Sindrome Coronario Agudo

SINDROME CORONARIO AGUDO
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.

DELEGACION REGIONAL VERACRUZ SUR.
HGZ # 8
CORDOBA, VER.
RIUMQ: JOEL REYES BAIZABAL.

INTRODUCCION:
LA CARDIOPATIA ISQUEMICA
DESEQUILIBRIO ENTRE APORTE DE OXIGENO Y SU
DEMANDA POR EL MIOCARDIO.
SEGÚN SU INTENSIDAD Y DURACION SE MANIFIESTA:
 ANGINA DE PECHO ESTABLE
 SINDROME CORONARIO AGUDO.
SCACEST
SCASEST
 MUERTE SUBITA.
DEFINICION DE SCA.
PRESENTACION AGUDA DE LA CARDIOPATIA

ISQUEMICA. EXPRESION CLINICA DE UN
ESPECTRO CONTINUO Y DINAMICO DE ISQUEMIA
MIOCARDICA, DONDE SE PIERDE EL EQUILIBRIO
ENTRE APORTE Y DEMANDA DE OXIGENO POR EL
MIOCARDIO.
LA ISQUEMIA MIOCARDICA SE PRODUCE POR
DISMINUCION O INTERRUPCION DEL FLUJO
SANGUINEO CORONARIO.
SE CLASIFICA EN:
SCACEST
SCASEST
EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)
SCACEST (BRI) E IAMCEST
SCASEST (IAMSEST Y ANGINA INESTABLE)

EPIDEMIOLOGIA:
SE HA INCREMENTADO SU DIAGNOSTICO
GRACIAS A BIOMARCADORES DE DAÑO
MIOCARDICO.
ES MAS FRECUENTE EL SCASEST.
LA MORTALIDAD ES MAYOR EN EL SCACEST.
LA CARDIOPATIA ISQUEMICA Y EN ESPECIAL EL
IAM CONSTITUYEN LA PRIMERA CAUSA DE
MUERTE EN DIABETICOS Y LA SEGUNDA EN LA
POBLACION ADULTA.
LA GENESIS DEL SCA ES DIVERSA BRAUNWALD

DESCRIBE CINCO MECANISMOS :
ROTURA Y FORMACION DE TROMBOS EN PLACAS

ATEROSCLEROTICAS.
ESTRECHEZ PROGRESIVA DE LA LUZ CORONARIA.
ESPASMO DE LAS ARTERIAS CORONARIAS.
INFLAMACION CORONARIA.
INCREMENTO EN LA DEMANDA MIOCARDICA DE
OXIGENO.
DIAGNOSTICO:
EL DIAGNOSTICO SE BASE EN LOS SIGUIENTES

ASPECTOS:
HISTORIA CLINICA COMPATIBLE
ALTERACIONES EN EL ECG.
ELEVACION DE ENZIMAS CARDIACAS.

DIAGNOSTICO DE SINDROME CORONARIO AGUDO.
ANTECEDENTES PERSONALES:
FACTORES DE RIESGO CORONARIO
HISTORIA PREVIA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA.
FACTORES PREDISPONENTES.
CARACTERISTICAS DEL DOLOR TORACICO CON PERFIL CORONARIO
RETROESTERNAL CON IRRADIACION A
LOCALIZACION MANDIBULA, CUELLO,ETC
INICIO SUBITO E INTENSIDAD VARIABLE. MUY

INTENSIDAD INTENSO EN IAM
< DE 10 MINUTOS ANGINA TIPICA. > DE 20

DURACION MINUTOS ANGINA PROLOMGADA. > 40
MINUTOS IAM.
OPRESIVO,CONSTRICTIVO, SENSACION DE
CALIDAD MUERTE INMINENTE
FACTORES AGRAVANTES ESTRÉS, FRIO, INGESTA DE ALIMENTOS
FACTORES QUE LO ALIVIAN REPOSO Y NITRITOS

NAUSEAS, VOMITOS, PALIDEZ, SUDORACION,
SINTOMAS ACOMPAÑANTES ANSIEDAD, PALPITACIONES
EXPLORACION FISICA SOPLO, GALOPE Y ROCE PERICARDICO

ELECTROCARDIOGRAMA
FUENTE IMPORTANTE DE DATOS.
DEBE SER OBTENIDO EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS DE

ARRIBO DEL PACIENTE AL SERVICIO DE URGENCIAS.
PERMITE IDENTIFICAR PACIENTES QUE SE BENEFICIAN

DE UN TRATAMIENTO DE REPERFUSIÓN DE MANERA
INMEDIATA ( FARMACOLOGICA O MECÁNICA ).
OJO EN PACIENTES CON CAMBIOS INESPECÍFICOS CON

DATOS CLÍNICOS SUGESTIVOS DE SICA.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS EN
SCASEST
DEPRESION DEL ST > 0.5 MM EN DOS

DERIVACIONES CONTIGUAS.
INVERSION DE ONDA T CON EL DOLOR O
ELEVACION DEL ST > O IGUAL A 0.5 MM POR MAS
DE 20 MINUTOS. (AI DE ALTO RIESGO O IMSEST)
ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL.
ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS EN
SCACEST
 SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST CON

ELEVACION DEL PUNTO J MAYOR O IGUAL A 1 MM.
 ONDA T NEGATIVA Y SIMETRICA
 ONDA Q PATOLOGICA.
LOCALIZACION DERIVACIONES ALTERADAS ARTERIA CORONARIA IMPLICADA
ANTERIOR V1-V3 (V4) DESCENDENTE ANTERIOR
ANTERIOR V1-V4 (V5-V6) DESC. ANTERIOR PROXIMAL

EXTENSO
INFERIOR DII-DIII-AVF CORONARIA DERECHA
VENTRICULO V1-V4R CORONARIA DERECHA PROXIMAL.

DERECHO
INFEROPOSTERIOR DII-DIII-AVF DESC. ST EN V1-V3 CIRCUNFLEJA IZQ. O CORONARIA

DERECHA
APICAL (LATERAL DI-AVL-V5-V6 CIRCUNFLEJA IZQUIERDA

ALTO)
POSTEROLATERAL DI-AVL-V5-V6 DESCENSO DE ST CINRCUNFLEJA IZQUIERDA

EN V1-V2
MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO
MIOGLOBINA TROPONINA I o T CPK MB
TIEMPO DE DETECCION 1-2 HORAS 2-4 HORAS 4-5 HORAS.
SENSIBILIDAD MAXIMA 4-8 HORAS 8-12 HORAS 8-12 HORAS
DURACION 12-24 HORAS 5-10 DIAS 2-4 DIAS.

MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO
CARACTERISTICAS
MIOGLOBINA
ES EL MAS PRECOZ. MUY SENSIBLE Y POCO

ESPECIFICO. SE NORMALIZA PRONTO. SI ES
NORMAL EN LAS PRIMERAS 8 HORAS TRAS EL
DOLOR Y EL ECG ES NORMAL, ES MUY POCO
PROBABLE EL DIAGNOSTICO NECROSIS
CARACTERISTICAS
TROPONINA I o T
UTIL PARA ESTRATIFICAR EL RIESGO Y

DETERMINAR EL PRONOSTICO. MAS SENSIBLE
Y ESPECIFICO QUE CPK MB. INDICADOR DE
REPERFUSION. POCO SENSIBLE EN LAS FASES
PRECOCES.
MARCADORES DE DAÑO MIOCÁRDICO
CPK-MB:
SE ELEVAN A LAS 6 HRS.

PICO MÁXIMO EN LAS PRIMERAS 24 HRS.
CPK-MB MASA:
SENSIBILIDAD: 90% A LAS 6 HRS.
MEDICIONES SERIADAS CADA 6 A 9 HRS TIENEN
MAYOR ESPECIFICIDAD.
CARACTERISTICAS
CPK MB
SE DETECTA EN FORMA TEMPRANA. ES ESPECIFICO DE

NECROSIS MIOCARDICA, PERO MENOS SENSIBLE QUE
LA TROPONINA.
CLASIFICACION DE KILLIP KIMBALL
MORTALIDAD A UN
GRADO CLINICA AÑO (%)
GRADO I SIN FALLO CARDIACO 2
GRADO II CREPITANTES EN < 50% DE CAMPOS

PULMONARES 5-15
GRADO III CREPITANTES EN > 50% DE CAMPOS

PULMONARES O EDEMA AGUDO DE
PULMON 40
GRADO IV CHOQUE CARDIOGENICO > 60

ESCALA DE RIESGO TIMI PARA EL SCASEST

(CADA ASPECTO TIENE EL VALOR DE 1 PUNTO)
 EDAD ≥ 65 AÑOS.
 3 O MÁS FACTORES DE RIESGO CORONARIO.
 ESTENOSIS CORONARIA ≥ 50%.
 CAMBIOS EN EL SEGMENTO ST.
 2 Ó MÁS EPISODIOS DE ANGINA EN ÚLTIMAS 24 H.
 ASPIRINA EN LOS ÚLTIMOS 7 DÍAS.
 MARCADORES DE NECROSIS MIOCÁRDICA
POSITIVOS.
INTERPRETACION
 DE 0 A 2 PUNTOS: BAJO RIESGO.
 DE 3 A 4 PUNTOS: RIESGO INTERMEDIO.
 DE 5 A 7 PUNTOS: ALTO RIESGO.

STORE DE RIESGO TIMI PARA STEMI
ANTECEDENTES:
EDAD 65-75 2 PUNTOS
MAYOR O IGUAL A 75 AÑOS 3 PUNTOS
DIABETES MELLITUS, HTAS O ANGINA 1 PUNTO
EXAMEN:
PAS < 100 MM HG 3 PUNTOS
FC > 100 LPM 2 PUNTOS
KILLIP II-IV 2 PUNTOS
PESO < 67 KG 1 PUNTO
PRESENTACIÓN:
ELEVACIÓN ST ANTERIOR O BRI 1 PUNTO
TIEMPO DE TRAT. > 4 HRS 1 PUNTO
SCORE DE RIESGO (TOTAL) 0-16 PUNTOS
TRATAMIENTO:
 OXIGENO ADMINISTRAR A TODOS LOS

PACIENTES CON CONGESTION PULMONAR Y
SATURACION ARTERIAL DE OXIGENO < DE 90 %
 OXIGENO SUPLEMENTARIO A TODOS LOS

PACIENTES CON SICA EN LAS PRIMERAS 6 HORAS
DE TERAPIA.
TRATAMIENTO:
ACIDO ACETILSALICILICO
LA ADMINISTRACIÓN TEMPRANA DE DOSIS ÚNICA

DE AAS MASTICABLE EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS ES RECOMENDADA EN TODOS LOS
PACIENTES CON SICA. DOSIS DE 150 A 325 MGRS VO
TRATAMIENTO:
NITRATOS.
 NITROGLICERINA:SE UTILIZA POR VIA

SUBLUNGUAL. DOSIS DE O.4 MGRS CADA 5
MINUTOS TRES DOSIS. IV 3-5
MICROGRAMOS/MINUTO.
 DINITRATO DE ISOSORBIDE 5 MGRS
SUBLINGUAL CADA 5 MINUTOS TRES DOSIS.
TRATAMIENTO:
ANALGESICOS
MORFINA 2 MGRS/MIN IV HASTA QUE DESAPAREZCA

EL DOLOR.
MEPERIDINA 25 MGRS DILUIDAS EN 8 ML SE SF 2.5 ML
EN BOLO LENTO CADA 5-10 MINUTOS DOSIS MAXIMA
DE 100 MGRS.
TRAMADOL 100 MGRS IV EN 100 ML SG AL 5% Y
PERFUNDIR EN 20 MINUTOS.
TRATAMIENTO:
CLOPIDOGREL
LA ADMINISTRACIÓN SE INICIA CON UNA DOSIS

DE CARGA DE AL MENOS 300 MG, AUNQUE UNA
DOSIS DE CARGA DE 600 MG APORTA UNA
INHIBICIÓN DE LA AGREGACIÓN PLAQUETARIA
MÁS RÁPIDA Y POTENTE. EL TRATAMIENTO SE
CONTINÚA CON UNA DOSIS DIARIA DE 75 MG.
TRATAMIENTO:
 BETABLOQUEDORES.
METOPROLOL 5 MGR IV CADA 5 MINUTOS TRES
DOSIS.
 IECA.
CAPTOPRIL 6.25 MGRS VO CADA 8 HRS.
ENALAPRIL 2.5 MGRS CADA 12 HORAS.
TRATAMIENTO:
HEPARINA
LA ADMINISTRACIÓN DE HEPARINA DE BAJO PESO

MOLECULAR (ENOXAPARINA) TIENE MAYOR
BENEFICIO COMPARADA CON LA
ADMINISTRACIÓN DE HEPARINA NO
FRACCIONADA EN ADICIÓN A LA TERAPIA CON
ACIDO ACETILSALICÍLICO Y/O CLOPIDOGREL.
TRATAMIENTO:
INHIBIDORES DE LA GP IIB/IIIA.
 ABCIXIMAB 0.25 MGR/KG EN BOLO O 0.125

MICROGRAMOS/KG/MINUTO EN 24-48 HRS.
 TIROFIBAN 0.4 MICROGRAMOS/KG EN 30
MINUTOS.
 EPTIFIBATIDO 180 MICROGRAMOS/KG EN
BOLO.
TRATAMIENTO:
AGENTES FIBRINOLITICOS:
 ESTREPTOCINASA 1,5 MU DURANTE 30-60 MIN I.V.
ALTEPLASA (T-PA) BOLO I.V. DE 15 MG. 75 MG/KG
DURANTE 30 MIN SEGUIDO DE 0,5 MG/KG I.V.
DURANTE 60 MIN. LA DOSIS TOTAL NO
EXCEDERÁ 100 MG.
 RETEPLASA (R-PA) BOLO I.V. DE 10 U + 10 U
ADMINISTRADOS CON 30 MIN DE DIFERENCIA.
TRATAMIENTO:
 TENECTEPLASA (TNK-TPA) BOLO I.V.
30 MG SI < 60 KG
35 MG SI 60-70 KG
40 MG SI 70-80 KG
45 MG SI 80-90 KG
50 MG SI ≥ 90 KG
CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

TROMBOLITICO
CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
ACV HEMORRÁGICO O ACV DE ORIGEN
DESCONOCIDO EN CUALQUIER MOMENTO
ACV ISQUÉMICO EN LOS 6 MESES PRECEDENTES
TRAUMATISMO O NEOPLASIA EN EL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
TRAUMATISMO/CIRUGÍA/DAÑO ENCEFÁLICO
RECIENTE IMPORTANTE (DURANTE LAS
3 SEMANAS PRECEDENTES)
SANGRADO GASTROINTESTINAL DURANTE EL
ÚLTIMO MES
ALTERACIÓN HEMORRÁGICA CONOCIDA
DISECCIÓN AÓRTICA
PUNCIONES NO COMPRESIBLES (COMO BIOPSIA
HEPÁTICA, PUNCIÓN LUMBAR)
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO EN LOS 6

MESES PRECEDENTES.
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL
EMBARAZO O LA PRIMERA SEMANA POSTERIOR
AL PARTO
HIPERTENSIÓN REFRACTARIA (PRESIÓN

SISTÓLICA > 180 MMHG Y/O PRESIÓN
DIASTÓLICA > 110 MMHG)
ENDOCARDITIS INFECCIOSA
ÚLCERA PÉPTICA ACTIVA
RESUCITACIÓN REFRACTARIA
ENFERMEDAD HEPÁTICA AVANZADA
INTERVENCIONES CORONARIAS PERCUTANEAS.
 ICP PRIMARIA.
 ICP FACILITADA.
 ICP DE RESCATE.

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SINDROME CORONARIO AGUDO

RIUMQ: JOEL REYES BAIZABAL.

PRESENTACION AGUDA DE LA CARDIOPATIA

EL SÍNDROME CORONARIO AGUDO (SCA)

SCACEST (BRI) E IAMCEST

SCASEST (IAMSEST Y ANGINA INESTABLE)

LA GENESIS DEL SCA ES DIVERSA BRAUNWALD

ROTURA Y FORMACION DE TROMBOS EN PLACAS

EL DIAGNOSTICO SE BASE EN LOS SIGUIENTES

HISTORIA CLINICA COMPATIBLE

ELEVACION DE ENZIMAS CARDIACAS.

DIAGNOSTICO DE SINDROME CORONARIO AGUDO.

FACTORES DE RIESGO CORONARIO

HISTORIA PREVIA DE CARDIOPATIA ISQUEMICA.

INICIO SUBITO E INTENSIDAD VARIABLE. MUY

< DE 10 MINUTOS ANGINA TIPICA. > DE 20

FACTORES AGRAVANTES ESTRÉS, FRIO, INGESTA DE ALIMENTOS

FACTORES QUE LO ALIVIAN REPOSO Y NITRITOS

EXPLORACION FISICA SOPLO, GALOPE Y ROCE PERICARDICO

FUENTE IMPORTANTE DE DATOS.

DEBE SER OBTENIDO EN LOS PRIMEROS 10 MINUTOS DE

PERMITE IDENTIFICAR PACIENTES QUE SE BENEFICIAN

OJO EN PACIENTES CON CAMBIOS INESPECÍFICOS CON

DEPRESION DEL ST > 0.5 MM EN DOS

 SUPRADESNIVEL DEL SEGMENTO ST CON

 ONDA T NEGATIVA Y SIMETRICA

LOCALIZACION DERIVACIONES ALTERADAS ARTERIA CORONARIA IMPLICADA

ANTERIOR V1-V3 (V4) DESCENDENTE ANTERIOR

ANTERIOR V1-V4 (V5-V6) DESC. ANTERIOR PROXIMAL

INFERIOR DII-DIII-AVF CORONARIA DERECHA

VENTRICULO V1-V4R CORONARIA DERECHA PROXIMAL.

INFEROPOSTERIOR DII-DIII-AVF DESC. ST EN V1-V3 CIRCUNFLEJA IZQ. O CORONARIA

APICAL (LATERAL DI-AVL-V5-V6 CIRCUNFLEJA IZQUIERDA

POSTEROLATERAL DI-AVL-V5-V6 DESCENSO DE ST CINRCUNFLEJA IZQUIERDA

MARCADORES DE DAÑO MIOCARDICO

MIOGLOBINA TROPONINA I o T CPK MB

TIEMPO DE DETECCION 1-2 HORAS 2-4 HORAS 4-5 HORAS.

SENSIBILIDAD MAXIMA 4-8 HORAS 8-12 HORAS 8-12 HORAS

DURACION 12-24 HORAS 5-10 DIAS 2-4 DIAS.

ES EL MAS PRECOZ. MUY SENSIBLE Y POCO

UTIL PARA ESTRATIFICAR EL RIESGO Y

SE ELEVAN A LAS 6 HRS.

SE DETECTA EN FORMA TEMPRANA. ES ESPECIFICO DE

GRADO I SIN FALLO CARDIACO 2

GRADO II CREPITANTES EN < 50% DE CAMPOS

GRADO III CREPITANTES EN > 50% DE CAMPOS

GRADO IV CHOQUE CARDIOGENICO > 60

ESCALA DE RIESGO TIMI PARA EL SCASEST

 DE 0 A 2 PUNTOS: BAJO RIESGO.

 DE 3 A 4 PUNTOS: RIESGO INTERMEDIO.

 DE 5 A 7 PUNTOS: ALTO RIESGO.

 OXIGENO ADMINISTRAR A TODOS LOS

 OXIGENO SUPLEMENTARIO A TODOS LOS

LA ADMINISTRACIÓN TEMPRANA DE DOSIS ÚNICA

 NITROGLICERINA:SE UTILIZA POR VIA

MORFINA 2 MGRS/MIN IV HASTA QUE DESAPAREZCA

LA ADMINISTRACIÓN SE INICIA CON UNA DOSIS

LA ADMINISTRACIÓN DE HEPARINA DE BAJO PESO

 ABCIXIMAB 0.25 MGR/KG EN BOLO O 0.125

 TENECTEPLASA (TNK-TPA) BOLO I.V.

CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO