Oxigenoterapia y

Terapia de Alto Flujo en

Insuficiencia Respiratoria

Dr. Alberto Jarillo Quijada

Unidad de Terapia Intensiva Pediátrica
Servicio de Terapia Respiratoria
Hospital Infantil de México
Federico Gómez
Objetivos de Oxigenoterapia.
• Prevenir o Mejorar la Hipoxia
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Vasoconstricción pulmonar
• Disminuir el trabajo cardiaco
• Prevenir el daño tisular
• Acidosis metabólica
 Causas de Hipoxemia PaO2 < 60 mmHg, Sat O2 < 94%

pA O2 = (PB – p H2O x FiO2) – PCO2/0.8

1. Baja PAO2
a) FiO2 baja (altitud) Baja PB
b) Hipoventilación Alveolar = PaCO2
DO2 = (CaO2 x GC)
elevada
CaO2= (Hb x 1.34x Sat O2) + paO2 x 0.034
2. Trastorno de difusión.
3. Alteración V/Q Hipoxia
• Cortos Circuitos Pulmonares Hipóxica
• Espacio muerto. Anémica
4. pvO2 Baja. Estancamiento
Disociativa
Bloqueo respiratorio mitocondrial
 Dispositivos para Oxigenoterapia
Capacidad de proporcionar flujo suficiente para cubrir la demanda inspiratoria del
paciente.
Sistemas de Bajo Flujo Sistemas de Alto Flujo
< 40 litros/minuto. > 40 litros/minuto
Borboteador Nebulizador: Sistema Venturi
• Puntas nasales •Sistemas Abiertos
• Mascarilla, tienda facial • Tienda Facial.
• Mascarilla con reservorio. •Sistemas Cerrado
• Casco cefálico
• Incubadora
• Bolsa válvula mascarilla
 Sistemas de Bajo Flujo < 40
litros/minuto
Punta Nasal:
Indicación:
• enfermedad respiratoria aguda o crónica
• con hipoxemia leve,
• Sin dificultad respiratoria
Administración:
• Flujos de 1 a 6 L/min
• FiO2 24 a 40%: ↑ 4%/L
Ventajas:
• Relativamente confortable
• Permite alimentación por la boca.
Complicaciones:
Obstrucción nasal.
Obstrucción de orificios.
 Sistemas de Bajo Flujo < 40
litros/minuto
Mascarilla Simple de Oxígeno:
Indicación:
• Administración de concentraciones moderadas de O2
• Durante tiempo breve (urgencias, despertar anestésico, transporte)
Administración:
• Flujos de 6 a 10 L/min la FiO2 puede ser de 35% a 60%
Desventajas:
• Poco confortable
• No permite alimentación por la boca.
 Sistemas de Bajo Flujo < 40
litros/minuto
Mascarilla Con Reservorio de Oxígeno:
Indicaciones:
• Enfermedad pulmonar aguda o crónica con hipoxemia y dificultad moderadas
• Durante el transporte o en situaciones de urgencia.
2 tipos
• Sin válvulas espiratoria unidireccional
• Con válvula espiratorias unidireccional (No re inhalación)
 Sistemas de Bajo Flujo < 40
litros/minuto
Mascarilla Con Reservorio de Oxígeno:
Administración:
• Flujos de 10 a 15 L/min: FiO2 40% al 100%
• No usar flujos  de 8 L/min, para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir re inhalación de CO 2.
• Flujos ≥10 L/min para mantener la bolsa reservorio llena constantemente, garantizar FiO2 80 a 100%.
Desventajas:
• Poco tolerada por el niño pequeño.
• No permite alimentación por la boca.
 Sistemas de Alto Flujo > 40 litros/minuto
Mascarilla con sistema Venturi
Característica :
• O2 y aire se mezclan en un tubo
• O2 entra por orificio estrecho y se acelera, arrastrando gas ambiental al interior de la
corriente (principio Ventury).
• Garantiza la FiO2:
• Cuando la velocidad de O2 aumenta, se arrastra también más aire ambiental, manteniéndose
constante la FiO2, a pesar del cambio de flujo del O2
 Sistemas de Alto Flujo > 40 litros/minuto
Mascarilla con sistema Venturi
Característica :
• O2 y aire se mezclan en un tubo
• O2 entra por orificio estrecho y se acelera, arrastrando gas ambiental al interior de la
corriente (principio Ventury).
• Garantiza la FiO2:
• Cuando la velocidad de O2 aumenta, se arrastra también más aire ambiental, manteniéndose
constante la FiO2, a pesar del cambio de flujo del O2
 Sistemas de Alto Flujo > 40 litros/minuto
FiO2 Flujo de O2 Necesario Litros de aire succionados Flujo total de mezcla de
seleccionada (Verificar de acuerdo a del medio ambiente gas.
marca y fabricante)

24% 4 L/min 101 L/min 105 L/min

28% 6 L/min 62 L/min 68 L/min
31% 8 L/min 55 L/min 63 L/min
35% 10 L/min 46 L/min 56 L/min
40% 12 L/min 38 L/min 50 L/min
50% 15 L/min 18 L/min 33 L/min
 Sistemas de Alto Flujo > 40 litros/minuto
Casco Cefálico con sistema Venturi
Indicaciones:
• Manejo de neonatos y lactantes
• Fio2 24 al 90%
• Puede nebulizarse y brindar humedad
Complicaciones:
• Hipotermia, aumento consumo O2
• Re inhalación CO2
Inconvenientes:
• > concentración de O2 será en la parte baja
• Impide la alimentación
 Sistemas de Alto Flujo > 40 litros/minuto
Casco Cefálico con sistema Venturi (sistema cerrado)

Indicaciones:
• Manejo de neonatos y lactantes
• Fio2 24 al 90%
• Puede nebulizarse y brindar humedad
Complicaciones:
• Hipotermia, aumento consumo O2
• Reinhalación CO2
Inconvenientes:
• > concentración de O2 será en la parte baja
• Impide la alimentación
 Sistemas de Alto Flujo > 40 litros/minuto
Resucitadores Manuales (sistema cerrado)

Bolsas autoinflables (RCP)

Bolsas no autoinflables (anestesia)
Indicaciones:
ventilación manual invasiva y no invasiva
Fio2 cercana al 100%
Inconvenientes:
Entrenamiento para mantener adecuado sellado con mascarilla.
Evitar el colapso del reservorio.
Monitoreo del Paciente Ventilado Mecánicamente

• Oximetría de pulso: R/IR=(AP660/AB660)/(AP940/AB940)

660 (rojo)
940 (infra rojo)
c

100%

50%

85

0.43

3.40
1.00
R/IR
 Oximetría de pulso Limitaciones:

Dishemoglobinemias: Hipo perfusión:

• CO:  Sat Hb%
•  sensibilidad
• Metahemoglobinemia: Sat 85%
• Hemoglobina fetal : Sat Hb%
Interferencia óptica:
• lámpara Qx,
Tinturas o pigmentos: • Fototerapia
• Azul de Metileno:  Sat Hb% • calor infra-rojo
• Verde de Indociaina:  Sat Hb% • Sol
Lesiones
Artefactos por movimiento:
• Ulceras Presión
 Sensibilidad
• Quemaduras locales
 pulso arterial falso
 Monitoreo y complicaciones del Paciente con O2
Oximetría de pulso correlación con gasometría:
• Pulso igual a la FC.
• Saturaciones > 90%: correlacionan bien con la Gasometría
• Saturaciones < 90%: pierde correlación con la Gasometría.

Como prevenir las complicaciones de O2

• Tratar de Conocer siempre FIO2 suministrada
• Verificar adecuado funcionamiento del dispositivo
• Mantener adecuada oxigenación con la menor FiO2 posible
• Toxico: FiO2 > 55% y PaO2 mayor de 100
• Valorar la necesidad de O2
• Húmedo y temperatura adecuada.
• Reducir uso sistema venturi (neumonía nosocomial.
 Complicaciones de Administración de O2

Pulmonares
•Dolor retro esternal secundario a inflamación
•Depresión de la función ciliar y leucocitaria
•Displasia broncopulmonar en el prematuro
• Fibrosis alveolar
• Hipertensión arterial pulmonar
•Hipoventilación inducida por oxígeno.
• hipercapnia crónica (PaCO2 ≥ 44 mm Hg a nivel del mar)
• depresión ventilatoria con FiO2 altas
• administración FiO2 no mayores de 30%.
• pacientes hipercápnicos e hipoxémicos crónicos,
• corregir la hipoxemia (PaO2 60 mmHg y saturación mayor de 90%)
•Formación de atelectasias
• ↓ N2 FiO2 mayor o igual a 50%.
 Complicaciones de Administración de O2
Hemodinámicas Retinopatía del prematuro
•Descenso de GC, FC, PAP. (fibroplasia retrolental)
•Aumento de PVC
•Evitar PaO2 mayor de 80 mm Hg
Anemia

Contaminación bacteriana e infecciones

asociadas a la salud
Nebulizadores
Terapia Nasal de Alto Flujo (HFNC)
Alto flujo:
•Neonatos > 1L/min
•Lactantes 2L/kg/min
•Niños 1L/kg/min o > 6 L/min
•Humedad relativa cercana 100%
•Aire caliente entre 34-37ºC

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014,4:29.

Ventilación no Invasiva
 Terapia Nasal de Alto Flujo
Mecanismos de Acción
• Mecanismo de “lavado” del espacio muerto de la nasofaringe.
• Mejoría del flujo inspiratorio con reducción de la resistencia
inspiratoria.
• Suplemento adecuado de gas humidificado y tibio que mejora el
aclaramiento mucociliar.
• Reducción del costo metabólico del acondicionamiento del gas.
• Puede proveer presión positiva

Dysart et al. Respiratory Medicine.2009,103,1400-1405.

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014,4:29
 Damian Roland :
HF-NC Spontaneous breathing under water

• https://twitter.com/Damian_Roland/status/1034282941201805312
 “Lavado” del espacio muerto

pA O2 = (PB – p H2O x FiO2) – PCO2/0.8 Dysart et al. Respiratory Medicine.2009,103,1400-1405.

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014,4:29
Estado fisiológico del gas en los pulmones
HFNC disminuye:
•Resequedad en la mucosa nasal,
lesión o sangrado
•Incomodidad del paciente
•Infección
•Broncoespasmo
•Alteración en la movilización de
secreciones.

Dysart et al. Respiratory Medicine.2009,103,1400-1405

Acondicionamiento de la mezcla de gases.

Dysart et al. Respiratory Medicine.2009,103,1400-1405.

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014,4:29

Dispositivos y Rangos de Uso
Neonatos: 1- 8 L/min
Lactantes: 2 L/kg/min Hasta 12 litros
Niños: 1 L/kg/min Hasta 20-30
L
Adultos hasta 50/L
 Generación de Presión.

Presión (L/Kg/min)

Flujo (L/Kg/min)
Milési et al. Intensive Care Medicine 2013,39;1088-1094.
• Se previene el colapso faríngeo
• Disminuye la apnea obstructiva
• Mejora el esfuerzo inspiratorio

Milési et al. Annals of Intensive Care 2014,4:29.

 Indicaciones clínicas
Neonatología Pediatría
• Soporte post-extubación. • Bronquiolitis
• Síndrome de Dificultad Respiratoria • Neumonía
Aguda • Asma
• Apnea del prematuro • Soporte post-extubación
Objetivo: ¿Qué características clínicas del paciente predicen el éxito o fracaso en la
terapia con HFNC con dificultad respiratoria?
Diseño: Estudio retrospectivo en una cohorte de pacientes menores de 2 años con
falla respiratoria que recibieron HFNC dentro de las primeras 24 hrs del triage.

Kelly et al. Pediatric Emergency Care. 2013,29;8.

Resultados: 498 casos 42 intubados (8.4%)
Factores de riesgo asociados con falla al HFNC :
FR > percentil 90th,
CO2 venoso inicial > 50 mmHg y pH < 7.30,
Factor protector: Bronquiolitis.
Kelly et al. Pediatric Emergency Care. 2013,29;8.
Tiempo en la falla al HFNC

Lugar de Intubación.

Kelly et al. Pediatric Emergency Care. 2013,29;8.

 Conclusión del estudio
•Es uno de los mas grandes con uso de HFNC en lactantes y niños
•Pacientes con Insuficiencia Respiratoria Aguda (etiologías diversas) en
el área de urgencias.
•El bajo rango de intubación (8.4%) sugiere que la HFNC es una terapia
efectiva en el manejo inicial de la dificultad respiratoria.

Kelly et al. Pediatric Emergency Care. 2013,29;8.

Anil Er et al. Pediatric Pulmonology. 2018;53:809-815.
Cánula Nasal de Alto Flujo
DESVENTAJAS
•Sistema con ruido que alcanza los
80 dB.
•Retraso en establecer Ventilación
mecánica invasiva
• S/F > 200 en 1ra Hora de Tx buen
predictor de éxito.
• J Crit Care 2018; 44: 436–444
•Riesgo falla 8-19% y hasta 7-14
horas después de establecida.
•Se ha reportado neumotórax
2014,3. Art No.:CD009850
2014,3. Art No.:CD009850
 Dr. Alberto Jarillo Quijada.
albertodoctor@hotmail.com
Departamento de Terapia Intensiva Pediátrica.
Servicio de Terapia Respiratoria
Hospital Infantil de México Federico Gómez

!!!!GRACIAS¡¡¡¡
Humidificación y Calefacción
• Humidificación
• Siempre en recién extubados y traqueotomizados
• Puede prescindirse con Flujo < 4 L/min y Fio2 < 28
• Riesgo de Contaminación bacteriana.
• Calefacción
• Temperatura ambiente en extubados
• 34-37 grados C en Intubados o traqueotomizados
• Nariz artificial
• Filtro bacteriano-viral
• Pacientes traqueotomizados
• Recupera humedad y calor.
Sistemas de Bajo Flujo

Punta Nasal 1 24%

2 28%
3 32%
4 36%
5 40%
6 44%
Mascara de Oxígeno 5-6 40%
6-7 50%
7-8 60%
Máscara Reservorio
Sin válvula unidireccional 10-15 60-80%
Con válvula unidireccional 10-15 > 80%
 Introducción
Objetivos de Oxigenoterapia.
• Prevenir o Mejorar la Hipoxia
• Disminuir el trabajo respiratorio
• Vasoconstricción pulmonar
• Disminuir el trabajo cardiaco
• Prevenir el daño tisular
• Acidosis metabólica
Signos y Síntomas
•Órganos con alta demanda de oxígeno
• Cerebro
• Irritabilidad Somnolencia
• Músculos Respiratorios
• Taquipnea
• Aleteo nasal
• Tiros intercostales
• Quejido espiratorio
• Corazón:
• Taquicardia
• Cianosis Central (labios, lengua, mucosas)
• PaO2 50 mmHg y Saturación de 80%.
Sistemas de Alto Flujo
Relación flujo y FiO2 mascarilla Vénturi
FiO2 Flujo O2 L Aire/L O2 Flujo Total del Gas
24% 4 25.3 105
28% 6 10.3 68
31% 8 6.4 63
35% 10 4.6 56
40% 12 3.2 50
50% 15 1.7 33
Humidificación.
Indicaciones
Insuficiencia Respiratoria Insuficiencia Respiratoria
Tipo I Tipo II

PaO2 Baja y CO2 Normal Hipoxemia y CO2 alto

ó bajo
O2 suplementario

CPAP (PEEP)

Ventilación Mecánica
Humidificación y Calefacción
Monitoreo de Oxigenoterapia
Fuentes de Suministro de Oxígeno
• Cilindros Metálicos a Presión
• Capacidad
• Tipo D: 425 litros
• Tipo E: 640 litros
• Tipo M60: 1699 Tipo M: 3454
• Tipo H: 6,500

• Tiempo: Capacidad/Flujo: 640/5litros minuto= 128 minutos.

• Cuidados
• No dejar caer - No usar aceite para lubricar,
• No uñas pintadas, cremas - Proteger de calor o altas temperaturas-
• Suministro Centralizado
• O2 Frío y Seco: Calentar y humidificar
Fuentes de Suministro de Oxígeno

• Suministro Centralizado:
• Concentradores de O2

• O2 Frío y Seco: Calentar y humidificar

 Sistemas de Bajo Flujo < 40 litros/minuto
DISPOSITIVO Flujo de O2 L/min FiO2 (%)
Puntas nasales 1 24

2 28

3 32

4 36

5 40
Mascara simple de oxigeno 5-6 40

6-7 50

7-8 60
Mascara de re inhalación parcial 6 60
7 70

8 80
9 90

10 99
Mascara de no reinhalación con reservorio
10-15 60-100
 Sistemas Cerrados:

Incubadora:
Indicaciones:
Manejo de neonatos y lactantes.
Fio2 24 al 90% humedad y temperatura adecuadas.
Complicaciones:
Hipotermia aumento consumo O2
Reinhalación CO2.
Inconveniente:
FiO2 baja al abrir la incubadora.