predominio vermiano (cursa con alteraciones de la postura V Tratamiento • Asegurar constantes vitales • (ese del consumo
de la marcha). • BZD, clormetiazol • Haloperidol
Enfermedad de Marchiafava.Bignami. Degeneración alcohólica • Evitar antipsicóticos • Profilaxis de la abstinencia
del cuerpo ca lloso y de la comisura blanca anterior que cursa con
• Si convulsiones: Mg
demencia y con alteraciones de los movimientos.
• Suplementos vitamínicos
Temblor postura1. El dato neuro lógico más caract erístico es e l tem- Diferencias entre delirium tremens y alucinosis alcohólica
blor fino dista l, de predominio en manos V lengua.
Demencia alcohólica. Es la primera causa tóxica de demencia; pre - En genera l, ante cua lqu ier trastorno psiquiátrico en un paciente que
senta deterioro generalizado V no revers ible (a diferencia del Wer- consume alcohol en cantidades elevadas, se recomienda la desintoxi-
nicke-Korsakoff). cación y la reevaluación de l caso tras varias semanas de abstinencia,
Mielinólisis central pontina, hematoma subdural (por ca ídas), dila- dado que muchos trastornos dependerán por completo de l consumo y
tac ión de los ventrículos laterales (en e l 50% de los casos es aparen- desaparecerán cuando éste se interrumpa. Si no fuera as í y persistieran
temente reversible), esclerosis laminar de Morel (degeneración de los síntomas, se consideraría un trastorno independ iente y se plantearía
la capa IV de la corteza cerebral), miopatía alcohólica. un tratamiento adecuado.
o Teratógenos (síndrome alcohól ico fetal): se pueden producir malforma-
o Psiquiátricos: ciones faciales (pl iegues ocu lares epicánticos, hipoplasia de los corne-
" Psicosis" de Korsakoff (trastorno amnésico). Es la complicación tes, defectos del esma lte dentaL), cardíacas (por ejemplo, defectos de
típica de una encefalopatía de Wernicke, aunque e l abuso del los tabiques), a lterac iones de los pl iegues de la mano y de la mov ilidad
a lcohol no es la ún ica causa de trastorno amnésico (t ambién lo articu lar, microcefal ia y retraso mental, entre otros.
producen tumores, ictus, entre otras). Se encuentran lesiones dien - o Gastrointestinales:
cefálicas (núcleos dorsomed iales del tálamo) en las tuberosidades Esófago. Esofagitis por reflujo, varices por hipertensión portal, sín-
mamilares (visibles en RM) y en el hipocampo. Hay una alteración drome de Mallory-Weiss por vómitos.
desproporc ionada de la memoria reciente (de fijación o ante- Estómago. Gastritis aguda erosiva (es la primera causa de hemorra-
rógrada) respecto al resto de funciones. Se preserva la memoria gia digestiva en a lcohól icos) y gastritis crónica atrófica.

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Trastornos relacionados con sustancias

Intestino. Es frecuente la d iarrea (por el aumento del peristaltismo f usiona l con desorientación, alteraciones perceptivas, como ilusiones y
o debido a la e)(istencia de pancreatitis alcohólica) y la malabsor- alucinaciones, con frecuencia desencadenadas por la privación sensori al
ción (lo que junto con los ma los hábitos nutricionales aumenta el o "inducibles" por el entrevistador, de gran intensidad y vivencia angus-
riesgo de hipovitaminosis, sobre todo del grupo B). tiosa, sobre todo visuales (son típicas las microzoopsias), escenográficas
Hígado. Más de 40 mg/día producen to)(icidad hepática (según la y complejas.
OMS, cantidades mayores de 20 mg/día) que consiste en:
, Esteatosis. Es la alteración hepática más frecuente; son acú- También hay del irios ("delirio ocupacional", aetividad motora que re produce
mu los grasos en los hepatocitos centrolobulil lares. la ocupación habitua l del paciente), inquietud, agitación, clínica vegetativa
, Hepatitis. Entre las que se encuentran: (fiebre, sudoración profusa, taquicard ia ... ) y po sibles convulsiones, que son
Aguda (la más frecuente). Cursa con aumento de las transa - marcadores de gravedad (10-20% de mortalidad sin tratamiento).
minasas con cociente ASAT/ALAT (GOT/GPT) > 2; en la anato-
mía patológica se observa hialina de Mallory. El tratam iento en sus formas leve s se puede realizar ambulatoria mente;
Asintomática. se usan fundamenta lmente las benzodiacepinas de vida media larga (clo-
Fulminante. Cursa con esteatosis masiva, hemólisis e hiper- razepato o diazepam); el lorazepam o el clometiazol pueden emplearse
lipidemia (sindrome de Zieve). en caso de hepatopatía por su corta vida media derivada de la ausencia
de metabo litos hepáticos; en abstinencias leves también se utiliza tiaprida
, Cirrosis. Se produce en el 15% de los casos de alcohólicos cró - (antipsicótico poco incis ivo), si b ien no ofrece cobertura frente a posibles
nicos. convulsiones.

Encefalopatia portocava. Constituye la causa más frecuente de En los siguientes casos es necesario el ingreso de los pacientes para recibir
alteración del SNC en alcohól icos; buscar síndrome confusional, cu idados médicos intensivos (hidratación, v itaminas del complejo B), junto
fetor hepático, flapping (aste ri)(is). con la med icación sedante:
Páncreas (p ancreatitis aguda y crónica). • Síndrome de abstinencia grave. En caso de delirium tremens, convulsio-
nes, antecedentes de abstinencias complicadas, consumo de grandes
RECUERDA cantidades de alcohol.
• Si presenta procesos orgánicos o psiquiátricos graves que puedan des-
La hipercapnia tamb ién puede producir asteri)(is. compensarse y poner en pel igro la vida del paciente (cirrosis hepática
avanzada, sangrado digestivo reciente ... ).
• Si hay problemas sociales acompañantes (ausencia de soporte familiar).
• Cardiovasculares:
Miocardiopatía. Es la causa principal de la miocardiopatía dilatada. Las convulsiones asociadas a la abstinencia alcohólica ("ataques del ron" o
Arritmias. Taquicardia paro)(ística tras el esfuerzo sin miocardiopatía rumftts) son de tipo tónico -clónico general izado. Dado que muchos pacien-
("corazón del día de fiesta"); arritmias en el seno de la miocardiopatía. tes sufren hipomagnesemia asociada a la desnutrición, la adición de magne-
Hipertensión. sio al tratamiento es posible que ayude a preven irlas; para su tratam iento se
usan las BZD.
• En el sistema hematopoyético. Cursa con aumento del VCM con ane-
mia leve (si hay déficit concom itante de ácido fól ico, la anemia será Los antipsicóticos pueden disminuir el umbral para las mismas por lo que
megalobástica), leucopenia y d isfunción de los leucocitos (p adecen más hay que tener especial cuidado cuando se utilizan en pacientes alcohólicos;
frecuentemente neumon ías y TBC), trombocitopen ia (si hay hiperesple- una vez resueltas las convu lsiones, no es necesario tratam iento de manteni-
nismo, puede ser grave) y falta de agregación plaquetaria; reversibles miento con antiepilépticos.
con la abstinencia.
• Otros ó rganos y sistemas: Deshabituación y rehabilitación
Endocrinas. Producen hipercortisolemia, descenso de la ADH (ini-
cialmente) con tendencia a la sobrehidratación compensatoria (con Una vez superada la desinto)(icación (es decir; una vez pasada la abstinencia),
el consumo crónico), descenso de T4 y B. lo que no suele llevar más de 2 semanas, los fármacos sedantes no están
Urogenitales. Cursan con amenorrea y atrofia testicular. ind icados en la mayoría de los pacientes y e)(iste riesgo de dependencia en
el caso de su uso crón ico.
Desintoxicación y síndrome de abstinencia
Las terapias psicosociales son la base del tratamiento a largo plazo y, entre las
La abstinencia aparece al cesar o al disminu ir el consumo de alcohol y puede múltiples variantes, no hay una opción claramente mejor que otra, así como
suponer un riesgo vital, sobre todo si se asocia a otras complicaciones orgánicas tampoco es más adecuado el tratamiento intrahospitalario que el ambulato-
alcohólicas graves típicas del alcoholismo como la cirrosis o la miocardiopatía. rio; en cualquier caso, suele ser necesario un segu imiento prolongado.

La clínica se inicia entre las 5 y las 10 horas después de interrumpir la ingesta El modelo transteórico (MTT), o teoría de los estad ios del cambio, de Pro-
(de hecho, los alcohólicos graves se levantan por la mañana con signos leves de chaska y Di Clemente, desarrol lado inicialmente para el tratamiento del
abstinencia). Se observará temblor de manos, hipertermia, hiperaetividad auto- tabaquismo, es uno de los más aplicados para todo tipo de comportam ien-
nóm ica, insomn io con pesadill as, ansiedad, alteraciones d igestivas e incluso cri- tos adietivos; en él se describen cinco etapas en el proceso de cambio de
sis epilépticas; alcanza su má)(imo a los 2 o 3 días, cediendo en una semana. conducta (precontemplación, contemplación, preparación, acción y mante-
nimiento), que pu eden cu lminar en una remis ión estable o en una recaída.
En el 5% de los casos se produce el cuadro más grave, e l delirium tre- Junto con la llamada "Entrevista motivacional" son las bases teóricas más
mens (delirium por abstinencia alcohólica). Se trata de un síndrome con- utilizadas (Vídeo S).

ss
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PSIQUIATRíA

~;~=========
DE
PROCHASKA y DI CLEMENTE Opiáceos
Remi sión establ e Preco ntempl ació n

... Farmacología
Los opiáceos son sustancias derivadas de la adormidera o amapola del opio
(Papover somniferum) o sintetizadas de forma artific ial que actúan sobre los
receptores del sistema opioide endógeno.
Fases del
proceso
Todos e ll os presentan to lerancia cruzada (en cada tipo de receptor) y son sus-
de cambio
ceptibles de crear dependenc ia (Tabla 41). La heroína clandestina, que es e l
opiáceo más consumido, sólo contiene ent re el S y e l 10% del opiáceo (el resto
lo constituyen adultera ntes: lactosa, fructosa, quinina, estricn ina, fenacetina ...).

En los últimos 10 años, e l consumo ilegal de opiáceos en España ha des-


Modelo transteorético de Prochaska y Di Clemente cendido de forma clara, por un lado, debido a una mayor percepción de los
riesgos asociados a l consumo (VIH) y, por otro lado, por cambios en las redes
El apoyo farmacológico (siempre como complemento de un correcto abor- de distribución mundia l de sustancias ilegales.
daje psicosocial) se ha basado tradicionalmente en los interdictores, fármacos
inhibidores de la aldehído-deshidrogenasa (en España se venden disulfiram Tabla 41
y cianamida cálcica). Producen, a los pocos minutos de la ¡ngesta de a lcohol • Mayores: morfina, heroína, meperidina/petidina,
(o incluso tras comer ali mentos con vinagre o exponerse a sustancias como metadona, oXicodona, fentanilo (el más potente)
colonias o lociones), una acumu lación de acetaldehido con importantes efec- Agonistas puros • Menores:
tos histaminérgicos (intensa sensación de malestar y de ahogo, náuseas, rube- - Orales: codeína, propoxifeno, tramadol
facción, sudoración, hipotensión, taqu icardia, palpitaciones, vértigo, visión - Antidiarreicos: loperamida, difenoxilato
borrosa ... ) que duran entre 30y 60 minutos. Agonistas pardales Buprenorlina
Ag on istas/anta go nlstas Pentazocina
El objetivo es conseguir un aprendizaje basado en la disuasión (no bebo por-
Antagonistas puros Naloxona, naltrexona, nalmefeno
que sé que me va o sentar muy mal). Estos fármacos están contra indicados
en pacientes con patología somática grave y en embarazadas. El paciente Clasificación de los opiáceos según su actividad
tiene que est ar muy motivado y dar su consentimiento; aun así, a largo plazo
parecen ineficaces. Farmacocinética
En los últimos años han surgido nuevos tratam ientos (fármacos onti-craving o Se absorben bien, por vía oral o intramuscularmente. La heroína se solía
o anti -anhelo) basados en los avances en neurob io logía de las dependencias; consumir por vía endovenosa, pero actua lmente suele hacerse por vía
los ant agon istas opio ides (naltrexona, nalmefeno) son los más util izados y inhalatoria.
parecen dism inu ir la tendenc ia a la reca ída que se asocia a la pérd ida de con- o Tienen un metabolismo fundamentalmente hepático (por conjugación).
trol tras un consumo puntua l; el acamprosato es un modulador GABA-gluta- Sólo una pequeña fracción se el imina en la orina (lo que es útil para el
mato con efecto anti-croving en a lcohol ismo, aunque apenas se usa. Otros test de detecc ión).
preparados empleados como onti-craving, aunque sin autorización oficia l o El efect o es mayor y más ráp ido por vía intravenosa, seguida de la vía
son tiaprida, ISRS o los modernos anticonvuls ivos (topiramato, gabapentina). inhalatoria.

Pronóstico Farmacodinamia
Si no se abandona el consumo de alcohol, la esperanza de vida se acorta l S Utilizan receptores del sistema opioide endógeno (cuyos ligandos naturales
años; la muerte se produce por cardiopatías, cánceres, accidentes y su icidio. son encefalinas, endorfinas y dinorfina), y existen tres tipos:
Al año de trat amiento, e l 60% de los alcohólicos de clase media mantiene la o Mu (II). Está sit uado en las áreas centrales del dolor e imp li cado en la
abstinencia, siendo preciso un seguimiento estrecho durante ese año. analgesia supraespina l, el estreñim iento y la resp iración; lo estimulan
las ¡3-endorfinas y la morfina, y es el más importante en la dependencia.
I l \ 1 l o Kappa (K). Se localiza en la corteza cerebral, está implicado en el dolor; la
Prevención de recaídas respiración, la sedación, la d iuresis y la regulación hormonal; la pentazo-
en el alcoholismo cina es un agonista/antagonista que activa al kappa, pero bloquea al muo
o Delta (6). Localizado en las regiones límbicas, está implicado posible-
mente en la analgesia; es estimulado por Il-endorfinas y encefa li nas.

Apuntes Usos médicos (Tabla 42)


del profesor(,;J
N
• Analgesia. A diferencia de los analgésicos "menores (paracet amol,
¡JJ
• AINE, iCOX2) no presentan techo analgés ico, por lo que son sus efectos

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adversos (náuseas, vómitos, estreñimiento, sedación, hipotensión, bra- paciente ten ía toleranc ia; si tomó propoxifeno, buprenorfi na o pentazocina
d icardia) la única limitación de dosis máxima. Además, no tienen acción respond erá mal a la naloxo na, necesitará dosis elevadas de la misma y pre-
antipirética por lo que no enmascaran la fiebre. cisará ventilación mecánica. La naloxona deberá m antenerse en perfusión
Para dolores intensos agudos (es poco eficaz en dolores neuróge- continua, dependiendo de la vida media de l opiáceo.
nos) V para pacientes con dolor crón ico refractar io (preparados
ora les de morfina de liberación sostenida, fentan ilo transmucoso
o transdérmico ... ).
En anestesia intravenosa (fentani lo y derivados). • Depresión respiratoria (hipopnea, con posible progresión hasta la cianosis, con parada
En el parto (meperid ina parenteral, pues no reduce la motilidad respiratoria y muerte)
uterina al contrario que la mayoría de opiáceos).
• Miosis pupilar (midriasis, si toma meperidina o anticolinérgicos, o si ya hay anoxia)
No está indicado en el cól ico biliar, pues contrae el esfínter de Odd i
• Deterioro del nivel de consciencia (somnolencia, inatención, disartria, coma)
(sa lvo quizá la meperidina).
• Hipotermia, bradicardia, hipotensión
• Excepcionalmente: hipertensión, arritmias y convulsiones (codeína, propoxifeno,
• Otros usos:
meperidina)
Edema agudo de pulmón cardiogénico (morfina).
Antidiarre icos (Ioperam ida, difenoxilato). Efectos del consumo agudo de opiáceos
Antitusígenos (codeína, dextropropoxifeno).
Síndrome de abstinencia
Se diferencian dos tipos de adictos a los opiáceos:
• Adicto a los medicamentos. Son pacientes con síndromes dolorosos El síndrome de abstinencia se debe a la re ducción o al abandono del con-
crón icos (como el Dr. House) V profesionales sanitarios (los emplean sumo o a la administración de sustancias con capacidad antagonista (anta-
para la ansiedad, el insomnio). gonistas puros como naloxona o na ltrexona, agonistas/antagonistas como
• Adicto clandestino. Sólo unos pocos pacientes presentan característi- pentazocina, agonistas como buprenorfina).
cas de trastorno antisocial de la personal idad. La mayoría tiene un buen
nivel de funcionamiento premórbido y ha realizado una "escalada" de Su intens idad va a determinarse por la dosis, el tiempo de consumo y la vida
tóxicos (tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, opiáceos), por lo que es fre - media. La meperidina o petidina es el op iáceo que más pronto la produce
cuente la politoxicoman ía. (su vida media es muy breve); en el caso de la heroína, se inicia en unas 12
horas, con un máximo a los 2 o 3 días, cediendo en 1 semana; con la meta-
Tabla 42 dona (posee una vida med ia larga) es más leve y prolongado.
• Estreñimiento
• Depresión de la función inmunitaria Se observará humor disfórico, náuseas, vómitos, diarrea, dolores musculares,
lagrimeo o rinor re a, midriasis (Figura 48), fie bre, piloere cción o sudación,
• Neuropatía periférica
bostezos, insomnio y ansiedad. En algunos casos pueden persistir síntomas
• Ambl iopía
• Mielopatía leves durante meses (ansiedad, insomnio). Su origen es doble, depend iendo

• leucoencefalopatía tanto del sistema opioide como de la hiperactividad de l/ocus coeruleus (cró-
• Síndrome nefrótico nicamente inh ibido por los opiáceos).

• Infecciones estafilocócicas (flebitis, abscesos musculares,


endocarditis)
• Hepatitis B
• VIH
• Embolias sépticas pulmonares o cerebrales (abscesos)
• Candidiasis diseminada
• Paludismo (P. vivax)
• Tétanos
Trastornos debidos al consumo crónico

Pup ilas mid riaticas: intoxicación por cocaína


Intoxicación aguda (sobredosis) o abstinencia de heroína

Puede deberse a un intento de suicid io o a una sob redos is accidental (por


consumo de droga de mayor pureza de la habitua l o por cese temporal de l
consumo y por reducc ión de la to lerancia ad quirida) . Curs a con depresión
resp iratoria, disminución de l nive l de consc iencia y miosis; es posible que
se produ zca hipotensión, braquicardia, hipotermia y muerte por pa rad a
cardiorresp iratoria (Tabla 43). Hay que dife renc iarla de la reacción anafi -
láctica a los adulterantes (coma, edema pu lmon ar no card iogénico, eos i-
nofilia).

Pupilas mlótl<as; intoxicación PO' opiáceos


El tratamiento consiste en mantener las constantes vitales hasta que pueda o abstinencia de cocaína
adm inistrarse naloxona (antagonista puro de vida media corta intravenosa
o subcut ánea), que desencadenará un síndrome de abstinencia agudo si el Relación entre pupilas y tóxicos

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PSIQUIATRíA

El tratam iento puede segu ir los dos modelos siguientes (Tabla 44): rar la desintoxicación del paciente, lo que minimiza los efectos secundarios
• Sustitutivo (con opiáceos). Se suele ha cer con cua lquier opiáceo de este síndrome, pero no se ha demostrado que modifiquen el pronóstico
agonista puro, aunque lo más habitual es usar m etadona ora l (por su a med io o a largo plazo.
vida media larga) o un opiáceo de baja potencia para combinarlo con
fá rmacos no opioides. Hay que calcu lar la dosis equivalente al con- El t ratam iento siem pre debe realizarse dentro de un programa global V no
sumo o hacerlo en f unción de la cl ínica, y se lleva a cabo una reduc- de forma esporádica (por ejemplo, en urgencias), pues la tasa de fracaso es
ción gradual en 5 o 10 días, aproximadamente. Es el tratamient o de muy alta. En principio se llevará a cabo ambulatoriamente, salvo en aque-
elección . llos casos en que una abstinencia grave pueda descom pensar una enferme-
• Sintomático (sin opiáceos). Agonistas a-2-adre né rgicos (clonidina ) dad previa (orgán ica o psiquiátrica), en las embarazadas o en ausencia de
para reducir la activid ad simpá ti ca (p ro ducen hipote nsión V seda- soporte socia l, aunque conviene no olvid ar que, en la mayoría de los casos,
ción). el síndrome de abstinencia de opiáceos no reviste gravedad.

Se pueden añ adir en ambos caso s analgésicos (AINE) V ansio líticos (benzo- Síndrome de abstinencia en el recién nacido
d iace pinas, antipsicóticos sed antes).
Este síndrome surge al segundo día del nacimiento, V aparece más tarde en
Tabla 44 hijos de consum idoras de opiáceos de vida med ia larga (metadona). Pa rece
Intoxicación S. abstinenda/desintoxicadón ser más f recuente en consumidoras de metadona que de heroína.

(ausas • Sobredosisaccidental • Abandono del consumo


Suelen ser recién nacidos de bajo peso con una alta tasa de prematuridad V
• Intento de suicidio • Administración de sustan cias
un lógico aumento de la morbilidad V la morta lidad . La morta lidad sin trat a-
antagonistas, agonistas/antagonistas
miento es del 3-30% (por aspiración meconial, muerte súbita del lactante,
oagonista sparciales
entre otros).
Clínica • Miosis • Midriasis
• Depresión • Abandono de hiperactividad La clínica es sim ilar a la del adu lto y pu ede haber síntomas leves du rante
ca rdiorrespi ratoria adrenérgica (diarrea, rinorrea . . .) meses. El tra tamiento exige cu idados méd icos estrictos (por el riesgo de
• Alteración del nivel • Deseo de consumir convulsiones) V el uso de sedantes de am plia experiencia en est e grupo de
de consciencia población (p. ej., fenob arb ita l) u opi áceos (morfi na).

Tratamiento Naloxona Lv. Dos opciones:


Rehabilitación y deshabituación
• Sustitutivo: metadona
(tratamiento de prevención de recaídas)
en la dosis equivalenteal con sumo
y reducción gradual
Como en cua lqu ier tipo de dependencia, lo fundamen tal es el abordaje psi-
en 5-19 días (de elección)
cosoci al por lo que se buscan distintas intervenciones para mantener la abs-
• Sintomático: disminuir
hiperactividad simpática. tinencia (Figura 49).
Agonistas Ct -2 (donidina)
Los fárm acos carecen de sentido como t ratamiento aislado. El primer obje-
Intoxicación y desintoxicación de opiáceos
tivo a lograr es la desintoxicación, lo que no suele llevar más de 2 semanas.

Los tratamiento s ultrarrápidos (en UCI) de la abstinencia combinan naloxona No hay una est rategia mejo r que otra, siempre V cuando se ocupe de todas
o na ltrexona y sedantes o cl on id ina en dosis altas, con la intención de acele- las dimensiones del problema (médica, laboral, fam iliar, legal).

Deshab it uacoón

¡ ¡ TeS! de naloxona s.c. (confi rmar desintoxicad ón)


¡
Abordaje pslcosocla l (sin fármacos) Sustitución con met1dona Mantenimien to con nallrexona

Ventajas Es la base de cualqu ier tratamiento, Evita el sindrome de abstinencia Evita la acción del opiáceo (antagonista);
con o sin fármacm (por su actividad agonista). Es oral es oral
Disminuye ¡as complicaciones
medicolegales del consumo

Desventajils Es costoso (centros, profesionil les) . Tilmbíén produce dependenciil . Tiene menos éxito que liI metadon a
No logril liI deshabituilción . Puede de5encildenilr un síndrome
Riesgo de tráfico ilega l de metadonil de abstinenciil, Si no existe Unil
deslntoxlcadón completa
Indicaciones Siempre Si hay patología orgánica severa Allo Ilivel de motivación
Emba razadas y lactantes Historia de breve adicción
Adictos graves (fracilsos previos) tras una desintoxicación
Politoxicómanos Profesiona les sani tarios adictos
E5tilo de vida adaptado Recaída tras larga abstinencia
Enfermedad psiquiátrica grave Abstinente tras ingreso

Deshabituación de los opiáceos

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Trastornos relacionados con sustancias

Dentro de los abordajes farmacológicos, se d iferencian los siguientes tipos: permanente si se consume a largo plazo). Si se cruza con las anfetaminas,
• Programa s de "alta exigencia" que no uti lizan fármacos o sólo permiten crea tolerancia rápidamente.
el uso de antagon istas de opiáceos de acción prolongada (naltrexona)
para reduc ir el "refuerzo positivo" inducido por un posible consumo de Usos médicos
la droga. Antes de iniciar el tratam iento hay que asegurar la desintoxica-
ción completa (test de la naloxona) para no desencadenar un síndrome Son escasos; históricamente, se emplea como vasoconstrictor y como anes-
de abstinencia; su eficacia es escasa (lO% de seguimiento a los 6 meses). tés ico local en oftalmología y en ORL.
• Programas de " baja exigencia" o de manten imiento con opiáceos. No
buscan la curación de la dependencia, sino una disminución de las con- Problemas asociados
secuencias médicas y legales del consumo de opiáceos clandestinos que al consumo de cocaína
permita posteriormente iniciar el tratamiento psicosocial. El más usado
es la metadona (oral); en otros países se emplea el acetato de metadilo, Los principales problemas asociados al consumo de cocaína son:
la heroína o la buprenorfina. Son los más eficaces para lograr la "norma- • Intoxicación . Depende de la vía util izada (más ráp ida en forma inhala-
lización" de la vida del paciente y deben mantenerse durante años hasta toria, lo que produce efectos más intensos). Las personas de alto riesgo
que la estabilidad del paciente permita su retirada. son los traficantes que llevan bolas de cocaína en su tracto digestivo
(son los conocidos como "mulos" o body packers). Produce un síndrome
Además, existe toda una serie de estrategias destinadas a reduc ir los riesgos simpaticomimético.
asociados al uso ilega l de estas sustancias (intercambio de jeringui llas, reparto Se evidencia estimulación y euforia (rush), con d isminución del cansan-
de preservativos, administración controlada médicamente en narcosalas). cio. En dosis altas, pueden aparecer alucinaciones (t ácti les o visuales)
V delirios (paranoides). Provoca midriasis bi lateral reactiva, bruxismo V
Pronóstico movimientos estereotipados.
Aumenta la temperatura corporal, la frecuencia cardíaca V la presión
El 60% de los pacientes llega a abandonarlos, aunque pueda consumir otras arterial. Existe riesgo de ictus (isquémico o hemorrágico), síndrome
drogas. La mortal idad es alt a; el 25% fal lece en 10-20 años (por suicid io, coronario agudo, arritmias, convulsiones V muerte (súbita en ocasiones) .
hom icidio o enfermedades infecciosas). Para su tratamiento no se dispone de antagonistas. Se debe monitorizar
la saturación arterial de oxígeno, la PA y el ECG. Inicia lmente se mane-
jan con benzodiacepinas. Los antipsicóticos han de emplearse con cui-
dado, pues incrementan el riesgo de convulsiones y nunca se util izarán
sin emplear también benzodiacepinas. Las convuls iones se tratan con
Cocaína diazepam y obligan a realizar una TC craneal.
Hay que h idratar muy bien al paciente para reducir el riesgo de rab-
domió lisis (es importante la vigi lancia de los n iveles de CK, así como
Farmacología la función renal). La hipertermia se controla con med idas físicas. Las
cr isis de HTA, los fenómenos isquémicos y las arritmias requieren tra -
Deriva de la planta de la coca (Erythroxylon coca), cuyas hojas contienen un tamiento específico, debiendo evitarse los ~ - bloqueantes puros, pues
0,5-1% de cocaína. El principio aetivo es el meti léster de benzoilecgonina. En pueden conducir a una hiperactividad a -adrenérgica, lo que agrava el
la actualidad, ha dejado de ser una droga de consumo selectivo de las clases cuadro.
sociales más altas, se consume en todos los niveles socioeconómicos V se
d iferencian dos patrones de consumo: • Efectos del uso crónico:
• Episódico (en "atracones" o "binges", generalmente durante el fin de locales: perforación y necrosis del tabique nasal por vasoconstric-
semana). ción.
• Crónico (diario), menos frecuente. Sistémicos:
, Vasoconstricció n : cardiopatía isquémica V d isminución del
Farmacocinética flujo sanguíneo cerebra l con riesgo de ACVA y de convulsiones.
, Daño pulmonar por los disolventes de la cocaína preparada
Las vías de administración son las que se detallan a continuación: para fumar (neumopatía intersticial).
• Oral. Masticando las hojas, tradicional en los países productores. , Riesgo de necrosis hepática.
• Nasal. Clorhidrato de cocaína esnifado, la vía más frecuente. , Parkinsonismo e hiperprolactinemia persistente (impo -
• Inhalatoria. Crack o free-base, muy adietivo por su rápido efecto. tencia y ginecomastia en varones, amenorrea, ga lactorrea y
• Intravenosa. Speedba/l, clorhidrato de cocaína con heroína. esterilidad en mujeres) como reflejo de la depleción dopa -
minérgica.
La v ida media es de 1 hora, eliminándose a través de las esterasas plasmáti- , Se han comunicado numerosos casos de teratogénesis.
cas (se pueden detectar metabolitos en orina hasta 2 o 3 d ías después). Es
muy f recuente que se consuma junto con alcohol, ya que en este consumo Psiquiátricos:
conjunto se produce un metabolito intermedio (cocaetanol) que prolonga , Psicosis. De tipo paranoide; son frecuentes las alucinaciones,
sus efectos. siendo típicas las tácti les, con sensación de que la piel es
recorr ida por insectos (formicación o síndrome de Magnan)
Farmacodinamia (Figura SO).
, En la abstinencia o crash se observa un cuadro de perfil
Ejerce su efecto a través del bloqueo de la recaptación de am inas en el SNC depresivo con intensos deseos de vo lver a consumir (craving),
(dopamina, sobre todo), bloqueo en principio reversible (posibi lidad de daño aumento del apetito e hipersomnia.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Al principio induce tolerancia inversa (la misma dosis produce más efecto), pues
se empiezan a acumular metabolitos activos al autoin ducir su metabolismo.
¡Veo insectos!
Luego, ap arece la tolerancia directa (aunque no se desa rrolla para la hiperemia
conjuntiva l ni las alteraciones perceptivas), que es cruzad a con el alcohol. Su
ABSTINENCIA ALCOHÓLICA GRAVE
{aludn.aclones mlcrozoópslcas del delllrlum tremens} síndrome de abstinencia es leve y poco específico, y existen algunos pacientes
que cum plen criterios de trastorno por consumo de cannabis (d ependencia).

Usos médicos
DEURIO DE PARAsrros DE EKBOM Se propone su utilidad como antiemético, analgésico, relajante muscular;
(trastorno delirante (J'Ónic;o, de tipo hipocondriaco) o rexígeno y antineoplásico (SNC). Se está n desarrollando tanto fármacos
agonistas como antagonistas de los receptores cannabinoides. En España
est á disponi ble un preparado de THC y cannabidiol aut orizado para la espas-
ticidad refractaria al tratamiento en la esclerosis múltiple.
¡Noto pulg as!

,' ..... Problemas relacionados


ALUCINACIONES HAPTlCAS DE LA COCAINA
(formlcación o sd. Magnan) Los problemas relacionados con el consumo de cannabis son:
• Intoxicación aguda. Depende de la dosis, de la vía de admin istración, de
las expectativas y del contexto del consumo. Induce un estado de rela-
jación y de euforia suave, con aum ento de la socia bilidad ycon disminu-
Diagnóstico diferencial de algunos fenómenos psicóticos ción de la capacidad de abstracción y de concentrac ión. Son frecuentes
las alteraciones perceptivas (ralentización del paso del tiempo).
Rehabilitación y deshabituación En personas pred ispuestas pu ede desencadenar crisis de pánico con
despersonalización grave (frecu ente) o psicosis tóxicas con ideación
En el tratam iento de la dependencia, de nuevo, lo fundamental es el abor- paranoide (aunque es raro) . Los efectos físicos inmediatos son la hipe-
daje psicosocial (psicoterapia individua l y de grupo, terapias fam iliares, gru- remia conjuntival con taquicardia (es posible que desencadene una
pos de autoayuda ... ). Los fá rmacos son poco eficaces; se us an antide presivos, angina en personas con insuficiencia coronaria) y efectos anticolinérgi-
agonistas dopam inérgicos (bromocriptin a, lisurida, aman tadina, levo-DOPA) cos (sequedad de boca). El t ratam iento es sintomático.
o est abil izadores (topiram ato, gabapentina). • Uso crónico. Clásicamen te se asoció con el síndrome amotivaciona/
(que tamb ién se comprueba con otras sustanci as). Parece que aumenta
el riesgo de exacerbación de los síntomas psicóticos de la esquizofre-
nia. Pueden darseflashbacks como con otros alucinógenos. Físicamente
produce una d ism inución de la capaci dad v ital pu lmonar, con aumento
Cannabis del riesgo de presentar enfermedades pulmonares, aunque no está
demostrado que sea carc inógeno. Sus efectos sobre la función reproduc-
tora está n en discusión (reducción del número y de la viab ilidad de los
Farmacología esperm atozo ides, disminución de las gonadotrofinas y de los esteroides
gonadales).En embarazadas se describe retraso del crecim iento del fe to.
El cannabis es la sustancia ilega l más frecuentemente consumida; casi una de
cada tres personas en España reconoce haber probado el cannabis en alguna No existen fá rmacos que se hayan demostrado eficaces para reducir su con-
ocasión y casi un 2% lo consume diariamente. Deriva de la Cannabis sativa, sumo, siendo el tratam iento de tipo psicosocial.
siendo el princi pal compuesto activo el ó-9-tetrahidrocannabinol. Según el
pre parado y el origen de la droga, se encuentra en dife rentes concen tracio-
nes, que son en orden creciente : marihuana (Nh ierba"), hachís ("chocolate N)
y aceite de hachís.
Otros tóxicos
Farmacocinética

Se usa por vía oral (absorción lenta), inhalatori a (el Nporro", la más utilizada) Alucinógenos
o intravenosa (excepc iona l). Se absorbe y se distribuye rápi dam ente (muy
lipofílico) y se metaboliza en el hígado a compuestos aún más activos; tiene Conocidos también como psicomiméticos, psicod islépticos o drogas psicodé-
un rit mo de excreción lento (sus metabolit os se pueden detectar meses des- licas. El pro totipo es el LSD (dietil amina del ácido lisérgico), pero están muy
pués de su consumo). de moda los alucinógenos naturales (hongos como el peyote o el psilocybe)
y algunas sust ancias sint éticas con acción sedante y alucinógena (como la
Farmacodinamia ketam ina o la fenci cl idina o PCP) . Ejercen sus efectos a través del sistema
serotoninérgico (LSD y alucinógenos Nnatu rales") o glutamatérgico (anesté-
Utiliza un sistema endógeno propio, y se han identificado y cl onado recep- sicos alucinógenos). Producen to lerancia rápida y cruzada entre ellos, pero
to res cannabinoides, siendo el princip al ligando endógeno la anandamida. no se ha descrito descrito síndrome de abstinencia. La dependencia psíquica
Actúa como neuromodulador, lo que potenci a, en tre otras, la f unción dopa- es ra ra (al ser sus efectos bastante impredecibles).EI principal cuadro clínico
minérgica. (Nviaje" o trip) incl uye ilusiones visuales, sinestesias, labilidad del humor y

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Trastornos relacionados con sustancias

signos físicos simpaticom iméticos leves (taqu icardia, hipertensión, midriasis, Tabaco (nicotina)
temblor, hipertermia); es bastante dependiente del contexto y de las expec-
tativas. El "mal viaje" es una crisis de pánico con intensa despersonalización y El tabaco en la segunda sustancia de abuso más consumida en España, pues
posibilidad de síntomas psicóticos o de accidentes morta les por la agitación. casi el 75% de la población reconoce haber fumado alguna vez en su vida. Sin
Es la principal causa de urgencia por su consumo.Son típicos los jloshbocks o embargo, el consumo habitual ha bajado mucho en los últimos años, aunque
reexperimentac iones de estas crisis o de los efectos de la droga, tras largo aún un tercio de la población reconoce fumar a d iario, siendo la sustancia de
tiempo sin consumir la. Es posible que produzcan cuadros psicóticos de apa- abuso que más se consume. Se trata de un producto natural, derivado de la
riencia esquizofreniforme que podrían representar una psicosis latente o un hoja de una planta solanácea, Nicotiona tabocum. La forma más extendida
cuadro totalmente secundario a la sustancia. de consumo de tabaco es el cigarril lo, en cuyo humo se han identificado
alrededor de 4.000 componentes tóxicos, de entre los cua les los más impor-
No hay descritas muertes por comp licaciones orgán icas con LSD o aluci- tantes son los siguientes:
nógenos naturales. En el caso de la ketamina y derivados son típicas las • Nicotina. Sustancia estimu lante del SNC a través de su acción sobre
alteraciones neuro lógicas (incoordinación motora, d isartria, nistagmo), receptores colinérgicos, responsab le de los efectos psicoactivos de la
junto con rubefacción, d iaforesis e hiperacusia. El tratamiento es siempre sustancia y de la intensa dependencia física que el tabaco provoca.
sintomático. • Alquitranes. Sustancias probada mente cancerígenas, como el benzopi-
reno, que inhala el fumador y quienes se ven forzados a resp irar el humo
Anfetaminas tóxico que éste devuelve al ambiente.
• Irritantes. Tóxicos responsab les de la irritación del sistema respiratorio
Sus efectos son similares a los de la cocaína, con riesgos psiquiátricos y fís icos ocasionado por el consumo de t abaco (faringitis, tos, mucosidad ... ).
simi lares (salvo que su vida med ia es mucho más larga). • Monóxido de carbono. Sustancia que se adh iere a la hemoglobina, difi-
cu ltando la distribución de oxígeno a través de la sangre.
La más extendida es la metanfetamina (ice, speed, crysto/ o crank); su uso
intravenoso se asocia a infecciones por EikeneJ/a corrodens. Su uso inhalato- El tabaco es consumido en busca de algunos efectos psicológicos positivos,
rio es equiparable a la cocaína inha latoria (crack). fundament almente relajac ión (en personas con dependencia) y sensación de
mayor concentración. Entre los efectos físicos más importantes que provoca
Drogas de diseño el consumo habitual de tabaco destacan la d isminución de la capacidad pul-
monar con sensación de fatiga prematura, la reducción de los sentidos del
Son derivados anfetamínicos con poder alucinógeno. El más conocido es el gusto y del olfato, el envejecimiento prematuro de la piel de la cara, el ma l
MOMA o "éxtasis" (meti leno-desoxi-metanfetamina), pero hay decenas de aliento, la coloración amarillenta de dedos y dientes y la producción de tos y
productos similares. Sus efectos están mediados por la seroton ina y supo- de expectoraciones, sobre todo matutinas.
nen una combinación de experiencias sensoperceptivas simi lares a las de
los alucinógenos y de efectos físicos parecidos a los de los estimulantes. El Con el consumo a largo plazo se ha demostrado el desarrol lo de dependen-
tratamiento es sintomático. cia psicológica y de un síndrome de abstinencia leve. En el plano orgánico, se
ha convertido en el principal factor implicado en la mortalidad de los pa íses
Se han descrito fallec imientos por hiperterm ia maligna y cuadros psicóticos occidentales por su asociación con cáncer (de pulmón, de boca, de laringe,
crónicos tras un consumo prolongado. Experimentalmente, se ha demos- de esófago, de riñón, de vejiga), cardiopatías (isquémicas, HTA) y enferme-
trado neurotoxicidad irreversible por lesión de los núcleos serotoninérgicos, dades pu lmonares (EPOC). Además, es un factor re levante en las úlceras gas-
que podría evitarse con el uso previo de ISRS. troduodenales, muchas faringitis y laringitis crónicas, y se ha demostrado su
asociación con el bajo peso al nacer en hijos de madres fumadoras.
GHB (gamma-hidroxi-butirato)
Para facilitar su abandono, y siempre como apoyo de las terap ias psicosocia-
Es un depresor del SNC que provoca sedación, re lajación muscular, sen- les, se d ispone de:
sación de bienest ar y euforia leves, además de inducir el sueño. Conocido • Suplementos de nicotina de liberación rápida (chicles, esprays) o pro-
como "éxtasis líquido" (aunque nada tiene que ver con las anfetaminas alu- longada (parches).
cinógenas), ejerce su acción a través del sistema GABAérgico. Se consume • Bupropión. Antidepresivo tricícl ico con acción dopaminérgica.
por vía oral, en forma de un líquido transparente. Tiene cierta acción ana- • Varen iclina. Agonista parcial de los receptores nicotín icos.
bolizante (estimula la secreción de GH), por lo que se usó de forma ilegal en
musculación y se ha estud iado para d iversas enfermedades, sin que actual- Los resultados de los tratam ientos de deshabituación tabáqu ica son desa len-
mente tenga indicación médica alguna. Puede producir un síndrome confu- tadores, por lo que se ha convertido en uno de los principales objetivos de
sional con síntomas psicóticos, que progrese al coma e incluso a la muerte la OMS.
por parada cardiorresp iratoria, sobre todo si se combina con otros sedantes
(alcohol). Carece de tratamiento específico. 1 1 I I I
Ingreso de los pacientes
Inhalantes (pegamentos, disolventes, que abusa n de sustancias
combustibles aerivados de hidrocarburos)
Su consumo se produce entre adolescentes, generalmente en grupo, descri-
biéndose un cuadro de intoxicación (mareo, nistagmo, incoordinación, d isar-
tria, marcha inestable, temblor, obnubilación, diplopía) que puede alcanzar del
el coma. Se admite la posibilidad de dependencia, pero no un síndrome de ,
abstinencia. Carecen de tratam iento específico.

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Id sclave
,/ La dependencia de una sustancia es un patrón desadapt ativo pro lo n- ,/ Pued en aparec er convuls io nes generalizadas t ónico -clónicas d urante la
gado (a l menos 12 meses) de cons umo de una sustancia que pro duce ab stinenc ia que se manejan con 8ZD a corto plazo y no necesit an trata -
t ole rancia, a bstinencia o pérdida de control sobre e l tie mpo, la ca ntidad miento anti com icial posterio rmente.
o e l mome nto de consumo.
,/ El principal opi ác eo ilegal es la heroína, su sobred osis o int oxicación es
,/ Los principales marcadores analíticos de l consumo excesivo de alcohol potencia lmente morta l y se trata con naloxona; mu y típica es la tríada:
son el VCM elevado y el aumento de la GGT, si bien la prueba más espe- coma, pupilas mióticas y depresión respirator ia.
cífica es e l aume nto de la CDl.
,/ El síndrome de abstinencia no es un cuadro grave y, por t anto, no debe
,/ Los a lcoholis mos secundarios se re lacionan con t rastornos depresivos, tratarse de fo rma urgente si no existe alguna otra enferm edad asociada.
algunos t rastornos por ans iedad (pánico, fobia social, TEPT) y algunos Suelen usarse los opiáceos (me tadona o propoxifeno) por vía oral; otra
trastornos de la pe rso nal idad (antisocial, lím ite). opción es el tratam iento sintomático con agonistas a -2-ad ren érgicos
(cloni dina), ana lgésicos (AINE), anti diarreicos, sedantes (benzod iac epi-
,/ El consumo excesivo de alcohol es una defin ición epidemiológica cuanti - nas, antipsicóticos seda ntes) . La m etado na es el trata miento más efi ca z
tativa: co nsumo de alcohol por encima de 25 g/día en mujeres y 40 g/día para prevenir recaídas en estos pacientes, re duciendo las co nsecuen-
en hombres, o cu ando el alcoho l supone un 20% o más de las caloría s cias méd icas y legales del consumo de opiáceos clan destinos.
t otal es de la d ieta.
,/ La cocaína es un estimulante y proba blemente sea el tóxico con una
,/ La intoxicación aguda típica carece de t rat am iento específico; en la expan sión m ayo r en los últimos años. Suele cons umirse por v ía nasa l o
intoxicac ión id iosincrásica ("borrachera pato lógica N ) se produce u n inhalat oria, siendo su v ida media muy corta (a penas una hora).
cuadro de agitación grave, tra s el con su mo de una cantida d mínima
de alcohol. ,/ Su intoxicación tie ne un elevado ri esgo vascular (crisis hipertensiva,
arritmias, isq uemia) y suele acompañ arse de psicosis; es la principal
,/ La encefalop atía de Wern icke es un cua dro de inicio agudo q ue se debe cau sa de muerte por drogas ilegales.
al déficit de tiamina (8, ) en ind ividuo s desnutr idos, pre dispuestos ge-
néticamente; no siempre son alco hólicos (malnutriciones de otro s o rí- ,/ El cannabis es la su stancia ilegal m ás f recu entemente consumida. Act úa
genes). Siempre existen alteracio nes oculomotoras, síntomas cerebelo- a través de un sistema endógeno (sistem a ca nnabinoide), pro poniéndo-
sos y delirium. Se trata con tiamina, pudiendo progresar a un t rastorno se su uso como antiemético, analgésico, relajante muscular y orexígeno.
amnésico de Korsa koff (amnesia anterógra da rec iente), que no suele Suel e ser la prim era d roga ilegal en comenzar a consumirse. Su principal
revertir, pese al tratamient o con 8, . efecto adverso psiquiát rico es la provocación de crisis de angustia en
paci entes predispuestos.
,/ La abstinencia del alcohol es potencialm ente morta l. Sus formas más
graves cursan con síntomas conf usionales (delirium tremens). El trata- ,/ Los suplementos de nicotina, el bupropión (antidepresivo) y la vareni -
miento consiste en un soporte méd ico en UCI (hi dratación, vit aminas cl ina (agonista parcial de los receptores nicotínicos) son los fá rmacos
del grupo 8) y en el uso de BlD. aprob ados para su uso en la dependencia de la nicotina.

Casosclínicos
Un varón, de unos 30 años de edad, es encontrado en el baño de un bar, RC: 3
inconsciente; no responde a la esti mulación verbal, aunque sí se moviliza
al dolor. Tiene las pupila s intensamente mióticas y la respiración es super- Acude a Urgencias un paciente con intensa ansiedad, sudoración, midria-
ficial. Cuando llegan los servicios sanitarios comprueban que tiene una sis, taquicardia y elevación de la ten sión arterial. ¿Cuál de estas situa cio-
pulsioximetría del 80%, con 40 Ipm y tensión arterial90/S0 mmHg. ¿Qué nes no explica sus síntomas?
medicación podría revertir este cuadro rápidamente?
1) Consumo de cocaína.
1) Clonidina. 2) Abstinencia de la heroína.
2) Na loxona. 3) Intoxicación por LSD.
3) Metadona. 4) Consumo de GHB.
4) Disu lfiram.
RC: 4
RC: 2
Después de una noche de fiesta, una chica de 20 años comienza a encon -
Tras revisar unos análisis rutinarios de un paciente en donde encuentra trarse intensamente angustiada, con sen sación de perder el control de su
una GGT de 189, con GOT 120 y GPT 60, le comenta en consulta que de- cuerpo y de que lo que le rodea es irreal. Se nota la boca muy seca y tiene
bería reducir el consumo de alcohol. El paciente se niega a abandonar por los ojos enrojecidos, tiene mucha hambre y al cam inar está algo inestable.
completo este consumo, pero le pide alguna med icina que le reduzca el ¿Cuál de los cuadros siguientes justifica mejor sus síntomas?
deseo de segu ir bebiendo cuando empiece a hacerlo por algún motivo.
¿Qué le recomendaría? 1) Ataque de pánico.
2) Consumo de cannabis.
1) Cianamida. 3) Flash-back por LSD.
2) Acamprosato. 4) Intoxicación patológica por alcohol.
3) Na lmefeno.
4) Tiaprida. RC: 2

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Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 04. Trastornos relacionados con sustancias

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos
neurocognitivos

Trastornos de la memoria
Psicopatología • Tipos de memoria:
Inmediata o de registro (segundos). Depende de la atención y la
concentración; se explora pidi endo al paciente que repita una serie
Trastornos de la conciencia de números al momento de decírse los.
Reciente, retentiva o diferida (minutos, ho ras, días). Es la que
• Del nivel de conciencia : primero se afecta en los trastornos orgánicos; se exp lora p idiendo
Por aumento (hipervigilia). En general, asociado a distraibilidad. al paciente que repita unas palabras a los pocos minutos de decír-
Por descenso. Se puede ver en pacientes psiquiátricos (depresión, selas.
esqu izofrenia, histeria) y orgánicos (en estos casos habrá signos físi- Remota o de evocación (meses, años). Es la que m ás tarde se
cos y alteraciones en el EEG); es el síntoma básico del delirium. En pierde (ley de Ribot); se explora a través de acontecimientos re le-
func ión de su Nprofundidad" se hablará de letargo (ta rda en res- vantes de la vida del paciente o de la historia contemporánea; se
ponder, parece somnoliento), obnubilación (responde ante estímu- alteran de forma llamativa en las amnesias psicógenas.
los moderados), estupor (responde s610 con estímulos inte nsos y
de forma breve e inconexa) y coma (no responde a estímulos). • Amnesias:
Según su relación temporal con la causa:
• De la conciencia de uno mismo. Despersonalizaciónjdesrealización. , Retrógrada. Abarca el periodo previo a la aparición de la causa
• De la conciencia corporal. Anosognosia, síndrome de l miembro fantasma. que la produce.
• Del campo de la conciencia. Estados crepusculares, disociación hipnó- , Anterógrada. Dificultad para recorda r lo que sucede tras la
tica, personalidad múltiple. causa, por defecto de la capacidad de retener la inform ación
(memoria reciente); puede ser revers ible (por ejemplo, el
Trastornos de la atención y de la orientación secundario al TEC) o irreversible (síndrome de Korsakov).
, Lacunar. Abarca momentos concretos en relación con causas de
• Atención: corta duración; se ve en el delirium y el alcoholismo (black-outs).
Por defecto (hipoprosexia o inatención). Puede acompañar al
delirium como primera consecuencia del descenso del nive l de "Psiquiátricas". Afectivas (d istorsiones cognitivas de los depre -
conciencia y aparecer en otros cuadros psiquiátricos (depre sión, sivos), por ansiedad (debidas al déficit de atención), selectivas
trastorno de ansiedad); define al trastorno por déficit de atención e (amnesia psicógena o disociativa).
hiperactividad de la infancia. Según su relación neuroanatómica :
Por exceso (h iperprosexia). Suele asociarse a distraibilidad en el , Axiales (por alteración de estructuras límbicas). Se afecta la
síndrome maníaco. capacidad de consolidación y retención; se observa en amne-
sias anterógradas (Kors akov).
• Concentración. Por defecto (distraibi lidad) es la dificultad para mante- , Corticales (por lesiones de la corteza cerebral). Se afecta el
ner la atención fija en un estímulo; puede deberse a un trastorno de la almacenamiento.
atención por defecto o por exceso. , Globales.
• Orientación:
Alopsíquica (en tiempo y espacio). Es la primera en perderse en • Hipermnesias. En obsesivos, retrasos mentales (idiots savants), trastor-
los síndromes orgánicos cerebra les (por este orden); precisa para nos afectivos.
m antenerse de buen nivel de atención e información. • Paramnesias:
Autopsíquica (en la propia identidad). Se pierde en fase avanzadas Distorsiones del recuerdo:
de los síndromes orgánicos, siendo excepcional en trastornos psi - , Reduplicación. Consiste en creer que algo es igua l a otra cosa
quiátricos. conocida antes, sin reco rdar que son lo mismo (demencias,
Doble orientación y falsa orientación. Típicas de los trastornos psi - delirium).
quiátricos; en la primera coex iste una orientación delirante con la , Falsos reconocimientos. Fenómenos de deja vu, jamais vu y
normal (en esqu izofrénicos); en la segunda sólo hay un sistema de similares; sensación de haber v isto o vivido algo antes, cuando
orientación y es errón eo (sin que existan problemas mnésicos). en real idad es la primera vez que se conoce (o viceversa); son

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ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. l rastomos neurocognitivos

propios de la epilepsia del lóbulo tempora l y de los trastornos Tabla 45


cognitivos. • Epilepsia, estados postictales
• Traumatismos {conmociones}
Distorsiones de la evocación : • Infecciones (meningitis, encefalitis)
, Confabulación. Re lleno inconsciente de lagunas mnés icas; es • Neoplasias
típica de l síndrome de Korsakov. • A(VA
, Pseudología fantástica. Producción consciente de material
mnésico falso con la intención de obtener reconoc imiento
• Fármacos:
social; se observa en personal idades histéricas. Anticolinérgicos, anticomiciales, antihistamínicos
, Delirios mnésicos V resignificaciones delirantes. En pacientes Antihi~rtensivos

psicóticos que presenta n fa lsos recuerdos de origen del irante Antiparkinsonianos, neurolépticos
o deforman recuerdos de hechos del pasado. Digital
Disulfiram
Esteroides
Insulina
Opiáceos, sedantes
Delirium Salicilatos

• Drogas de abuso (intoxicación o abstinencia)


El delirium es también conocido como síndrome confusiona l agudo, sín- • Tóxicos:
drome orgánico cerebral agudo, psicosis sintomática, síndrome confuso-oní-
Intoxicación por ca
rico, estado confusional o reacc ión exógena {de Bonhoeffer}.
Metales pesados

Conceptos • Enfel1l1edadessistémicas:
Enfennedades endocrinas
El delirium es un deter ioro agudo y globa l de las funciones superiores. Sus
datos más característicos son el deterioro del nivel de conciencia y las altera-
Encefalopatía hepática
ciones de la atención/concentración.
Uremia
Hipercapnia, hipoxia
Su inicio es brusco (horas o días) y su curso fluctuante y autol imitado, aun- Insuficiencia cardíaca, hipotensión grave
que en función de su origen puede dejar déficit cognitivos residua les. Déficit vitamínicos
Sepsis ysíndromes febriles
Existe una disfunción cerebra l general izada, cuya causa más frecuente es Trastornos hidroelectrolíticos
extracerebral. En el EEG se ap re cia un en lentecimiento difuso (ondas theta y Estados posquirúrgicos
delt a), que se correlaciona con la gravedad del cuadro. Politraumatismos
Anemias agudas
Es e l trastorno mental más frecuente en las personas ingresadas en un Causas de delirium
hosp ital (afect a al 5-15% de los pacientes), sobre todo en unidades de alta
complejidad méd ica (cuidados intensivos, reanimación anestésica, gran- Es típica la inversión del ciclo vigi lia/sueño (somnolencia diurna, empeora-
des quemados, cirugía cardíaca ... ), siendo especialmente frecuente en los miento nocturno). El estado de ánimo del paciente oscila entre lo ansioso
niños, los ancianos, los pacientes con deterioro cerebra l (Alzheimer, lCE, (con despersonalización/desrea lización) y lo depresivo, por lo que puede
ACVA), los pacientes polimedicados, los que abusan de sustancias, etc. Su apa re cer como lábil, perpleja o asust ado, no siendo raro que muchos casos
pronóstico depende de la causa subyacente, asoc iá ndose a un aumento de se diagnostiquen inicialmente como "depresión" o "ansiedad". Es frecuente
la mortal idad. el déficit de memoria con d istorsiones (paramnesias) y amnes ia lacunar de l
episodio, y en general la conciencia de enfermedad es escasa.
Etiología
Se diferencian tres patrones según la alteración de la conduct a:
Suele ser mu ltifactorial, aunque destaca la importancia de la pol imedica- • Agitado. Con hiperactividad (repetitiva, sin finalidad apa rente), irrita-
ción en el paciente anc iano (labia 45). Obliga a hacer un est udio somático bilidad, ag itación, inqu ietud, hiperreactividad a los estímulos externos,
exhaustivo para detectar y tratar anoma lías somáticas graves. síntomas psicóticos, hiperactividad simpática (taquicardia, sudoración,
taquipnea); se corresponde con el clásico delirium (por ejemplo, deli-
Clínica rium tremens por abstinencia de l alcohol).
• Estuporoso. Se produce letargo, inhibición, inactividad, lentitud, len-
Al principio, só lo se detectan dif icultades de atención, de concentración guaje escaso, perseveración, no psicosis aparente, sin síntomas "vegeta-
y desor ientación (tempora l al in icio, luego espacial). Conforme se agrava, tivos"; recibe tamb ién e l nombre de síndrome contusional agudo.
se desestructura el pensamiento, se vue lve incoherente, enlentecido, • Mixto. Es el más frecuente, con estupor durante e l día y agitación noc-
de conten idos con frecuencia delirantes (poco estructurados, con fre- turna.
cuencia persecutorios, influidos por la persona lidad del paciente) y se
modifica la percepción (ilusiones y a lucinaciones sobre todo visuales, a En todos los casos hay que establecer un diagnóstico diferenc ial con causas
veces escenográficas y fantásticas; en ocas iones, también son aud itivas psiquiátricas de ag itación o estupor (man ía, depresión, trastornos psicóticos,
o tácti les). ansiedad).

65
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Tratamiento Tabla 46
Oelirium Demencia
El abordaje de l delirium debe ser etiológico porque todo delirium tiene Inicio Agudo Insidioso
un origen orgán ico, por lo que es fundamenta l estudiar sus posibles cau -
Duración Corta (semanas) Prolongada (años)
sas (exploración fís ica, pruebas complementarias) y aplicar un tratamiento
específico. (urso Fluctuante Estable

Nivel de consciencia Descendido Bueno


La contención de la conducta incluye la prevención de posibles lesiones (a
Atención Anormal Buena
sí mismo y a otros), la facilitación de la orientación temporoespacial y las
modificaciones del entorno para evitar tanto la sobreestimulación, como la Orientación Anormal Anormal
infraestimulación. En ocasiones puede ser necesario recurrir a la conten - Cido sueño/vigilia Invertido Preservado (fragmentado al final)
ción mecánica, que deberá retirarse en cuanto sea posible para no aumen-
Lenguaje Incoherente Incoherente (en fases avanzadas)
tar la inqu ietud del paciente. Se ha comprobado que la movil ización precoz
de los pacientes encamados, el ajuste de las pautas de medicación a los Memoria inmediata Alterada Nonnal
horarios de sueño, la limitación de procedimientos invasivos (sondas) y la Memoria re<iente Alterada Alterada
restricción de medicamentos con efectos cognitivos reduce la incidencia
Memoria remota Alterada Alterada
de delirium.

La medicación sedante cump le un papel puramente sintomático. Se pre-


Síntomas vegetativos Frecuentes
Diferencias entre delfrium y demencia "
fieren los antipsicóticos uincisivos~ como e l haloperidol, la risperidona o
el aripiprazol, pues tienen pocos efectos adversos cardiovasculares o res~ Clinica
pirator ios; los antipsicóticos más sedantes (clorpromazina, olanzap ina,
quetiapina) tienen más efectos anticol inérgicos (aumentan la confus ión) La DSM-5 d iferenc ia entre trastornos neurocognitivos mayores o menores en
y mayor riesgo de hipotensión; se deben evitar en lo posible las benzo- función de que las alteraciones cognitivas que producen las distintas enferme-
d iacepinas (aumentan la confusión diurna), sa lvo para el delirium tremens dades sean más o menos graves V produzcan o no dependencia en las activi-
y los secundarios a drogas estimulantes, en donde son el tratam iento dades de la vida diaria. En algunos casos, según avance el proceso que causa la
específico. demencia (por ejemplo, enfermedad de Alzheimer), se pasará de un trastorno
neurocognitivo menor a un trastorno neurocognitivo mayor; en otros casos
t l puede que el deterioro no progrese (por ejemplo, traumatismo craneoencefá-
Delirium lico) y el paciente presente como secuela un trastorno neurocognitivo menor.

La demencia suele iniciarse con el deterioro de la memoria y los cambios de


personal idad (exageración de los rasgos previos), sin que el paciente tenga

Apuntes • conciencia de sus cambios, que con frecuencia niega o disimu la (a diferencia
del cuadro depresivo):
del profes;;¡:;,
• • La conducta se vuelve desorganizada, inapropiada, descuidada o
inquieta. Aparecen comportam ientos disocia les con desinhibici6n

• • •
sexua l, robos ... (sobre todo en demencias que afectan en su inicio al
lóbu lo frontal).
Se asiste a una reducción de los intereses, los pacientes muestran
rutinas ríg idas y estereotipadas, con man ierismos. Se describe como
típica la reacción catastrófica, una explosión emociona l que presenta el
Demencia paciente al tomar concienc ia de su déficit. En fases posteriores, hay una
pérdida absoluta del autocuidado.
• El pensamiento se vue lve empobrecido, concreto, perseverante. Puede
La demencia es el síndrome caracterizado por el deterioro crónico y globa l haber ideas delirantes paranoides (a veces secundarias a los problemas
de las funciones superiores. El dato tipico es el deterioro intelectual, pero se de memoria). Con la progresión se califica el comportamiento como
suele acompañar de alteraciones de la conducta y del estado de án imo. La incoherente, llegando al mutismo en fases avanzadas. En las demencias
causa de la disfunción cerebral generalizada suele ser intracerebral, siendo "corticales", aparecen de forma precoz la disfasia nomina l y los errores
con frecuencia una enfermedad degenerativa. sintácticos.
• En fases inicia les el estado de ánimo es depresivo, ansioso o irritab le.
Su preva lencia aumenta con la edad (de 65 a 70 años, 2%; en mayores de 80 Más adelante, se vue lve aplanado o paradójico.
años, 20%), y es la principal razón de incapacidad a largo plazo en la tercera • Cogn itivamente, lo primero que aparece son los o lvidos (memoria
edad. No hay que olvidar que, aunque muchos ancianos se quejan de pro- reciente), las d ificu ltades en el pensam iento abstracto y para los nue-
blemas cognitivos, la mayoría de ellos no desarrollarán demencia y tendrán vos aprendizajes. Posteriormente, empeora el deterioro de la memoria
un rend imiento normal en las pruebas neuropsico lógicas, asociándose con reciente, con posible confabulación y, finalmente, aparecen fallos en la
frecuencia esas quejas con trastornos emocionales. memoria remota (sigu iendo la ley de Ribot: se olvida primero lo que se
ha aprendido hace menos tiempo).
Es adquirida (lo que la diferencia del retraso mental) y cursa con un buen • El déficit de atención y de concentración (por déficit de memoria inme-
nivel de conciencia (lo que supone una de las principales diferencias con el d iata) V la desorientación son propios de fases avanzadas.
delirium, Tabla 46). • El conjunto forma el llamado síndrome afaso -apraxo -agnósico.

66
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 05. Trastomos neurocognitivos

Principales entidades Tratamiento


Para profundizar en este apartado véase la Sección de Neurología y neuro- Los inhibidores de la aceti lco linesterasa (donepezilo, rivastigmina, galanta-
cirugía. mina) V los antagonist as del receptor glutamaérgico NMDA (memantina)
o Pseudodemendas. El término se usa para hacer referencia a la disfun- son útiles en el tratam iento de los síntomas cognitivos y no cogn itivos de la
ción cognitiva, reversible en gran medida, asociada a enfermedades enfermedad de Alzheimer y quizá en otras demencias, aunque su eficac ia es
psiquiátricas, sobre todo a la dep resión (pseudodemencia dep re- limit ada (no retrasan la evolución de la enfermedad). Para los síntomas no
siva); suele adoptar un patrón "subcortica l" con enlentecimiento cognitivos (agitación, alteraciones del sueño, etc.) se usan d iversos psicofár-
ment al y motor, y se acompaña de síntomas típicos de la depresión macos (antid epresivos, antipsicóticos, etc.).
(anhedonia, mejoría vespertina, disminución del apetito); e l déficit
cognitivo asociado a la esquizof renia o el trastorno bipolar es a veces
irreversible. Causas más raras de pseudodemencia son la hist eria
(síndrome de Ganser) o la simulación (Tabla 47).
Trastornos amnésicos IT.bI.48)
Tabla 47
Pseudodemenda
Demencia
depresiva Los trastornos amnésicos son sín dromes caracterizados por el deterioro
específico de la memoria, con preservación de las demás f unciones cogniti -
Curso
vas y en presencia de un nivel de conciencia norma l.
Inido Insidioso Agudo
Progresión lenta Rápida Suele afectar de forma característica a la memoria reciente (función ante-
rógrada: incapacidad para aprender material nuevo), siendo el defecto m ás
Duración larga Breve
evidente cuando se requiere un recuerdo espontáneo.
H.' perIDnal Normal Depresión
H.' familiar Demencia Trastornos afectivos Los déficits pueden ser los siguientes:
• Transitorios (menos de 1 mes de evolución). Amnesia global transitoria,
Clínica amnesia post-TEC, amnesia asociada a la migraña o a la toma de benzo-
Actitud ante la enfermedad Ocultadón Exageración diacepinas.

Congruencia entre sr No • Permanentes (más de 1 mes de duración). Amnesia del síndrome de


conducta ydeterioro Wernicke-Korsakoff, traumatismos craneoencefá licos.

Fluctuaciones clínicas No Si Tabla 48


Ritmo circadiano Empeoramiento nocturno Mejoría vespertina Amnesia·orgánka- Amnesia ·psialgena·
Humor lábil, indiferente Depresivo (slndrome de Korsakov) (dlsodativa)

Interés social Ade<uado Pérdida pre<oz Anterograda Retrógrada


(desde la lesión en adelante) (desde la ·Iesión" hacia atrás)
Exploración
Atención yconcentración Afectadas Preservadas Afe<ta a la capacidad para retener nueva Imposibilidad de evo<ar una infonnación
información (fijación ) previamente aprendida
Respuestas típicas Aproximadas
Se evidencia al explorar la memoria Se evidencia al explorar la memoria remota
Déficit de memoria Redente> remota Reciente = remota reíiente
Lagunas mnésicas Raras Fre<uentes Diagnóstico diferencial de las amnesias
Esfuerzo en los test Si No
Respuesta en los test Congruente Variable Los más típicos son los que se enumeran a continuación:
• Síndrome de Wernicke·Korsakoff (véase en el Apartado Trastornos aso-
Respuesta a la plivación Empeoramiento Mejoría ciodos al consumo crónico, Capítulo 4) .
de sueño
• Traumatismos craneo encefálicos. Se asocian a amnesia retróg rada V
Diagnóstico diferencial entre demencia y pseudodemencia anterógrada. Ambas se relacionan con la intensidad del traumatismo,
siendo la segunda un marcador pronóstico (la duración de la amnesia
Pronóstico anterógrada postraumática se corre laciona con la intensidad del daño).
En el sín drome posconmocional, se asocian déficits cognitivos leves
Apenas un 10% de las demencias es "reversible" si se actúa a tiempo; otro (deterioro de la atención o de la memoria) con síntomas afectivos
10% de los casos se debe a causas psiqu iátricas (pseudo demencias) V del (ansie dad, labilidad emocional, tristeza), cambios de personalidad, can-
10% fi nal puede detenerse su progresión si se eliminan los factores de riesgo sancio, fatiga, cefalea, insomnio o inestabilidad; se involucran factores
(irreversibles, pero no degenerativas). orgánicos V psicológicos (es necesario d iferenci ar de los trastornos fac-
ticios o simuladores).
El 70% restante es irreversible y degenerativo y no hay tratamiento más • Amnesia global transitoria. Se caracteriza por una pérd ida brusca de
allá del sintomático (psicosis, insomnio, agitación, depresión); los pacien- la memoria reciente, lo que provoca al paciente un estado de desorien-
tes precisan de un apoyo socia l enorme, consumiendo un gran volumen de tac ión y de perplejidad al no poder retene r información; el resto de la
recursos. exploración neurológica V psiquiátrica es normal; el sujeto conserva

67
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

recuerdos lejanos (nombre, lugar de nacimiento), pero es incapaz de • A mnesias anterógradas lacunares asociad as a tóxicos o black-outs.
recordar acontecimientos recientes a pesar de mantener un buen nivel Se deben al efecto de diferentes sedantes sobre las regiones respon -
de atención. Es característico que el paciente repita de forma insistente sables de la consol idación de los recuerdos; el paciente no pierde
la misma pregunta. Su etiología es desconocida pero no se re laciona la concienc ia, pero no guarda recuerdo de lo sucedido mientras se
con los clásicos factores de riesgo vascu lar; en su origen se proponen encontraba bajo la acción de la sustancia (alcoho l, benzodiacepinas,
mecanismos vasomotores simi lares a los que subyacen a las migrañas. opiáceos).
or defin ición, tiene que recuperarse por completo (suele durar menos
de 12 h). Es raro que recidive. Obliga a un diagnóstico diferencial con la
amnesia d isociativa o psicógena.

Ideasclave
.! Bajo este nombre se agrupan aquellos trastornos en los que una causa .1 En la demencia, el deterioro progresa a lo largo de meses o años, sin
médica o tóxica produce como alteración f undamenta l un cambio clíni- afectar inicialmente a la atención/concentración. El paciente con pseu -
camente significativo del funcionamiento cogn itivo (nivel de conc iencia, dodemencia depresiva cree que está mucho peor de lo que las pruebas
atención, memoria ... ). cognitivas demuestran, mientras que el paciente con demencia no es
consciente de sus fa llos .
.1 El delirium es un cuadro de inicio agudo, muy frecuente en pacientes
médicos graves, en el que se mezclan alteraciones cognitivas (fallos de .1 La demencia más frecuente en nuestro medio es la enfermedad de
atención/concentración, déficit de memoria reciente, lenguaje incom- Alzheimer, para la que no existe t ratamiento específico; sintomá-
prensible) con síntomas no cognitivos (alucinaciones y delirios, agita - ticamente, se re curre a inhibidores de la acetilcolinesterasa y an-
ción/estupor, camb ios del r itmo de sueño/vigilia). El paciente puede tagon istas glutamatérgicos para los síntomas cognitivos, y a anti-
sufrir o provocar daños, como consecuencia de la agitación. depresivos, antipsicóticos y otros psicofármacos para los síntomas
conductu ales .
.1 Todo delirium tiene un origen orgán ico, potencia lmente grave, por lo
que hay que buscar sus causas, que determinan el pronóstico del pa - .1 La amnesia global transitoria es un cuadro de deterioro selectivo de la
ciente. El trat amiento sintomático de la agitación y la psicosis se realiza memoria reciente que impide la adquisición de nuevos recuerdos du-
con un antipsicótico (haloperidol). rante unas horas.

Casosclínicos
Un paciente de 68 años de edad, operado ayer de un carcinoma de prós- trabajo y se lo han encontrado esa tarde en el garaje, dentro del coche,
tata mediante resección transuretra l, presenta un cuadro nocturno de perplejo, sin poder explicar por qué estaba allí. Cuando le explora, com-
agitación psicomotriz, con desorientación temporoespacial, ilusiones y pru eba que no hay signos neurológicos focales; no retiene la información
alucinaciones v isuales e ideas delirantes de perjuicio. Su familia dice que que se le da, pero sí recu erda perfectamente datos más antiguos, sin que
no tenía problemas psiquiátricos previos. ¿Qué fármaco de los siguientes existan alteraciones del pensamiento, el lenguaje o la percepción asocia-
propondría para controlar este cuadro? das. Decide mantenerle en observación y pedir algunas pruebas comple-
mentarias (análisis, neuroimagen), que son normales. Al cabo de unas
1) Diazepam. horas el cuadro parece haber cedido, pero el paciente sigue sin recordar
2) Rivastigmina. lo que ha pasa do en las horas previas, incluyendo su estancia en el hospi-
3) Risperidon a. tal. ¿Qué diagnóstico parece probable en este caso?
4) Levetiracet am.
1) Amnesia disociativa.
RC:3 2) Amnesia global trans itoria.
3) Síndrome de Korsakov.
Un hombre de 57 años de edad acude a Urgencias acompañado de su 4) Síndrome posconmocional.
familia. Sus fami liares están muy asustados, pues el paciente no recuer-
da nada de lo sucedido en las últimas horas. Salió esa mañana hacia su RC: 2

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Trastornos
de la
conducta alimentaria

• Primero se reduce la ingesta de alimentos calóricos y, posteriormente,


de alimentos de cualquier tipo.
Anorexia nerviosa • Tienen una conducta inusual respecto a la comida (esconden la comida
que no toman, alteran sus horar ios para comer solos) y lo niegan o no
quieren hablar de ello, rechazando que estén enfermas.
Se define por una grave pérdida de peso (que alcanza grados de desnutrición • Pierden peso o no alcanzan el esperado si son prepúberes (por debajo
grave) derivada de una restricción voluntar ia de la ingesta, motivada por una del percentil 5 o IMe < 17,5).
pre ocup ación excesiva y patológica por mantener un determ inado peso y un • Minimizan el hambre (que sí tienen), su delgadez la esconden con ropas
aspecto físico, en contra de todos los consejos médicos. amplias y d isimulan la fatiga.
• Aumentan su ejercicio físico (frecuentemente de forma ritualizada y f re-
Epidemiología nética, tras las comidas).
• Se preocupan por determinadas zonas de su cuerpo (nalgas, muslos,
La preva lencia -año es muy baja en la población general (apenas 1 caso cada abdomen) que siguen viendo "gordas" (dismorfofobia o distorsión de la
100.000 habitantes); asciende en el grupo de máximo r iesgo (chicas adoles- imagen corporal) (Figura 51).
centes) hasta un 0,4%.
E195% de los casos son mujeres.
La edad de inicio más frecuente es a los lS años.
Aumentan los casos prepubera les y masculinos.
Es claramente más frecuente en los países desarro llados.

Etiología
Los factores que influyen en la etiología son:
• Factores psicológicos. Suele aparecer en familias competitivas, orien-
tadas al éxito, con re laciones algo ríg idas y que se desenvuelven en la
desaparición de los límites entre generaciones (madres que visten y se
comportan como sus hijas).
Son personas con miedo a la pérdida de control; suelen ser muy res-
ponsables y eficaces en sus estudios; introvertidas, con dificultad para
establecer re laciones (sobre todo sexua les); las que pre sentan conduc-
tas bulímicas tienen mayor impulsividad y tendenc ia a las descompen-
saciones depresivas.
• Factores culturales. El principal es la búsqueda del estereotipo socia l de
éxito femenino (casi exclusivo de mujere s, es poco frecuente en culturas
no occidenta les). Habitualmente son mujeres con profesiones que tie-
nen la necesidad de mantener un peso bajo (ba ilarinas, modelos, depor-
tistas) o re lacionadas con la estética.

Clínica
Distorsión de la imagen corporal en la anorexia
La anorexia sue le iniciarse en la pubertad (es raro en personas mayores de 25
años), en la época de los cambios fisicos sexualmente diferenciadores, que
son v ividos de forma traumática: • Pasan mucho tiempo pensando en la com ida, calculando dietas y prepa -
• Frecuentemente hubo exceso de peso en la niñez o una preocupación rando platos elaborados para los demás, con un intenso miedo a engor-
excesiva de la madre por la alimentación. dar (no se influye su comportamiento por la pérdida de peso).
• No es raro que haya un precipitante (coment ario crítico sobre su cuerpo, • Se provocan el vómito tras cua lquier "exceso" y no es raro (30-50% de
enfermedad que inicia el adelgazam iento, problemas familiares). los casos) que presenten episod ios bu límicos (atracones que llevan a

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ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

cabo en secreto} seguidos de conductas compensadoras (ayuno, ejerci- Curso y pronóstico


cio, vómitos, laxantes). Normalmente, estos síntomas bu límicos empie -
zan en los 6 primeros meses tras el inicio de la enfermedad, aunque El curso es muy variable y el pronóstico a largo plazo, en genera l, no es bueno,
tamb ién pueden precederla. Así, se puede diferenciar entre: aunque la respuesta al tratamiento hospitalario lo sea inicia lmente. Cuanto
Anorexia restr ictiva. antes comience el tratam iento, mejor será el pronóstico.
Anorexia restr ictiva con conductas purgativas (sin atracones).
Anorexia restrictiva con atracones y conductas purgativas ("bu lima- Aunque la mitad de los casos recuperan su peso no rmal y un 20% mejo-
rexia"). ran pa rcialmente, manteniendo un peso algo bajo, suelen persistir preo-
cupaciones con la alimentación, una actitud hipervigilante con la comida
• Para el diagnóstico se sue le requerir alguna repercusión endocrina de y el peso, y las conductas de compensación ante s ituaciones estre-
la desnutrición; en mujeres se produce amenorrea por hipoestronismo, santes.
debido a las alteraciones en la regulac ión hipotá lamo-hipofisaria (GnRH
baja, FSH y lH bajas); en varones se propone como equivalente la reduc- Cerca de un 20% se cronifica y un 5-10% muere como consecuencia de la
ción de la libido; sin embargo, el pronóstico de los casos con amenorrea desnutrición grave (por arritmias cardíacas) o por su icidio.
o sin amenorrea no parece significativamente diferente.
• Conviene no olvidar que muchos de los síntomas de una anorexia Son datos de ma l pronóstico el inicio tardío, el curso prolongado antes de
nerviosa (pérdida de peso, reducción de la ingesta, negativa a comer, acud ir al tratamiento, la complicación con conductas NpurgantesN (vóm itos,
rechazo de determinados al imentos, amenorrea ... ) pueden presentarse laxantes), la pérd ida de peso extrema (35% por debajo del idea l) y la coexis-
en otros trastornos médicos o mentales, lo que obl iga a realizar un cui- tencia de depresión.
dadoso diagnóstico diferencial.
Tratamiento
I 1 ¡ I
Complicaciones físicas de los TeA: Los objetivos a cubrir en el tratamiento son:
vómitos • Asegurar un estado nutriciona l adecuado (con desnutrición grave el tra-
tam iento tiene menos probabilidad de funcionar) (Tabla 49).
• Vigilar el riesgo de osteopenia/osteoporosis con densitometrías óseas
(por el hipogonadismo y la baja ingesta de ca lcio y vitam ina D).
Apuntes • Aceptar por parte de la paciente un comprom iso de peso (en esto se
del profesor basa el éxito del tratamiento).
• Mejorar las alteraciones psicopatológicas (conciencia de enfermedad,

Tabla 49
• autoestima, percepción corporal).

Debidas a la pérdida de peso Debidas a las conductas purgantes*


Caquexia • Pérdida de tejido adiposo Metabólicas • Hipopotasemia
• Pérdida de tejido muscular • Otras alteracianes iónicas
• Síndrome de T3 baja • Alcalasis hipadorémica
• Intolerancia al frio • Hipomagnesemia
• Fatiga
Cardíacas • Disminución volumen cardíaca Digestivas • Parotiditis y pancreatitis
• Arritmias, bradicardia • Aumento de la amilasa sérica
• QT la rgo, muerte súbita • Síndrome de Mallory-Weiss
• Hipatensión arterial • Oilatadón intestinal
• Colon catárquico
Digestivas • Retraso vaciamiento gástrico Dentales • Erosión del esmalte
• Estreñimiento • Caries
• Dalor abdominal
Gine{Qlógicas • Amenorrea Otras • Oeshidratación
Endocrinas • Intolerancia a la glucasa • Fracaso renal prerrenal
• Hiperco lesterol emia • Miapatía par ipecacuana
• Descenso de LH yFSH
• Osteoporosis
• Alteración de la termarregulaci6n
• Aumento de la GH
Dermatológicas • Pigmentación ama rilla (hipercarotinemia)
• Lanugo, fragi lidad de piel y uñas, edema
Hematológicas • Leucopenia, anemia, trombocitopenia
• Degeneración grasa de la médula ósea
• M~s frecuentes ~n la bulimia n~rviasa
Consecuencias físicas de los TCA

70
ERRNVPHGLFRVRUJ
06. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. a edición de la conducta alimentaria

En principio, el tratamiento se debe hacer ambulatoriamente, con un rég i-


men normocalórico y disminución de la actividad. Las psicoterapias cogni-
1 1 1 I
psicopatología de los TeA
tivo-conductuales (centradas en corregir tanto las conductas alimentarias
anormales, como las dist orsiones del pensamiento para mejorar la capa -
cidad de autocontrol) y las terapias familiares son las más eficaces. Los
fármacos no parecen eficaces y ninguno está oficialmente aprobado para
este diagnóstico; se usan f undament almente si hay depresión o bulim ia
asociadas. del
Se hospitaliza en los sigu ientes casos:
• Pérdida de peso extrema (la causa más frecuente de ingreso).
• Alteraciones hidroelectrolíticas u otras complicaciones méd icas.
• Depresión mayor y riesgo de suicidio. Anorexia y bulimia

Distorsión

¡ cogniti va
y perceptiva
Miedo a engordar
Bulimia nerviosa
I I
Personalidad "obsesiva" Personalidad "impulsiva"
En este trastorno destaca la impulsividad en re lación con la comida, con capacidad de control tendencia al descontrol
atracones que se seguirán de estrategias diversas para evitar el aumento de
peso, dado que la paciente tamb ién se muestra excesivamente preocupada J J
por su aspecto físico. Dieta restrictiva Atracones bulfmicos
Cantidad/tiempo
Vivencia subjetiva
Epidemiología
Las conductas bulím icas aisladas son muy frecuentes (aparecen de forma
¡
P@rdidadepeso Compensación
puntual hasta en un 40% de las estudiantes universitarias, que suponen el
grupo de máximo riesgo por sexo y edad). El síndrome bulímico completo en
camb io es menos habit ual (1-1,5% de las jóvenes), pero es tres veces más J
Desnutrición No purgantes Purg antes
frecuente que la anorexia. (amenorrea)

La ocult ación de las conductas bulímicas y purgativas, la menor pérdida de Vómitos


Ayuno
peso y la ausencia de amenorrea dificultan el diagnóstico. Laxantes
Ejercicio
Diun!ticos

También es casi exclusivo de mujeres, pero de inicio más tardío (mayores de Clinica de Los TeA

20 años).
Las consecuencias fisicas varían al perderse menos peso y no ser frecuente
Clínica la amenorrea. Las conductas compensadoras tienen a veces graves repercu-
siones físicas, destacando las hidroelectrolíticas (hipopotasemia, hiponatre-
Su rasgo fundamental son los atracones bulím icos (episodios de ingesta mia).
voraz de alimento, de corta duración y con sensación de pérdida de control),
que se siguen de conductas compensadoras que a su vez pueden ser no pur- RECUERDA
gantes, como el ayuno o el ejercicio, o purgantes, como los vómitos, el uso La amilasemia no sólo aparece si existen vóm itos. También
de laxantes o de diuréticos. se observa ami lasem ia elevada en la pancreatitis y en el de-
rrame pleura l de causa pancreática o por ruptura esofágica.
También existe preocupación por el peso y por la imagen corporal, con miedo
patológico a engordar (Figura 52). Curso y pronóstico
Hay mayor asociación con alteraciones psicopatológicas que en la anorexia La bulim ia es un trastorno crónico con curso oscilante, por lo que en los
como, por ejemplo, trastornos afectivos, intentos de su icidio, abuso de sus- periodos de mejoría los pacientes pueden seguir man ifestando síntomas. En
tanc ias, descontrol impulsivo (sexual, robos ... ). principio tiene mejor pronóstico que la anorexia.

Un subgrupo de bul imia presenta en realidad un trastorno límite de la perso- La gravedad depende de las secuelas de las conductas purgativas y de su
na lidad, lo que ensombrece el pronóstico. asociación con otros trastornos psiquiátricos.

RECUERDA Tratamiento
Los vómitos se incluyen en el d iagnóstico diferencial de las
alca losis hipoclorémicas. De nuevo, la psicoterapia (cogn itivo -conductual) y e l control nutriciona l
son básicos. Los ISRS pueden d ism inuir la frecuencia de atracones cuando

71
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

se usan a dosis altas (sobre todo fluoxetina); últimamente se proponen • Trastornos cuantitativos:
también algunos anticonvu lsivos (topiramato o zonisamida) por su capaci- Trastorno por ingesta en atracones. Se producen atracones de
dad pa ra reducir la impulsividad en torno a la comida. El ingreso es mucho comida, con pérd ida del control y malest ar posterior, pero no hay
menos frecuente que en la anorexia, aunque puede ser necesario si hay conductas compensadoras. Provoca obesidad y se observa en el
compl icaciones fís icas de las conductas purgativas o resistencia a l trata- 30% de las personas en programas de adelgazamiento, sobre todo
miento. mujeres .
Trastorno por evitación o restricción de la ingesta alimentaria en
Pronóstico la niñez. Son niños que rechazan la comida sin causa justificada;
sue le re lacionarse con la interacción padres-niño y supone nume-
El pronóstico global parece ser mejor, salvo en las fo rmas más impulsivas con rosos ingresos ped iátricos por falta de ganancia de peso. En adu ltos
conductas "purgantes muy abigarradas.
N
el mismo comportamiento se puede deber a otros trastornos psi -
qu iátricos (d epresión, anorexia, esquizofrenia, trasto rno obsesivo).
Sindrome de ingesta nocturna de alimentos. Los pacientes cuentan
que tienen que volver a comer después de haber cenado con nor-
ma lidad o que se levanta n por la noche para comer; son plenamente
Otros trastornos alimentarios conscientes de ello y lo recuerdan perfectamente por la mañana (no
es sonambulismo).
Potomanía . lngesta excesiva de líquidos que puede verse en esqui-
Es posible encontrar otros trastornos alimentarios que se pueden clasificar zofrénicos, en trastornos de la personalidad y trastornos facticios;
de la siguiente forma: presentan riesgo de intoxicación acuosa e hiponatremia y plantea
• Trastornos cualitativos. Son típicos, aunque no exclusivos de la infancia: problemas de d iagnóstico diferencial con la diabetes insípida.
Pica (alotriofagia). Ingesta persistente (de al menos 1 mes de dura-
ción) de sustancias no nutritivas (pelo, tierra, tiza); es frecuente en 1 I 1 1 1
el retraso menta l. Hay quien atribuye algunos casos a un déficit de Tratamiento de los TeA
ol igoelementos (hierro en embarazadas).
Rumiación (mericismo). Regu rgit ación y remasticación de los ali-
mentos que dura más de 1 mes, en ausencia de trastorno digestivo
que lo justifique. Produce malnutrición y retraso del crec imiento.
También se asocia con el retraso mental. Se su ele producir entre Apuntes
los 3 y los 12 meses, pero, en cualquier caso, debe apa recer antes del profes;¡:;.
de los 6 años.

,/ En la anorexia nerviosa se produce un comportamiento alimentario ,/ El tratamiento médico se centra en controlar el estado nutriciona l, pre -
anorma l centrado en la restr icción de la ingesta, como consecuencia vin iendo compl icaciones como la osteopenia!osteoporosis. La base es,
de una serie de ideas sobrevaloradas acerca de la importancia del peso por tanto, el tratamiento psico lógico.
y de la figura en la vida del paciente. Con frecue ncia hay, además, una
clara distorsión de su imagen corporal. ,/ La bulim ia nerviosa es mucho más f re cuente y ocasiona menos proble-
m as médicos, al perder menos peso los pacientes. la impulsividad es la
,/ El paciente pierde peso, considerándose como límite de desnutrición clíni- base psicopatológica del comportamiento bulím ico y puede re ducirse
ca un IMC < 17,5 (o un peso < 85% del peso esperado para su ed ad y talla). con ISRS u otros fármacos (topiramato).

,/ Como consecuencia de la desnutrición, se produce un hipogonadismo ,/ Una complicación grave de las conductas purgativas frecuentes en
de origen terc iario (hipotalám ico) que se m anifiesta en las mujeres en estos pacientes es la hipopotasem ia por vómitos auto inducidos, que
forma de amenorrea prolongada. puede obligar al ingreso del paciente. Un ma rcador indi recto de la
presencia de vómitos es el aumento de los niveles plasmáticos de
,/ El pronóstico a largo plazo no es bueno, manteniendo más de la mitad am ilasa.
de los pacientes problemas con la alimentación de forma crónica.

72
ERRNVPHGLFRVRUJ
06. Trastomos
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición de la conducta alimentaria

Una chica de 17 años de edad se desmaya en la clase de Educación Fí- Una mujer, de 3S años de edad, con una larga historia de problemas con
sica. Al atenderla en la enfermería del centro escolar, el profesor se da la alimentación des de su adolescencia, acude a consulta y refiere que
cuenta de que está muy delgada, aunque no era tan aparente por la ropa en los últimos meses, coincidiendo con una serie de cambios labora-
que usaba . Cuando se le pregunta por su alimentación se muestra evasiva, les, ha comenzado de nuevo a ingerir alimentos de forma compulsiva,
sus compañeras dicen que ha perdido mucho peso desde que comenzó provocándose posteriormente el vómito. Reconoce que sigue una dieta
el presente curso y que, aunque sus resultados académicos son buenos, estricta, casi vegetariana, y que realiza ejercicio físico de forma regular
está siempre irritable y evita el contacto con los demás. Sospechando un para no subi r de peso, pero dice que estos episodios de sobreingesta es-
diagnóstico concreto, ¿cuál de los siguientes síntomas no sería típico en- capan a su control. ¿Qué fármaco de los siguientes recomendaría como
contrar en este caso? primera opción?

1) Reducc ión de la actividad física. 1) Topiramato.


2) Restr icción de la ingesta. 2) Zonisamida.
3) Amenorrea prolongada. 3) Fluoxetina.
4) Ausencia de conciencia de enfermedad. 4) Lisdextroanfetamina.

RC: 1 RC:3

73
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos
de la personalidad

Los trastornos de personalidad se caracterizan por patrones permanentes e Disocial (antisocial, psicópata, sociópata). Generalmente en varo-
inflexibles de comportamiento y de experiencia interna (estilos cognitivo y ne s; el paciente inicia su conducta disoc ia l en la ado lescencia
afectivo) que aparecen en la ado lescencia, son estables a lo la rgo del tiempo (menores de 15 años), y es continua y crónica; presentan gran
y conl levan ma lestar o perjuicios para el sujeto. Es la inflexibilidad lo que riesgo de abuso y de dependencia de sustancias; carece n de senti-
convierte la manera persona l de ver el mundo, de re lacionarse y de sen- mientos de cu lpa o remordimiento por sus acc iones, no asumiendo
tir (rasgos de personalidad) en conductas desadaptativas y en trastornos. El responsabilidad alguna por las mismas; no respetan los derechos
paciente, aunque reconoce sus peculiaridades, no las vive como desagrada- de los demás ni muestran e mpatía por los sentim ientos ajenos; son
bles (son #ego-sin-tónicas N ), lo que perturba más a su entorno (son Na lo_plás_ deshonestos y suelen comportarse con gran impulsividad, llegando
ticas"); por e l contrario, en las "neurosis" los síntomas son rechazados po r e l a la violencia brut al en ocasiones. Destaca su frialdad, su falt a de
paciente (son "ego-dis-tónicos N) y le afectan de forma clara (son Nauto-plás- miedo y la incapacidad de planificar e l futuro o aprender conduc-
ticos N). Típicamente, el paciente con un trastorno de la personal idad no rela- tas socia lmente aceptadas a pesa r de l castigo. Tiene un impo rta nte
ciona su forma de comportarse con los problemas que tiene en su relac ión ri esgo de suicid io (se suicidan antes de que les dete ngan). Un ejem-
con otras personas, a quienes considera responsables de los mismos. Estos plo sería el personaje de Hann iba l Lecter, e n El silencio de los cor-
trastornos se div iden en tres grupos (Tabla SO) : deros.
• Grupo A. Lo constituyen sujetos extraños o extravagantes, reacios a las Borderline (límite). Es la Nestre lla N de los trastornos de la perso-
re laciones sociales. Existe asoc iación (genética o famil iar) con los tras- nalidad (el que más ingresa, el que más acude a consulta, el que
tornos psicóticos; son fre cuentes las a lteraciones cogn itivo-perce ptua- más recursos sanit ar ios consume, e l que más se aut olesiona y se
les. suicida). Es más frecuente en mujeres. Presentan inestabilidad
Paranoide. Más frecuente en varones; son sujetos desconfiados, en todos los aspectos de la personalidad (autoimagen, est ado de
rece losos, suspicaces, que tienden a interpretar lo que les rodea á nimo, conducta, relaciones interpersona le s), aunque ésta tie nde
como una agresión; son rígidos, rad ica les, hipersensibles y renco- a mejorar con los años. Muest ran sentimientos crónicos de vacío
rosos; con fre cuencia desarrol lan trastornos delirantes (paranoia). y gran impu lsividad (bulimia, auto le siones con fin alidad ansiolítica,
Muchos dictado res presentan fuertes rasgos paranoides de perso- inte ntos serios de suicidio, consumo de tóxicos, promiscuidad); en
nalidad, se sienten amenazados por casi cualquier persona, lo que ocasiones desarrollan episodios psicóticos breves o cuadros diso-
se traduce por desgracia en persecuciones y Ndepuraciones N. ciativos en respuesta a situaciones estresantes; también son fre -
Esquizoide. Ind ividuos socialmente aislados, reservados, introver- cue ntes los episodios depresivos; hay intolerancia al abandono,
tidos, con gran frialdad emociona l, tienen dificultad para estable- pero a l mismo tiempo incapacidad para estable cer relaciones
cer re laciones intimas y man ifi est an desinte rés por los demás. Está estables, con tendencia a un pensam ie nto d icotóm ico (pasan de
relacionado con la esquizofren ia (puede confundirse con una esqui- ideal izar a a lgu ie n a re pudiarlo en muy poco tiempo). En la película
zofren ia simple). Pasan completamente inadvertidos para los que Inocencia interrumpida se muestran varias chicas ing resadas por
les rode an. este trastorno.
Esquizotípico. Tie nen a lte raciones del pensamiento (pensam iento Narcisista. Dicho término responde a personas que ne cesit an la
Nmágico", suspicacia), la perce pción (ilusiones, despersona lización, admiración de los demás, para lo que no dudan en explotarles, con
desrea lización), el lenguaje (muy peculiar) y la conducta (extraña marcad o egoísmo; son hipersensibles a la crítica, buscan su exhi-
para los demás); aunque no reúne los criterios para e l d iagnóstico bicionismo, por lo que tiende n a las fantas ías de grandeza para no
de esquizofrenia pueden presentar episod ios psicóticos breves; dejar de sentirse importantes. Tienen la autoestima baja y son pro-
tienden a la marginación (vagabundos) o a refugiarse en grupos clives a la depresión. Es fácil encontrar fue rtes ras gos narc isistas en
se ctarios. La CIE lo considera una forma de Nesqu izofrenia latente". algunos líde res políticos o personajes de relevancia social (yen no
Con cierta frecuencia a parecen en los medios de comun icación pocos cirujanos como Benton, de la serie Urgencias).
como consecuencia de sus rarezas. Histriónica. Es más frecuente en mujeres; son personas depen-
d ientes, con necesidad constante de apoyo, pe ro sin estable cer
• Grupo B. Son sujetos inmaduros o emociona lmente inestables; presen- re lacione s profundas; seductores (uti lizan la sexualidad como
tan asoc iación con los trastornos afectivos, los somatomorfos y e l abuso medio de captar la atención de los demás) y teatrales en sus re la-
de susta ncias; hay alteración del control de los impulsos y de la regula- ciones, intentan mani pular en su provecho, reaccionando de forma
ción del afecto. infantil a la frustración (conduct as regresivas o Npitiáticas"). Tanto

74
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 07. Trastomos de la personalidad

Tabla SO
Grupo y nombre lA) (8) (q
genérico Extraños o emavagantes Inmaduros Temerosos
Formas • Paranoide • Borderline/límite • Evitativo
• Esquizotípico • Antisocia l • Obsesivo
• Esquizoide • Narcisista • Dependiente
• Histriónico

Características • Introvertidos • Extrovertidos • Introvertidos


• Ma l socializados • Ma l socializados • Mal socializados
• Independientes (marginalidad) • Dependientes • Dependientes
• Desajustados emocionalmente: fríos, inexpresivos • Desajustados emocionalmente: inestables • Desajustados emocionalmente: dominados
por el miedo
• Vulnerabilidad pa ra tratamientos psiquiátricos • Gran impulsividad • Personal id ades M ne uróti cas·
'""" • No se modifican con el tiempo • Pue<len estabilizarse (o mejorar) con el tiempo • Suelen cronificarse
Subgrupos de trastornos de la personalidad

Escarlata O'Hara, en Lo que el viento se llevó, como el personaje de vital les descompensa (hac ia la depresión mayor, cercano a l con-
The Muppets, Miss Peggy, muestran una personal idad fuertemente cepto de "personal idad melancólica"). En la serie Big Bang Theory
histriónica. e l personaje de Sheldon muestra fuertes rasgos obsesivos de per-
sonal idad (aunque hay quien d ice que en realidad es un síndrome
• Grupo C. Sujetos temerosos, ansiosos; asociados con los trastornos de de Asperger).
ansiedad:
Evitativa (fóbica). Muestran hipersensibilidad a la humil lación y al • Otras formas. Personalidades masoqu istas, pasivo-agres ivas, hipertím i-
rechazo, deseando el contacto socia l (d iferencia con los esquizoides), cas, depresivas, entre otras.
lo evit an por vergüenza y por su baja autoestima; están muy cerca-
nos a la fobia social. Su entorno los ca li fica como Hmuy tímidos". Aunque el abordaje terapéutico clásico es la psicoterapia, cada vez se da
Dependiente. Es muy frecuente, sobre todo en mujeres; son pasi- mayor importancia a los tratamientos farmacológicos, fundamentalmente
vos y no asumen responsabil idades, ni toman decisiones; son sumi- en los trastornos límite, que son los que más recursos psiquiátricos consu-
sos, con escasa autoestima e incapaces de valerse por sí mismos. men, en donde se usan combinaciones de fármacos (antidepresivos, anti -
Suelen establecer relac iones patológicas (masoquist as) con otros convulsivos, antips icóticos), teniendo siempre que elegir medicamentos de
trastornos de la personalidad, sin posibi lidad de romper las mismas baja letal idad en sobredosis por el riesgo de suicid io.
por el miedo a la soledad.
Obsesiva (anancástica). Más habituales en varones; son perfeccio- Muchos trastornos de la personalidad desarrollarán enfermedades psi-
nistas, meticulosos, escrupu losos, tacaños, amantes del orden y de qu iátricas, por lo que suponen estas ú ltimas el motivo de búsqueda de
la puntualidad, rígidos, con dificultad para expresar sus emociones tratamiento en la mayor ía de los casos, más que el propio trastorno de per-
(tienden a racionalizar) y para decidirse; pueden estar adaptados sonal idad en sí.
(muy trabajadores y cumplidores) hasta que algún acontec imiento

,/ El trastorno límite de la personalidad (borderline) es e l que más asistenc ia mientas de culpa o de respet o por los derechos de los demás, con
psiqu iátr ica genera, tanto en consu ltas como en urgencias o ingresos. Son impulsividad y violencia; destaca su frialdad, su falta de miedo y la
personas emocionalmente inestables con problemas a mú ltiples niveles incapacidad de aprender conductas socialment e aceptadas a pesar
(autoimagen, estado de ánimo, conducta, relaciones interpersona les, de l castigo.
sentimientos crónicos de vacío, impulsividad [autolesionesjsuicidio], po-
sibilidad de episodios psicóticos breves, intolerancia al abandono, incapa- ,/ Las personas histrión icas son dependientes de los demás, con necesi -
cidad para mantener relaciones estables). Pueden precisar de tratamien- dad constante de apoyo, pero sin establecer relac iones profundas; utili -
to farmacológico para frenar las diferentes líneas sintomáticas. zan la seducción y e l dramatismo para capt ar la atención de los demás,
e intent an manipular el entorno en su provecho y reaccionan de forma
,/ En el caso de l trastorno antisocial, lo que llama la atención es el ini- infantil a la frustración.
cio muy precoz (en la primera adolescencia) y la ausencia de senti-

7S
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Casase Inieos
El padre de un compañero de carrera le recibe en su casa de la playa; nada Atiende en Urgencias a una mujer de 43 años de edad que ha sido traída
más llegar comenta las normas de convivencia, estableciendo unos limites por su familia, después de protagonizar un episodio de agitación psico-
claros para casi cualquier cosa . Según su hijo es una persona extrema- motriz en su domicilio, al descubrir que su marido le había sido infiel con
damente ordenada, meticuloso en todo lo que hace, pulcro en extremo una prima hermana. Llama la atención su aspecto físico, muy cuidado, V
y con escasa expresividad emocional. Pone a su trabajo por encima de su actitud, teatral valgo seductora; los hijos cuentan que no es la primera
todo V detesta la impuntualidad. ¿Qué personalidad define mejor a este vez que pasa algo así; en ocasiones tiene reacciones parecidas cuando
hombre? se siente desplazada en la dinámica familiar. ¿Qué tipo de per:sonalidad
sugiere esta descripción?
1) Esquizotipico.
2) Depend iente. 1) Límite.
3) Obsesivo. 2) Histriónica.
4) Narcisista. 3) Evitativa.
4) E)(plosiva.
RC:3
RC:2

76
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos del sueño

Fisiología Insomnio

Algunos parámetros importantes del sueño son los siguientes: El insomn io se presenta hasta en una tercera parte de la población, y es más
• Tiempo de sueño: 7-8 horas/noche (si son menos de 4 o más de 9, hay frecuente en los ancianos, en las mujere s y en los pacien tes psiquiátricos.
mayor t asa de mortalidad ).
• Ciclosueño/ vigilia: 25 horas (sincronizado luego por el ritmo luz/oscu ridad). Según el momento en el que apa rece, se divide en insomnio "de concili a-
• Ciclo Uintrínseco" del sueño: 90-110 min (4-5 ciclos/noche). Fases del ción", "de mantenimiento" (fragm entado, con despertares frecuentes) y
ciclo intrínseco: no-RE M (sueño superfic ial fases 1-2, sueño profundo "term ina l" (por despertar pre coz). Algunos pacientes no se despiertan, pero
fase 3) y REM (Figura 53). refieren un "sueño no re parador".
Las variac iones con la edad son:
Recién nacido. Más de 20 horas/d ía; duerme en peque ñas siestas; Según la duración, se divide en:
m ás del 50% en fase RE M, que disminuye según avanza el desarro- • Insomnio transitorio (dias) y a corto plazo (semanas), en donde se
llo V se estabiliz a en la infancia (también agrupa el sueño en dos incl uye:
periodos, vespertino V nocturno). Insomnio reactivo a una situación estresante (recu peración de
Anciano. Sueño más superficia l, con despe rtares frecuentes (nic- una intervención o de una en fermedad aguda, acontecimiento vita l
turia); desaparece el su eño profundo (desciende desde los 30 importante).
años); d isminuye el sueño nocturno y aumentan las siestas diur- Insomnio extrínseco. Por camb io de ambiente, ruido, calor, altitud,
nas (aunque el sueño tota l es muy parecido) (Tabla 51). entre otros.
Insomnio secundario a cambios cronobiológicos. Cambios de
huso horario Uet lag) o camb ios de turno de trabajo.
Insomnio psicofisiológico. Suele des-
encadenarse tras un acontecim iento
adverso que altera los hábitos de
sueño y condic iona un círcu lo vicioso
,
REM
en el que la preocupación por dormir
interfiere con la conc iliación del sueño;
11
se recomienda revisar la "higiene" del
"' sueño, el entre namiento en relajación
y los ci cl os cortos de hipnóticos (ben-
01234567 tJh
zodiacepinas de vida med ia corta).
Sueñ."le nl. "

• Insomnio prolongado o crónico (meses) .


• - • Es el resultado de enfermedades médicas,
psiquiátricas o de trastornos primarios del
sueño.
Insomnio secundario a tóxicos y a fár-
~r--------- macos. Cafeína (la causa farm acoló-

-- .
gica más frecuente), alcoho l, nicotina,

• .. estimu lantes, insomn io de rebote por
rll"mpo
-• .... • • - .-, --.
,
,
suspensión de benzodiacepinas.
Insomnio en las enfermedades psi-
quiátricas:
> Esquizo¡renia:disminuyelafase3,
Poli somnografia con sueño más superfici al.

77
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

Tabla 51

No-REM 75%{sueño slnaonlzado)

Fase 1 (5%) Fase 2 (45%) Fase J (25%)

EEG 13 (12 Hz) frontal a (8-12 Hz) occipital 9 (4-8 Hz) Sueñoo«4 Hz) /3{>12Hz)andas
·en dientes de
Complejos K: <50% >'0% sierra'
husos del sueño
EMG Activo Demmso Disminuido Atonía
EOG Movimientos rápidos Movimientos lentos rotatorios "en balancín' Ausente5 Rápidos,
conjugados

Profundidad Superficial Media Sueño'profundo' Media


FC, PA, F. resp Demmso, estabilidad Inestabilidad,
alTitmias, apneas

Regulación PRl(+)
hormonal GH(+), TSH(-), AaH (-)

Fenómenos fásicos 'Sueños',


erecciones
peneanas
Templ'ratura Home<ltermia Poiquilotermia

Parasomnias Bruxismo Sonambulismo, terror nocturno Pesadilla


Fisiología del sueño

, Depresión: puede verse cua lquier clase de insomnio, pero Tabla 52


es típico el desperta r precoz (en las depresiones "endóge- Deacdón GABAérgica
nas").
Sobre el receptor benzodiacepínicio
, Manía: d isminución del tiempo de sueño sin cansancio diurno
("reducción de las necesidades de sueñaN).
Benzodiacepinas
, • De acción ullracorta « 4 horas) • Midazolam, triazolam
Trastorno obsesivo: alteraciones sim ilares a la depresión.
, • De acción corla « 12 horas) • Alprazolam,lorazepam,
Alcoholismo: sueño fragmentado, disminución del REM y del
• De acción larga (> 24 horas) lonnetazepam
sueño profundo.
, • Diazepam, doracepato, flu razepam ...
Ansiedad: si es generalizada, puede tener insomnio de conci -
liación; los ataques de pánico V las pesadillas del trastorno por No benzodiacepinas Zolpidem, zopidona, zaleplon
estrés postraumático interrumpen el sueño. Sobre otros lugares del re<eptorGABA-A CJormetiazol
Deacdón no GABAérgica
Insomnio en las enfermedades médicas:
, Demencias: pérdida del ritmo sueño/vigilia (se lesiona el mar- Antihistamínicos Hidroxicina, daxilamina,
capasos hipota lámico) con insomn io nocturno y siestas d iur- difenhidramina
nas; disminución del REM y del sueño profundo. Antidepresivos Trazodana, daxepina,
, Insomnio fato/familiar: degeneración espongiforme de núcleos amitriptilina ...
talámicos que debuta con insomnio V progresa hasta el coma Antipsicóticos CJotiapina, quetiapina,
y la muerte. Es una enfermedad priónica hered itaria (autosó- dorpromazina ...
mica dominante).
, Otros psicofármacos Gabapentina, pregabalina ...
Neurológicos (ataques nocturnos de la cefalea de Hartan,
epilepsia nocturna), respiratorias (típicamente, el asma y la Psicofarmacos útiles como hipnóticos
EPOC), cardiológicas (isquemia cardíaca, disnea paroxística
nocturna) V reumato lógicas (dolor crónico, fibromia lgia reu -
mática).
1 J 1 \
Higiene del sueño
1

En la Tabla 52 se resumen los psicofármacos úti les como hipnóticos en este


tipo de trastornos.

RECUERDA
Otras enfermedades por priones son la enfermedad de del
Creutzfeldt-J akob, la enfermedad de Gerskmann-StraOss-
ler-Scheinker y el Kuru.

78
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 08 . Trastornos del sueño

Diagnóstico

Disomnias por movimientos Es clínico y se confirma con estudios polisomnográficos, que muestran dis-
minución de la latencia REM (con posibilidad de fenómenos SOREM, inicio
durante el sueño d irecto del sueño en REM), somnolencia excesiva en el MSLT (test de latencia
mú ltiple del sueño, con latencia de sueño menor de S m in) y disminución de
la fase 3 y aumento de las fases 1-2 (sueño más superficial).
• Síndrome de piernas inquietas. Es una sensación molesta (malestar,
hormigueo, inquietud) que aparece al acostarse y sólo se calma con el En la hipersomnia idiopática, no existe catap lejía ni las alteraciones poli-
movim iento (a diferencia de la neuropatía periférica, que no mejora); se somnográficas de la narcolepsia (por lo que responde peor al tratamiento).
asocia con el embarazo, la anemia, el déficit de hierro, la insuficiencia La determ inación de los niveles de hipocretina en LCR ayuda al diagnóstico,
rena l y los movimientos periódicos de las piernas durante el sueño, pero aunque en algunos casos puedan ser normales al inicio de la enfermedad.
en muchos casos son primarios (incluso familiares); se trat a con agonis-
tas dopaminérgicos (ropirinol, pramipexol) o con benzodiacepinas. Tratamiento
• Movimientos periódicos de las piernas durante el sueño. Son contrac-
ciones breves y rítm icas de los pies propias de las fases 1·2 (no -REM) • De la hipersomn ia: estimulantes anfetamínicos (meti lfenidato, dextroa-
del sueño; muy f recuentes (en mayores de 65 años), no está claro si son nfetamina).
causa o consecuenc ia de trastornos del sueño; se asocian con f recuen - • De los fenómenos REM (sobre todo de la cataplejía): antidepresivos.
cia a las piernas inqu iet as; pueden responder igualmente al trat amiento • Modafin il (agonista adrenérgico alfa -1) para los dos tipos de síntomas.
con benzodiacepinas o con agonistas dopaminérgicos. • Para mejorar la calidad del sueño nocturno: GHB (gamma-hidroxi-butirato)

De ciclo largo
Tienen una duración de d ías o de semanas.
Hipersomnias • Síndrome de Kleine·levin. Hipersomnia recurrente en varones que
se asocia con hiperfagia y con alteraciones psicopatológicas (conducta
sexua l anormal, alucinaciones, síntomas afectivos); se inicia en la ado-
De ciclo corto lescencia y desaparece cerca de los 30 años; como tratamiento, se usa
litio o carbamazepina.
Son hipersomnias que duran minutos u horas: • Hipersomnia asociada a la menstruación. Forma similar al Kleine-Levin,
• Síndromes de apnea del sueño (véase la Sección de Neumología). en mujeres y asociada a los ciclos menstruales; tiene igual tratam iento
• Narcolepsia (síndrome de narcolepsia-cataplejía o de Gelineau). Se que la anterior (a veces mejora con anticonceptivos hormonales).
produce sobre todo en jóvenes (menores de 30 años). No existen dife-
rencias entre sexos. Hay factores genéticos implicados: asociación al Secundarias a otros trastornos
HLA-DR15 (antes DRw2) cas i 100% en la raza caucasiana; agrupación
familiar (en modelos an imales con patrón autosómico recesivo). Al ser Se trata de trastornos psiqu iátricos (como, por ejemplo, la depresión "atí-
una alteración de la neurobiología del sueño, puede debutar tras alguna pica", el trastorno afectivo estaciona l, la depresión en adolescentes) y médi-
sit uación estresante que desestructure el sueño normal durante unas cos (benzod iacepinas, hipotiroidismo, hipoglucemia, encefalopatía hepática,
semanas. Existe un déficit de hipocretina en el LCR en la mayoría de los ACVA).
casos.

Clínica ~;;:::==========
Tiene una tétrada sintomática (sólo en el 14% de los casos) que es: Parasomnias
• Ataques de sueño incoercible de breve duración (minutos). Aparece
en todos los pacientes y puede dar lugar a accidentes; se asocia a ma la
cal idad del sueño nocturno. En las parasomnias el paciente no se queja de la cantidad o de la calidad del
• Cataplejía. Pérdida de tono muscular con las emociones o con los movi- sueño, su preocupación son los fenómenos extraños que le suceden cuando
mientos bruscos (sin afectación del nivel de conciencia) que varía desde est á dormido.
la ptosis mand ibu lar hasta la pará lisis y respeta la muscu latura extraocu- • Sonambulismo. Acontece en el sueño prof undo fase 3 (se asocia al
lar y la respiratoria; supone la aparición de un fenómeno REM en vigi lia terror nocturno). Es más frecuente en los niños varones (15% al menos
(atonía); puede precipitarse por emociones intensas; es patognomónico tiene un episodio) entre 4 y 8 años, desapareciendo habitualmente tras
de la enfermedad (aunque un 20% de los casos no lo presenta). No hay la adolescencia; se considera una anomalía en el desarrollo de los meca-
que confundir cataplejía (que forma parte de la narcolepsia) con cata- nismos reguladores del sueño, sin relación con enfermedad psiquiátrica
lepsia (rigidez típica del síndrome catatónico). alguna (salvo si aparece en edad adulta, pues entonces pueden existir
• Parálisis del sueño. Es un fenómeno REM similar a la cataplejía, pero alteraciones psicopatológicas o neurológicas). El niño se incorpora en
sólo sucede al dormirse o al despertarse (el paciente no se puede la cama, camina o realiza una actividad sin establecer contacto con el
mover); puede aparecer en personas sin narcolepsia. ambiente (dormido); puede presentar somni loquios; si está cansado o
• Alucinaciones (sobre todo visua les) al inicio del sueño (hipnagógicas) estresado, aumenta el número de ataques; no tiene tratam iento especí-
o al despertarse (hipnopómpicas). Es un fenómeno REM que aparece fico (si es muy frecuente o hay accidentes, se pueden admin istrar ben-
también en personas sin narcolepsia. zodiacepinas para reduc ir el sueño prof undo).

79
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

• Terrores nocturnos. Aparecen en el sueño profundo fase 3, por lo que son • Bruxismo. Aparece en la fase 2 (no-RE M); se producen movimientos
típicos de las primeras horas de sueño; sigue un curso similar al sonambu- masticatorios (re chinar de dientes) y tr ismo, con riesgo de daño de los
lismo (in icio en la infancia, desaparición tras la adolescencia); el niño se d ientes; se recomienda e l uso féru las nocturnas de descarga denta l.
muest ra agitado, con una descarga vegetativa intensa (taquicardia, taquip-
ne a, sudoración) y sensación de pánico, permanece estuporoso, y cuesta
despe rta rle, sin que por la mañana recuerde lo sucedido; no suele precisar Terror nocturno Pesadillas
tratamiento (benzod iacepinas si resulta muy incómodo para el entorno). Fase del sueño Sueño profundo NO REM Sueño REM
• Pesadillas. Aparecen en el sueño RE M y, por tanto, son más frecuentes en
las últimas horas del sueño, lo que ayuda a diferenciarlas de los terrores Agitación sr(g ritos) No (no gritos)

nocturnos; además el niño recuerda un sueño desagradable y tiene miedo Cortl'jo vegl'tativo sr(taquicard ia, sudoración) No, pero tiene miedo
de volve r a dormirse (no hay estupor, ni fenómenos vegetativos); e n el caso y/o ansiedad
de adu ltos, no implica psicopatología grave (aunque se asoci a al trastorno ¿Es difícil despl'rtarll'? sr No
por est rés postraumático); no precisa tratamiento, pero si hace falta (por ser
muy frecuentes), se usan los antidepresivos (suprimen el REM) (Tabla 53). ¿Rl'cuerda al despertarse! No sr
• Trasto rno de la conducta en la fase REM. Por fallo de la inhibición ¿Cuándo sucl'lle? 1/3 inicial dI' la noche 1/3 final de la noche
motora de la fase REM; activ idad motora desordenada (v io lenta con fre- Asociaciones So nambulismo Trastomo por estrés
cuencia), record ando al despertar el contenido del sueño (a diferencia postraumático
del sonambu lismo). Se observa, sobre todo, en anci anos, se relaciona
Tratamiento No necesa rio (si acaso, BZD) No ne(!'Sa rio (si acaso, AD)
con deter ioro neurol6gico o con la toma de psicofármacos; puede mejo-
rar con clonazepam. Diagnóstico diferencial entre terror nocturno y pesadilla

Ideasclave
,/ La principal causa de hipersomnia es el síndrome de a pnea del sueño. ,/ Las pesadi llas son parasomnias de l sueño REM en las que el pacien·
te (no necesariamente un niño) ti e ne un sueño desagradable que le
,/ El sonambulismo y e l te rror nocturno son parasomnias del sueño pro- produce miedo volver a dormirse y que re cue rda pe rfectame nte por la
fundo, típicas de la infancia; el niño pe rmanece estuporoso durante e l mañana.
episodio y po r la mañana no recuerda nada de lo sucedido.

Casosclínicos
Una chica de 20 años acude a consulta y refiere que, desde su adolescen- Un paciente de 65 años acude a consu lta con su mujer. Ella se queja de lo
cia, sufre una llamativa tendencia a quedarse do rmida en los momentos inqu ieto del sueño nocturno del paciente; al parecer durante la noche se
más inoportunos; el sueño le sobreviene de forma imprevista, dura unos mueve mucho, grita, gesticula y alguna vez ha llegado a saltar de la cama
minutos y tiene un efecto reparador, e ncontrándose descansada tras el o a agredirla. El paciente no es conscie nte de lo que le sucede, aunque sí
mismo. Además, sufre e pisodios en los que le falla el tono muscular, con se ha despertado en alguna ocasión por e l dolor que sentía t ra s go lpearse
miedo de caerse al sueño, sin perder el conocimiento; estos episodios sue- cont ra un objeto. Recuerda, eso sí, sueños muy vívidos, en los que lucha
len aparecer cuando se asusta o se emociona de forma intensa. Sus padres y se defiende de unos agreso res. ¿Qué fármaco de los siguientes podría
le han contado que a u n tío suyo le sucede algo parecido. ¿Cuál de las afir- corregir eficazmente este pro blema?
maciones sigu ientes no corresponde al problema que presenta?
1) Melatonina.
1) No es raro que los ataques de sueño se inicien en fase REM. 2) Pram ipexol.
2) El sueño nocturno suele ser normal en estos casos. 3) Clonazepam.
3) El mantenim iento de una correcta Nh igiene de sueñaN puede reducir los 4) Trazodona.
episodios.
4) Los antidepresivos disminuyen los fenómenos atónicos. RC: 3

RC:2

80
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos de la infancia
y la adolescencia

El síndrome de Down se asocia a demencia de Alzheimer de inicio precoz.

Trastornos del neurodesarrollo Diagnóstico

Para su diagnóstico se emplean escalas de intel igencia (Wesch ler [WAIS],


Discapacidad intelectual (retraso mental) (T.bI. 54) Stanford-Binet) y escalas comportamentales.

Una persona con discapacidad intelectua l tiene una capacidad intelectua l Debe distinguirse de los trastornos específicos de l aprendizaje y de la comu-
significativamente inferior al promed io (que se sitúa en un el menor de 70), nicación, de los trastornos generalizados del desarrol lo y de las demencias
que se inicia antes de los 18 años y que produce dificultad de adaptación a que aparecen en la infancia (en las que el niño habría a lcanzado un desarro-
las exigencias del medio. llo adecuado que más tarde perdería).

La prevalencia es del 1%, siendo más frecuente en varones (1,5:1). Trastornos del espectro autístico
Tabla 54 Bajo este epíg rafe se incluyen el autismo infantil clásico (síndrome de Kan-
En un 30-40% no se conoce la causa ner) y otros trastornos afines (Asperger, He ller, Rett) (Tabla SS).
Alteraciones precoces del desarrollo embrionario (30%) • Síndrome de Asperger. Es similar al autismo clásico, pero sin afectación
• Aberradnnes cromosómicas espllrádicas (síndrome de Down par trisamia) del lenguaje ni de las func iones intelectua les o de la capacidad de auto-
• Afectación prenatalllOr tóxicos o infecciones cu idado ("autismo de buen pronóstico").
Influencias ambientales y trastornos mentales (15-20%) • Trastorno desintegrativo infantil (síndrome de Hel ler). Se produce
• Privación ambiental un desarrollo normal durante los 2 primeros años, con pérdida pos-
• Autismo terio r del desarrol lo adquir ido (demencia infantil o autismo de inicio
Problemas del embarazo y perinatales (10%) tardío).
• Malnutrici6n fetal {(IR) • Síndrome de Rett. Tiene lugar una detenc ión del desarro llo cogn itivo
• Prematuridad, hipoxia, lesiones del parto
tras un periodo de normalidad de 5 meses; se asocia a d isminución del
Enfermedades hereditarias (5%) perímetro craneal y retraso psicomotor grave; se ha descrito casi exclu-
• Errores innatos del metabolismo
sivamente en niñas.
• Aberradones cromosómicas transmisibles (síndrome del Xfrágil)
Enfermedades adquiridas durante la infancia (5%) Tabla SS
• Infecdones, traumatismos, epilepsia
Nombres
Causas de discapacidad intelectual Correspondenda
dáskos

Kanner Autismo infantil clásico


Clínica
Heller Autismo "tardío· (trastorno desintegrativo)
Los déficits afectan a la capacidad de comunicación, al cuidado personal, a las Asperger Autismo "benigno'
habi lidades sociales, al rendimiento académico y laboral, o a la capacidad de auto-
control. Los trastornos de la conducta (impulsividad, agresividad) son especial- 'Trastornos
MI del espectro
Autismo en niñas + detendón del credmiento craneal
autístico
mente llamativos en algunos casos, exacerbándose con los tóx icos (alcohol, BZD).

Estos pacientes presentan trastornos mentales con mayor frecuenc ia (tres o Epidemiología y etiología
cuatro veces más) que la población general, a veces como consecuencia de
la misma causa de la discapacidad intelectual, y otras veces de forma inde- Muestra una preva lencia de entre 2 y 5 casos por cada 10.000 habitantes (es
pendiente; son habituales el trastorno por déficit de atención e hiperactivi- 5 veces mayor en varones).
dad (TDAH), los trastornos de l estado de án imo y las estereotipias motoras
(por ejemplo, balanceo del cuerpo, giros de la cabeza, palmadas); la d iscapa- Se desconocen las causas específicas de los trastornos autísticos, propon ién-
cidad intelectual modifica la expresión de la enfermedad mental, lo que hace dose un origen multifactorial. Estos niños tienen problemas para procesar la
d ifíc il el diagnóstico ("psicosis injertadas"). información y numerosas anomalías en las pruebas psicofisiológicas, pero los

81
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

est udios convencionales, tanto analíticos como de neuroimagen, no detec- Clínica


tan de forma consistente alteración a lguna. La actitud de los padres hacia e l
niño no influye de forma alguna en su aparición, aunque quizá sí exista un Aparecen ties motores simples (guiños, movimientos del hombro) o comple-
componente genético-he reditario. jos (tocar cosas, hacer cabriolas), junto con ties vocales simples (carraspeo,
suspiros) y complejos (palabras o frases), a veces de carácter soez (coprola-
Clínica lia), aparentando un carácter intenciona l.

Por definición, debuta antes de los 3 años, aunque las primeras manifes- El paciente es capaz de frenar su aparición, pero a costa de un aumento de la ansie-
tac iones se pueden detectar al poco del nacimiento. Lo fundamental es e l dad y de un efecto "reboteN (más ties, más intensos). En un 50% de los casos está
défic it de interacción social (autismo), con ausenc ia de reciprocidad social o precedido por un trastorno por déficit de atención con hiperactividad que produce
emocional, escasez de contacto visual, fa lta de sonrisa social y tendencia a l cierto retraso escolar; un 40% presentan síntomas propios del trastorno obsesi-
a islamiento. En estos pacientes destaca la a lteración de la comunicación, con vo--<:ompulsivo. No son raras las alteraciones conductuales, con ag resividad o con-
retraso de l desarro llo de l lenguaje, las dificultades para iniciar o sostener una ducta impu lsiva, ni las alteraciones emocionales (Figura 54).
conversación, as í como el uso este re otipado del lenguaje o el empleo de un
lenguaje peculiar, donde se afecta más la comprensión que la expresión; la En la adolescencia se produce e l momento álgido, a l aparecer la coprolalia,
comunicación no verbal aparece tamb ién reducida. siendo los 10 primeros años desde e l inicio los peores. Después tiende a ate-
nuarse, pero en el 50% de los casos hay secuelas sociofamilia res importantes.
La conducta es repetitiva y sin sentido aparente, sin fantasía ni juego crea-
tivo, estos pacientes manipulan los objetos a los que se fijan de forma sim-
ple; son frecuentes las este reotipias y los manierismos (movim ientos con
finalidad expresiva, pero exagerados en su forma, como aspav ientos con los
brazos o gesticulaciones fac ia les excesivas); también manifiestan resistenc ia
a cualquier cambio, presentando episodios de ag itación. Su re spuesta a los Tocs
simpleslcomplejos
estímulos es paradój ica, desatendiendo unos y presentando respuestas exa- Impulsividad
geradas frente a otros (trastorno de la modulación sensorial).
Dificultades Comportam ientos
de concentración riWalizados
Es frecuente que exist a d iscapacidad intelectual (sobre todo en las muje- Dislexi"
res); a lgunos pacientes pueden presentar ciertas facultades hipertrofiadas
Déficit de atención
(lectura, memoria, mús ica), estando las demás gravemente afectadas (idiots Srntomas obsesivos
Int"9r"ción sensorial TT Compulsiones
savants). Un 25% de los pacientes presenta convulsiones. Hiper3ctividad

Curso y pronóstico

El curso es continuo; sólo un terc io alcanza cierta independencia (los de Déficit ejecutivo
mayor inteligencia y con menores problemas con el lenguaje); se discute si AlteraciOnes emocion~les
Problemas de lenguaje
existen normalizaciones completas (1-2% de los casos).

Tratamiento

Se carece de tratamiento farmaco lógico específico. Estos pacientes pre cisan Comorbilidad en el trastorno de la Tourette
grandes recursos psicoeducativos y sociales, siendo necesaria su eva luación
por un equ ipo especializado, para intervenir de forma temprana sobre e l Etiología
trastorno. Se han probado todo tipo de fármacos para el control de a lgunos
síntomas (antipsicóticos atípicos, ISRS, anticonvu lsivos ... ). Existe una importante asociac ión genética (se he re da la vu lnerabil idad con
carácter autosóm ico dominante), por lo que es mayor la penetrancia en
Trastornos por tics varones. Parece existir una a lterac ión dopam inérgica.

Tics transitorios Tratamiento

Los ties son movimientos estereotipados rápidos, no rítmicos, involuntarios y repe- Los fármacos más utilizados y útiles son los antipsicóticos (haloperidol,
tidos de determinados grupos musculares, que se exacerban con el cansancio y pimozida, aripiprazol) por su acc ión antidopaminérgica, pero los pacientes los
con la ans iedad, variando de un músculo a otro. suelen dejar a largo plazo por sus efectos secundarios. Se emplea también la
clonidina (si hay trastorno por déficit de atención) y los antidepresivos seroto-
Se aprecian en un 15% de los niños de ent re 5 y 8 años, sobre todo varones. ninérg icos (en caso de trastorno obsesivo). La terap ia conductual puede ayudar.
Suelen durar unos meses; si pasan del año, se centran en un grupo muscular
concreto y tienden a cronificarse. Trastorno por déficit de atención
e hiperactlvidad
Trastorno de la Tourette
Este tipo de trastorno se observa en el 3-5% de los escolares, sobre todo
Este trastorno es más frecuente en varones (3:1), y se inicia antes de los 18 varones (10:1), y constituye e l trastorno del neurodesarrol lo más frecuente.
años. El inicio debe producirse antes de los 7 años (12 años en la DSM-5).

82
ERRNVPHGLFRVRUJ
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición 09 . Trastornos de la infancia y la adolescencia

Clínica con los padres y con la escuela). De segunda elección son los antidep resivos
(atomoxetina, tr icíclicos) o los agonistas a -2 adrenérg icos (guanfacina, clo-
Se diferencian tres grupos de síntomas: nidina). Hay que monitorizar el crecimiento (exploración fís ica, peso, tal la) y
• Inatención. No presta atención en clase, comete errores por descu ido, la tolerancia cardiovascular (frecuencia cardíaca, presión arteria l) cuando el
no se centra ni termina sus tareas, parece no escuchar, pierde cosas. tratamiento con estimulantes se mantenga a largo plazo. Los fárm acos con
• Hiperactividad. No se queda quieto en la silla, cor re y salta en situaciones efecto sedante (benzodiacepinas, barbitúricos) pueden empeorar los sínto-
inapropiadas, habla en exceso, no soporta activ idades de ocio tranqu ilas. mas.
• Impulsividad. Se precipita en sus respuest as, no espera en las colas,
interrumpe la actividad de otros, no toma en cuenta los posibles riesgos
de sus actos. Con frecuenc ia parecen irritados, agresivos y tienen fama
de "mal educados"; a lgunos desarrollan trastorno de conducta al llegar
a la adolescencia. Trastornos de la eliminación
Etiología
Enuresis
El origen es desconocido. Se asocia con todo tipo de problemas durante e l
embarazo o e l parto que han podido producir alteraciones cerebra les sutiles; La enuresis es la alteración del aprendizaje del control del esfínter vesical, que se
asimismo, se asocia con la discapacidad intelectua l, los trastornos autísticos, manifiesta como la emisión de orina durante el día o la noche de forma repetida
el trastorno por tics y otros trastornos mentales infantiles. Hay mayor con- e involuntar ia. Sólo se diagnostica a partir de los 5 años de edad cronológica.
cordancia en monoc igóticos.
Clínica
Parece existir un defecto en la capacidad de regular la respuest a ante los
estímulos ambientales; se involucra una hipofunción dopaminérgica y un Se diferencia entre los siguientes tipos:
defecto del lóbulo frontal. Los factores psicosociales son cruciales para su • Enuresis primaria. Nunca se ha conseguido un control duradero de la
cronificación (reacción de la fami lia y de la escuela ante e l trastorno, implica- micción.
ción en el tratamiento). • Enuresis secundaria. Se consiguió a l menos 1 año de control.

Curso y pronóstico Ambas pueden ser diurnas, nocturnas o mixtas:


• Nocturna. Es la más frecuente y se produce con mayor inc idencia en
Un porcentaje importante sigue presentando problemas de falta de atención varones; no suele despertar al niño, que vacía por completo su vejiga
e hiperactividad en la edad adulta. Con frecuenci a, se observan conductas casi siempre.
impu lsivas, rasgos antisociales y trastornos por sustancias como la lisdexan- • Diurna. Es menos habitua l y tiene el aspecto de "urgencia miccional",
fetamina (Figura SS). con polaquiuria; es más frecuente en niñas y se asocia a problemas
emocionales.
Cuanto más precoz sea el d iagnóstico y el tratamiento, mayor probabilidad
hay de lograr la rem isión. Etiología
Tratamiento Hay agrupación familiar (antecedentes familiares en la mayoría de los casos).
En ocasiones, se encuentran a lteraciones o infecciones del tracto urinar io
En su manejo se combinan los estimulantes anfetam ínicos (metilfenidato, (en las formas diurnas); casi la mitad de estos pacientes tiene un volumen
lisdexanfetamina) con las técnicas cognitivo-conductuales (intervenciones funcional ves ica l reduc ido.

Se ha relac ionado la enuresis nocturna con las


parasomn ias (sonambulismo); sin embargo, no
Repercusiones del TDAH se asocia con un a fase específica, aunque se
suele dar más en la primera mit ad de la noche.
Problem"s académicos
Inleracdón ~QCial Los factores educativos no pa recen desencade-
Alteraciones Autoest ima
del comportamiento Depresión nar la, pero sí que hay relación entre la forma
Lega les, fumar.lesione~
,"- 10.30% secundaria y los facto res estresantes.

Preescolar Adolescente
Dfogodepend ientes Ansiedad Curso y pronóstico
hcolar 25 -50% _-' 20-25%

Las remisiones espontáneas son frecuentes. La


Trastornos
Al teraciones comportamiento mayor edad condiciona un peor pronóstico, y
personalidad
Problemas académicos Problemas labora les son habituales las recaídas esporádicas.
12-28%
Interacción social Relaciones Inh" " " 1_, ,,,,, les
Autoestima Autoe-t <".'
Abuso de _. _t.n, '.1 _ Tratamiento
Accidc " ~c;

Lo más eficaz son los sistemas de "alarma" basa-


Evolución del trastorno por déficit de atención e hiperactividad a lo largo de la vida dos en el condicionamiento. La desmopresina

83
ERRNVPHGLFRVRUJ
PSIQUIATRíA

(DDAVP) intranasal o los antidepresivos tricícl icos (imipramina) son alternati- Control adec uado, pero la evacuación se produce e n lugares incon-
vas para casos resistentes. veniente s (se asoci a a sit uaciones estresantes agudas).
Co ntrol inadec uado, a l no perci bir la defecación o no poder contro-
Encopresis larla (se o bserva en casos de d iscapacidad intelectua l y e n las clases
menos favorec idas).
Se trata de un concepto simila r a la enuresis (en este caso, se refiere al con-
trol de l esfínte r anal). Sólo se diagnostica a partir de los 4 a ños. Pronóstico

Clínica A los 16 años se han res ue lt o casi t odos los casos.

Se d iferencian dos formas : Tratamiento


• Retentiva. Asociada a estreñimiento crónico; se produce deposición por
re bosamiento de heces blandas y con moco; suele deberse a a lteracio- Consiste e n regular los hábit os intesti nal es y dismin uir los factores estresan-
nes funciona les o anatómicas. te s. No hay fármacos eficaces.
• No retentiva. Es la e nco presis propiamente d icha; se producen heces
norma les, sin historia de estreñimie nto; un 25% de los casos presenta n
ad emás enuresis. Existen los siguientes subtipos:

Ideasclave
,/ En el a utismo infantil coexiste n: alteraciones grave s de l le nguaje, alt e ra- ./ En e l trastorno de La To urette, se presentan tics moto re s y voca les de
cio nes de l comportam ie nto mot or y a lterac io nes de la conducta social. gran complej idad; sue le ir acompañado de otros trastornos me ntales,
so bre todo t rastorn o por déficit de aten ción y t rastorno o bsesivo-com-
./ Es muy frecuente que exista disca pacidad intelectual asociada y convu lsio- pulsivo. Su t ratam ie nto se rea liza con a ntipsicóticos incisivos (antido pa-
nes. Se desconoce su causa y no existen t ratamie ntos es pecíficos. Su debut mi né rgicos) como el halope ridol.
es claramente precoz, manifestán dose los primeros síntomas en la lactancia.
./ El tra storno por déficit de atención e hiperactividad (T DAH) e s el t ras-
./ No hay que olvida r q ue, para e l d iag nósti co de e nuresisjencopresis e l torno mental más frec ue nte e n la e dad infantil. Su trat amient o se
ni ño ti e ne que haber llegado a la edad e n la qu e ha bitua lmente se ad- re aliza con estimula nte s a nfetam ínicos (metilfenidato) que mej oran
q uiere e l control de los esfí nteres (4 años). En ge ne ral, so n retrasos ma- e l ren dimient o acadé m ico y re duce n los pro b lem as de comporta -
d urativos qu e se res uelve n espo ntáneame nte con e l tie mpo. mie nto.

Casosclínicos
Una niña de 8 años, que alcanzó el control de ambos esfínteres a los 4 años 1) Lisdextroanfetamina.
de edad, acude con sus padres a consulta refiriendo que desde hace tres 2) Atomoxetina.
meses mancha las sábanas con orina casi cada noche. La niña dice que no 3) Guanfacina.
se da cuenta hasta que no se nota mojada. Durante el día no tiene proble- 4) Clorazepato.
mas para el control de la micción. No existen otros síntomas físicos; como
único factor asociado, los padres comentan que, según les ha contado, RC:4
hay unas niñas de clase que desde que empezó este curso se meten con
ella en los re creos y la niña se encuentra triste por ese motivo, mostrando Un niño de 12 años de edad acude a consulta acompañado de sus padres.
nerviosismo cuando tiene que ir al colegio . ¿Qué le está sucedie ndo? Según come ntan, al iniciar la Educación Secundaria ha comenzado a tener
problemas en su relación con los compañeros. Durante las anteriores etapas
1} Enuresis secundaria. educativas no pre sentó problemas académicos y, aunque parecía retraído,
2} Fobia escolar. sí tenía a lgún am igo en clase. El niño emplea un lenguaje pe culiar, utilizando
3} Ans iedad de separación. unas e structuras gramaticales correctas pero impropias de su edad y con
4} Depresión enmascarada. una sele cción de vocabu lario más esperable en un adu lto. Parece tener pro-
blemas para interpretar los dobles sentidos o las ironías. Tiene un compor-
RC: 1 tamiento rígido, con un interés marcado e n las banderas del mundo y los
modelos de aviones, memorizando de forma exhaustiva todo tipo de datos
Los padre s de un niño de 7 años acuden con él a consulta, pues en el colegio sobre los mis mos. En lo afectivo se muestra distante, con problemas para
les han re comendado una valoración psiquiátrica. Dicen que no para quieto experimentar empatía. ¿Qué diagnóstico sug ieren estos síntomas?
en clase y tampoco atiende a las instrucciones de la profesora; además mo-
lesta a sus compañeros y ha sufrido varios accidentes por su precipitación a 1) Trastorno desintegrativo de la infancia.
la hora de hacerlo todo. En casa los padre s consideraban norma l este com- 2) Trast orno esquizotípico.
portam iento para la edad de l niño; sin embargo, re conocen que tiene casi 3) Síndrome de Asperger.
todos sus juguetes rotos y que solamente permanece ocupado algo más de 4) Es una var iante de la norma lidad.
tiempo con la consola de juegos electrónicos. En función del posible diag-
nóstico psiquiátrico, ¿qué fármaco de los siguientes e staría desaconsejado? RC: 3

84
ERRNVPHGLFRVRUJ
Trastornos sexuales

término genérico que engloba d iferentes disfunciones sexuales. Los


inh ibidores de la fosfod iesterasa (sildenafi lo y similares) se propo-
Disfunciones sexuales nen como tratamiento para este trastorno, si bien no están exentos
de riesgos card íacos, por lo que se recom ienda la eva luac ión médica
de todos los pacientes candidatos a utilizarlos, así como extremar la
La conduct a sexual parece regulada por la región preóptica del hipotá- prevención de interacciones peligrosas (nitratos, inhibidores de la
la mo, que recibe aferencias corticales Vde otras estructuras. El plexo sacro proteasa). Otra a lternativa es el uso de prostaglandinas con efecto
es el efector a nivel genital, precisándose además una adecuada función vasoactivo, tanto por vía intracavernosa (que a veces produce erec-
vascular. Hormonalmente, la testosterona es la responsab le de la activa- ciones prolongadas o fibrosis del pene) o intrauretral (mucho mejor
ción sexual, aunque se encuentra muy mediada por influencias cerebra les tolerada). En casos refractar ios se emplean dispos itivos mecánicos
(Tabla 56). o prótesis (los pacientes se sienten bastante satisfechos con este
tratamiento).
Tabla 56
Causas
Psicológicas Médicas Farmacológicas
• Temor alfracaso • Endocrinos: • Ant ihi pertensivos
• Ansiedad asociada OM (l3-bloqueantes,
a la relación sexual H¡pe rp rolactinemi a reserpina. a-metildopa)
• Problemas de pareja Déficit de andrógenos • Psicofánnacos 1.' • Influenciada por la personalidad, • Deseo sexual hi¡Hlactivo
• Fatiga yestrógenos (antidepresivos, Deseo motivación e impulsos • Ave~ión al sexo
• Depresión y ansiedad (menopausia) neurolépticos) de la persona
• Drogas de abuso • Se dan las fantasías y los deSf'<ls
• Problemas locales: (connabis, heroína) de tener relaciones sexuales
infecciones, Sensación subjetiva de placer junto • Mujer: dificultad de lub ricación
vasculares .. .
Alcoholismo
"Excitación a cambios fisiológicos: taquicardia, • Hombre: disfunción eréctil

taquipnea. aumento de presión (también en la 3.oy 4.0 fase)
Etiología de los trastornos sexuales sanguínea, erección . . . • En ambos, dispareunia
por enfermedad médica
Se deben a un problema en una de las fases sexua les o a l do lor en el coito. • Máximo placer • Hombre: eyaculación precoz
Los tipos de d isfunciones sexua les son (Tabla 57):
• Trastornos del deseo sexual:
"Orgasmo • liberación de la tensión sexual • MUjer/hombre: disfunciones
• Contracciones rítmicas orgásmicas (frigidez eyaculación
Deseo sexual hipoactivo. Disminución o ausenc ia de fantasías o de de los músculos perineales retardada)
deseos de activ idad sexual, al tener en cuenta la edad, el sexo y las yórganos reproductores pélvicos
circunstancias de la vida de l paciente. La flibanserina es un modula-
dor serotoninérgico que se propone para e l deseo sexual hipoactivo 4' • Relajación muscular ygeneral; • Dolor de cabeza ¡Hlscoital
Resolución bienestar • Disforia poscoital
en mujeres. En la misma línea se plantea el uso de testosterona
• El hombre es refractario
transdérmica para mujeres posmenopáusicas en donde coexista un
a un nuevo orgasmo durante
déficit hormonal.
un tiempo, que aumenta
Trastorno por aversión al sexo. Rechazo extremo y persistente
con la edad
hacia el contacto sexua l, con evitación del mismo.
Fases de la conducta sexual y sus trastornos
• Trastornos de la excitación sexual:
En la mujer. Dificultad para obtener una lubricación adecuada • Trastornos orgásmicos:
hasta la terminación de la actividad sexua l. Disfunción orgásmica (en la mujer, frig idez y, en e l varón, eyacula-
En el varón. Dificu ltad para obtener una erección apropiada hasta ción retardada). Constituye la ausencia o e l retraso del orgasmo en
el final de la actividad sexual (disfunción eréctil); Uimpotencia" es un el transcurso de una re lación sexual adecuada.

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PSIQUIATRíA

Evaculación precoz. Eyacu lación en respuesta a una estimulación


sexual mínima, antes de lo que la persona desea (a veces antes de
la penetración). Se propone el uso de dapoxetina para este tras - Otros trastornos sexuales
torno (un ISRS de v ida media muy corta), aunque su tratamiento
suele ser fundamentalmente psico lógico.
• Trastornos por la elecció n del objeto (parafilias). Exhibicionismo, feti~

• Trastornos por dolor genitopélvico o en la penetración: ch ismo (objetos), frotteurismo (roce casual), pedofilia (niños), masoquismo
Dispareunia (en mujeres o varones). Dolor genital asociado a la sexu al (sufrir dolor o humillación), sadismo sexual (provocar dolor o humi-
relac ión sexu al. llación), hipoxifilia (asfixia autoerótica), clismafil ia (enemas), entre otras.
Vaginismo. Contractura del tercio externo de la vagina que inter- En genera l, se asocian con trastornos de la personalidad o niveles de
fiere con el co ito. inteligencia/educación bajos V suelen consultar cuando producen pro-
blem as legales. Se ha propuesto el uso de antagonistas de la GnRH (Ncas _
Los hombres consultan preferentemente por eyaculación precoz y por d is- tración química~) para los pedófilos re incidentes.
func ión eréctil, y las mujeres por disminución del deseo y disfunción orgás - • Disforia de género (trastornos de la identidad sexual). Incongruencia
mica (en el 30%de la población general en cada sexo). En todos ellos hay que entre el género asignado V el experimentado; requiere de una evalua -
diferenciar los siguientes aspectos: ción en profundidad ante un posible tratami ento de reasignación de
• Según el inicio. Son primarios (se producen durante toda la vida) o género (hormonal, quirúrgico).
secundarios (adquiridos).
• Según el contexto. Se clasifican como generala situacional (sugieren
psicogenicidad).
• Según los factores etiológicos.
• Tratamiento. Para los trastornos psicosexua les sin enfermedad médica
o psiquiátrica que los justifiq ue se requie re la Ntera pia sexu a 1", que uti liza
técnicas cogn itivo -conductua les (por ejemplo, focalización sensorial).

.1 Los hombres consu ltan sobre todo por eyaculación precoz y d isfunción .1 En todas las disf unciones sexu ales hay que descartar la existencia de
eréctil; las mujeres por disminución del deseo V disfunción orgásmica factores orgán icos (sobre to do enfermedades que afectan a las funcio -
(en el 30% de la población general en cada sexo). El tratamiento es f un- nes vascular o neurológica, como la diabetes mell itus).
damentalmente psicológico, existiendo fármacos eficaces para la dis-
func ión eréctil o la ",,~I~~'."':::,,:,---_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _)

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Psicología médica,
epidemiología,
, .
neuroqulmlca

Actualmente, tanto la teoría como el propio psicoanál isis son muy cuestio-
nados; su principal ind icac ión serían los trastornos de la persona lidad y los
Psicología médica: psicoterapias llamados Ntrastornos neuróticos".

Teoría del aprendizaje


Por psicoterapia se entiende toda aquella técnica que trata de modificar el
curso de una enfermedad mental mediante el diá logo con el paciente, ya sea Se ha desarrollado en tres etapas, pero todas ellas comparten la idea de que
de forma individual o en grupo, en pareja o con toda la familia. Existen más los síntomas de las enfermedades mentales son comportamientos aprendi-
de doscientas técnicas, pero las principales son las derivadas de 3 teorías: dos, y se cons idera imposible acceder a los fenómenos inconscientes:
psicoana lítica, del aprendizaje y sistémica, aunque cada vez se tiende más a • Condicionamiento clá sico. Su autor fundamental es Pavlov. Esta -
una psicoterapia integradora, en la que se combinan elementos de las tres blece que la asociación repetida entre un estímulo que provoca siem -
anteriores. pre una misma respuesta (incondicionado) y otro inicialmente neutro
acaba por producir que éste ocasione una respuesta simi lar a la ori -
Teoría psicoanalítica (psicodinámica) ginal (respuesta condicionada). El sujeto mantiene una actitud pasiva
ante este aprendizaje, sin poder interven ir voluntariamente en su res-
Desarrollada inicialmente por Freud¡ sus principios básicos son: puesta.
• la estructuració n de la mente en tres estratos o niveles (consciente, • Condicionamiento instrumental u operante. Su autor principa l es
preconsciente e inco nsciente); de l inconsciente, supuesto origen de las Skinner. El estímu lo inicia l debe seguirse de una respuesta (operación)
enfermedades mentales, se tiene noticia a través de vías indirectas (sue- que dará lugar a una consecuencia (refuerzo o castigo), cuyas carac -
ños, actos fa llidos, síntomas psiquiátricos). terísticas determinarán la probabil idad de que esa respuesta se man-
• La diferenciación de tres funciones mentales: tenga; será el Ninstrumento" de l condicionamiento. Aqu í, el sujeto sí
El ello. Reúne lo instintivo (la Nlibido"); en un principio, se dio mucha tiene la capacidad de discriminar entre estímulos y respuestas.
importancia a la sexualidad y a la agresividad. • Condicionamiento social. Desarrol lado por Bandura. Establece que
El superyó. Constituye lo socia l, lo aprendido (normas, leyes, pro- muchas de las conductas se aprenden observando Nmodelos" (apren -
hibiciones). dizaje vicario), por lo que son capaces de ejercer un buen autocontrol
El yo. Tiene la misión (primaria) de conectar con la realidad y sobre nuestra propia conduct a después de ana li zar las consecuenc ias
(secundaria) de armonizar la relac ión entre el mundo instintivo (el que tuvo en otros que la llevaron a cabo.
ello) y el mundo normativo (el superyó).
• La importancia del desarrollo sexual infantil (fases oral, anal y fál ica), Desde el punto de vista terapéutico, estos tres modelos de cond icionamiento
que condic iona la aparición de un trauma fruto del enfrentam iento han dado lugar a las terap ias cognitivo-conductuales, de gran apl icac ión en
entre lo instintivo y lo normativo, trauma que es re primido y supone la casi todos los trastornos psiquiátricos, sobre todo en los trastornos de ansie-
creación de un complejo latente (conflicto inconsciente ). dad (fobias, obsesiones), las enfermedades afectivas y las alteraciones del
comportamiento (al imentación, sueño, sexualidad).
Para esta teoría los síntomas de las enfermedades menta les surgen de
la transformación de la angustia generada por el conflicto inconsciente Teoría sistémica
mediante los "mecan ismos de defensa" (desplazamiento, formación reac-
tiva, aislamiento del afecto, fantasía, rac iona lización, intelectua lización, etc.), Esta teoría se basa en la importancia de la comun icac ión interpersona l, sobre
para liberarla al exterior en una forma más tolerable que la original. todo dentro del núcleo familiar, como elemento crucial en el mantenim iento
de conductas anormales. Trabaja en sesiones de grupo familia r, utilizando
Desde el punto de v ista terapéutico, d io lugar al psicoanálisis y a las terapias intervenciones de las demás teorías (psicodinámicas, conductuales, cogn iti-
d inám icas, más breves y focalizadas, derivadas de él. Se basan en la inter- vas) con el objetivo de provocar cambios en los patrones de re lación.
pretación de cualquier material que el paciente aporte a través de la libre
asociación de ideas (con especial importancia de los sueños y su función sim- Desde el punto de v ista terapéutico, tiene su aplicación fundamental en el
bólica ) y en el estud io de los fenómenos de transferencia (sentimientos que tratamiento a largo plazo de las enfermedades mentales, destacando su apli-
provoca el terapeuta en el paciente) y de contratransferencia (sentimientos cac ión sobre determ inantes de reca ídas (esquizo fren ia) o cronificaciones
que provoc a el paciente en el terapeuta). (depresión, anorexia).

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PSIQUIATRíA

acceden al nivel s upe rior. Así, en los servicios de sal ud me ntal apenas se
atie nde all0% de los pacientes con t rastornos me ntales que consultan en
Epidemiología y salud pública Atención Primaria.

en psiquiatría
Ing resados: 0,5%

Clasificación de los trastornos mentales 4.0 filtro: hospitalización

Clasificación DSM
Sa lud mental: 4%

El DSM es un manual diagnóstico y estadístico creado en Est ados Un idos,


cuya versión actual es el DSM-5 (2013). 5610 cod ifi ca trastornos ment ales. 3." fi ltro: sa lud mental

Clasifica los trastornos según sus síntomas más frecuentes, sin entra r en
cons ideracion es etiológicas; es una cl asificación #sin drómica", que agrupa Pacientes detectados en Atención Primari,,: 10%
las enferm edad es en torno a un síntoma común.
2.· filtro: dete<::ción por el méd ico
En la actua lidad se realiza una evaluación en tres niveles:
• Nivel 1: d iagnósticos psiqu iátricos y médicos. Paciente s en Atención Pro ma ria: 22%
• Nivel 11: problemas psicosocia les y ambienta les.
• Nivel 111: d iscapacidad derivada de lo ant e rior. l." filtro: consulta al méd ico

Clasificación CIE Comunidad: 25·35%

Es una cl asificación internac iona l de enfe rmedades creada por la OMS, cuya
ve rsión act ual es la 10.' ed ición (1992). Incluye todas las enfe rmedades y Prevalencia de la enfermedad mental segun el nivel poblacional
problemas méd icos (no sólo los psiq uiátricos). Los trastornos mentales se
agr upan en la sección 5.' (F) . 1 1 1
Niveles y filtros de Goldberg
Se pa rece mucho a l DSM en la clasificac ión y sugiere también unos crite rios y Huxley
diagnósticos. Permite un diagnóstico multiaxial en t res ejes, similares a los
del DSM -S:
• Eje 1: d iagnósticos cl ínicos (trastornos menta les y méd icos).
• Eje 11 : discapacidades producidas por los trastornos (en el pla no perso-
na l, famil ia r, social, laboral. .. ). del
• Eje 111: factores ambientales y circunsta nciales.

Epidemiologia ••
de los trastornos mentales
Predominio en varones Sin diferencias Predominio en mujeres
Resultados de los grandes • Fobia sodal • TAG
estudios epidemiológicos • TOC • ANSIEDAD(grupo)
• Hipocondría • Pánico con o sin agorafob ia
El resu ltado de los grandes estudios epidemioló- • Fobias simples
gicos de las enfermedades mentales se e ncuen- • Histeria
tra resumido en la Tabla 58.
Suicidio comumado Trastorno bipola r • AFECTIVOS (grupo)
• Episodio depresivo/distimia
Trastornos mentales
• Síntomas atípicos
en Atención Primaria
• Cidos estacionales
• Cidos rápidos (bipolar 11)
Dado que Atención Primaria es la p ue rta de
• Autolesiones no suicidas
ent rada a nuestro Siste ma Nacional de Sa lud,
la mayoría de los pacientes con t rastornos Psitosls Esq uizofrenia Paranoia
menta les visitan a sus médicos de cabe cera Alcoholismo
antes de ser re mitidos a los se rvicios de salu d toxicomanías
menta l. Goldberg y Huxley (Figura 56) han
• Trastornos infantiles Na rco lepsia • Insomnio
descrito los caminos que re corren las personas
• Retraso mental • Anorexia/bulimia
con trastornos psiquiátricos hasta llegar a ve r
• Apnea del sueño • Personalidades histriónica,
a un psiqu iat ra, dividiéndolos e n cinco nive les,
• Personalidad antisocial límite y dependiente
separa dos por cu atro filtros. l as característi-
cas de cad a fi ltro dete rminan qué pacientes Diferencias genéricas en los trastornos mentales

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1 1 . Psicología médica,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición epidemiología, neuroquímica

El primer nivel lo forman todas las personas con trastornos mentales de una (qu into nivel). No hay que o lvidar que, actualmente, se recomienda que el
comunidad. En la población genera l, la tasa de síntomas psiquiátricos es muy ingreso de los pacientes psiquiátricos se rea lice en unidade s de psiquiatría
elevada (60-70%), correspondiendo quizá a un 20-30% de verdaderos tras- integradas en los hospit ales generales de área, abandonando el modelo clá -
tornos (cif ra que alcanza el 50% cuando se cons idera la prevalencia a lo largo sico de hospita l psiquiátrico monográfico.
de toda la vida). En los estud ios epidemiológicos más recientes realizados
en este nivel, el trastorno más frecuente a lo largo de la vida parece ser la l l I 1 ! 1
depresión (17%). La mit ad de los pacientes de este nivel nunca rec iben trata- Modelo com unitario en sa lud
miento por su problema psiquiátrico. mental

El primer filtro es la decisión de consultar a un médico por esos síntomas.


Cerca del 25% de las consult as rea lizadas en Atención Primaria pueden atri-
buirse a algún trastorno mental, pero un porcentaje importante de los afec-
del
-
tados no va a cons iderar necesario acudir a consulta, influido por factores
cu lturales o personales. I
El segundo nivel está constituido por los pacientes que consu ltan en Aten-
ción Primaria y tienen un trastorno mental. Pueden suponer un 15-35% del

tota l de las personas que consultan, alcanzando quizá el segundo o tercer
lugar en los motivos de consult a (tras los problemas relacionados con el apa-
rato respirator io). Bases neuroquímicas de la psiquiatría
La mayoría de estas personas va a present arse con síntomas somáticos y
rec ibe f undamentalmente el diagnóstico de "ansiedad N o "depresión", con Neurotransmisores monoaminérgicos
un ampl io sol apa miento entre ambos diagnósticos (40% trastorno mixto
anSioso/depresivo). En Atención Primaria, t anto DSM como la CIE proponen Catecolaminas
una serie de motivos de consulta que deben ser prioritarios y una clasifica-
ción de los trastornos mentales adaptada. • Dopamina (DA):
Metabolismo. Deriva del am inoácido tiros ina, siendo su hidroxi-
El segundo filtro se debe a la capacidad de detección de trastornos mentales lación inicial el paso lim itante en su síntesis (tirosina hidroxilasa);
por el médico de Atención Primaria, que se va a ver influida por factores del es degradada a ácido homovanílico (HVA) por la MAO (mono-ami -
paciente y por factores del médico. no-oxidasa) intracelular (tras haber sido recaptada) y la COM T
(catecola m ina-oxi -meti Itransferasa) extracelu la r.
Entre los factores del paciente destaca el tipo de queja presentada (las Localización anatómica. 5e diferencian cuatro circuit os:
quejas psico lógicas se detectan mejor), la capacidad de expresión emo- , Tuberoinfundibular. Regu la la liberación de prolactina por la
ciona l (si es baja, pasarán inadvertidos con frecuencia), los ant eceden- hipófisis, inhibida por la dopam ina.
tes de problemas psiqu iátricos, la f recuencia de la consulta (si es alta, , Nigroestriada. Está implicado en los trastornos extrapiram ida-
se detect an mejor) y la gravedad del trastorno (si produce incapacidad les como la enfermedad de Parkinson.
laboral o problemas de re lación). Los médicos que detectan mal los tras- , Mesal!mbico. Se re laciona con los síntomas psicóticos y los
tornos mentales suelen parecer menos empáticos y más técnicos, reali- trastornos adictivos.
zando una intervención muy directiva en la que impiden la expresión libre , Mesacortical. Es importante en la producción de síntomas defi-
del paciente. cit arios en la esquizof renia.

El tercer nivel lo forman los pacientes con trastornos que ya han sido Receptores. Se admite la existencia de cinco diferentes, siendo el
detectados por el médico de cabece ra . Dentro de los dife rentes programas más importante el 02, relacionado con la potencia antipsicótica de
de Atención Primaria se incluyen objetivos para los pacientes con trastor- los antipsicóticos clásicos.
nos mentales, tales como la reducción de las tasas de su icidio, la mejoría Relación con trastornos mentales. Esquizof renia, síntomas psi-
de la ca lidad de vida de estos pacientes o la adecuación de los tratamientos cóticos de los trastornos afectivos y las demencias, toxicomanías
farmaco lógicos a los protocolos diseñados por las sociedades científicas. (circuit o de recompensa ce rebral) y síndrome de Gilles de la Tou-
Según los manuales de Atenc ión Primaria, el diagnóstico más frecuente- rette.
mente realiz ado en este nivel es la depresión.
• Norad renalinaj norepinefrina (NA/N E):
El tercer filtro es la derivación a servicios especia lizados de salud menta l Metabolismo. Deriva de la dopamina; la noradrenalina cerebral se
(criterios de derivación a psiquiatría). Se ha detectado que se deriva con catabol iza a MHPG (metoxihidroxifenilgl ico l) a través de las mismas
mayor frecuencia a los pacientes varones, j óvenes, que reúnen prob lemas enzimas.
socia les y trastornos m entales graves, sobre todo si hay abuso de tóxicos Localización anatómica. Los cuerpos neuronales se agrupan sobre
o ideas suicidas asociadas, y que han respondido ma l a los intentos de todo en el tronco cerebral (Iocus coeruleus).
tratam iento. Receptores. Se diferencian dos famil ias de receptores adrenérgi-
cos (a y ~) con var ios subtipos cada uno; algunos son inhibidores
El cuarto nivel lo constituyen los pacientes que acceden a servicios especia- (a -2-presinápticos) y otros activadores ((3 -2-postsinápticos).
lizados y que posteriormente pueden ser valorados para su ingreso (crite- Relación con trastornos mentales. Trastorno de angustia/pániCO,
rios de ingreso en psiquiatría o cuarto filtro) y quedar finalmente internados abstinencia de opiáceos, trastornos afectivos.

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PSIQUIATRíA

Indolaminas Aminoácidos neurotransmisores


• Serotoninaj S. hidroxi.triptamina (SHT): Activadores
Metabolismo. Procede del am inoácido esencial t riptófano, com-
partiendo con las catecolaminas una decarboxilasa; se metaboliza • Glutamato. Muy extend ido en córtex e hipocampo; se le implica en
tras recaptac ión por la MAO a SHIAA (ácido 5-hidroxi-indolacé· enfermedades neurológicas (Huntington, epi lepsia, ELA), la esquizofre-
tico). nia y los efectos de algunos tóxicos (ketamina/fenciclidina).
Localización anatómica. Sus neuronas se agrupan en los núcleos • Aspartato.
del rafe de l tronco del encéfalo (rostral y cauda l).
Receptores. Se conocen multitud de subtipos, interviniendo en la Inhibidore.
regulación de la sed, la conducta sexual, el apetito, la ¡ngesta de
líquidos, e l dolor, el vómito ... • GABA. Constit uye el neurotransm isor inh ibidor por excelencia, amplia-
Relación con trastornos mentales. Trastornos afectivos, trastornos mente distr ibu ido en el SNC, fundamenta lmente en los sistemas de
del control de los impulsos, trastorno obsesivo, bulim ia, esquizofre - retro alimentación; se diferenc ian dos receptores; el GABA-A conforma
nia, trastornos por ansiedad. un cana l de cloro y es donde actú an las benzodiacepinas (a través de un
lugar específico) y los ba rbit úricos (que se unen al propio canal), que
Histamina potencian la acc ión del neurotransmisor; se ha re lacionado con los tras-
tornos de ansiedad, la abstinencia del alcoho l, el corea de Huntington, la
Deriva de la histidina. Los núcleos neuronales se agrupan en el hipotá lamo; epi le psia ... El receptor GABA-B es un receptor metabotrópico de mucha
se rel aciona con algunos efectos secundarios de los psicofármacos (seda- menor importancia e n psiquiatr ía; se ha relacionado con la regulación
ción, ganancia de peso). del do lor y la espasticidad; el baclofeno actúa en este subtipo de recep-
tor produciendo relajación muscular.
Acetilcolina • Glicina. Su acción se limit a al bu lbo y a la médu la espinal.

• Metabolismo. Procede de la colina (que a su vez lo hace del aminoácido Neurotransmisores peptídicos
serina) y del acetil-coenzima-A (col ina -acetil-transferasa), degradán -
dose (acetilcol inesterasa) a colina, que luego es rec aptada. Colecistocinina, oxitocina, neurote ns ina, vasop resina, opioides endógenos
• Localización anatómica. Muy extendida, con preferencia por el córtex (endorfinas, encefalinas, dinorfinas), somatostatina, cannabinoides e ndóge-
ce rebral, la formación reticular del tronco cerebral y los núcleos grises nos (anandamida) ... , guardan una relación menos clara con los trastornos
profundos (núcleo basa l de Meyne rt ). mentales.
• Receptores. Muscarínicos y nicotín icos, de los que hay varios subtipos,
siendo frecuente la existencia de coneurotransmisores.
• Relación con trastornos mentales. Regulación de l sueño REM, fisiología
de la memoria, demencia de Alzheimer.

Ideasclave
,/ La te oría psicoanalítica concebida por Freud se encuentra muy cuestio- da. Los trastornos de ansiedad son los más frecuentes en la población
nada en la actua lidad. Se basa en la importancia de l desarro llo psicoló- genera l, pero muchos de estos pacientes no consult an al médico. Si se
gico infantil para la producción de enfermedades mentales en los adu l- estud ia a pacientes internados en un idades de agudos o en recursos
tos. Uti liza una terminología muy especia l, difíci l de comp render por los para pacientes crónicos, el diagnóstico más frecuente es la esquizofre -
no iniciados. Presta mucha importancia a las manifestaciones involunta- nia. Si este estudio se lleva a cabo en los pacientes que consultan en
rias (inconscientes) de nuestra mente: sueños, actos fallidos, asociación un servicio méd ico de Urgenc ias (hospitalarias o extra hospitalarias), el
libre de ideas. Se apoya en un método observacional, no experimental, diagnóstico más habitual es la crisis de angustia.
lo que pone en entredicho gran parte de sus planteamientos.
,/ Las mujeres ti e nden a sufrir más trastornos de ansiedad y trastornos
,/ La teoría del ap rendizaje es la base de las terapias cogn itivas y conduc- depresivos que los hombres, mi e ntras que estos presentan más trastor·
tua les. Hoy en día, son las más utilizadas para la corrección sintomática nos por sustancias.
de muchos trastornos mentales. Se apoya en numerosos estudios expe-
rimentales (Pavlov, Skinner, Bandura) con gran apl icación clínica. ,/ Los principa les neurotransmiso res impl icados en trastornos mentales
son la dopa mina, la noradrena lina, la serotonina, la acetilcol ina y el
,/ La teoría sistémica da una importancia especial a los fenómenos de comu- GABA.
nicac ión intragrupa les, destacando su aplicac ión en terapias fam iliares.
,/ La dopamina y la noradrena lina son catecolaminas der ivadas de la tiro·
,/ Los trastornos ment ales son frecuentes en la población general, ca l- sina.
culándose que un 25% de la población cumplirá criterios diagnósticos
para a lgún trastorno en a lgún mom e nto de su vida. ,/ La dopa mina posee sus principa les núcleos en el mesencéfa lo (sustan·
cia negra, á rea tegment al ventra l) y está implicada en la producción de
,/ Con d iferencia, los más d iagnosticados por médicos son los trastornos síntomas psicóticos, la regulación motora extra piramidal y el circuit o
depresivos, tanto en Atención Primaria como en Atenc ión Especializa- de recompensa cerebra l, además de regular la liberación de prolactina.

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1 1. Psicología médica,
Manual CTO de Medicina y Cirugía, 10. 3 edición epidemiología, neuroquímica

,/ La noradrenalina se libera sobre todo en el /ocus coeruleus de la protu - ,/ La aceti lcolina se produce en diversas regiones del SNC (formación re -
berancia; se relaciona con las crisis de angustia y los trastornos depre- ticular del tronco cerebra l, núcleo basa l de Meynert ... ). Está implicada
sivos. en las funciones cognitivas, siendo de especial importancia en la enfer-
medad de Alzhe imer.
,/ La serotonina no es una catecolamina (es una indolamina), procede del
aminoácido triptófano y se produce en los núcleos del rafe del tronco ,/ El GABA es el principal neurotransmisor inh ibitorio del SNC y su locali-
cerebral, e interviene en la regul ación del sueño y de la alimentación, zación es ubicua. Se implica en la regulac ión del sueño, la ansiedad y los
en los trastornos ansiosos y depresivos, y en la regu lación de la impul- fenómenos epilépticos.
sividad.

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Bibliografía

....
Bibliografía
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