Dolor Agudo Post Operatorio

Panorama Actual de Manejo.

Dr. Giancarlo Ferretiz López.
Anestesia Oncológica y Algología.
PARA ESTA PRESENTACIÓN NO SE
TIENEN CONFLICTOS DE INTERÉS.
 Dolor!!!!!!

Objetivo
difícil de
conseguir
Constituye por
ello un desafío
para quien lo
afronta.
¿CUALES SON NUESTROS RETOS?
CIRUGÍA DE
ALTA
COMPLEJIDAD

CONTROL
EFICAZ DEL
DOLOR
IMPACTO DOLOR
PERIOPERATORIO.

COSTOS
MORBILIDAD,
CONFORT RECUPERACION

DESARROLLO DE
DOLOR CRÓNICO

N. Esteve, H. Et al. Atención del dolor agudo postoperatorio: evaluación de resultados en las salas de hospitalización quirúrgicas, Revista Española de
Anestesiología y Reanimación, 2014; 58:353-361.
 DEFINICIÓN DE DOLOR

• “El dolor es una experiencia angustiante asociada con un daño tisular real o
potencial con componentes sensoriales, emocionales, cognitivos y sociales.
• ”
 Según
Temporalidad

• Aquel que ocurre dentro de 30 días

después
de una injuria o lesión se considera AGUDO

• Aquel que ocurre hasta 90 días después

• de una injuria o lesión se considera
CRÓNICO
The Journal of Pain. 2017;18(5):479-489.
DOLOR AGUDO Considera dolor agudo aquel de hasta 7 días de duración + las
siguientes consideraciones:

 La duración refleja el mecanismo e intensidad de la injuria

 Periodos de entre 7 y 30 días de dolor son comunes
 Periodos entre 30 y 90 días son comunes (subagudo). Sugieren nuevas definiciones
 Actualmente el conocimiento de los mecanismos del dolor son insuficientes para
establecer la relación de la duración con mecanismos fisiológicos específicos.

The Journal of Pain. 2017;18(5):479-489.

 DOLOR
PERIOPERATORIO Dolor Agudo:
Consecuencia sensorial de la activación del sistema
nociceptivo.

Señal de alarma, disparada por los sistemas

protectores del organismo.

Dolor en Perioperatorio:
Presente en un paciente quirúrgico a causa de la
enfermedad previa al procedimiento quirúrgico o de
ambos.
Rosero EB, Joshi GP. Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean? Plast Reconstr Surg 2014; 134:85S.

A. Pérez-Guerrero 2017 dolor postoperatorio: ¿hacia dónde vamos? A. Pérez-Guerrero Rev. Soc. Esp. Del dolor, vol. 24, n.º 1, en
 DESENCADENANTES DE
DOLOR AGUDO.

Manejo del dolor

Trauma agudo y
en cirugía
dolor
ambulatoria /
preoperatorio.
Cirugía de un día

Manejo del dolor

después de una
cirugía mayor.
Andreas Kopf. Nilesh B. Patel. Guide to Pain Management in Low-Resource Settings. INTERNATIONAL ASSOCIATION FOR THE STUDY OF PAIN. 2010
Joshi GP, Schug SA, Kehlet H. Procedure-specific pain management and outcome strategies. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2014 Jun; 28(2): 191–
 Dolor
Postquirurgico.
El que está presente en un paciente quirúrgico
después de un procedimiento

Resultado del trauma propio del procedimiento

Resultado de complicaciones relacionadas.

Rosero EB, Joshi GP. Preemptive, preventive, multimodal analgesia: what do they really mean? Plast Reconstr Surg 2014; 134:85S.
A. Pérez-Guerrero 2017 dolor postoperatorio: ¿hacia dónde vamos? A. Pérez-Guerrero Rev. Soc. Esp. Del dolor, vol. 24, n.º 1, enero-febrero
 Dolor Postquirúrgico.

80% de los pacientes sometidos a una

intervención quirúrgica dolor post
operatorio

70% Experimentan en algún momento

dolor de moderado a intenso

Rex Park 2020 Prevalence of Postoperative Pain Following Hospital Discharge: Protocol for a Systematic Review JMIR Res Protoc 2020;9(12):e22437) doi: 10.2196/22437
 Dolor Agudo
Postoperatorio en México
• El dolor agudo postoperatorio tiene • Se ha documentado que del 1.2
una frecuencia del 96%. al 5% de los enfermos con dolor
• el 62% de estos pacientes lo refiere posterior a un evento quirúrgico
«moderado a severo» en intensidad recibe analgesia opioide
• Con lo anterior podemos considerar • También que el 68% recibe dos
que tipos de antiinflamatorios para el
Nueve de cada 10 mexicanos tienen alivio del dolor
dolor postoperatorio.
Siete de cada 10 lo considera
«moderado a severo» en intensidad.
Alfredo Covarrubias-Gómez 2017 anestesia regional guiada por ultrasonido
para el alivio del dolor postoperatorio Vol. 40. Supl. 1 Abril-Junio 316-324
D. Le Bars J.-C. Willer. Fisiología del dolor nciclopedia Médico-Quirúrgica – E – 36-020-A-10 (2005)
 Cirugía de Abdomen.
Piel, estructuras profundas y
Visceras

Piel. Visceras.
• Localización Difusa debido a baja
• Liberación de sutancias densidad de inervación sensorial
algogenicas, visceral.
• Nervios Cutaneos dañados. • Poco localizado, de escasa
• Estimulación aguda, localizada y discriminacion acompañado de
acompañada de lesión quemante reflejos vegetativos y somáticos.
.

Componente somático
Profundo liberación de sustancias algogénicas
y descenso del umbral nociceptivo.
Lesión del axón en fascia, musculo o peritoneo
Torres, L.M.Tratamiento del dolor Postoperatorio.Ergon Ediciones 2013. Madrid, España
 Cirugía de grandes Articulaciones

Dolor Somático Profundo

Text Columna
• Músculos. • Espasmo de musculatura
• Fascia. Lumbar, de región glúteay
• Tejidos articulares lesionados. parte alta del muslo.
• Espasmo musculatura
adyacente. • Dolor Cutáneo.
.

Torres, L.M.Tratamiento del dolor Postoperatorio.Ergon Ediciones 20013. Madrid, España

Consecuencias del infra tratamiento

Santeularia Vergés, et al. Nuevas tendencias en el tratamiento del dolor postoperatorio en cirugía general y digestiva.
2009;86(2):63-71
DOLOR POSQUIRURGICO.

Dado que el dolor asociado a

un evento quirúrgico es
moderado a severo en
intensidad.

Se sugiere iniciar por los

escalones que abordan
mayor severidad.

Dr. José Emilio Mille-Loera, et al. Dolor agudo postoperatorio. Revista Mexicana de Anestesiología. 2014;37:S176-S178.
Steingrímsdóttir ÓA 2017 Defining chronic pain in epidemiological studies: A systematic review and
meta-analysis Pain 2017 Nov;158(11):2092-2107. doi: 10.1097/j.pain.0000000000001009.
 FACTORES DE RIESGO PARA DOLOR
POSQUIRÚRGICO .
Preoperatorio Intraoperatorio Postoperatorio
Edad Menor de 40 años Isquemia Tisular. Descontrol de Dolor Post Operatorio
Femenino Lesión de Nervio Perdida de Sensibilidad Posterior a
Cirugía
IMC (+) 30kg/m2 Cirugías Repetitivas. Complicaciones Quirúrgicas
Dolor Preoperatorio (+ 1mes) Cirugía de Mama Neuro Toxicidad
Inducida por medicamentos.
Antecedentes de Dolor Crónico Cirugía de Tórax – Cardiaca. Radioterapia en sitio quirúrgico
Alteraciones del Estado de Animo Amputación
Genéticos Cesárea.
Compensación laboral Hernioplastia inguinal

Adapted from Tiippana E, Hamunen K, Heiskanen T, et al. New approach for treatment of prolonged
postoperative pain: APS out-patient clinic. Scand J Pain 2016;12:21.
 INCIDENCIA DE DOLOR
POSQUIRÚRGICO .
Dolor Post Operatorio Leve. Dolor Post Operatorio Moderado. Dolor Post Operatorio Severo.

Catarata, Estrabismo, Drenaje Lagrimal Hernias inguinales, umbilicales, Hemoroidectomia

crurales

Adenoidectomia, Timpanoplastia. Fistulectomia, Quiste pilonidal Cirugía Artroscópica.

Legrado, Biopsia de Nódulo Mamario. Septoplastia, Amigdalectomía Cirugía Ortopédica Ósea.
Biopsias superficiales. Laparoscopias Ginecológicas. Colecistectomía Laparoscópica.
Orquidopexia, Hidrocele, Toracostomía.
Artroscopias Diagnostica
Asokumar Buvanendran 2016 The Incidence and Severity of Postoperative Pain following Inpatient Surgery Pain Medicine 16: 2277–2283
 POSTOPERATIVE PAIN:
SPECIFIC-PROCEDURE APPROACH.

Propuesta de la
OMS.
Manejo del
Considerando la severidad
dolor
del dolor esperado.
postoperatorio.

Según el tipo de cirugía

efectuada.
Martínez-Vísbal Alfonso Luis. Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana. POSTOPERATIVE PAIN: SPECIFIC-PROCEDURE APPROACH. 2014; SSN: 2215-7840
 Vías del dolor.
Percepción
• Opioides
• Alpha-2-Delta α2
agonistas
• Paracetamol

Transducción
• AINE
• Esteroides
• Anestésico locales Transmisión
tóicos • Bloqueos Axiales
• Anestesia regional

1.Transducción.
2.Transmisión.
Modulación 3.Modulación
• Opioides
• AINE
• Ketamina
4.Percepción.
• MANAGEMENT
BONICA JJ, LOESER JD. EN: BONICA´S Alpha-2-Delta α2PHILADELPHIA. 2010: 73-152
OF PAIN.
agonistas
 La combinación de
Dolores no pueden ser
analgésicos
superados porque actúan a
un solo
ANTECEDENTES HISTÓRICOS. analgésico.
diferentes niveles
permite reducir el
consumo de fármacos,
en particulardede
Combinación
analgésicos
morfínicos,dea distintos
veces con
sitios de acción
reducción permite
de los efectos
aumentar la potencia
secundarios.
analgésica

KEHLET H. SURGICAL STRESS - THE ROLE OF PAIN AND ANALGESIA. BR J ANAESTH 1989;63:189–95.
Analgesia multimodal La analgesia multimodal
Opioides comparada con la analgesia
en base a opioides, mejora
Potenciación el control del dolor y reduce
el consumo de opioides y
efectos adversos (NIVEL DE
Analgésicos no EVIDENICA II)
opioides
y adjuvantes

Kehlet & Dahl. Anesth Analg 1993;77:1048

Playford et al. Digestion. 1991;49:198
EVIDENCIA
Martínez-Vísbal Alfonso Luis. Rodríguez-Betancourt Nancy Tatiana. POSTOPERATIVE PAIN: SPECIFIC-PROCEDURE APPROACH. 2012; SSN: 2215-7840.
 AINE
Efectos Antiinflamatorios, Antipiréticos
y Analgésicos

Inhiben síntesis de Prostaglandinas

Pueden tener efectos en procesos celulares y
neuronales

COX 1-Constitutiva---Funciones Fisiologicas

COX 2- Inducible

Daño tisular—Induce producción de COX2

Síntesis de PG´s –dolor e inflamación
ASA Inhibe en forma irreversible COX

Anair Beverly 2017 Essential Elements of Multimodal Analgesia in Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Guidelines
Anesthesiology Clin 35e115–e143
 Número necesario para tratar (Number Needed to Treat : NNT)
Se refiere al número de pacientes que es necesario tratar para que uno presente una
respuesta del 50% (alivio del dolor).
Cook RJ, Sackett DL. The number needed to treat: a clinically useful measure of treatment effect. BMJ. 1995: 310: 452–454.

Oxford University. The Oxford league table of analgesic efficacy. 2004.

FARMACO NNT
Diclofenaco 50mg 2.3
Refecoxib 50mg 2.3
Ibuprofeno 200mg 2.7
Piroxicam 20mg 2.7
Naproxeno 250mg 3.1
Ketorolaco 30mg 3.4
Paracetamol 500mg 3.5
Aspirina 600mg 4.4
Tramadol 50mg 8.3
8

NNT para dosis únicas de AINES en dolor agudo postoperatorio.

Covarrubias-Gomez A. Dolor postoperatorio. En: Carrillo-Esper R (ed.): Tópicos selectos en Anestesiología. 1a

edición. México. 2008: 291-302.
 Inhibidores Selectivos COX2

Inhiben Selectivamente a la enzima COX-2

Meloxicam, Celecoxib, Etoricoxib,

Valdecoxib, Parecoxib.

Potencia analgésica similar COX1 con

menores efectos secundarios

Heydari SM, Hashemi SJ, Pourali S. The Comparison of Preventive Analgesic Effects of Ketamine, Paracetamol and Magnesium
Sulfate on Postoperative Pain Control in Patients Undergoing Lower Limb Surgery: A Randomized Clinical Trial. Adv Biomed
Res 2017;6:134.
 Riesgo de sangrado gastrointestinal Riesgo cardiovascular.

+ +++

Diclofenaco a dosis altas

Celecoxib, ibuprofeno
Coxibx (celecoxib discutido)
++
++
Ketoprofeno, naproxeno
Ibuprofeno
+++ +o=
Ketorolaco, piroxicam Naproxeno

Koronfel, M. A., Patel, A. D., Rodri-Guez-Blanco, Y. F., & Candiotti, K. A. (2017). A Review of Over-The-Counter Analgesics: Efficacy and Safety Profile. Journal of Anesthesia & Pain Medicine J Anesth Pain Med, 2(1).
Recuperado a partir de http://www.opastonline.com/wp-content/uploads/2017/04/a-review-of-over-the-counter-analgesics-efficacy-and-safety-profile-japm-17-024.pdf
Ong, C. K. S., Lirk, P., Tan, C. H., & Seymour, R. A. (2007). An evidence-based update on nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Clinical medicine & research, 5(1), 19–34. https://doi.org/10.3121/cmr.2007.698
 Anestésicos locales.
• La perfusión perioperatoria Lidocaína • La dosis utilizada:
Intravenosa tiene propiedades: • Bolo de 1 mg/kg.
• Analgésicas • Perfusión Continua de 0,5-3 mg/kg−1/h, la
• Antihiperalgésicas. dosis más utilizada (2 mg/kg−1/h).
• Antiinflamatorias, disminuyendo el • Dosis tóxicas concentraciones plasmáticas
consumo de opioides y agentes volátiles, superiores a 5 ug/ml
brindando una rápida recuperación de la
función intestinal y alta hospitalaria.

Soto G, et al. Perfusión De Lidocaína intravenosa. Rev Esp Anestesiol Reanim.2018.

 Paracetamol.
I) La inhibición de la recaptura de anandamida
(un endocanabinoide)

II) Agonismo sobre el receptor TRPV1

III) Movilización de otros endocannabinoides

(N-araquinodil-dopamina)

IV) Inhibición de la COX al disminuir la concentración de ácido araquidónico

Dosis:
V) la posible inhibición de la formación de prostaglandina E por los
macrófagos. 15 mg/kg
1 g c/6hrs Maximo.

Christophe Mallet 2017 Paracetamol: Update on its Analgesic Mechanism of Action Pain Relief - From
Analgesics to Alternative Therapie dx.doi.org/10.5772/66649
 ALPHA 2 DELTA α2 AGONISTAS
A nivel de Locus Cerúleos a su unión de los
receptores alfa 2α provocan disminución de
liberación de noradrenalina

A nivel de la Raíz Dorsal Bloquean

Dosis de infusión
liberación de sustancia P 1ug/hg por 10 minutos
Media la activación de vías inhibitorias al
bloquear los receptores de Aspartato y
Glutamato
Dosis de Mantenimiento
0.2 – 1ug/kg/ 1hra
 Ketamina.

Es un antagonista del receptor NMDA.

Puede suprimir la producción de mediadores

inflamatorios y mejora el flujo de sangre.
Se consideran dosis subanestésicas:
0.15 - 0,3 mg/kg(peso ideal).
La Ketamina, a dosis sub anestésicas tiene
eficacia analgésica debido a la inhibición del En cirugías de corta duración (< 60 min) una
receptor NMDA, disminuye los niveles de IL-6 dosis en la inducción de 0,1-0,3 mg/kg

Heydari SM, Hashemi SJ, Pourali S. The Comparison of Preventive Analgesic Effects of Ketamine, Paracetamol and Magnesium Sulfate
on Postoperative Pain Control in Patients Undergoing Lower Limb Surgery: A Randomized Clinical Trial. Adv Biomed Res 2017;6:134.
 Opioides
Opioides

• Agonista µ, κ y σ

Tramadol

• Agonista µ
• Inhibición de recaptura de NA
• Canales de Na, NMDA y receptor
adenosin A1

Vadiveli et al. Ketorolac, Oxymorpone, Tapentadol and Tramadol: A comprehensive Review. Anesthesiology Clin. 2017.
LA GABAPENTINA / PREGABALINA NO ESTÁ
APROBADA PARA SU USO EN EL ENTORNO
PERIOPERATORIO
 SISTEMAS DE INFUSION

 SISTEMA PCA

 SISTEMAS ELASTOMERICOS

 SISTEMAS ELECTRONICOS
 FORMULA PARA CALCULAR LOS MILILITROS DE ANESTÉSICO
LOCAL A USAR EN 24HRS:

• SEGÚN LA DILUCIÓN: 0.25; 0.125 Y 0.625 %.

• LOS MILILITROS TOTALES A INFUNDIR.
• LA CONCENTRACIÓN DEL FÁRMACO A USAR.

DILUCIÓN DEL FÁRMACO X MILILITROS A PASAR EN 24HRS

CONCENTRACIÓN DE FÁRMACO USADO
 SITIO QUIRÚRGICO SITIO PUNTA DEL CATÉTER VOLUMEN DE LA SOLUCIÓN RITMO DE INFUSIÓN:

TORÁCICO T4-T8

ABDOMINAL ALTO T6-T8

ABDOMINAL MEDIO
2 A 7 ML / HORA
0,6 A 1,2 ML X SEGM. APROX.
AJUSTE DOSIS S/EFECTO:
(VARIACIÓN INVERSA A LA EDAD)
 SUBIR HASTA 9 ML/H
T 7 - T 10  
 BAJAR HASTA 0,5 ML/H

ABDOMINAL BAJO T 8 - T 11

MCNICOL ED, FERGUSON MC, HUDCOVA J 2015 PATIENT CONTROLLED OPIOID ANALGESIA
VERSUS NON-PATIENT CONTROLLED OPIOID ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN.
EXTREMIDADES INFERIORES L1 - L4 COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS 2015, ISSUE 6 DA).
MCNICOL ED, FERGUSON MC, HUDCOVA J 2015 PATIENT CONTROLLED OPIOID ANALGESIA VERSUS NON-PATIENT CONTROLLED OPIOID ANALGESIA FOR POSTOPERATIVE PAIN.
COCHRANE DATABASE OF SYSTEMATIC REVIEWS 2015, ISSUE 6 DA).
Manual de dolor agudo postoperatorio Instituto UPSA del Dolor
 Conclusiones.
El manejo del dolor después de la cirugía debe ser multimodal y especifico del
procedimiento.

Técnicas de Analgesia Regional, Pregabalina, Paracetamol, Ketamina, Clonidina,

Dexametasona Lidocaína pueden utilizarse en indicaciones especificas.

Se deben utilizar técnicas de ahorro de opiodes siempre que sea posible.

Estadificar adecuadamente al paciente y procedimiento para adecuar manejo analgésico y

reducir efectos secundarios de medicamentos favoreciendo a egreso oportuno.
 Los pacientes con un dispositivo eran significativamente menos propensos a
tener problemas control del dolor a las 24 horas (OR 0,45; IC del 95%: 0,25;
0,81) y para informar el tiempo de dolor severo a las 48 horas (OR 0,62; IC del
95%: 0,47 a 0,80).

Los pacientes con un dispositivo tenían tres veces menos

probabilidades de que se les prescribieran opioides fuertes al
alta (OR 0,35; IC del 95%: 0,13 a 0,95).

El uso de un dispositivo mHealth diseñado para el manejo del dolor, en lugar

de la atención estándar, redujo la incidencia de control del dolor en el
postoperatorio y reducción de la prescripción de opioides al alta hospitalaria.
 DR. GIANCARLO FERRETIZ LOPEZ.
ANESTESIÓLOGO-ONCÓLOGO ALGOLOGO.
dcferretiz@hotmail.com @FERRETIZ_L