Fundamentos de Anestesia

Fisiología
Dr. Rut Agüero

Carrera Acreditada por CONEAU. Resoluciones 182/16 - 188/16 - 189/16

 CIRCULACIÓN PULMONAR
Circulación pulmonar y bronquial:
Funciones generales y disposición anatómica
Circulación pulmonar:
Generalidades en comparación con la circulación sistémica
Influencia gravitatoria en la distribución del flujo sanguíneo
pulmonar
Factores no gravitatorios que modifican el flujo sanguíneo
pulmonar
Volumen minuto cardíaco
volumen pulmonar
vasoconstricción hipóxica.
Evaluación del flujo sanguíneo pulmonar.
Concepto de shunt
Relación V/Q
 CIRCULACIÓN PULMONAR
• Funciones secundarias
– Filtro (trombos y émbolos de grasa o aereos)
– órgano metabólico
• Angiotensina I es activada por conversión a angiotensina
II por la enzima convertidora de angiotensina (ACE)
localizada en la superficie de los capilares (80%)
• Inactivación de bradiquinina, serotonina y
prostaglandinas E1, E2, F2, aunque otras permanecen
inalteradas.
• En condiciones de injuria el pulmón puede liberar
histamina, prostaglandinas y leucotrienos.
– Reservorio de sangre. Porque cierta cantidad puede ser
movilizada hacia la circulación general en caso de shock o
hemorragia
CIRCULACIÓN PULMONAR

Baja presión
Baja resistencia
 CIRCULACIÓN PULMONAR
• La circulación pulmonar es análoga a la
circulación sistémica.
• La arteria pulmonar se arboriza del mismo modo
que los bronquios acompañando y
permaneciendo en paralelo a estos.
• El volumen total de sangre en la circulación
pulmonar alcanza 500 mL (150mL en territorio
arterial, 80 mL en territorio capilar y 270 mL en
territorio venoso
Circulación pulmonar y bronquial:
Funciones generales y disposición anatómica
La circulación pulmonar

CO2 O2

capilares
pulmonares

arteria vena
pulmonar pulmonar
AI

VD Aprox 280 billones de

capilares anastomosados
80 ml de sangre contenidos
en la red capilar.
Tiempo total de circulación
tejidos a través del sistema
pulmonar es 4 o 5 seg.
 RVP es <<< RVS

RVP
= (Pap – PAI) / VMC CO2 O2
= 15 – 8 / 83 = 0.08 PRU
capilares
pulmonares

Pap = 15 PAI = 8

AI
AD Pao = 95
VI
PAD = 2 VD
VMC = 5
RVS
= (Pao – PAD) / VMC
= 95 – 2 / 83 = 1.1 PRU
Nota: las presiones son “medias” tejidos
y el VMC es 5 L/min. = 83 ml/s
 Comparación con la circulación sistémica

Vasos cortos y más

anchos
Mayor cantidad de
arteriolas con
menos músculo liso
y menor tono
vascular
Pared vascular
más delgada.

ALTA
COMPLACENCIA
La resistencia vascular pulmonar
(RVP)
es baja.
El tono vascular pulmonar es bajo y
no muestra autorregulaión

presión

pulmón

flujo
riñón

autoregulacion del flujo

tiempo
Capilar sistémico
Capilar pulmonar

Pared Alveolar
Capilar pulmonar

Alveolo
La resistencia vascular pulmonar
es baja debido a:

1. Bajo tono vascular

2.Alta complacencia capilar:
1. Pueden aceptar mayor volumen si es necesario
(cambio de posición corporal).
2. Se dilatan en repuesta a modestos incrementos
de la presión pulmonar media.
3. Presión del pulso baja en escala absoluta (25-
8), (17mmHg) pero alta en relación con la presión
pulmonar media (15 mmHg).
( sistémica (120-80), (40 mmHg), (95 mmHg))
 Relación presión-flujo en la circulación
pulmonar
Tubo rígido Circulación pulmonar
LA RESISTENCIA PULMONAR CAE A MEDIDA
QUE SE INCREMENTA EL FLUJO PULMONAR

Durante el
ejercicio un
incremento de
dos o tres veces
el VMC
producen
efectos menores
sobre la presión
pulmonar,
debido a la caida
concomitante de
la resistencia
Mecanismos de regulación de la resistencia
vascular pulmonar

RECLUTAMIENTO
Algunos vasos
están abiertos
pero no fluye
sangre por ellos

RECLUTAMIENTO Y DISTENSION
Efecto del volumen pulmonar en la circulación
pulmonar
Efecto del volumen pulmonar en la circulación pulmonar
Al incrementarse el volumen pulmonar desde la CRF hasta la CPT se observa
al principio disminución de la resistencia y luego aumento
La arteria pulmonar penetra a la mitad de
la altura pulmonar

PA
30 cm
Influencia gravitatoria en la distribución
del flujo sanguíneo pulmonar
End
expiration
Ppa Pla
(cmH2O) -10
Palv = 0 cm
10 5

20 10 0 cm

30 20 +10
cm
Influencia gravitatoria en la distribución del flujo
sanguíneo pulmonar
 Distribución de la circulación en el pulmón
en bipedestación

• Q = 5 Lt / min
• EFECTOS DE LA GRAVEDAD
• Vasos flexibles; mayor volumen y flujo en la parte inferior del pulmón
• Flujo incrementado de vértice a base en un factor de 5 (20 veces más en la
base)
• Estratificación en el patrón de flujo
Combinación de influencias pasivas y gravitatoria
en la distribución del flujo sanguíneo pulmonar
Influencia gravitatoria en la distribución del flujo
sanguíneo pulmonar
 Influencias activas sobre la resistencia
vascular pulmonar
AUMENTO ( VASOCONSTRICCIÓN) DISMINUCIÓN (VASODILATACIÓN)

Estimulación simpática Estimulación parasimpática (cuando el

(dism. distensibilidad de vasos largos) tono vascular es elevado)
Noradrenalina y adrenalina Acetilcolina
Agonistas α-adrenérgicos Agonistas β-adrenérgicos
PGF2α PGE2 PGE1
Tromboxano Prostaciclina PGI2
Endotelina Oxido nítrico
Angiotensina Bradiquinina
Histamina, agonistas H1, serotonina
Hipoxia alveolar
Hipercapnia alveolar
Dism. pH en sangre venosa mixta
Vasoconstricción pulmonar
hipóxica

PO2 = 100 mmHg hypoxia

100

40
100
40
100

40 40
PO2
 Vasoconstricción hipóxica (VH)
Fenómeno de vasoconstricción gradual de la circulación pulmonar que
comienza en el rango de 100 y 150 mmHg de PA de O2 y se incrementa
hasta que la presión alveolar de O2 cae por debajo de 30 o 20 mmHg
 Vasoconstricción hipóxica (VH)
Fenómeno de vasoconstricción gradual de la circulación pulmonar que
comienza en el rango de 100 y 150 mmHg de PA de O2 y se incrementa
hasta que la presión alveolar de O2 cae por debajo de 30 o 20 mmHg

TEORÍA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

Fosfolípidos en la membrana

Ac. araquidónico
lipooxigenasa ciclooxigenasa

leucotrienos prostaglandinas

vasoconstricción vasodilatación

+ VH - VH
VASOCONSTRICCIÓN HIPÓXICA.
TEORIA REDOX
La filtración capilar determina
el contenido de agua de los
pulmones

alveolus lymphatic

capillary
 La ecuación de Starling
describe la filtración capilar
Presión alve Tension sup.
VF = Lp x As [ (Pc – Pi) – σ (Πc – Πi) ]

VF velocidad de filtración
alveolo Lp Conductancia hidráulica pulmonar
As Area corresp. a la sup. capilar
Pc presión en el capilar
Πi Pi presión intersticial
Pi
σ Coeficiente de reflección
Pc Πc presión coloidosmótica del plasma
Πc
Πi presión coloidosmótica intersticial
 El alveolo debe mantenerse “seco” :
Importante caida de la presión capilar

20

Presión
(cmH2O)

15 σ (Πc – Πi)

10

AP Lecho AI
capilar
σ (Πc – Πi) = .8 (30 – 12)
El alveolo debe mantenerse “seco” :
Formación de manguitos perivasculares

alveolo

manguito
vascular
Manguitos perivasculares en
etapa temprana de un edema
pulmonar

manguito

Pulmón Edema pulmonar

Normal temprano
Anegamiento alveolar, grave
compromiso

alveolus
 El alveolo debe mantenerse “seco” :
El transporte activo remueve el
líquido alveolar
NaCl
espacio
alveolar
transportador
NaCl
transporte
activo de
líquido
Bomba Na-K
Na K
Cl
intersticio
CO2 O2

Ventilación

Difusión alvéolo- capilar

Convección circulatoria

Difusión capilar-tejido
Medición del flujo pulmonar total
• Principio de Fick
la cantidad total de O2 absorbido por el
cuerpo por minuto debe ser igual al
volumen minuto cardíaco (Qt ; ml/min) por
la diferencia arterio-venosa en el
contenido de O2 (ml %)
 CORTOCIRCUITO O SHUNT
MEZCLA DE SANGRE ARTERIAL Y VENOSA
• Parte de la sangre es
desviada sin pasar por los
alvéolos.
– Cortocircuito fisiológico (20%).
• ANATÓMICO (de derech. a
izq.):
– circulación bronquial
– Ramas de la arteria pulmonar
conectadas directamente a
las venas pulmonares
(normal hasta un 15%).
• ALVEOLAR sangre que pasa
por los capilares pero no
intercambia por transtornos
locales en la difusión
(normalmente muy escaso)
– Baja relación V/Q (80%)
• Regional (bases)
• Localizada (obstrucción)
 Distribución de la ventilación en el
pulmón en bipedestación

• VA = 4 Lt/min

• EFECTOS DE LA GRAVEDAD
• EFECTOS DE LA CURVA DE
DISTENSIBILIDAD

– La base del pulmón se halla

relativamente poco expandida en
relación al vértice, pero mejor
ventilada que aquel.

• La ventilación se incrementa del

vértice a la base en un factor de
2 (4 veces más ventilación en la
base)
 Distribución de la circulación en el
pulmón en bipedestación

• Q = 5 Lt / min
• EFECTOS DE LA GRAVEDAD
• Vasos flexibles; mayor volumen y flujo en la parte inferior del
pulmón
• Flujo incrementado de vértice a base en un factor de 5 (20 veces
más en la base)
• Estratificación en el patrón de flujo
 Efectos de la anestesia y de los fármacos
anestésicos sobre la circulación pulmonar
• Aumento de aprox. 10% del cortocircuito
según edad.
– Aumento del cortocircuito verdadero a través
de áreas de atelectasia causadas por la
anestesia.
– incremento de la dispersión en la distribución
V/Q.
 Efectos de la anestesia y de los fármacos
anestésicos sobre la circulación pulmonar
• La posición en decúbito lateral durante la
anestesia general aumenta la desigualdad
de la distribución V/Q.
– Mas atelectasias, menor distensibilidad en el
pulmón declive (peso de las estructuras
mediastínicas y órganos intrabdominales)
– La perfusión predomina en el pulmón declive.
– El cortocircuito no difiere de la observada en
decúbito supino.
 Efectos de la anestesia y de los fármacos
anestésicos sobre la circulación pulmonar
• La aplicación de PEEP y la hiperinsuflación
durante la anestesia tienen efectos contrapuestos.
– Reexpansión de las atelectasias producto de la
anestesia general con disminución del cortocircuito
verdadero.
– Reducción del volumen minuto cardíaco y la presión de
O2 en sangre venosa mixta y sangre arterial.
– Aumento de la resistencia vascular pulmonar con
disminución de la perfusión en aéreas bien ventiladas
 INTERCAMBIO DE O2
Es la relación entre el O2 aportado por ventilación
y el O2 removido por la sangre

Ecuación del gas alveolar

PIO2 - PAO2 = VO2 . (PB – PH2O)

VA

HIPERVENTILACIÓN PAO2
HIPOVENTILACIÓN PAO2
 INTERCAMBIO DE CO2
Todo la producción de CO2 del aire alveolar proviene del
gas alveolar
VCO2 = VA(FACO2)
– Reordenando y calculando en términos de presión
parcial

ECUACIÓN DEL GAS ALVEOLAR

PACO2 = VCO2 . (PB – PH2O)
VA

HIPERVENTILACIÓN PACO2 ; PaCO2

HIPOVENTILACIÓN PACO2 ; PaCO2
La distribución despareja de la relación V/Q en el
pulmón en bipedestación repercute en la
composición del gas alveolar

• Obedeciendo la
ecuación del gas
alveolar
– HIPERVENTILACIÓN
PACO2 y PAO2

– HIPOVENTILACIÓN
PACO2 y PAO2