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Manual breve para la prctica clnica en

EMERGENCIA OBSTTRICA
Recomendaciones para la prevencin,
diagnstico y tratamiento de la
Hemorragia Posparto
Hipertensin en el Embarazo
Sepsis Puerperal
Sepsis Posaborto

Edicin 2012

ZZZPHGLOLEURVFRP

AUTORIDADES NACIONALES
Presidenta de la Nacin
Dra. Cristina Fernndez de Kirchner
Ministro de Salud de la Nacin
Dr. Juan Luis Manzur
Secretario de Promocin y Programas Sanitarios
Dr. Mximo Andrs Diosque
Subsecretario de Salud Comunitaria
Dr. Guillermo Pedro Gonzlez Prieto
Directora Nacional de Maternidad e Infancia
Dra. Ana Speranza

AUTORES DEL MANUAL


Ministerio de Salud de la Nacin
rea de Ginecologa y Obstetricia, Direccin Nacional de Maternidad e Infancia
Dr. Ignacio Asprea
Dra. Ingrid Di Marco
Dr. Daniel Lipchak
Maternidad Sard de la Ciudad de Buenos Aires
Dr. Jos Luis Golubicki, Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva de Adultos

PRESENTACIN
La Mortalidad Materna representa en nuestro pas un serio problema de
salud pblica. Por otra parte, sabemos tambin que tras cada muerte
materna se produce un drama familiar y social.
Hace ms de 20 aos que la Razn de Mortalidad no muestra una tendencia
decreciente, sino que mantiene una oscilacin de entre 39 y 50 muertes
maternas por cada 100.000 nacimientos.
la Argentina ocurren dentro de las maternidades. Y sus principales causas
estn directamente relacionadas con el embarazo. Entre estas causas estn
el aborto, la hemorragia posparto, los estados hipertensivos del embarazo
y las infecciones (sepsis) vinculadas con el aborto y el puerperio.
Por cierto, todas estas causas se pueden prevenir por medio de medidas
oportunas y especficas.
En consecuencia, resulta fundamental mejorar la calidad de atencin en
los Servicios de Obstetricia, particularmente la que concierne al manejo de
las emergencias obsttricas, a fin de que sus equipos profesionales puedan
actuar en forma adecuada y sin demoras.
El presente manual ha sido elaborado en el marco del Proyecto de
capacitacin para el manejo integral de la emergencia obsttrica.
En l se incluyen recomendaciones sobre tratamiento y manejo de los
casos, a implementar tanto en los Servicios de Maternidad como en las
Unidades de Cuidados Intensivos.
En consecuencia, est dirigido a todos los profesionales y personal de
salud involucrados en la atencin de las emergencias obsttricas, a saber:
mdicos obstetras, mdicos intensivistas, obsttricas, tocogineclogos,
generalistas, anestesistas, hemoterapistas y enfermeras.
Asimismo, a todos los responsables del planeamiento y la direccin de los
Servicios de Maternidad.

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Dnde, cmo, por qu ocurre esto? La mayora de las muertes maternas en

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Su contenido est en un todo de acuerdo con los lineamientos desarrollados


en las siguientes recomendaciones nacionales:
Gua para la prevencin, diagnstico y tratamiento de la Hemorragia
posparto. Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2008.
Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el embarazo.
Buenos Aires, Ministerio de Salud de la Nacin, 2010.
Esperamos que su atenta lectura y, sobre todo, los consecuentes cambios
favorables en la prctica cotidiana y en el funcionamiento de los equipos
de salud, conduzcan a un decidido descenso de la Mortalidad Materna, as
como a la atencin ptima y humanizada que nuestras madres merecen.

NDICE

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico


y tratamiento de la Hemorragia Posparto
32

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico


y tratamiento de la Hipertensin en el Embarazo
48

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico


y tratamiento de la Sepsis Puerperal
56

Recomendaciones para la prevencin, diagnstico


y tratamiento de la Sepsis Posaborto

Recomendaciones para la
prevencin, diagnstico
y tratamiento de la
Hemorragia Posparto

OBJETIVOS
Se propone unificar criterios mdicos y acciones para la prevencin, diagnstico,
tratamiento y referencia oportuna de la hemorragia posparto (HPP) en los Servicios
de Obstetricia, sobre la base de la mejor evidencia disponible, a fin de contribuir a
la disminucin de las tasas de morbimortalidad materna en la Argentina.

DEFINICIN

Hemorragia Posparto: Sangrado posparto que excede los 500 ml.


Hemorragia Posparto severa: sangrado vaginal que excede los 1.000 ml.
Tambin se entiende por Hemorragia Posparto: cualquier prdida hemtica
posparto que cause compromiso hemodinmico de la paciente.
A su vez se clasifica en temprana (dentro de las 24 hs. del parto) y tarda.
Muchas mujeres toleran bien una perdida mayor que lo normal, cercana a
500 ml de sangre, y no sufren repercusin clnica; sin embargo, los efectos
varan segn cada mujer. En el caso de las mujeres anmicas, la prdida de
incluso 200 o 250 ml de sangre podra resultar muy peligrosa.


CAUSAS
Las causas de hemorragia posparto pueden clasificarse en 4 grandes grupos:

Trastornos de la contractilidad uterina.

Restos y adherencias placentarias.

Traumatismos del tracto genital.

Trastornos de la coagulacin.

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La hemorragia posparto es el sangrado anormal y excesivo proveniente del


sitio de insercin placentaria, de traumatismos del tracto genital o estructuras
adyacentes.
Luego de la salida de la placenta se produce un sangrado fisiolgico que no
debe exceder los 500ml aproximadamente. Existen diferentes definiciones de
Hemorragia posparto. La gran mayora hace referencia al volumen de sangre
perdido, al estado clnico de la paciente y al momento de aparicin.
Las definiciones ms utilizadas son las siguientes:

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Figura: Causas de hemorragia posparto

Estimacin del Riesgo


Un adecuado control prenatal, es una de las principales estrategias para mejorar
los resultados perinatales. Se identificarn a aquellas pacientes con mayor riesgo
para sufrir complicaciones, entre ellas las hemorragias (grandes multparas,
embarazos mltiples, placenta previa, etc.). Las pacientes debern ser derivadas
en forma oportuna a una institucin de la regin que cuente con el nivel de
atencin adecuado, con las condiciones necesarias para resolver la patologa de
base o las posibles complicaciones.
De todas formas, 2/3 de los casos de Hemorragia Posparto ocurren en mujeres sin
Factores de Riesgo que puedan identificarse.
Todas las instituciones que asisten partos deberan estar preparadas para la
eventualidad de una emergencia durante el parto y sus posibles complicaciones.

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Condiciones Obsttricas y Neonatales Esenciales


Funcin quirrgica y procedimientos obsttricos: poder realizar
cesreas, reparacin de desgarros por va vaginal, rotura uterina,
histerectoma, ectpico, frceps, extraccin de placenta, legrados.
Funcin Anestsica: general y regional.
Transfusin de sangre segura: determinar grupo y factor Rh, prueba
cruzada, contar con banco de sangre o reserva renovable.
Tratamientos mdicos: resolver shock, sepsis, eclampsia.
Asistencia neonatal inmediata: recepcin y reanimacin
Evaluacin del riesgo materno y neonatal: listados de factores de
riesgo obsttricos y neonatales para derivacin al nivel de complejidad
adecuado.
Transporte oportuno al nivel de referencia: tel. / radio y vehculo
permanente.
Adaptado de la Gua para la Atencin del Parto Normal en Maternidades Centradas
en la Familia. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de Salud,
Argentina. 2004.

Prevencin intraparto: Manejo activo del 3 perodo del parto


El Tercer Perodo del parto es el lapso comprendido entre el nacimiento
y la expulsin de la placenta. Los volmenes de sangre que se pierden son
inversamente proporcionales al tiempo en que se produce la expulsin de
la placenta. El manejo activo del tercer perodo consiste en la aplicacin de
intervenciones que facilitan la salida de la placenta aumentando las contracciones
uterinas, acortando los tiempos, previniendo la hemorragia posparto por atona
uterina.

El manejo activo del trabajo de parto constituye la principal estrategia


de prevencin de la Hemorragia Post parto. Disminuye la Hemorragia
Posparto en un 60%.

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cardiopulmonar, control trmico.

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El cordn umbilical puede ser ligado inmediatamente luego del parto o en forma
ms tarda. La ligadura tarda u oportuna es la prctica de eleccin, es una prctica
fisiolgica con claros efectos beneficiosos sobre la madre y el recin nacido,
disminuyendo la anemia infantil.
Los componentes actuales del Manejo activo incluyen:

Administracin de drogas uterotnicas (uterorretractores).

Traccin controlada del cordn umbilical.

Masaje uterino posterior a la salida de la placenta.
La ligadura temprana slo se justifica ante la existencia de contraindicaciones para
la ligadura tarda. Las principales contraindicaciones constituyen:

Depresin neonatal severa.

Circular de cordn ajustada al cuello.

Madre RH negativa sensibilizada.

Ligadura oportuna del cordn umbilical: Procedimiento


Luego del nacimiento, debe sostenerse al recin nacido a la altura de
la placenta, o colocarlo encima del vientre materno, cubrindolo con
compresas secas, evitando que se enfre. Luego de 1 a 3 minutos, o
cuando el cordn deje de latir, se pinza el cordn umbilical y se corta. No
se recomienda administrar drogas uterotnicas antes del pinzamiento del
cordn umbilical.

Administracin de drogas tero retractoras


La Ocitocina es la droga uterotnica ms utilizada y de primera eleccin para el
manejo activo del tercer estado. La Ocitocina se prefiere por su rpido efecto,
dentro de los 3 minutos despus de la inyeccin, tiene efectos colaterales mnimos y
se puede usar en todas las mujeres. La dosis utilizada es de 10 UI (EV).
La Ergonovina: es eficaz, pero no puede ser utilizada en hipertensas y se asocia a
efectos secundarios: dolor de cabeza, nuseas, vmitos y aumento de la presin
sangunea. La dosis para el manejo activo es de 1 ampolla: 0,2 mg (IM o EV lenta).
La Carbetocina es un anlogo sinttico de la Ocitocina que posee vida media ms
prolongada (40 minutos). Administrada en forma IM o IV, inmediatamente luego
del nacimiento, es tan eficaz como la Ocitocina para la prevencin primaria de la

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hemorragia posparto y posee menos efectos adversos, aunque actualmente es


sustancialmente ms costosa.
Las prostaglandinas tambin son efectivas para prevencin de la HPP y para
controlar el sangrado. Poseen efectos secundarios, entre los que se cuentan
diarrea, vmitos y dolor abdominal. El uso de Misoprostol (600 mcg V.O)
slo debera considerarse ante la inexistencia o el fracaso de las otras drogas
mencionadas.

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MANEJO INICIAL
Uno de los principales y ms graves errores en el manejo de la Hemorragia
posparto es la demora en iniciar las acciones correspondientes. Los casos de peor
evolucin son aquellos donde existe una demora considerable en identificar la
causa, realizar las medidas de sostn hemodinmico o efectuar el tratamiento
necesario tendientes a detener el sangrado.
La Hemorragia posparto rara vez puede resolverse de manera individual y es
necesario que varias medidas comiencen de forma simultnea. El profesional que
asiste el parto o cesrea deber pedir ayuda inmediatamente.
La conformacin temprana y oportuna de un equipo de profesionales para la
atencin de esta emergencia obsttrica es fundamental. Para lograr esto los
hospitales debern contar con los planteles de personal necesarios para afrontar
estos casos. La conformacin del equipo es interdisciplinaria e incluye diferentes
integrantes:

Mdicos obstetras

Obsttricas

Enfermeras entrenadas en rea de partos

Hemoterapistas

Personal de laboratorio

Mdicos anestesistas
Una vez que la hemorragia posparto ha sido identificada, el manejo del caso
debe tener en cuenta cuatro componentes, los que deben llevarse a cabo
SIMULTNEAMENTE:

El xito del tratamiento entonces depender de la posibilidad de realizarlo


en tiempo adecuado, de contar con personal y recursos necesarios, as como
tambin se considera trascendente la supervisin de las medidas que se llevan a
cabo por un especialista con experiencia suficiente.

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Medidas Iniciales




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Pedir Ayuda!: El trabajo en equipo es clave.


Realizar una adecuada evaluacin clnica: Ex. Perin, vagina, crvix
y palpacin uterina y estado hemodinmica.
Colocar accesos Venosos (14g).
Administrar soluciones Expansoras.
Obtenga muestras de sangre: Hemoterapia y Lab. (recuento de
glbulos rojos, Hto, Hb. coagulograma incluyendo productos de
degradacin del fibringeno, estado cido-base, electrolitos, urea,
creatinina).
Administrar Oxigeno: 68 litros por minuto con mscara.
Medir diuresis con Sonda vesical.

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DIAGNSTICO DE HEMORRAGIA POSPARTO


Manifestaciones iniciales
y otros signos y sntomas
tpicos
Hemorragia posparto
inmediata
tero blando y no retrado

Hemorragia posparto
inmediata

No se palpa fondo uterino en


la palpacin abdominal

Signos y sntomas
que a veces se
presentan
Hipotensin
Taquicardia

Placenta ntegra
tero contrado
Inversin uterina
visible en la vulva
Hemorragia posparto
inmediata

Hemorragia posparto
inmediata (el sangrado es
intraabdominal y/o vaginal)

Shock

Dolor abdominal severo


(puede disminuir despus de
la rotura)

Taquicardia

Falta una porcin de la


superficie materna de la
placenta o hay desgarros de
membranas
Se produce sangrado ms de
24 horas despus del parto
tero ms blando y ms
grande que lo previsto segn
el tiempo transcurrido desde
el parto

Frecuencia y
Etiologa
70%

Dolor leve o intenso

No se expulsa la placenta
dentro de los 30 minutos
despus del parto

Diagnstico

Atona uterina

Causa:
Anomala de la
Contractilidad

Desgarros del
cuello uterino,
la vagina o el
perineo
Inversin uterina

20%
Causa:
Traumtica

Rotura uterina

Abdomen doloroso

tero contrado

Retencin
placentaria

Hemorragia posparto
inmediata

Retencin
de restos
placentarios

tero retrado

10%
Causa:

Sangrado variable
(leve o profuso,
continuo o irregular)
y de mal olor

Retencin
de restos
placentarios

Retencin de
Productos de
la gestacin

Anemia

Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la


Hemorragia Posparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de
Salud, Argentina. 2008.

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Tratamiento de la Hemorragia Posparto


El tratamiento especfico depender de la causa subyacente (ver cuadro arriba).
Desgarros vaginales o cervicales: se proceder a la reparacin de los mismo
utilizando valvas vaginales y suturas reabsorbibles, bajo anestesia local o general,
de acuerdo a la profundidad de los mismos. En aquellos desgarros cervicales
altos que van por encima de la cpula vaginal deber realizarse Laparotoma
exploradora.

Restos placentarios: se proceder a la remocin de los mismos mediante


Legrado Uterino bajo anestesia.
Retencin Placentaria: se ha observado un procedimiento eficaz que se
recomienda realizar antes de proceder al alumbramiento manual bajo anestesia.
Dicho procedimiento es la Inyeccin de uterorretractores en la vena umbilical.
La llegada de la droga al espacio intervelloso provoca una potente contraccin
uterina que produce el desprendimiento de la placenta y el alumbramiento.
Segn un estudio de Carroli y col., publicado en la biblioteca Cochrane, la
inyeccin de 20 cc. solucin fisiolgica + 20 a 40 UI de ocitocina o misoprostol
(800 g) en la vena umbilical result ms efectiva que la inyeccin de solucin
fisiolgica sola o el manejo expectante RR 0.79 (IC 0.69 0.92).
Ruptura Uterina: el procedimiento de eleccin ser en la mayora de los casos la
Histerectoma o la reparacin de la rotura, lo antes posible
Acretismo Placentario: el procedimiento de eleccin ser en la mayora de los
casos la Histerectoma, lo antes posible. Algunos pocos casos podrn resolverse
con tcnicas quirrgicas conservadoras que se detallan ms adelante

Requiere la mayor complejidad del sistema: 3 Nivel.

Adecuada informacin a la paciente.

Ciruga programada a las 35-36 semanas.

Acceso a UTI disponible.

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Hematomas vaginales: deben ser drenados de inmediato, con el fin de encontrar


el vaso sangrante y ligarlo. Luego se colocar un drenaje y se cierra la vagina por
planos con suturas reabsorbibles.

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Equipo multidisciplinario (Tocogineclogos., Cirujanos vasculares,


Urlogos).
Cistoscopia y cateterizacin de urteres.
Anestesia: General (placenta increta y percreta).
Evitar el sitio de insercin de la placenta.
Prevencin de la hemorragia: antes de intentar el alumbramiento o
de la histerectoma realizar embolizacin de las arterias uterinas o
clampeo de la Aorta.
Atona Uterina: es la causa principal de HPP, por lo tanto las medidas que se
mencionan a continuacin corresponden principalmente a esta, aunque algunos
de los procedimientos que se mencionan se realizan tambin para otras causas.

1) Tratamiento inicial

Masaje uterino mediante compresin fundica, en primera instancia


o bimanual (fig.), en caso de escasa respuesta. Estas acciones debe
realizarse de inmediato y en forma simultnea.
Administracin de drogas uterorretractoras

Figura. Masaje compresivo bimanual del tero.

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El tratamiento farmacolgico se realizar de acuerdo a la disponibilidad de


drogas, preferentemente se administrarn en forma escalonada, paso a paso, en
las siguientes dosis:
1. Ocitocina: Dosis inicial de 10 UI en bolo lento, de no obtenerse
respuesta se utilizarn de 20 a 40 UI / 1000 ml e goteo (EV). Dosis
Mxima: 60 UI.

2. Metilergonovina: 1 ampolla de 0,2 mg (IM).


Si se requiere una segunda dosis, administrar IM a los 15 minutos.
Si se requiere, administrar dosis siguientes cada 4 horas IM o EV

(lento). Dosis mxima: 5 dosis (1 mg.)

3. Carbetocina: 100 mcg (EV lento). Dosis Mxima: nica dosis.

4. Misoprostol: Existiendo uterorretractores endovenosos, no se


recomienda para tratamiento de la Hemorragia Posparto. Dosis
Mxima: 600 mcg (sublingual) u 800 mcg (rectal).

An no est definida cul es la mejor combinacin de drogas uterorretractoras,


las vas de administracin, las dosis ptimas y la mejor opcin teraputica cuando
fracasa el tratamiento con uterorretractores para el tratamiento de la Hemorragia
posparto. Esto se debe a que pueden existir diversas combinaciones, as como
diferente disponibilidad de drogas en los distintos pases.

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Drogas uterorretractoras utilizadas


Ocitocina

Ergonovina /

Carbetocina

Misoprostol*

IV: Infunda 20
unidades en 1
L de lquidos IV
a 60 gotas por
Dosis y va

minuto

de administracin

IM: 10 a 20

IM o IV
(lentamente):
0,2 mg

IV 100 mcg
una sola vez

oral o Sublingual)

(administrar
en bolo, en
un lapso de 1

unidades

400-600 mcg. (va

minuto)
Hemorragia

800-1.000 mcg
va rectal

Posparto 20 a 40
unidades
Repita 0,2 mg
IM despus de
IV: Infunda 20
Dosis
continua

15 minutos

unidades en 1
L de lquidos IV

Si se requiere,

a 40 gotas por

administre 0,2

minuto

mg IM o IV

No administrar

nica dosis

100 mcg

600 mcg (va oral

(lentamente)
cada 4 horas
No ms de 3 L
Dosis

de lquidos IV

mxima

que contengan
ocitocina

5 dosis (un
total de 1,0
mg)

o Sublingual)
(Una ampolla
de 1 ml).

Preeclampsia,
Precauciones
/ contraindicaciones

No administre en

hipertensin,

Hipertensin

bolo IV

cardiopata.

crnica,

Asma

insuficiencia
No administre

coronaria

en bolo IV.

*Se utilizara slo cuando no se encuentren disponibles otras drogas.


Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la
Hemorragia Posparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio
de Salud, Argentina. 2007.

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El adecuado almacenamiento de las drogas uterorretractoras inyectables es muy


importante. Dichas drogas expuestas a la luz y a temperaturas mayores a 30
pierden su actividad biolgica en forma precoz (1 a 3 meses).
Labilidad de las drogas uterorretractoras

Droga

Foto sensibilidad

Temperatura de almacenamiento

Muy sensible

4-8

Ocitocina

Sensible

4-8

Cabertocina

Sensible

4-8

Misoprostol

Poco sensible

4-30

2) Tcnicas compresivas intrauterinas


Las tcnicas compresivas intrauterinas deben considerarse como el ltimo
procedimiento pre quirrgico en casos de atona uterina o como un nico recurso
teraputico en lugares donde no se puede llevar a cabo una ciruga, teniendo en
cuenta un trasladado de urgencia.
Si estos procedimientos no detienen el sangrado, debe desarrollarse a la brevedad
una intervencin quirrgica conservadora o no conservadora, lo antes posible.
Existen dos tipos: el taponamiento con Gasas y el taponamiento con Baln.

Taponamiento con Gasas


Es una antigua tcnica que se ha practicado desde hace muchos aos en algunos
servicios, sin existir evidencia suficiente sobre su eficacia. Posee desventajas ya
que es una tcnica difcil, requiere experiencia y rapidez para la colocacin de la
gasa. Presenta adems riesgos de Infeccin y de lesin uterina, y muchas veces
no se logra compresin adecuada dentro del tero. Por estos motivos es una
tcnica que se desaconseja, a menos que no exista otro recurso.

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Metilergonovina

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Taponamiento con Baln


En las ltimos 20 aos se han publicado varios trabajos con el uso de balones
hidrostticos para el tratamiento de la HPP que demuestran ser superiores al
taponamiento con gasas. Los ms utilizados han sido: El catter de Foley, el Baln
de Bakri, el catter esofgico de SengstakenBlakemore, el baln urolgico de
Rusch y el condn.
Estos dispositivos actan en la cavidad uterina, logrando la detencin del sangrado
por compresin la pared. Debe considerarse que el volumen intrauterino a cubrir
es entre 150 y 300 ml. Los dispositivos de Bakri, Rusch y SengstakenBlakemore
poseen la ventaja de tener un volumen de hasta 500 ml. Estos Balones no solo
comprimen el tero sino que tambin permite el drenaje de sangre, por este motivo
son los recomendados. La tasa de xito reportada en las distintas series oscila entre
75 y 85%, en donde se detuvo la HPP y se evit la Histerectoma.

El Taponamiento con Baln puede realizarse como ltima


intervencin, como Test, que define la realizacin de una
Laparotoma exploradora o no.

Generalmente son suficientes de 4 a 6 horas de permanencia para lograr la


hemostasia. No se aconseja dejarlos ms de 24 horas y si no se consigui controlar
la hemorragia no deben recolocarse y se proceder a la ciruga.

23

Figura: Baln de Rusch

Existen bsicamente dos tipos de tcnicas quirrgicas, teniendo en cuenta


la preservacin de la fertilidad en la paciente:

Tcnicas conservadoras del tero


o Suturas Compresivas
o Ligaduras Vasculares sucesivas
o Ligadura de Arterias Hipogastricas
Tcnicas no conservadoras
o Histerectoma Total
o Histerectoma Subtotal

La eleccin del procedimiento depender fundamentalmente de:





Causa de la Hemorragia
Experiencia del equipo interviniente
Infraestructura y los recursos disponibles
Historia y deseos reproductivos de la paciente

Entre las diversas consideraciones del equipo quirrgico interviniente, deber


tenerse en cuenta para decidir un tratamiento quirrgico conservador la historia
reproductiva de la paciente. En los casos donde el tratamiento quirrgico
conservador no est indicado, o si este es de difcil realizacin o si se realiz y

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3) Procedimientos quirrgicos

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ha fracasado, la decisin de llevar a cabo una Histerectoma no debe demorarse. La


demora en la decisin puede ser letal.
En casos de Rotura uterina o Acretismo placentario el procedimiento de eleccin
ser en la gran mayora de los casos la Histerectoma. Las tcnicas conservadoras del
tero se pueden aplicar en estos casos, pero se reservan para casos seleccionados,
llevadas a cabo en un centro especializado. Pueden considerarse lesiones uterinas
pequeas y delimitadas y con paciente estable.
Suturas compresivas
La sutura compresiva del tero ejerce una tensin sostenida en sentido vertical y
antero-posterior, esto permite la adhesin de la pared anterior y posterior del tero y
el acortamiento de sus paredes en sentido vertical; de tal forma que no se permite
la formacin del espacio virtual en la cavidad endometrial, impidiendo la coleccin
de sangre. De este modo se realiza el cierre compresivo de los vasos de las arterias
espiraladas. Para realizar la tcnica se necesita una aguja curva de 5 cm y el ayudante
debe comprimir el tero mientras se tensa la sutura.
La tcnica original y ms conocida, fue descripta por B-Lynch en 1997. La misma
es adecuada cuando el tero ya ha sido abierto por cesrea. Varios autores han
reportado variaciones de esta tcnica, entre ellos Hayman en el ao 2002, quien
present su tcnica de sutura compresiva que no requiere la apertura de la cara
anterior del tero.
Segn el Comit Escocs de Morbilidad Materna Severa, se identificaron 52 casos
donde la sutura compresiva fue utilizada, observando que la histerectoma fue
evitada en 42 mujeres (81%). Estos datos observacionales, indican que estas tcnicas
son eficaces en el control de la HPP severa y reducen la necesidad de recurrir a una
histerectoma. Se han reportado solo 2 casos de complicaciones, relacionadas con
necrosis uterina e infeccin. La experiencia an es limitada, pero promisoria.

25

Figura: Suturas compresivas

La ligadura sucesiva de los vasos que irrigan el tero tiene como objetivo controlar
el sangrado, conservando el tero. Esta tcnica realizada en forma secuencial,
generalmente logra detener el sangrado en los primeros pasos. Posee ventajas,
ya que es fcil realizar y requiere menor tiempo quirrgico.
Los pasos son 5:
1. Ligadura unilateral de la arteria uterina (en un sector alto de la incisin uterina).
2. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el primer paso
3. Ligadura unilateral de la arteria uterina (3-5 cm debajo de donde se realiz la
primera ligadura).
4. Ligadura de la arteria uterina contra lateral al mismo nivel que el paso 3.
5. Ligadura bilateral de las arterias ovricas

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Ligaduras Vasculares

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En 10 al 15 % de los casos de atona uterina, es suficiente la ligadura unilateral de


la arteria uterina para controlar la hemorragia; la ligadura bilateral controlar un
75 % adicional de estos casos.
Figura: Ligaduras vasculares en sus distintos niveles

Ligadura de Arterias Hipogstricas


Esta tcnica posee una desventaja principal frente a las otras tcnicas
conservadoras, que es su dificultad y mayor demora. De todas formas es un recurso
para tener muy en cuenta ante el fracaso de otras tcnicas, particularmente en
casos de hemorragia poshisterectoma.
Un trabajo reciente de serie de casos, describe a 84 mujeres con Hemorragia
Posparto que fueron intervenidas con Ligadura de arteria ilaca interna como
intervencin quirrgica de primera lnea. La Histerectoma fue requerida en
33/84 mujeres (39%).
Histerectoma
La Histerectoma subtotal es en la mayora de los casos el procedimiento
de eleccin, siempre y cuando no existan reas de sangrado por debajo del
segmento. La histerectoma total puede ser necesaria en el caso de desgarro
del segmento inferior, cuando se extiende hacia abajo hasta el cuello uterino, o
cuando hay sangrado despus de una placenta previa o casos de anomalas de

27

insercin placentaria. Debido a que este procedimiento se realiza habitualmente


con sangrado activo, es importante clampear, seccionar y ligar rpidamente los
pedculos vasculares. Para evitar daar los urteres, las arterias uterinas deberan
ser ligadas no muy cerca del segmento uterino inferior y luego si fuese necesario,
progresar hacia abajo, realizando sucesivas pequeas tomas. Debido a que puede
ser dificultosa la palpacin del cuello uterino, es preferible abrir la vagina y luego
circunscribir el cuello uterino. Se aconseja habitualmente asegurar los ngulos
vaginales con una sutura en forma de ocho y luego cerrar los bordes vaginales.
Considerar la colocacin intraoperatoria de drenajes abdominales para control
de posibles hemorragias posoperatorias.

Cuadro: Procedimientos quirrgicos conservadores

Ligadura de
Arterias Uterinas
Uni Bilateral

Ventajas de la Tcnica

Desventajas de la
Tcnica

Comentarios

Conserva la Fertilidad
Fcil acceso y realizacin
Menor Riesgo

Escasa prctica

35 a 75% de eficacia

Ms rpida
Se realiza en forma

Ligadura de

Conserva la Fertilidad

secuencial a la Ligadura

Ligamento

Fcil acceso

de las Uterinas en caso

Uteroovrico

Fcil Realizacin

de que el sangrado
contine.
Mayor dificultad

Conserva la Fertilidad
Ligadura de
las arterias

Aplicable en caos de

Hipogstricas

grandes hematomas del


Ligamento Ancho

Mayor tiempo
quirrgico.
Mayor riesgo de
complicaciones
serias (Rotura de la
Vena Ilaca, ligadura
del Urter).

Requiere experiencia
en el abordaje del
Retroperitoneo.
La ligadura doble debe
realizarse a 2,5 cm.
distal a la bifurcacin de
la arteria Ilaca.
ltimo recurso de
sutura.
Sutura envolvente

Suturas
Compresivas

Conservan la Fertilidad

Escasa difusin

continua de las paredes


anteriores y post del
tero. Eficacia: 80%

Adaptado de la Gua para la Prevencin, Diagnostico y Tratamiento de la


Hemorragia Posparto. Direccin Nacional de Maternidad e Infancia. Ministerio de
Salud, Argentina. 2007.

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Procedimiento

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Sangrado poshisterectoma
Si el sangrado persistente en el lecho quirrgico es considerable y mltiple, debe
sospecharse la instauracin de un trastorno de la coagulacin. Se debe realizar el
tratamiento especfico con una adecuada reposicin de hemoderivados (glbulos
rojos, plasma fresco congelado, plaquetas). Si la institucin cuenta con un
servicio de radiologa intervencionista, puede considerarse vlida la realizacin
de embolizacin por angiografa para detener el sangrado. Tambin se puede
evaluar la realizacin de taponamiento con gasas del lecho quirrgico (Packing).
Este debe ser removido luego de la estabilizacin de la paciente y dentro de las
48 hs posteriores a su colocacin.
Las alternativas teraputicas en estas pacientes, adems de un adecuado sostn
y reposicin de hemoderivados, incluyen:
Laparotoma exploradora + Packing con Gasas
Embolizacin angiogrfica
Uso del Factor VIIa recombinante

Sostn hemodinmico, manejo anestsico y


posoperatorio

Las medidas de resucitacin deben realizarse lo antes posible, con el fin de


restaurar el volumen sanguneo perdido. Los lquidos de reposicin intravenosos
son el tratamiento inicial para la hipovolemia. La administracin precoz con
estos lquidos puede salvar vidas y proporcionar algo de tiempo para controlar
la hemorragia y obtener sangre para la transfusin. Cuando la prdida de
sangre es masiva y supera los 4 litros (80% del volumen sanguneo total) y ya
se han incorporado fluidos para reemplazar el volumen perdido, la instauracin
de una coagulopata por prdida de factores es inminente. Para evitar esto,
deben incorporarse hemoderivados en forma urgente. Si bien es recomendable
el asesoramiento por un hematlogo y realizar anlisis de la coagulacin, se
puede realizar en forma emprica la transfusin de hasta 1 litro de plasma fresco
congelado (PFC) y 10 unidades de crio precipitado (dos paquetes).
El banco de sangre debe estar en condiciones de proveer:
6U de Glbulos Rojos desplasmatizados (GRD)
6 U de plasma fresco congelado (PFC)
6 U de concentrado de plaquetas y 10 U de crio
precipitados.

29

Experiencias recientes demuestran las ventajas de no demorar la reposicin de


factores de la coagulacin, administrando plasma fresco congelado en una relacin
1:1 o 1:2 con la transfusin de GRD. Un exceso de infusiones puede derivar en
edema agudo de pulmn o en una coagulopata por dilucin. Es muy importante
evitar la hipotermia, pues modifica la cascada de la coagulacin y el tono vasomotor.
Si se detectan acidosis y hipo calcemia, deben ser corregidas rpidamente.
La colocacin de una va central es fundamental en los casos de HPP severa.

Luego de la intervencin quirrgica, la mayora de los casos requieren un seguimiento


conjunto estricto en Unidad de Cuidados Intensivos, teniendo en cuenta el riesgo
de complicaciones agudas y sobreagudas asociados a la hipovolemia y shock.
El tiempo de estada en UTI depender de las complicaciones orgnicas y de la
recuperacin de la paciente.

HEMORRAGIA POSPARTO SECUNDARIA o TARDA


Este evento ocurre la mayora de los casos durante las dos semanas posteriores al
parto y suele asociarse con endometritis o con la retencin de restos placentarios.
La hemorragia suele ser moderada, presentndose el tero subinvolucionado,
presentndose en algunos casos dolor hipogstrico, anemia y fiebre. Deben
administrarse uterorretractores para disminuir la hemorragia, en dosis similares
a HPP primaria. Si hay signos de infeccin (fiebre, secrecin vaginal de mal olor),
debern administrarse antibiticos Endovenosos, recomendndose el siguiente
esquema: Ampicilina 2 g. (cada 6 horas) + Gentamicina 5 mg/kg (cada 24 horas)
+ Metronidazol 500 mg (cada 8 horas).

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Si existiera inestabilidad hemodinmica o signos de coagulopata no debe


realizarse anestesia regional, ya que la misma bloquea en forma parcial la
respuesta simptica y puede profundizar la hipotensin. En los casos de sangrado
activo o descompensacin hemodinmica el procedimiento de eleccin es la
anestesia general. Debe realizarse una secuencia rpida de induccin anestsica
para disminuir el riesgo de aspiracin, al igual que el uso de agentes inotrpicos
y ventilacin con altas concentraciones de oxigeno hasta que el sangrado pueda
controlarse.

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30

Deber efectuarse Ecografa abdominal y ginecolgica para descartar la presencia


de restos placentarios u otros hallazgos, como lquido libre en el abdomen.
Cuando existan restos placentarios, deber efectuarse un Legrado evacuador con
mucha precaucin, ya que el tero se encuentra reblandecido, con mayor riesgo de
ser perforado durante el procedimiento.
Si el sangrado no logra controlarse, deben adoptarse medidas quirrgicas
mayores.

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Algoritmo del Manejo de la Hemorragia Posparto

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Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
Hipertensin en el
Embarazo

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INTRODUCCIN
En el presente manual se incluyen los tratamientos y el manejo recomendados para
llevar a cabo en los Servicios de Maternidad, as como en las Unidades de Cuidados
Intensivos. Ha sido elaborado de acuerdo a los lineamientos desarrollados en la
reedicin de la Gua para el diagnstico y tratamiento de la Hipertensin en el
embarazo (Septiembre 2010).
OBJETIVOS
Diagnosticar y tratar en forma temprana y adecuada los trastornos hipertensivos
del embarazo. Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal vinculadas a la
hipertensin en el embarazo.

1) Hipertensin Gestacional
Deteccin de valores de TA igual o mayores a 140/90 mmHg en dos tomas separadas
por 6 hs., descubierta por primera vez despus de las 20 semanas de gestacin. El
diagnstico de Hipertensin Gestacional o Inducida por el Embarazo es confirmado
si la TA ha retornado a valores normales dentro de las 12 semanas del posparto.
2) Preeclampsia
Desorden multisistmico que se manifiesta, en general, a partir de las 20 semanas
de gestacin, con TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg asociado a la presencia
de Proteinuria. Excepcionalmente puede manifestarse antes de las 20 semanas en
pacientes con Enfermedad Trofoblstica Gestacional o Sndrome Antifosfolipdico
Severo.
Segn se exprese, podr subclasificarse en:
2.a) Preeclampsia leve: Con valores de TA iguales o mayores a 140/90 mm Hg, en
dos ocasiones separadas por al menos cuatro horas, con proteinuria igual o superior
a 300 mg. / 24 hs.
2.b) Preeclampsia grave: Con TA igual o mayor a 160/110 mm Hg o an con valores
tensionales menores, pero asociados a uno o ms de los siguientes eventos clnicos o
de laboratorio (indicativos de dao endotelial en rgano blanco):

Proteinuria >5g/24 hs.


Alteraciones hepticas: Aumento de transaminasas. (GOT-GPT >70 UI/L)
Epigastralgia persistente, nuseas/vmitos
Dolor en cuadrante superior en el abdomen

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CLASIFICACIN
Es fundamental su conocimiento, ya que en ello se basa el manejo y la toma de
decisiones:

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34

Alteraciones hematolgicas: Trombocitopenia (Plaquetas <100.000/mm3)


Hemlisis ( LDH > 600 UI/L- Hto)
CID (Coagulacin Intravascular Diseminada)
Alteraciones de funcin renal: Creatinina srica >0.9 mg. /dl.
Oliguria (menos de 50 ml. /hora)
Alteraciones neurolgicas: Hiperreflexia tendinosa.
Cefalea persistente.
Hiperexcitabilidad psicomotriz.
Alteracin del sensorio-Confusin.
Alteraciones visuales : Visin borrosa, escotomas centellantes, diplopa,
fotofobia.
Restriccin del crecimiento intrauterino / Oligoamnios.
Desprendimiento de placenta.
Cianosis - Edema Agudo de Pulmn (no atribuible a otras causas).
3) Hipertensin Crnica:
Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas
de gestacin, o hipertensin que se diagnostica por primera vez durante el embarazo
y no resuelve a las 12 semanas posparto.
Puede ser primaria o esencial (la mayora), o secundaria a patologa renal,
renovascular, endocrina (tiroidea, suprarrenal) o coartacin de aorta.
La hipertensin crnica durante el embarazo se clasifica como:

Leve: TA >140 / 90 mm Hg

Severa : TA >160 / 110 mm Hg
4) Hipertensin Crnca con Preeclampsia sobreimpuesta

35

5) Eclampsia
Desarrollo de convulsiones tnico-clnicas generalizadas y/o de coma inexplicado
en la segunda mitad del embarazo, durante el parto o puerperio, no atribuible a
otras patologas.
6) Sndrome Hellp
Grave complicacin caracterizada por la presencia de hemlisis, disfuncin
heptica y trombo-citopenia en una progresin evolutiva de los cuadros severos
de hipertensin en el embarazo.

1. Evaluacin clnica
Anamnesis orientada a la patologa.
Evaluacin clnica general: Sensorio, TA, Pulso, aparato cardiovascular y
respiratorio, presencia de edemas localizados y/o generalizados, vrices, reflejos
osteotendinosos, palpacin abdominal. Evaluacin obsttrica: Amenorrea. altura
uterina, maniobras de Leopold, MF, FCF, tono y contractilidad uterinos, prdidas
genitales (sangre-lquido amnitico), especuloscopa y tacto vaginal segn
corresponda, evaluacin puerperal si se manifiesta posnacimiento.
2. Exmenes complementarios
* Exmenes de Laboratorio: Imprescindible para medir el impacto de la enfermedad
hipertensiva en los diferentes rganos determinando as la severidad y progresin
del cuadro hipertensivo.
La frecuencia de su realizacin se establecer de acuerdo a cada caso , segn
condiciones clnicas.
Funcin renal: Creatinina plasmtica, Uremia, Uricemia, Sedimento
urinario.
Proteinuria: por mtodo cuantitativo en orina de 24 hs o por mtodo
cualitativo: tiras reactivas (valores de 2 + equivalen a 300 mg/dl o
mayor).
Estudios hematolgicos: Hematocrito, Recuento de Plaquetas.,
Frotis de sangre perifrica, Coagulograma (PDFFibringeno ante
Desprendimiento placentario).
Funcin heptica: TGP-TGO-LDH y Bilirrubina.

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EVALUACIN DE LA PACIENTE EMBARAZADA O PURPERA


HIPERTENSA

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Vigilancia de Salud Fetal

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Evaluacin inicial y conducta en la paciente hipertensa

Se recomienda hospitalizacin en aquellas embarazadas que presenten preeclampsia,


en cualquiera de sus formas, ya que la presencia de proteinuria mayor a 300 mg.
/24 hs., implica enfermedad avanzada y el inicio de una fase inestable en la que la
salud del feto y de la madre puede deteriorarse de forma impredecible:








TA Sistlica > 160 mm Hg, TA. Diastlica > 110 mm Hg


Presencia de sntomas. neurosensoriales
Preeclampsia
HTA crnica + preeclampsia sobreimpuesta.
RCIU / Oligoamnios
HTA Gestacional con TAD> 99 mm Hg.
HTA crnica con mal control ambulatorio.
Alteraciones especficas del laboratorio
Incumplimiento al tratamiento

Se recomienda internacin / observacin (ambulatoria o diurna) a toda paciente


embarazada con HTA gestacional y TAD entre 90 y 99 mm Hg. para control
estricto de TA.
Maduracin Pulmonar Fetal

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CRITERIOS DE INTERNACIN

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Con glucocorticoides inyectables en las embarazadas con hipertensin arterial,


entre las 24 y 34 semanas de gestacin:
Betametasona:1 ampolla IM de 12mg (6 mg de Fosfato + 6 mg de
acetato) cada 24 hs, total 2 dosis o bien,
Dexametasona: 1 ampolla IM (6 mg) cada 12 hs, total 4 dosis.

MANEJO TERAPUTICO
Tratamiento Farmacolgico
A tener en cuenta: Al administrar medicacin antihipertensiva, una disminucin
pronunciada de la TA puede reducir el flujo tero-placentario y comprometer la
salud fetal. Por lo tanto, no es recomendable reducir la TA. diastlica a menos de 80
mm Hg como objetivo del tratamiento farmacolgico.

Ante cifras tensionales mayores a 160/100 mm Hg, la terapia


antihipertensiva se realiza con el objeto de disminuir las complicaciones
maternas, como la hemorragia cerebral.
Drogas recomendadas para el manejo va oral (ambulatorio o sin emergencia):

39

EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Preeclampsia Grave:
Crisis hipertensiva: TA > 160/110 mm Hg

Si la paciente no estaba recibiendo previamente medicacin oral, comenzar a administrar


la misma en simultneo, antes de retirar la medicacin parenteral para que, una vez
superada la emergencia, quede establecida la medicacin va oral de mantenimiento.

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Por qu tratarla?
Para prevenir la hemorragia intracraneana.
Qu se considera una respuesta satisfactoria a la terapia?
Una disminucin de 30 mm Hg en la TA sistlica y 20 mm Hg en la TA diastlica
Qu precauciones tomar?
Tener en cuenta los efectos adversos posibles, fundamentalmente la cada brusca de la
tensin arterial que trae aparejado la hipoperfusin tisular y la consiguiente disminucin
del flujo tero-placentario.

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Prevencin de la Eclampsia en Preeclampsia Grave:


Existe suficiente evidencia de que el Sulfato de Magnesio debe ser utilizado como
droga de primera lnea para la prevencin de las convulsiones eclmpticas en
mujeres durante el embarazo, parto o puerperio con Preeclampsia Grave.

Uso de Sulfato de Mg
El Sulfato de Magnesio no debe ser utilizado como droga antihipertensiva, siempre
debe asociarse a aqullas recomendadas para tal fin.
Administracin de Sulfato de Magnesio:
* Esquema Endovenoso
Es el universalmente recomendado
Ataque: Comenzar con 5 g de Sulfato de Magnesio (4 ampollas de 5 ml o 2
ampollas de 10 ml al 25%) en 10 cc Dextrosa 5% o Sol Ringer, en bolo endovenoso
lento, a pasar en 10-15 minutos.
Mantenimiento: Continuar con un goteo de 20 g de sulfato de magnesio (16
ampollas de 5 ml u 8 ampollas de 10 ml al 25%) en 500cc Sol Dextrosa al 5% o
Sol Ringer, a 21 microgotas/minuto, con bomba de infusin continua, que es lo
recomendado por razones de seguridad , o de no contarse con ello, a 7 gotas/
minuto con macrogotero (1 gramo / hora).
Duracin del tratamiento: 24 hs, tanto en el embarazo como en el puerperio.
Si ha presentado Eclampsia y tiene recurrencia de convulsiones se debe repetir el
bolo endovenoso diluido de 2,5 a 5g de Sulfato de Magnesio.
Monitoreo clnico de la paciente con Sulfato de Magnesio:
El tratamiento debe garantizar los siguientes criterios:
1. Reflejo rotuliano presente
2. Frecuencia respiratoria mayor a 16 respiraciones /minuto
3. Diuresis mayor a 100 ml/h

41

Los reflejos rotulianos y la frecuencia respiratoria deben ser controlados cada 30 minutos.
Tener en cuenta:
El Sulfato de Magnesio se elimina completamente por orina, por lo que se
debe constatar un ritmo de diuresis horaria suficiente, en bolsa colectora,
para evitar alcanzar niveles plasmticos de toxicidad.
Si disminuye la excrecin urinaria, se debe reducir velocidad de infusin a la
mitad o retirar, si no responde a expansin controlada o eventualmente luego
de uso de furosemida. Garantizada la adecuada respuesta diurtica, podr
reinstalarse la infusin de Sulfato de Magnesio.

Finalizacin del embarazo:

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Intoxicacin por Sulfato de Magnesio:


Ante sospecha clnica de intoxicacin (disminucin de la frecuencia respiratoria,
depresin respiratoria, paro respiratorio, bradicardia o paro cardaco):
El Gluconato de Calcio, es el antdoto, y se administrar 1g IV lento
(1 ampolla prellenada).
Administre Oxgeno a 4 l/min. por catter nasal o 10 l/min. por mscara,
realice oximetra de pulso y, en casos ms severos, proceder a la intubacin
endotraqueal y asistencia respiratoria mecnica.

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Indicaciones para la interrupcin de la gestacin


1. Cifras hipertensivas refractarias al tratamiento
2. Alteracin de la vitalidad fetal
3. Restriccin del Crecimiento Intrauterino Severo/Oligoamnios severo
4. Eclampsia.
5. Desprendimiento Prematuro de Placenta
6. Impacto de rgano blanco:
Edema agudo de pulmn.
Compromiso de la funcin renal (aumento de creatinina >1mg/dl,
oligoanuria que no responde a expansin controlada).
Alteraciones de la funcin heptica: TGO o TGP duplicadas del valor
normal y/o epigastralgia y/o dolor en hipocondrio derecho y/o nuseas
persistentes o vmitos, que solos o asociados indican Sndrome Hellp en
curso.
Cefalea persistente, disturbios visuales o alteraciones neurolgicas.
Alteraciones de la coagulacin (Plaquetopenia progresivaCID).
Va del parto:
Estar determinada por las caractersticas individuales de cada caso.
No se contraindica el parto vaginal. La va del parto depender del estado de salud
materno y fetal.
La decisin del parto o inicio de la cesrea se realizar cuando la paciente se
encuentre estabilizada.
Manejo intraparto de los Trastornos Hipertensivos
CONTROL ESTRICTO DE TA (registro horario) Y DE APARICIN DE SIGNOS O
SINTOMAS QUE PREDICEN UN ATAQUE ECLAMPTICO.
Se recomienda realizar siempre manejo activo del 3er estado del parto con Ocitocina
EV o IM. Se contraindica el uso de ergotamina, por su accin vasoconstrictora
potente.
Anestesia- Analgesia
La analgesia peridural es considerada el mtodo preferido de alivio de dolor en las
mujeres con hipertensin gestacional y pre-eclampsia. Tanto la peridural, espinal, o
las tcnicas combinadas son consideradas el mtodo de eleccin para la cesrea.
Est contraindicada cuando hay coagulopata y trombocitopenia (Rto de plaquetas
<50.000/mm3).

43

Eclampsia
Convulsiones tnico-clnicas generalizadas . La mujer suele morder su propia
lengua, a no ser que se encuentre protegida. Luego sobreviene un perodo postictal,
de duracin variable. En algunos casos, el ataque eclmptico precede a otras
manifestaciones clnicas (HTA) o de laboratorio (proteinuria, etc.) caractersticas
de la preeclampsia. Puede presentarse anteparto en el 38-53%, intraparto en el
18-36% o posparto en el 11- 44%. El 91% se presenta en embarazos mayores de
28 semanas.
Manejo ante un episodio de Eclampsia: Declogo de acciones

1. No intentar abolir el cuadro

Actividad
Solicite ayuda

Tubo de Mayo-mordillo

Lateralizar la cabeza

Aspiracin

Aspirar secreciones

Traumatismo

Barras elevadas y protegidas

Sujecin

Mscara con O al 8-10%

Oximetra de pulso

Asegurar permeabilidad de la va area

2 .Prevenir la injuria materna:

3. Soporte respiratorio

4. Prevencin de Recurrencia

SO4 Mg : Carga: 5 gr, iv lento


Mantenimiento: 1gr/h por 24 hs.
Labetalol iv.

5. Manejo de la HTA

Hidralazina iv.
Nifedipina (slo con sensorio normal)

6. Vigilancia fetal

Auscultacin Monitoreo continuo

7. Control de diuresis

Colocar sonda Foley y registro/hora

8. Control del medio interno: gases


en sangre
9. Realizar laboratorio seriado
10. Finalizacin del embarazo

Correccin de la acidemia
Evaluar complicacin con Sindr Hellp, falla renal
o coagulopata
Una vez estabilizado el estado de la madre y el feto

No se recomienda administrar drogas del tipo del diazepam ni fenitona

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Objetivo

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Recurrencia de convulsiones: volver a administrar dosis de ataque y mantener


infusin por 24 hs desde el ltimo episodio o calcular duracin del tratamiento
desde la desaparicin de sntomas prodrmicos neurosensoriales (visin borrosa,
escotomas centellantes, diplopa, cefalea, hiperreflexia rotuliana).
Ante falta de respuesta a los tratamientos IV , reiterando episodios convulsivos,
se deber completar evaluacin neurolgica mediante RMN o TAC cerebral, para
establecer la posibilidad de complicacin hemorrgica o diagnstico diferencial
con otras patologas neurolgicas.
Sindrome Hellp
Criterios diagnsticos de laboratorio y clnicos del Sndrome Hellp

Ecografa heptica/abdominal:
Ante sospecha clnica de hematoma subcapsular, rotura heptica, hemoperitoneo
por dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, omalgia, cada brusca del
hematocrito, signos de shock y para realizar diagnstico diferencial con otras
patologas.
Conducta y manejo del Sndrome Hellp
Se basa en cuatro pilares:
1. El diagnstico temprano.
2. La finalizacin del embarazo expeditivo.
3. La terapia agresiva de las complicaciones.
4. Prevencin de Eclampsia con Sulfato de Magnesio.
La paciente debe ser ingresada para su manejo interdisciplinario en UTI.
El manejo antihipertensivo sigue lo arriba recomendado.

45

Todas las mujeres embarazadas o purperas con Sndrome Hellp


debern recibir Sulfato de Magnesio IV, para prevencin de eclampsia

El manejo especfico del Sndrome Hellp contempla:


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Corticoides en altas dosis:


Dexametasona 10 mg IV cada 12 hs durante 48 hs o hasta mejora de
Recuento Plaquetario.
Transfusin de Plaquetas:
Con recuento de plaquetas < 50.000/dl, con rpida cada y/o coagulopata
y sangrado.
Con recuento de plaquetas < 20.000/dl previo a la finalizacin del embarazo
o en puerperio.
Transfusin de glbulos rojos y hemoderivados:
Ante hemlisis o hemorragia, cada del Hematocrito
Ciruga exploratoria:
Ante sospecha clnica y/o diagnstico ecogrfico de rotura espontnea de
hematoma subcapsular : shock, hemoperitoneo, la laparotoma de urgencia,
con asistencia de Cirujano General y sostn hemodinmico y transfusional
intensivo puede salvar la vida. (Packing, Lobectoma, ligadura de pedculos
hepticos).

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Manejo del Sndrome Hellp

Antihipertensivo

Corticoides
Dexametasona
10 mg c/12 hs

Transfusin de
Plaquetas:
< 50.000 ante cada rpida
< 20.000 previo
a la finalizacin

Sulfato de Mg
(Prevencin de
Eclampsia)

Transfusin de
glbulos rojos
ante hemorragia
o hemlisis

Ciruga exploratoria
(con cirujano general)
ante shock con
sospecha o
dignstico ecogrfico
de rotura heptica

MANEJO POSPARTO
Estricta vigilancia: el agravamiento y las complicaciones, como eclampsia,
preeclampsia sobreimpuesta, Sindrome Hellp o inestabilidad de las cifras
tensionales son frecuentes en este perodo.
Control riguroso de la TA .
Evaluar aparicin de sintomatologa asociada (neurosensorial- hiperreflexiaepigastralgia).
Manejo de la retraccin uterina: con Ocitocina, contraindicados los ergotnicos
por su accin vasoconstrictora.
Manejo de fluidos: Mantener un estricto control del ingreso de fluidos y de la
diuresis.
Estas mujeres habitualmente reciben grandes cantidades de fluidos IV en la
prehidratacin antes de la peridural, durante la administracin de ocitocina

47

y/o sulfato de magnesio en el trabajo de parto o cesrea y posparto. Adems,


durante el perodo posparto hay movilizacin del fluido extracelular que lleva al
aumento del volumen intravascular.
Las mujeres con preeclampsia severa tienen un aumento del riesgo de edema
pulmonar y exacerbacin de su hipertensin severa, si no se realiza una
expansin controlada de fluidos evaluando el aporte IV, la ingesta oral, los
hemoderivados, y la diuresis, as como auscultacin pulmonar y de ser posible
oximetra de pulso, por lo que se recomienda manejo interdisciplinario
en Unidades de Cuidados Intensivos.

Recomendaciones al alta: En mujeres que presentaron Preeclampsia Grave,


sin otras complica-ciones o con ellas, (Eclampsia, Sindrome Hellp, etc), se
recomienda un control clnico-cardiolgico y bioqumico completo, con el
ajuste de la medicacin adecuado, para otorgar el alta.
Se deber mantener el tratamiento antihipertensivo si la TA sistlica es igual o
mayor a 155 mm Hg y/o si la diastlica es mayor o igual a 105 mm Hg.
Se discontinan las medicaciones antihipertensivas si la presin permanece
debajo de 140/90 mm Hg durante por lo menos por 48 horas.
Lactancia

Beta Bloqueantes y bloqueantes de los canales de calcio: seguras durante


la lactancia.
Alfa Metil Dopa: ha demostrado su seguridad, si bien puede asociarse a
efecto depresor del SNC y somnolencia que podra agravar los sntomas
psicolgicos propios del puerperio.
IECA: Enalapril: (comprimidos de 5-10-20mg) administrados cada 12
hs, droga segura para purperas hipertensas que amamantan y til en el
manejo de pacientes que evolucionan a hipertensin crnica.
Diurticos: reducen la produccin de leche materna en dosis mayores a
50 mg por da. Se reservan para situaciones graves con compromiso de la
funcin renal, insuficiencia cardaca o edema agudo de pulmn.

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Tromboprofilaxis: Considerar los factores de riesgo para realizar


tromboprofilaxis (heparinas de bajo peso molecular, medias de compresin
graduada, movilizacin precoz), tanto en UTI, como en salas de internacin
obsttrica

Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
SEPSIS PUERPERAL

49

SHOCK SPTICO EN OBSTETRICIA


DEFINICIN
Presencia de signos de una reaccin inflamatoria sistmica relacionada con
un proceso infeccioso, junto con hipotensin no corregida pese a la reposicin
intravenosa de lquidos y manifestaciones clnicas de hipoperfusin tisular.

Causas de shock sptico en obstetricia









Corioamnionitis
Endometritis
Endomiometritis
Infeccin de sitio quirrgico
Tromboflebitis pelviana
Abscesos plvicos
Pelviperitonitis
Piosalpingitis

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Causas de muerte materna - Argentina 2008


Por complicaciones spticas del embarazo, puerperio y por aborto:
36% aproximadamente.

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SEPSIS PUERPERAL
Factores de Riesgo:
Trabajo de parto prolongado
Alumbramiento incompleto- Retencin de restos ovulares
Duracin del tiempo de latencia de R.P.M.
Nmero de exmenes vaginales
Va de nacimiento: frceps - cesrea
Obesidad
Anemia
Tipo de anestesia
Parto pretrmino
Lesin de tejidos blandos (desgarros-hematomas)
Lquido amnitico meconial
Vaginosis bacteriana
Ambiente quirrgico y sala de partos que no cuentan con normativas
de seguridad del paciente.
Bajo nivel Socioeconmico
Diferencias conceptuales:
Bacteriemia: Presencia de bacterias viables en sangre.
Septicemia: Este concepto ha desaparecido de la clnica (SIRS ms
infeccin).
Sepsis grave: Infeccin asociada a disfuncin orgnica y/o hipotensin
arterial que responde a expansin de volumen.
Choque sptico: Sepsis grave que necesita el uso de vasoconstrictores
Choque sptico refractario: Dura al menos una 1hora y no responde a
la administracin de lquidos o vasopresores.
SDOM (Sndrome de Disfuncin Orgnica Mltiple): Disfuncin de
ms de un rgano que requiere intervenciones para mantener la
Homeostasis.
SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)
SIRS (Sndrome de Respuesta Inflamatoria Sistmica)
Temperatura >38 o <36C.
Taquicardia: Frecuencia cardaca >90 x min
Taquipnea: Frecuencia respiratoria > 20 x min
PCO2 <32 mm Hg
Recuento de glbulos blancos >12.000 o <4.000 o ms de 10% en
banda.
La Infeccin ha dejado de ser local

51

Sepsis Grave
La hora de oro: Campaa Sobreviviendo a la sepsis, 2008.
Diagnstico y tratamiento rpido inicial: 1-6 horas
(Disminuye mortalidad de 37,2 a 30,8 %)
Ver: http://www.survivingsepsis.com/files/translations/spanish_
sepsis_guidelines.pdf
(texto en castellano)

Segunda fase
Volumen efectivo disminuye
> Hipoperfusin tisular
Acidosis lctica
Vasoconstriccin severa
Hipovolemia
Se agrava la Hipoperfusin tisular
Fase potencialmente irreversible
Se agrava la Acidosis metablica
Lesiones parenquimatosas
Disfuncin orgnica mltiple (DOM) terminal
Tercera fase
Factor depresor del miocardio
Contractilidad Gasto cardaco
Tensin arterial
Choque refractario
Reversible: Disfuncin orgnica mltiple (DOM)
Irreversible: Falla orgnica mltiple (FOM). Parmetros:

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Manifestaciones Clnicas
Primera fase
Es un estado hiperdinmico: taquicardia, taquipnea.
Escalofros
Fiebre (38 C ) o hipotermia (< 36 C)
TA (Hipertensas pueden presentarse con TA engaosamente
normal)
Hipoperfusin tisular
Palidez
Gasto cardaco aumentado, taquicardia
PVC baja
Acidosis metablica

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o
o
o

Cardiovascular: Tensin arterial sistlica 50 Frecuencia cardaca


50/minuto
Taquicardia ventricular Fibrilacin ventricular Paro cardaco
Pulmonar: Frecuencia respiratoria 5 o 50/minuto Asistencia
respiratoria mecnica (ARM): Requerimiento por ms de 3 das o
Fio2 40 PEEP
Renal: Creatinina en sangre 3.5mg% Oliguria Anuria
Requerimiento de dilisis
Neurolgico: Escala Glasgow <6
Hematolgico: Hematocrito 20% - Glbulos blancos 3.000/
mm3 Plaquetas 50.000/mm3 Coagulacin intravascular
diseminada (CID).
Heptico: Ictericia Bilirrubina 3 mg% TGO/ TGP 2 veces
de valores normales Encefalopatia heptica Hemorragia
gastrointestinal Pancreatitis hemorrgica Perforacin intestinal
Enterocolitis necrotizante Colecistitis alitisica

TRATAMIENTO DEL SHOCK SPTICO


1. Medidas de soporte general. Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva para
manejo conjunto entre este servicio y el de Obstetricia/Ginecologa.

Manejo de la hipoxia

Oxigenoterapia:
Aporte con mscara
de O2 al 100%

Manejo cido-base
de acuerdo a
gasometra en sangre

Soporte nutricional

Asistencia
Ventilatoria
Mecnica

53

2. Control de la infeccin. Dirigido a grmenes prevalentes: Streptococos A y B,


Enterococos, Escherichia coli, Bacteroides, Estafilococos, etc.

Tratamiento inicial 0 a 6 horas: Concepto de La hora de oro


Esquemas Antibiticos intravenosos:
o Ceftriaxzona + Clindamicina + Ampicilina
o Betalactmicos + Aminoglucsidos
o Clindamicina + Aminoglucsidos o Quinolonas
o Betalactmicos + Aminoglucsidos + Metronidazol
o Cefalosporinas 3ra Generacin + Quinolona
o Carbapenem + Vancomicina

3. Mantenimiento
Volemia adecuada
Cristaloide

Coloides

Transfusin

Noradrenalina

Dobutamina

Drogas Vasoactivas

Dopamina

Abordaje quirrgico
Remocin del foco primario: Restos placentarios intrauterinos. Aborto
incompleto con restos ovulares.
Aborto Sptico Colecciones en sitio quirrgico -Fascitis Necrotizante
Pelviperitonitis Abscesos para-uterinos y abdominopelvianos.
Histerectoma: Llevar a acabo ante un cuadro de:
Endomiometritis sin respuesta al tratamiento medico intensivo
combinado con evacuacin uterina adecuada (Legrado Aspiracin).
Gangrena Uterina

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Infeccin polimicrobiana: mantener esquema A.T.B. combinado

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Falla multiorgnica




Rin: Flujo sanguneo renal Necrosis tubular aguda


Intestino: Vasoconstriccin e isquemia
Pulmn: Insuficiencia respiratoria aguda
Hgado: Consumo de reservas hepticas (glugeno), Hiperglucemia,
Hiperinsulinemia e Hiperglucagonemia
Insuficiencia cardaca

Pronstico

Diagnstico precoz

Aplicar
recomendaciones
de Campaa
Sobreviviendo a la
sepsis

Concepto Hora de Oro:


Antibioticoterapia
combinada, IV y precoz.

55

Algoritmo: Manejo de Sepsis Puerperal

Diagnstico o sospecha de infeccin


ms Hipotensin arterial

Expansin de volumen
(20ml/kg)

Laboratorio general y
toma de cultivos
(Siempre hemocultivo)

Remocin quirrgica del foco primario

Si la Tensin Arterial
sistlica persiste < 90mm Hg.

Ingreso a Unidad de Terapia Intensiva


para manejo interdisciplinario.
Iniciar tratamiento con Dopamina
Noradrenalina, segn corresponda.
Manejo de la Hipoxia (evaluar ARM),
Manejo del Medio Interno y
Continuar esquema ATB combinado (EV)

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Comenzar ATB antes


de la primera hora
(una vez realizada la toma
de Hemocultivo/Urocultivo)

Recomendaciones
para la prevencin,
diagnstico y
tratamiento de la
SEPSIS POSABORTO

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ABORTO SPTICO
Introduccin
Las complicaciones por aborto, especialmente la sepsis, constituyen la primera
causa de Mortalidad Materna en la Argentina: 20,4% en el 2010 (Fuente: Direccin
de Estadsticas e Informacin en Salud, Ministerio de Salud de la Nacin, 2011).

Factores predisponentes
Edad
Estado de salud previo
El mtodo abortivo utilizado
La demora en la consulta
Dificultad en acceder a los centros de salud
Habilidad de quien lo realiza
El tiempo de gestacin, avanza el riesgo a medida que avanza el
embarazo

Fisiopatologa
Los grmenes involucrados pertenecen a la flora vaginal o intestinal o a ambas:
Escherichia coli, Streptococos aerobios, y anaerobios, Clostridium, Bacteroides,
Enterococos, etc. Una de las que reviste mayor gravedad es la Gangrena uterina
producida por Clostridium.
Los restos ovulares favorecen un ambiente para la replicacin bacteriana, con
infeccin primaria del endometrio, que progresa al miometrio, a otros rganos
pelvianos, al abdomen y puede llevar a la sepsis.
Manifestaciones Clnicas
Los ms frecuentes:
Fiebre: temperatura axilar 38 C

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El abordaje de las complicaciones del aborto debe realizarse desde una perspectiva
integral, que va desde el episodio mismo, hasta poner en prctica la consejera y
alternativas anticonceptivas, evitando el recurso a los abortos repetidos. Debe
enmarcarse en el respeto de los derechos reproductivos, como parte fundamental
de los derechos humanos de la mujer y como un deber de todo profesional de la
salud. (Gua para el mejoramiento de la atencin posaborto, 2 edicin, Setiembre
de 2007) .

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58

Metrorragia
Dolor abdominal

Adems puede acompaarse de:


Nuseas/vmitos
Pulso dbil y rpido
Hipotensin arterial
Respiracin rpida y superficial
Palidez
Mialgias
Distensin abdominal, abdomen tenso, doloroso a la palpacin, signo
de Blumberg presente
RHA disminuidos o ausentes
Dolor en el hombro
Diarrea
Sensorio alterado: inquietud, confusin, mareos, prdida de la
conciencia
Oligoanuria
Diagnstico
Anamnesis Amenorrea.
Examen clnico general: Piel y mucosas, sensorio, Tensin arterial, Frecuencia
cardaca, Tempertura axilar, Palpacin y auscultacin abdominal, presencia
de Ruidos hidro areos (RHA).
Examen ginecolgico:
o Especuloscopa para observar sangrado y lesiones de vagina
o cervix.
o Examen bimanual de vagina, crvix, tero y anexos.
Exmenes complementarios
Laboratorio (Al ingreso a la guardia)
o Grupo y Factor Rh
o Test de embarazo en orina o sangre
o Hemograma con recuento de plaquetas
o Frotis de sangre perifrica
o Hepatograma: Bi- TGO.TGP
o Urea, Creatinina plasmtica

59

Bacteriologa (Al ingreso a la guardia)


o
Hemocultivos x 2 (grmenes aerobios y anaerobios)
o
Urocultivo
o
Cultivo del material intraopertorio de colecciones
abdominales

Ante complicaciones
o
Tejido uterino: para Bacteriologa, en caso de
Histerectoma
o
Lquido Cefalorraqudeo
o
Lquido pleural, etc
Otros mtodos, segn complicaciones
o
TAC de abdomen y pelvis
o
Ecocardiograma
o
Centellograma pulmonar
Estudio Antomo-patolgico
o
Material de raspado uterino
o
Del tero, en caso de histerectoma

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Imgenes (Al ingreso a la guardia)


o
Rx de abdomen: cuerpos extraos, presencia de gas

intrauterino, neumoperitoneo, niveles hidroareos
o
Ecografa abdomino-pelviana: presencia de restos ovulares
retenidos, colecciones abdomino-pelvianas, engrosamiento
endometrial, perforacin uterina, gas intramiometrial.

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Complicaciones


Hemorragia
Lesiones viscerales traumticas
Fallas orgnicas por la Sepsis:
o Peritonitis
o Abscesos intra-abdominales
o Perforacin de vsceras huecas

Ictericia: presente en el 50% de los casos:


o Por disfuncin heptica por sepsis: Bi directa e indirecta
o Por hemlisis: Bi Indirecta

Tiempo de Protrombina 60% por disfuncin heptica por sepsis

Hipoglucemia e hipoproteinemia

Sndrome Tricolor de Mondor (por la toxina del Clostridium


perfringens):
o Insuficiencia renal aguda: oligoanuria de la urea y creatinina
plasmticas (casi 70% requerirn dilisis).
o Hemlisis, Hemoglobinemia, Hemoglobinuria con Hiper BiIctericia.
o Coagulacin Intravascular Diseminada (CID).
o Sus tres colores caractersticos:
- Palidez, debido a la Anemia.
- Amarillo, debido a la Ictericia.
- Azul, debido a la Cianosis por hipoperfusin tisular.
Estas son las causas de muerte ms frecuente en las primeras 48
horas de instalado el cuadro de shock sptico, con altsima mortalidad
(60%).

Complicaciones pulmonares: :
o Sndrome de dificultad respiratoria.
o Neumona.
o Empiema
o Tromboembolismo pulmonar

61

Pronstico:
La mortalidad por Aborto sptico se correlaciona con la falla orgnica:
Falla

Mortalidad %

1 rgano

7%

2 rganos

13 %

3 rganos

51%

4 rganos

65%

5 rganos

100%

TRATAMIENTO DEL ABORTO SPTICO


1.

Medidas generales: Evaluar momento oportuno de ingreso a UTI, para


manejo conjunto.
Reanimacin temprana
Aporte de oxgeno (mscara al 100% o, ante agravamiento,
Asistencia Ventilatoria Mecnica)
Sonda Foley y control de diuresis
Expansin de volumen con cristaloides
Administracin de vasopresores, de ser necesario
Profilaxis antitetnica (suero y vacuna)
Evaluar necesidad de transfusin de Glulos rojos y plaquetas
Toma de muestras para bacteriologa: Hemocultivos, Urocultivo
Evacuacin uterina: Legrado evacuador o AMEU

2.

Antibioticoterapia:
Se iniciar precozmente, una vez tomadas las muestras bacteriolgicas.
Esquemas combinados intravenosos recomendados:
Ceftriaxzona 2 gr/da + Clindamicina 30 mg/ Kg/da
Ceftriaxzona 2 gr/da + Metronidazol 30 mg/Kg/da
Ampicilina 4 a 8 gr/da o Penicilina G Sdica 200.000 U/Kg/da +
Metronidazol 30 mg/ Kg/da o Gentamicina 3 mg/Kg /da
Clindamicina 30 mg/Kg/da + Gentamicina 3 mg/Kg/da

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Fallas asociadas individualmente con mortalidad: respiratoria (60%),


neurolgica (75%), circulatoria (30%), renal (27), hematolgica (25%).

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Los aminoglucsidos (Gentamicina) no deben ser


incluidos en presencia de falla renal
Duracin del Tratamiento ATB intravenoso: 10 a 14 das y se deber evaluar la
situacin individual con infectologa.
3.

Tratamiento quirrgico:
3.1. Evacuacin uterina: Legrado evacuador bajo anestesia general o AMEU:
remocin del foco primario
3.2. Laparotoma exploratoria: En caso de
o Abdomen agudo
o Puncin abdominal o del fondo de saco de Douglas positivo para
pus, sangre o material entrico
o Rx de abdomen con neumoperitoneo o aire intramiometrial
o Signos de gangrena (especuloscopa)
o Diagnstico ecogrfico o sospecha de perforacin uterina NO
puntiforme.
3.3. Histerectoma:
La actitud frente a la decisin de Histerectoma debe ser cautelosa e
indicarse teniendo en cuenta las complicaciones siguientes:
Tiene su indicacin ante:
o Gangrena uterina
o Endomiometritis SIN respuesta al tratamiento mdico instituido
o Perforacin uterina anfractuosa (NO puntiforme)
o Ttanos del foco uterino

4.

Hemodilisis:
Deber considerarse en pacientes con Aborto Sptico, complicada
con insuficiencia nenal aguda, con Oligoanuria, que no responde a
medidas de expansin de volumen y uso de diurticos. Se realizar en
forma temprana y diaria.

5.

Nutricin:
Debe iniciarse precozmente, teniendo en cuenta que se trata de un
estado hipercatablico. Siempre que sea posible, utilizar la va enteral.