HOSPITAL ESCUELA

ANTONIO LENIN FONSECA

ACCIDENTE CEREBROVASCULAR ISQUEMICO

SEMESTRE DE CIRUGIA 2021

PRESENTADO POR : Fernanda Lizbeth Narváez

Oscar Amaru Molina Esquivel
Bosco Yamil Romero Dávila

Docente. Dra. Quezada

Medico internista
 ANATOMÍA DE LA VASCULARIZACIÓN CEREBRAL

La vascularización cerebral procede de cuatro

arterias principales: Circulación anterior o carotidea
• Las arterias carótidas internas que dan lugar a
la circulación anterior.
• Arterias vertebrales que dan lugar a la Circulación posterior o vertebro bacilar
circulación posterior.

Ambos sistemas establecen

conexiones entre si, conformando en
la base del cerebro un anillo
anastomotico ( polígono de Willis)
 ¿QUE ES UN ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR ISQUÉMICO ?
Los AVC o ictus isquémicos son trastornos habitualmente súbitos derivados de una
isquemia, que se dan debidos al insuficiente aporte de sangre al SNC, dando como
resultado isquemia del tejido cerebral y el correspondiente déficit neurológico.
El AVC isquémico se define arbitrariamente como establecido cuando los síntomas tienen
una duración mayor de 24 h.

Sus causas más frecuentes son :

• Oclusión aterotrombótica de arterias grandes;
• Embolia cerebral (infarto embólico);
• Oclusión no trombótica de las arterias cerebrales pequeñas y
profundas (infarto lacunar)
• Estenosis arterial proximal con hipotensión que disminuye el
flujo sanguíneo cerebral en las zonas arteriales limítrofes
(accidente cerebrovascular hemodinámico).
 FACTORES DE RIESGO PARA ACV ISQUÉMICO:

1. De todos ellos el más importante es la edad , pues a partir

los 55 años se dobla el riesgo de AVC isquémico por cada
década transcurrida . La incidencia de AVC isquémico es
1,25 veces superior en los varones y la hipertensión es el
factor de riesgo modificable más importante .
2. El tabaco duplica de manera dosis - dependiente el riesgo
de AVC isquémico.
3. La obesidad y el sobrepeso se asocian a un incremento en
la incidencia de ictus.
 ETIOLOGÍA PATOGÉNICA

El AVC isquémico se clasifica en:

 Arteriosclerótico de gran vaso
 Cardioembólico
 Arteriosclerótico de pequeño vaso
 Secundario a otras causas
 De etiología incierta
 ACV ISQUÉMICO
Déficit de aporte
sanguíneo

Isquemia Isquemia
cerebral global cerebral focal

Defecto de perfusión Defecto de perfusión

cerebral general: PCR, cerebral territorial:
hipotensión… trombosis, embolia…
 Isquemia cerebral focal

Defecto de perfusión cerebral

territorial: trombosis, embolia…

Accidente isquémico Infarto cerebral

transitorio
• Síntomas establecidos
• Síntomas reversibles
• Imágenes de necrosis
• < 24 horas, aprox 15 min
• Pruebas de imagen sin
cambios
 Accidente isquémico
Infarto cerebral
transitorio

Déficit neurológico transitorio y no se Déficit neurológico establecido en

demuestra necrosis el cual se demuestra necrosis

El criterio temporal es orientativo.

La diferencia entre ambas no es la duración
de la clínica sino la necrosis.
FISIOPATOLOGÍA
MANEJO DIAGNÓSTICO DEL ICTUS
ISQUÉMICO
Diagnóstico clínico
1. Anamnesis
2. Exploración física
3. Diagnóstico diferencial
4. Diagnostico topográfico
5. Evaluación de la severidad del deficit con la escala NIHSS
6. Exámenes complementarios
1. Neuroimagen
2. Evaluación del sistema arterial
3. Estudios de laboratorio
 MANEJO DIAGNÓSTICO DEL ICTUS
ISQUÉMICO
1. Anamnesis:
Para establecer la hora exacta del inicio de los síntomas y detectar
circunstancias que puedan contraindicar el empleo de la fibrinolisis

a) Hora de inicio de los síntomas

b) Síntomas de presentación
c) Forma de instauración
d) Perfil evolutivo de los síntomas
e) Comorbilidad
 2. Exploración física
Para confirmar el diagnóstico, determinar el territorio afectado y
cuantificar el déficit neurológico

Debe ser sistematizada e incluir

a) Nivel de conciencia
b) Lenguaje
c) Pares craneales
d) Función motora
e) Sensibilidad
f) Reflejos profundos y superficiales
g) Marcha y equilibrio
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Ictus hemorrágico Epilepsia

Lesion cerebral no Vértigo
vascular Migraña
(Tumor, Absceso) Trastorno
desmielinizante
Trastorno
psiquiátrico
Encefalopatias metabólicas
Encefalopatias tóxicas
Encefalopatias farmacológicas
 4. DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO.ANATOMÍA DE LA
VASCULARIZACIÓN CEREBRAL

La vascularización cerebral procede de cuatro

arterias principales
 Arterias carotidas internas que dan lugar a la
circulacion anterior
 Arterias vertebrales que dan lugar a la
circulacion posterior
4. DIAGNOSTICO TOPOGRÁFICO

CAROTIDAS originan CIRCULACION ANTERIOR

VERTEBRALES originan CIRCULACION POSTERIOR
 ACV ISQUÉMICO. CLASIFICACIÓN

Infarto Completo de la Circulacion

Anterior (TACI)

Infarto Parcial de la Circulacion

Clasificación Anterior (PACI)
topográfica de
OXFORD Infarto Lacunar (LACI)

Infarto de la Circulacion Posterior

(POCI)
1. INFARTO CEREBRAL TOTAL DE
CIRCULACION ANTERIOR

Debe cumplir los tres criterios siguientes

1. Alteración de alguna función cortical (afasia,agnosia, etc)
2. Hemianopsia homónima
3. Déficit motor o sensitivo o ambos en al menos dos de los
siguientes territorios: cara, extremidad superior, extremidad
inferior

Se corresponde con un gran infarto de la cerebral media o de la

cerebral anterior
1.INFARTO CERBRAL TOTAL DE
CIRCULACION ANTERIOR

Suponen un 17% del total de los infartos

 La causa más frecuente es la cardioembólica y luego la
aterotrombótica
 Este síndrome se relaciona con lesiones extensas de la
arteria cerebral media o anterior
2. INFARTO CEREBRAL PARCIAL DE LA
CIRCULACION ANTERIOR

Debe cumplir al menos uno de los siguientes

1. Déficit de función cortical (afasia, agnosia…)
2. Déficit motor o sensitivo en al menos uno de los siguientes: cara,
extremidad superior, extremidad inferior
3. Cumple dos de los criterios de TACI

Corresponde con un infarto segmentario de la arteria

cerebral anterior o media
2. INFARTO CEREBRAL PARCIAL DE LA
CIRCULACION ANTERIOR

 Los PACI son los infartos más frecuentes. 35%

 Se relacionan con lesiones de menor tamaño, sobre todo
corticales
 Su origen puede ser tanto aterotrombótico como
cardioembólico
3. INFARTO CEREBRAL DE CIRCULACIÓN
POSTERIOR

Cumple al menos uno de los siguientes

1. Afectación ipsialteral de pares craneales con défict
motor y o sensitivo contralateral
2. Déficit motor o sensitivo bilateral
3. Trastorno oculomotor
4. Disfunción cerebelosa sin alteración de vias largas
ipsilaterales
5. Hemianopsia homonima aislada
3. INFARTO CEREBRAL DE CIRCULACIÓN
POSTERIOR

 Son infartos relacionados con el territorio

vertebrobasilar
 Suponen el 25% de los infartos
 El mecanismo más frecuente es la aterotrombosis
 SUBTIPOS ETIOLÓGICOS

Ictus de tipo lacunar o enfermedad de pequeño

vaso
1. Cursa clínicamente como infarto lacunar
2. La microateromatosis y la lipohialinosis de las
arteriolas perforantes son el sustrato
patológico más frecuente en los ictus
lacunares.

El resto de subtipos etiológicos del ictus isquémico no son

objeto de la presente sesión.
4. INFARTO CEREBRAL DE TIPO LACUNAR)

 Se relacionan con lesiones pequeñas y

profundas en el territorio de las arterias
perforantes.
 Constituyen el 25% de los infartos
 Su mecanismo habitual es es la
trombosis de arterias penetrantes
afectadas por lipohialinosis y
microateroma
EVALUACIÓN DE LA SEVERIDAD DEL DEFICIT CON
LA ESCALA NIHSS
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Pruebas de imagen
1. TAC
 Amplia disponibilidad, de primera eleccion para descartar ictus
hemorrágico
 En el ictus isquémico, en las primeras 6 horas, suele ser normal, si
bien existen signos precoces de isquemia cerebral
 Limitaciones del TAC:
 No detecta penumbra isquémica
 Poca definicion de fosa posterior
 Baja sensibilidad para deteccion de isquemia precoz
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

TAC
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

2. RMN
RM CONVENCIONAL
 No es mejor que TAC en la detección de isquemia
 Si es mejor para diagnostico de localizacion y extension del infarto
 De eleccion para infartos lacunares e infartos de fosa posterior

RM MULTIMODAL
 Es capaz de cuantificar el tejido isquémico viable, por lo que en
alguno se utiliza de primera eleccion
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

RMN
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Analitica básica

1. Bioquimica
2. Hemograma
3. Factores de coagulacion
4. Gasometría SI HIPOXIA
5. Otros
 toxicos, etanol
 Test de embarazo
EXAMENES COMPLEMENTARIOS

Estudio ultrasonográfico

 En caso de ictus isquémico es fundamental

conocer el estado real de la circulación intra y
extracraneal
 Se emplean técnicas que combinan doppler e
imagen ecográfica para valorar estenosis,
oclusiones y el estado de la circulacion colateral
 EVALUACIÓN Y ESTABILIZACIÓN INICIAL

 Durante la evaluación y la estabilización iniciales pueden requerirse 

medidas sintomáticas como las siguientes.
 Soporte de la vía aérea y asistencia ventilatoria si la disminución de la
conciencia o la disfunción bulbar compromete la vía aérea
 Suplemento de oxígeno solo si es necesario para mantener la saturación de
oxígeno > 94%
 Corrección de la hipertermia (temperatura > 38° C) mediante el uso de un
fármaco antipirético e identificación y tratamiento de la causa de la hipotermia
 Tratamiento de la hipoglucemia (glucemia < 60 mg/dL)
 Tratamiento de la hiperglucemia (una opción razonable) para reducir la
glucemia a 140 a 180 mg/dL mientras se controla de cerca la hipoglucemia
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN
LA FASE AGUDA

1. Trombolisis ( casos seleccionados)

1. Intravenosa
2. Intraarterial

2. Profilaxis secundarias con tratamiento medico

1. Anticoagulantes
2. Antiagregantes
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN
LA FASE AGUDA
Tratamiento trombolítico

 Se recomienda tratamiento trombolítico para el infarto

cerebral agudo de < 4,5 horas de evolución porque
1. Mejora la evolución clínica
2. Mejora la evolución funcional
 Nivel de evidencia I, grado de recomendación A
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN
LA FASE AGUDA
Tratamiento trombolítico

 Las complicaciones hemorrágicas constituyen el principal riesgo del

tratamiento trombolítico
 Si se siguen las recomendaciones de administración y los criterios
de selección la tasa de hemorragia intracerebral sintomática es baja
 En cualquier caso, los beneficios de la trombolisis son mayores
cuanto antes se administre el tratamiento
TRATAMIENTO DEL ICTUS ISQUÉMICO EN
LA FASE AGUDA
Tratamiento antitrombótico en prevención secundaria

 Se aconseja administrar un tratamiento antitrombótico en las

primeras horas tras un ictus isquémico, si bien su impacto en la
recurrencia a corto plazo es modesto.
 Se puede diferir su uso siempre que exista un riesgo alto de
sangrado
 El empleo de anticoagulantes o antiagregantes dependerá
fundamentalmente de la causa del ictus
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO DEL
ACCIDENTE CEREBROVASCULAR
 Las medidas sintomáticas se mantienen durante la convalecencia.
 El control de la hiperglucemia y de la fiebre puede reducir el daño
cerebral después de un accidente cerebrovascular y conducir a mejores
resultados funcionales.
 La detección sistemática de disfagia antes de que los pacientes coman,
beban o reciban fármacos orales puede ayudar a identificar a los
pacientes con mayor riesgo de aspiración; debe ser realizada por un
fonoaudiólogo (logopeda) u otro profesional de la salud capacitado.
 La nutrición enteral, si es necesaria, debe iniciarse dentro de los 7 días
posteriores al ingreso después de un accidente cerebrovascular agudo.
 Se puede administrar heparina de bajo peso molecular a pacientes con
accidente cerebrovascular que permanecen inmóviles y no tienen
contraindicaciones.
 Las medidas para prevenir las úlceras de decúbito se comienzan en
forma temprana.
 El tratamiento a largo plazo también se centra en la prevención del
accidente cerebrovascular recurrente (prevención secundaria). Se tratan
los factores de riesgo modificables (p. ej., la hipertensión, la diabetes, el
tabaquismo, el alcoholismo, la dislipidemia, la obesidad). La reducción
de la presión arterial sistólica puede ser más eficaz cuando el objetivo
de presión arterial es < 120 mmHg más que el nivel típico (< 140
mmHg).