MONITOREO

CARDIOSCOPICO INVASIVO,
GASES ARTERIALES Y
ESTADOS DE CHOQUE
DRA LINDA MERCADO CUELLO
PRECARGA

 Clásicamente se define como el grado

de estiramiento máximo o tensión de
las fibras miocárdicas antes del inicio
de la contracción ventricular y viene
determinada por la longitud media de
los sarcómeros al final de la diástole

 Es una estimación del volumen

ventricular telediastólico
 PRECARGA DEPENDENCIA

capacidad del corazón de modificar el

volumen sistólico ante cambios de la
precarga, y dependerá del valor basal de
precarga y de la zona de la curva de
Frank-Starling en la que operan ambos
ventrículos.

curva de Frank-Starling
 CAMBIOS HEMODINAMICOS ASOCIADOS A LA VENTILACION
MECANICA

INSPIRACION
La ventilación mecánica con presión
positiva produce cambios cíclicos en el
volumen sistólico del ventrículo
izquierdo caracterizados por un
incremento durante la fase inspiratoria y
una disminución durante la fase
espiratoria
ESPIRACION
VALORACIÓN DE LA PRECARGA Y LA RESPUESTA
CARDIOVASCULAR AL APORTE
DE VOLUMEN

SÓLO UN 50% DE LOS PACIENTES RESPONDEN AL

APORTE DE flUIDOS INCREMENTANDO EL VOLUMEN
SISTÓLICO
 PARÁMETROS ESTÁTICOS DE
PRECARGA-DEPENDENCIA

PROPORCIONAN UN VALOR ABSOLUTO DE PRECARGA

PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) O PRESIÓN DE OCLUSIÓN

DE ARTERIA PULMONAR (POAP)

FRACASO PARA INTERPRETAR RESPUESTA VOLUMEN

PACIENTE
CRITICO
 PRESIÓN VENOSA CENTRAL

 ES LA PRESIÓN REGISTRADA EN LA VENA CAVA SUPERIOR

 PERMITE ESTIMAR LA PRESIÓN DE LLENADO VENTRICULAR
DERECHO COMO REFLEJO DE LA PRECARGA (VOLUMEN
TELEDIASTOLICO )
 SU VALOR NORMAL ES 2-8 MMHG.
 SU MEDICIÓN DEBE REALIZARSE AL FINAL DE LA ESPIRACIÓN Y EN
TELEDIÁSTOLE
 PERMITE ESTIMAR LA VOLEMIA EN FUNCIÓN DE LA RESPUESTA A LA
INFUSIÓN DE VOLUMEN.

UN INCREMENTO IGUAL O SUPERIOR A 2 MMHG EN

LA PVC TRAS LA SOBRECARGA DE VOLUMEN
INDICA INCREMENTO DE LA PRECARGA

INCREMENTO MENOR O LA AUSENCIA DE

INCREMENTO, NO AFECTACION DE LA PRECARGA
CARDÍACA.
 MEDICION DE LAS PRESIONES DE LLENADO
VENTRICULAR IZQUIERDO

CATETER DE SWAN-GANZ
 ESTA DISEÑADO PARA LA ESTIMACION DE LAS PRESIONES DE
LLENADO VENTRICULAR IZQUIERDO MEDIANTE LA MEDICION DE
PRESION DE OCLUSION DE ARTERIA PULMONAR
PARAMETROS MEDIDOS

PRESION SISTOLICA ●
15-30 MMHG
DEL VENTRICULO ●
AUMENTO: HTP ESTENOSIS PULMONAR
DERECHO : EMBOLISMO PULMONAR

PRESION DE FIN DE ●
2-7 MMHG
DIASTOLE DE ●
ISQUEMIA VENTRICULAR INFARTO
VENTRICULO DERECHO TAPONAMIENTO CARDIACO CARDIOMIOPATIA

PRESION DE ●
PRESION SISTOLICA : 15-3 MMHG
ARTERIA ●
PRESION DIASTOLICA: 6-15 MMHG
AUMENTO RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
PULMONAR
●
PRESIÓN DE OCLUSIÓN DE LA
ARTERIA PULMONAR
 su valor normal es menor o igual a 12 mmHg.

La PCP es una presión venosa

(pulmonar) que, en condiciones normales, se
considera equivalente a la presión media de la
aurícula izquierda (PAI) y a la presión telediastólica
del ventrículo izquierdo, por lo que se ha
pretendido utilizar como una buena estimación
de su precarga.
MEDICION DEL GASTO CARDIACO

 TECNICA TERMODILUCION
 INYECCION PEQUEÑO VOLUMEN DE LIQUIDO FRIO EN LA AURICULA
DERECHO UN TERMISTOR DETECTA LOS CAMBIOS DE TEMPERATURA
A MEDIDA QUE LA SANGRE MAS FRIA FLUYE

 EL GRADO DE CAMBIO DE LA TEMPERATURA ES INVERSAMENTE

PROPORCIONAL AL GASTO CARDIACO
 PARAMETROS DINAMICOS
proporcionan una valoración funcional del rendimiento cardiaco ante
modificaciones transitorias de la precarga

METODOS INVASIVOS (DERIVADOS DE LA CURVA DE

PRESION)

●
VARIABILIDAD DE PRESION DE PULSO
●
VARIACION DE VOLUMEN SISTOLICO
●
VARIACIÓN RESPIRATORIA DE LA PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (VSP)
Med Intensiva. 2012;36(1):45---55
 PRESIÓN DE PULSO (PP)

PRESION DE PULSO

●
PP: PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA – PRESIÓN
ARTERIAL DIASTÓLICA

VARIACIÓN DE LA PRESIÓN DEL

PULSO (VPP).

●
LA DIFERENCIA ENTRE LA PRESIÓN DEL PULSO MÁXIMA Y MÍ­NIMA
●
MAXIMA DIFERENCIA EN LA PRESION DE PULSO VISTA EN UN CICLO
CARDIACO

CAMBIOS RÁPIDOS EN LA PRESIÓN DE PULSO ARTERIAL REFLEJAN

VARIACIONES EN EL VOLUMEN EYECTIVO DEL VI
Med Intensiva. 2012;36(1):45---55
VARIABILIDAD DE PRESIÓN DE PULSO ARTERIAL

predictor de la respuesta a la administración de

fluidos

un valor de vpp ≥ 13% permite discriminar

con un alto grado de eficacia la respuesta a
volumen en pacientes en ventilación
mecánica.
PARÁMETROS DERIVADOS DE LAS VARIACIONES
RESPIRATORIAS DEL VOLUMEN SISTÓLICO DEL
VENTRÍCULO IZQUIERDO
 VARIACIONES DEL VOLUMEN SISTÓLICO:

(VVS=VSmáx – VSmín / VSmáx+Vmín / 2×100)

requiere su obtención latido a latido durante un ciclo respiratorio

Dispositivos de monitorización hemodinámica basados en el análisis de la

onda de pulso arterial (PiCCO®, LidCO®, Vigileo®, MostCare®, entre otros)
VVS > 10% permite predecir una respuesta positiva a la administración de
volumen con altas sensibilidad y especificidad en la mayoría de los estudios
publicados.
 VARIACION SISTOLICA DE PRESION

VALOR DE PA SISTÓLICA
DURANTE UNA PAUSA
ESPIRATORIA

VARIACIÓN . Δup: diferencia entre el valor máximo y el valor de referencia de

RESPIRATORIA DE LA PA
PRESIÓN ARTERIAL . ΔDown: diferencia entre el valor de referencia y el valor mínimo
SISTÓLICA de PA
LIMITACIONES

ARRITMIAS

RESPIRACIÓN ESPONTÁNEA

ALTERACIONES DE LA DISTENSIBILIDAD PULMONAR Y DEL TONO VASO-MOTOR

BAJOS VOLÚMENES PULMONARES VT < 8 ML/KG

LINEA ARTERIAL
PULSOXIMETRIA
 DETERMINA LA SATURACION
DE OXIGENO AL MEDIR LA
ABSORCION DE LA LUZ DE
SANGRE ARTERIAL A DOS
LONGITUDES DE ONDA 660
nm (ROJO) Y 940 nm
(INFRAROJO)
 TIENE UNA DIFERENCIA
MEDIA < 1% Y UNA
DESVICION ESTANDAR DE
MENOS 2% CUANDO LA SaO2
ES DE >90%
 DESMEJORA EXACTITUD
CUANDO SaO2 < 80%
LIMITACIONES DE LA OXIMETRIA

CURVA DISOCIACION DE LA OXIHEMOGLOBINA

●
INSENSIBLE DETECTAR HIPOXIA EN PACIENTES CON PaO2 ALTA

LUZ AMBIENTE
●
LECTURAS BAJAS CON LAMPARAS QUIRUGICAS DE ARCO ZENON Y FLUORECENTES ENVOLVERLO CON PROTECTOR OPACO

PERFUSION BAJA
●
BAJO GASTO VASOCONSTRICION HIPOTERMIA

ARTEFACTO DE MOVIMIENTO
 DISHEMOGLOBINAS

●
CARBOXIHEMOGLOBINA Y METAHEMOGLOBINA ALTERAN MEDICION

COLORANTES INTRAVENOSOS

●
AZUL DE METILENO INDOCIANINA INDIGO CARMIN
●
FALSAS LECTURAS

PIGMENTACION CUTANEA Y OTROS PIGMENTOS

●
ESMALTES
FISIOLOGIA EQUILIBRIO
ÁCIDO BASE
PROTEINAS PLASMATICAS
 Las proteínas plasmáticas son amortiguadores eficaces porque tanto sus grupos carboxil libres ,
solo los grupos amino libres y GRUPO IMIDAZOL DE LA HISTINA se disocian:
 HEMOGLOBINA

La Hb, al pH normal de la sangre, tiene

predominio de cargas negativas, y por lo
tanto se comporta como una base y puede
aceptar H+ en los grupos imidazol de la
histidina; el carácter básico de la Hb
aumenta cuando se desoxigena
DESOXIHEMOGLOBINA , y por lo
tanto acepta más H+ al mismo pH; la
desoxigenación de la Hb ocurre
precisamente en los tejidos, donde debe
recoger el CO2 y por tanto aceptar H+
(efecto Bohr
COMPUESTOS CARBAMINO

Figure 18-14
 Concentración
hidrogeniones en LCR

Figure 20-20
REGULACION RENAL
AMONIO Alfa cetoglutarato

Figure 20-22
 FOSFATO

DIHIDROFOSFATO

BIFOSFATO DE SODIO

NaH2PO4
CAMBIAN SUS CONCENTRACIONES SOLAMENTE
CUANDO HAN CAMBIADO LAS VARIABLES
INDEPENDIENTES
 DIFERENCIA DE IONES FUERTES
 ION FUERTE SE DEFINE COMO AQUEL QUE SE DISOCIA COMPLETAMENTE
EN SOLUCION
 LA DIF ES LA CARGA NETA DE LOS IONES FUERTES
 LA DIF ES INVERSAMENTE PROPORCIONAL A LA CONCENTRACION DE H+
DIF EFECTIVA

PRACTICA
CLINICA
VALOR DIFa
SE
APROXIMA
AL VALOR
DIFe
 ACIDOS DEBILES NO
VOLATILES
Atot : ALBUMINA + FOSFATO

Globulinas poco efecto iónico

BASE EXCESO

 CANTIDAD DE ACIDO O BASE QUE SE DEBE AGREGAR A UNA MUESTRA

DE SANGRE TOTAL IN VITRO PARA RESTAURAR PH A 7,4 MANTENIENDO
LA PCO2 CONSTANTE A 40 mmHG

 EXCESO POSITIVO INDICA ALCALOSIS METABOLICA

 EXCESO NEGATIVO INDICA ACIDOSIS METABOLICA