23/4/23, 15:03 Embarazo Ectópico - Lecturio

Embarazo Ectópico
El embarazo ectópico se refiere a la implantación de un óvulo fecundado (embrión) fuera de
la cavidad uterina. La causa principal es la alteración de la anatomía normal de las trompas
de Falopio. Las pacientes afectadas pueden sufrir dolor abdominal agudo a medida que el
embrión en desarrollo aumenta de tamaño y/o puede tener una hemorragia vaginal; si el
embarazo se rompe, la hemorragia interna puede ser importante y puede provocar
inestabilidad hemodinámica y shock hemorrágico. El diagnóstico implica la medición de los
niveles séricos de gonadotropina coriónica humana (HCG) y ultrasonido transvaginal; a
menudo, se requieren evaluaciones en serie durante varios días para establecer el
diagnóstico correcto.  El manejo puede ser expectante, médico o quirúrgico dependiendo
de la situación clínica. Los casos graves de ruptura de la trompa de Falopio y hemorragia se
consideran una emergencia médica y requieren una intervención quirúrgica inmediata.

Last updated: 16 de febrero de 2023

CONTENTS

Epidemiología y Etiología
Presentación Clínica
Diagnóstico
Tratamiento
Diagnóstico Diferencial
Referencias

Epidemiología y Etiología
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Epidemiología
Tercera causa de mortalidad materna
1%–2% de todos los embarazos
Se diagnostica en aproximadamente el 10% de las pacientes que presentan una
hemorragia vaginal y dolor abdominal al principio del embarazo.

Etiología
El embarazo ectópico (EE) puede producirse cuando el óvulo fecundado no entra en la
cavidad uterina a través de la trompa de Falopio antes del quinto o sexto día de
gestación.
Causado por:
Paso anormal del embrión por la trompa de Falopio
El paso por las trompas puede verse afectado por:
Anomalías congénitas
Obstrucciones tubáricas adquiridas (e.g., adherencias)
Alteraciones de la actividad ciliar o de la motilidad de las trompas.
Factores de riesgo:
Enfermedad inflamatoria pélvica (50% de los casos, aumenta el riesgo 3 veces)
Adherencias después de una operación de trompas (25% de los casos)
Reproducción asistida (e.g., fecundación in vitro (FIV))
EE anterior
Endometrio anormal (e.g., endometriosis o fibromas)
Malformación congénita del útero (útero bicorne)
Tabaquismo
Edad avanzada (> 35 años)
Dispositivo intrauterino/anticonceptivos orales (si se produce un embarazo a
pesar de su uso)
Posibles lugares de implantación:
90-95% dentro de la trompa de Falopio
3% en el ovario
1% en la cavidad peritoneal (abdominal)
1% en cicatriz de cesárea
< 1% en el cuello uterino

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Diferentes tipos de EE según la ubicación

Imagen por Lecturio.

Presentación Clínica
El embarazo ectópico puede presentarse antes, durante o después de la rotura. En un
punto temprano (antes de la rotura), los síntomas pueden ser relativamente leves, como
una ligera hemorragia o cólicos. Si el embarazo no se interrumpe espontáneamente,
acabará por romperse, provocando una hemorragia interna potencialmente masiva.

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Presentación común: sangrado vaginal y/o dolor pélvico en el contexto de una prueba
de embarazo positiva (al principio del embarazo)
El sangrado suele ser leve.
Dolor:
Típicamente cólicos similares a los de la menstruación
Puede ser unilateral o difuso
Signos de ruptura de un embarazo ectópico:
Abdomen agudo
Dolor abdominal o pélvico intenso
Rigidez abdominal
Sensibilidad de rebote y/o defensa
El dolor puede ser más difuso si hay sangre en la cavidad abdominal.
Inestabilidad hemodinámica: La rotura provoca una importante hemorragia
interna y puede provocar un shock hipovolémico.
Síntomas generales de embarazo:
Aumento de tamaño de los senos y sensibilidad
Amenorrea secundaria
Náuseas matutinas
Examen pélvico:
Sensibilidad a la movilización cervical
Cérvix cerrado
Sensibilidad anexial
Se puede percibir una masa anexial en el 10%-20% de los casos.

Diagnóstico
El embarazo ectópico se diagnostica mediante una combinación de la fecha de la
última menstruación (FUM), el nivel cuantitativo de gonadotropina coriónica humana
(hCG) y los resultados del ultrasonido.

Laboratorios

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Muy importante: ¡Realice una prueba de embarazo a todas las mujeres en edad
reproductiva que presenten dolor abdominal!
Por lo general, se comienza con una prueba rápida de hCG en orina.
Si la prueba rápida de hCG en orina es positiva y el individuo tiene síntomas (por
ejemplo, sangrado, calambres), solicite una hCG cuantitativa en suero
Tipo y tamizaje: tipo de sangre y factor Rh (si es negativo, se requiere RhoGam)
Hemograma: para buscar anemia/evidencia de hemorragia
Pruebas de función hepática (PFH), panel metabólico básico, análisis de orina: para
evaluar otras causas de abdomen agudo y buscar contraindicaciones al metotrexato
(un tratamiento para el embarazo ectópico)
Determine la edad gestacional en función de la fecha de última menstruación (FUM)
Tras una prueba de embarazo en orina positiva, el primer paso es determinar la edad
gestacional basándose en la FUM.
La fecha estimada de parto es la fecha que cae exactamente 40 semanas (280
días) después de la FUM.
A menudo se hace con una calculadora obstétrica digital.
Conocer la edad gestacional aproximada es importante a la hora de interpretar un
ultrasonido.

Estudios de diagnóstico
El ultrasonido es el modo de imagen de elección y el estándar de oro para evaluar
embarazos tempranos.
Ultrasonido:

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Debe realizarse inmediatamente en todas las personas con una prueba de embarazo
positiva y síntomas (e.g.o, sangrado, calambres) para determinar la localización y la
viabilidad del embarazo.
Embarazo normal:
A las 5-6 semanas de gestación, hay un saco gestacional y un saco vitelino
dentro del útero.
Presencia de un polo fetal con frecuencia cardíaca: se observa alrededor de las
5,5- 6 semanas de gestación
Hallazgos de embarazo ectópico:
Una cavidad uterina vacía sin saco amniótico o con un saco pseudogestacional
(una colección de líquido dentro del útero que aparece debido al entorno
hormonal de un embarazo ectópico; nunca contendrá un saco vitelino, que es
una estructura embrionaria)
Masa anexial, especialmente cuando contiene una zona hipoecoica y está
separada del ovario (Nota: las trompas de Falopio no suelen ser visibles en un
ultrasonido).
Diagnóstico definitivo: visualización de un saco gestacional con un saco vitelino,
un embrión o ambos fuera del útero (la mayoría no progresa hasta esta fase)
En caso de ruptura de las trompas, hay líquido libre (sangre) en el saco de Douglas.
Posibilidad de determinar si el embrión está vivo mediante la detección de un latido
fetal

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Tratamiento
Un EE debe ser vigilado de cerca. El manejo de un EE puede ser expectante, médico o
quirúrgico dependiendo del estado de la paciente, la tendencia de la hCG y otros
factores maternos y fetales.

Manejo de emergencias

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En casos en los que el individuo está hemodinámicamente inestable debido a la

ruptura de un embarazo ectópico:
Evaluar y estabilizar el ABC (vía aérea, respiración, circulación, por sus siglas en inglés).
Administrar líquidos intravenosos para compensar la pérdida de sangre
Transfusión si la pérdida de sangre es importante
Si la paciente tiene un tipo de sangre Rh negativo: administrar RhoGam para prevenir
la incompatibilidad Rh en futuros embarazos
Interconsulta urgente a cirugía

Tratamiento médico
Reservado para pacientes hemodinámicamente estables y con una masa no rota y sin
contraindicaciones
Metotrexato (IM u, ocasionalmente, inyectado directamente en el embarazo ectópico)
para inducir un aborto médico
Debe monitorear los niveles de hCG de la paciente hasta llegar a 0.
Efectos adversos del metotrexate:
Supresión de la médula ósea
Fibrosis pulmonar
Cirrosis hepática
Insuficiencia renal
Úlceras gástrica

Manejo quirúrgico
Indicaciones:
Inestabilidad hemodinámica
Síntomas de un embarazo ectópico roto
Contraindicaciones del metotrexato
Fracaso del metotrexato
La paciente prefiere la cirugía al metotrexato
Indicaciones para un procedimiento quirúrgico concurrente (e.g., la persona
desea una esterilización tubárica)
Se prefiere el enfoque laparoscópico (sobre el abierto)
Las opciones incluyen:
Salpingectomía:
Extirpación de toda la trompa, incluido el PE
Tratamiento definitivo
Salpingotomía:
Apertura de la trompa y extracción sólo del embarazo.
Es posible que el tejido trofoblástico persista → La hCG debe seguirse
hasta llegar a 0
Discutir los pros y los contras de la salpingectomía frente a la salpingotomía con la
persona antes de la cirugía, teniendo en cuenta que puede ser imposible salvar la
trompa

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Tratamiento expectante
Solo para pacientes que cumplan los siguientes criterios:
Asintomática
No hay evidencia de saco/masa extrauterina en el ultrasonido.
hCG sérica baja y en disminución (evidencia de resolución espontánea)
Acepta un seguimiento estrecho
Los pasos incluyen:
Monitorizar el patrón de los niveles seriados de hCG → dar seguimiento hasta
que los niveles lleguen a 0
Dar instrucciones estrictas de seguimiento para garantizar el control de la hCG
Abandonar el tratamiento expectante si aparece un dolor abdominal importante o
si la hCG aumenta o no disminuye

Diagnóstico Diferencial
Los embarazos ectópicos suelen presentarse con hemorragias y/o cólicos al principio
del embarazo; por lo tanto, es fundamental diferenciar un embarazo ectópico de otros
tipos de eventos anormales del embarazo, sobre todo las amenazas de aborto, los
abortos diferidos, los inevitables, los incompletos y los espontáneos completos.
Además, el sangrado puede deberse a un embarazo molar o a causas no obstétricas. El
dolor también puede deberse a causas no obstétricas.

Causas obstétricas y ginecológicas de sangrado transvaginal

en el embarazo
Las causas más notables de hemorragia vaginal al principio del embarazo son:
Embarazo ectópico
Embarazos fallidos/fracasados:
Amenaza de aborto
Aborto fallido
Aborto inevitable
Aborto incompleto
Aborto espontáneo completo
Embarazo molar
Causas no obstétricas de sangrado (e.g., pólipos cervicales)

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Tabla: Diagnóstico de la hemorragia vaginal en el embarazo temprano

Diagnóstico Patrón de Cervix Cólicos, Productos de la

sangrado dolor concepción
típico pélvico

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Diagnóstico Patrón de Cervix Cólicos, Productos de la

sangrado dolor concepción
típico pélvico

Amenaza Leve Cerrado Sí Productos de la

de aborto concepción visibles en
el útero en el
ultrasonido
(dependiendo de la
semana de gestación)

Aborto Nada o Cerrado Posible POC visible el

diferido leve ultrasonido sin latido
fetal

Aborto Abundante Dilatado Sí Productos de la

inevitable concepción visibles en
el útero o en el cuello
del útero en el
ultrasonido
(dependiendo de la
semana de gestación)

Aborto Abundante Dilatado Sí Expulsión parcial de los

incompleto productos de la
concepción; los
productos de la
concepción pueden ser
visibles en el orificio
cervical

Aborto Leve Cerrado Sí Antecedentes de

completo explusión de los
productos de la
concepción
Sin productos de la
concepción visible
en el útero con el
ultrasonido

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Diagnóstico Patrón de Cervix Cólicos, Productos de la

sangrado dolor concepción
típico pélvico

Embarazo Leve Cerrado Sí Sin productos de la

ectópico concepción
intrauterino (aunque
puede haber un saco
pseudogestacional)
Masa anexial
dolorosa, que puede
mostrar un saco
vitelino y
posiblemente un
polo fetal con o sin
actividad cardíaca

Embarazo Abundante Dilatado Sí Expulsión parcial de

molar los productos de la
sangrante concepción que se
asemeja a las uvas
No evidencia de un
feto

Causas no Variable Cerrado A Los resultados del

obstétricas menudo ultrasonido muestran
de no hallazgos
sangrado embriológicos/fetales
transvaginal normales apropiados
para la edad
gestacional
Pueden identificarse
otras patologías
cervicales, vaginales
o uterinas (e.g.,
pólipos cervicales)

Tenga en cuenta que las amenazas de aborto terminan por resolverse o progresar
hacia otro diagnóstico:

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Puede evolucionar hacia un aborto espontáneo

Puede identificarse posteriormente un hematoma subcoriónico en un ultrasonido (el
embarazo puede continuar normalmente).
Las hemorragias que se resuelven espontáneamente sin otros hallazgos anormales
suelen atribuirse a una hemorragia de causa fisiológica, como una hemorragia de
implantación.
Manejo de embarazos intrauterinos fallidos o fracasados (abortos espontáneos
perdidos, inevitables, incompletos o completos):
Expectante (i.e., esperar el paso espontáneo del POC)
Manejo médico (e.g., misoprostol para inducir el paso del POC)
Manejo quirúrgico, con evacuación uterina (e.g., dilatación y legrado por succión)

Causas no obstétricas de dolor pélvico/ cólicos en el

embarazo
Apendicitis: inflamación del apéndice causada por una obstrucción (e.g., por fecalitos o
infección). Produce síntomas como dolor abdominal, vómitos y malestar general. Los
hallazgos diagnósticos pueden incluir un recuento elevado de glóbulos blancos y una
pared apendicular engrosada en la tomografía computarizada. El tratamiento
recomendado es la cirugía, aunque algunos pacientes responden a los antibióticos. A
diferencia de lo que ocurre en el embarazo ectópico, el ultrasonido puede revelar un
diámetro apendicular agrandado y los niveles de hCG aumentarán adecuadamente.
Cálculos renales: la orina puede sobresaturarse con sustancias solubles (e.g., oxalato
de calcio), que cristalizan y forman cálculos que se depositan en todo el tracto urinario.
Los pacientes pueden presentar dolor de costado o abdominal. Los estudios
diagnósticos revelan hematuria, cálculos urinarios en la TC y/o hidronefrosis en el
ultrasonido. El tratamiento consiste en el control del dolor y varía en función de la
naturaleza química de los cálculos. Los niveles de hCG aumentarán de forma adecuada
y, por lo demás, un embarazo temprano debería progresar con normalidad en el
ultrasonido.
Torsión ovárica: rotación total o parcial del ovario alrededor de sus ligamentos de
soporte. Como resultado, se produce una lesión isquémica del tejido ovárico debido al
compromiso del suministro de sangre. Se asocia a enfermedades que provocan el
agrandamiento de los ovarios (e.g., quistes, tumores). Puede provocar dolor abdominal
agudo y vómitos; la ecografía y las pruebas de embarazo pueden servir para distinguir
esta afección del embarazo ectópico, aunque es importante tener en cuenta que la
torsión puede producirse con embarazos intrauterinos normales. La detorsión
quirúrgica urgente está indicada para preservar el ovario.

Referencias

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search=ectopic%20pregnancy%20expectant%20management&source=search_result&selectedTitle=1~15
0&usage_type=default&display_rank=1
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