ASMA: Guías 20 - 21

Dr. Danilo Rea H.

FACULTAD DE MEDICINA
Octubre 2021 - Marzo 2022
 ¿Qué se sabe acerca del
asma?
• Enfermedad crónica, frecuente y potencialmente grave.
• Carga pte, familiares, comunidad.
• Sn respiratorios, limitación actividad. A veces grave: atención médica
urgente. Puede ser mortal.
• Tto efectivo – buen control enfermedad y:
Evitar Sn molestos día y noche.
 Necesidad poco o ninguna medicación rescate.
Vida productiva y físicamente activa.
FP normal o casi normal.
Evitar crisis graves.
 Asma

Características:
• Sn respiratorios: tos, disnea, sibilancias, opresión pecho.
• Sn varían: tiempo aparición, frecuencia e intensidad.
• Sn x obstrucción variable a flujo aire espiratorio (dificultad para expulsar) x:
Broncoconstricción.
Engrosamiento de pared VR y
Aumento de la mucosidad
• Alguna variación en sanos, > pte Asma antes Tto.
 Factores que pueden desencadenar o
empeorar Sn del asma

• Infecciones virales
• Alergenos casa/trabajo: ácaro polvo doméstico,
polen, cucarachas.
• Humo de tabaco
• El ejercicio y estrés
• Fármacos inducen o provocan: B bloqueantes,
Aspirina, otros AINES.
 La Crisis Asmática
• Puede ser fatal.
• Más común y grave en asma no controlada o algunos
ptes de alto riesgo.
• También en ptes en Tto.
• Todo pte plan de acción.

Tto con ICS reducen notablemente:

• Frecuencia e intensidad Sn.
• Riesgo presentar crisis.
• Riesgo de fallecer.
 Tto es individualizado y depende de:
• Característica fenotípicas y preferencias.
• Efectividad y disponibilidad medicamentos.
• Seguridad y costos.

• Asma afecta personas todos niveles sociales.

• Atletas, personajes famosos, comunes y corrientes.
• Es posible vida exitosa y activa con Asma.
 ASMA:
- Inflamación crónica.
- Sn variables (tiempo, intensidad,
frecuencia)
- Limitación variable a flujo aire
espiratorio.

¿Cómo hacer Dx de Asma?

PEFmx–PEFmim _x100
(PEFmx+PEFmin)/2

PEFmx–PEFmin x100
PEFmx
Ex. Físico asmático
suele ser normal.
Hallazgo + frecuente:
sibilancias
especialmente
espiración forzada.
 Cómo confirmar Dx Asma ptes Tto controlador

• Antes iniciar Tto confirmar y documentar en ficha el Dx.

• FP Normal: repetir prueba reversibilidad cuando pte sintomático o
después retirar SABA > 4h, ICS+LABA BID >24h y ICS+LABA QD >36h.
• Pte Sn Frecuentes: subir un paso en Tto controlador, repetir test después 3
meses.
• Pte pocos Sn: desescalar un paso Tto controlador y repetir test (plan de
acción escrito, control estricto).
 Dx de asma en otros contextos

Asma Ocupacional y agravada por el trabajo

• Pte Asma inicia edad adulta preguntar exposiciones laborales,
si Sn mejora cuando NO esta en trabajo.
• Confirmar Dx y eliminar exposición tan pronto sea posible.

Mujeres Embarazadas
• Toda mujer embarazada o está planificando embarazo informar
importancia continuar Tto controlador, para salud madre y del
bebé
 Adultos mayores

Subdiagnosticada Sobrediagnosticada

- Confusión: disnea x
- Suposición disnea Insuf. VI, cardiopatía
normal x edad avanzada. isquémica.
- Condición física - Antecedente
deficiente. tabaquismo, combustión
- Actividad reducida biomasa: EPOC, ASMA-
EPOC
 Fumadores y Exfumadores

• Sd Superposición ASMA-EPOC: fumadores y adultos mayores.

• Antecedentes, patrón Sn, datos H CL pueden ayudar distinguir Asma de
EPOC.
• Dificultad en Dx: referencia temprana x peor evolución que solo Asma o
EPOC.
• Superposición Asma-EPOC es posible varios mecanismos diferentes.
• Poca evidencia sobre Tto.
• Por riesgo tratar Asma solo con DB, ptes con EPOC: BD + ICS dosis bajas si
hay antecedente Asma.
Aproveche para evaluar: pte sintomático, exacerbación reciente, receta. Rutinariamente: al menos 1/año

y pregunte sobre efectos secundarios

La obesidad y el asma.
- Correlación positiva entre IMC y Asma: > IMC - > Riesgo de Asma.
- Probabilidad desarrollar Asma en escolar obeso puede ser hasta de 50%.
- Asociación más frecuente en mujeres (estudios de adultos).
- Obesidad y relación con asma por: efectos mecánicos en VA, RGE,
producción de citocinas proinflamatorias en tejido adiposo (IL 6, FNT a,
leptina, adiponectina), por la activación de genes comunes y aumento en
la producción de estrógenos.
- La obesidad puede agravar Sn del Asma y ser causa de pobre control.
- La disminución del peso mejora los Sn y la FP y reduce el uso de
medicamentos antiasmáticos.
- Es necesario que el manejo de los asmáticos obesos incluya un programa
de control de peso.
 COMO EVALUAR EL CONTROL
DEL ASMA

Efectos asma en
pte: reducidos o
eliminados
Control 2 dominios

1.- Control de 2.- Factores de

los síntomas riesgo

- Control deficiente Sn: constituye carga pte y un FR para CRISIS ASMÁTICA.

- FR aumenta posibilidades de CRISIS, deterioro FP o efectos secundarios medicación.
 Rol de Función Pulmonar
en monitoreo del Asma
- Después Dx Asma, FP útil indicador
riesgo a futuro.
- FP en Dx, luego a 3-6 mese iniciado Tto,
y periódicamente c/1-2 años.
- Ptes con muchos o pocos Sn en relación
FP: investigar más.
¿Cómo se evalúa la
severidad del Asma?
- Retrospectiva: desde Tto necesario para
controlar Sn y exacerbaciones.
- Asma leve control paso 1 o 2 del Tto.
- Asma Severa requiere Tto paso 5 (ICS +
LABA dosis alt.), similar al Asma sin Tto.
Si FP normal: disminuir 50%
dosis ICS y repetir luego 2-3 s.

Subir un nivel. Decisión conjunta

3-6 mese Tto en paso 4 y no

mejora. Antes: Sn severos, duda Dx
Objetivo manejo Asma:
- Prevenir: exacerbaciones, muerte, efectos adversos, daño VR.
- Aliviar o controlar Sn

Subir/bajar paso
Desde 2019
INICIO DEL TRATAMIENTO PARA EL ASMA
 Formoterol + Buedesonida 9/320ug 1inh c/12h

Formoterol + Buedesonida 4,5/160ug 1inh c/12h

Formoterol + Buedesonida 4,5/160ug

Salmetrerol + Fluticasona (Prop.)

Fluticasona Prop. 125ug c/12h. 25-50/125-250 c/12h. 50/500 QD
Budesonida 200ug (1inh) c/12h
As. Aler. Sev.
Anti-IgE
Omalizumab

As. Eos. Sev.

Anti-IL5
Mepolizumab,
Reslizumab
Anti-IL5R
Benralizumab
Anti-IL4R
Dupilumab
 - Fluticasona Prop. 125ug c/12h.
- Budesonida 200ug (1inh) c/12h

Salmetrerol + Fluticasona (Prop.)

25-50/125-250 c/12h. 50/500 QD
• Evaluar 1-3m después iniciado Tto y c/3-12m desde entonces.
• Embarazo c/4-6s.
• Luego de exacerbación: a la semana.
• Frecuencia depende:
 Control Sn.
 FR.
 Respuesta Tto inicial.
 Capacidad y disposición pte automanejo y con plan acción
 Aumento del Tratamiento

Aumento sostenido (durante al menos 2-3m):

• Sn y exacerbaciones persisten a pesar 2-3m Tto controlador. Antes
modificar evaluar:
 Uso incorrecto inhalador.
 Mala adherencia al Tto.
 FR modificables.
 Sn x comorbilidades.

Aumento a corto plazo (durante 1-2s):

• Médico o pte con plan de acción x: infección viral, exposición alergenos.
• Pte usa ICS-Formoterol dosis baja según necesidad, rescate/mantenimi.
 Disminución del Tto con Asma bien controlada

• Buen control Asma (Sn y Exacerb) x lo menos 3 meses, Tto + bajo

minimiza efectos secundarios:
 Momento oportuno: no infecciones, viajes, embarazo.
 Documentar situación, plan acción, monitoreo estrecho, visita
seguimiento.
 Reducir Tto: ICS 25-50% intervalo 2-3m.
 No suspender completamente ICS, salvo temporalmente confirmar Dx.
 Asegurar cita de seguimiento.
 80% uso incorrecto de inhalador. 50% mala adherencia al Tto.

• Optimizar automonitoreo: Sn/PEF, plan de acción, control médico regular.

• Tto minimice exacerbaciones: esquema con ICS.
• Evitar exponerse humo tabaco o fumar.
• Confirmar alergia alimentaria: anafilaxia-Epinefrina.
• Programas información a estudiantes.
• Referir a especialista o centro especializado.
• Consejería dejar de fumar.
• Actividad física: beneficios, manejo broncoconstricción ejercicio.
• Asma ocupacional: adultos, trabajo. Eliminar sensibilizadores
ocupacionales. Complicado.
• Evitar AINES incluida Aspirina.
• No evitar alergenos: complejo, costoso.
• No evitar risa, ejercicio.
• Difícil evitar infecciones, estrés.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES
O CONTEXTOS ESPECIALES

Embarazo: Tto activo Asma más ventajas que riesgos. Disminución gradual de dosis NO es prioridad.
Las exacerbaciones tratar enérgicamente.

Rinitis y Sinusitis: suelen coexistir con Asma. Rinosinusitis crónica asociada Asma más severa. Tto
Rinitis alérgica, Rinosinusitis crónica reduce Sn nasales, no mejora control Asma.

Obesidad: Documentar Dx Asma en Obesos. Asma + difícil tratar en obesidad. Parte Tto reducir de
peso: 5-10% puede mejorar el control del asma.

Adultos mayores: Comorbilidades y su Tto pueden complicar manejo Asma. Considerar factores como
artritis, déficit visión, flujo inspiratorio y complejidad esquemas de Tto al elegir medicamentos y
dispositivos inhalar.
 TRATAMIENTO EN POBLACIONES
O CONTEXTOS ESPECIALES

ERGE: frecuente en Asma. Tratar Sintomático. No beneficio el asintomático

Ansiedad y depresión: Frecuente en asmáticos. Asociado empeoramiento Sn y calidad de vida.

Distinguir entre Sn de ansiedad y Asma.

Enfermedad respiratoria exacerbada x aspirina (EREA): antecedentes exacerbación Asma tras

ingesta ASA u otros AINE lo sugiere. Asma severo y poliposis nasal. Dx puede requerir prueba
provocación (lista reanimación). Evitar AINE. ICS fundamental en Tto, puede OCS. Desensibilización.

Alergia alimentaria y anafilaxia: Raro sea desencadénate Asma. Evaluación x especialista. Es FR

para muerte relacionada con Asma. Buen control de Asma esencial. Pte debe contar con plan para
anafilaxia y estar capacitados en uso epinefrina inyectable.
Cirugía: Procurar buen control Asma pre y perioperatorio con Tto. ICS altas dosis, largo tiempo o
OCS + de 2 s en últimos 6 m: Hidrocortisona intraoperatoria x riesgo crisis Supra Renal.
CRISIS ASMÁTICAS

Empeoramiento agudo o subagudo de los

síntomas y la función pulmonar con respecto
al estado habitual del paciente

Ocasionalmente puede ser la presentación

inicial del asma.
Identificación de los pacientes en riesgo de muerte
relacionada con el asma
 PLANES DE ACCIÓN PARA EL ASMA POR ESCRITO
Todos: plan Acción según nivel control Asma y conocimientos salud. Reconocer – Responder empeoramiento
 Aumente el tratamiento controlador
ICS: En adultos y adolescentes cuadriplique la dosis.

ICS-formoterol de mantenimiento: Cuadriplique la dosis hasta máximo

formoterol 72 ug/d en Bude/Formo y 48ug/d en Beclo/Formo.

ICS-otro LABA de mantenimiento: Aumente la formulación a una dosis más Salmet + Flutic.
alta o agregar un ICS aparte para alcanzar dosis cuádruple de ICS. 100/1000-2000

ICS-formoterol mantenimiento y rescate: Continúe dosis mantenimiento;

aumente dosis de rescate según sea necesario (máxima dosis formoterol 72
mcg/día )
Corticosteroides orales

Adultos: Prednisolona 40-50 mg, usualmente durante 5-7 días.

No necesario reducción gradual si Tto dura menos 2 semanas.

 Evitar Espirometrías en ptes con COVID-19 confirmada/sospecha
• Espirometría puede diseminar partículas virales y exponer a los pacientes
y trabajadores de la salud a > riesgo de infección.
• Posponer realización espirometría y mediciones del flujo pico en centros
de salud a menos que sea urgente.
• Si necesita información sobre FP considerar preguntar sobre PEF en casa.

Seguir las recomendaciones de control de las infecciones si se realizan

procedimientos generadores de aerosoles
• Otros procedimientos generadores de aerosoles: oxigenoterapia,
inducción de esputo, ventilación manual, VNI e intubación.

Seguir los consejos y estrategias de higiene y uso de EPP de normas locales.