Hoy hablaremos de enfermedades degenerativas osteoarticulares lo

que normalmente se le conoce como ARTROSIS, tengan en cuenta que

estas enfermedades que casi siempre son degenerativas por el tiempo
y uso bastantes frecuentes.
Es una enfermedad crónica degenerativa muy frecuente a partir de la 5ta
década de la vida eso si no siempre porque va a depender el tipo porque
vamos a tener 2 opciones PRIMARIAS Y SECUNDARIAS o la causas para poder
definir mayormente la edad. Normalmente la PRIMARIA O IDIOPATICA o de
causa desconocida mayormente estamos hablando de esta 5ta década de la
vida pero si nosotros tenemos un antecedente traumático o sea una fractura
que comprometió una articulación y por ende degenero una articulación eso
puede ser en cualquier momento.
Se le considera un problema de relación publica SI ya que este tipo de
patologías se presentan casi siempre en personas de mayor edad a partir de
los 50 años algunos mencionan 40 este tipo de patología es muy frecuente y
eso si limita la actividad, limita a las personas que están trabajando, el costo
es alto porque los implantes que realizamos o que necesitamos para resolver
estos casos son costosos. Una simple prótesis por darles un ejemplo la mas
simple una standard esta entre sus 7000 o 8000 soles una buena prótesis
esta entre 15000 y 20000 imagínense la cantidad de personas que pueden
llegar a tener problema de las articulaciones los costos son altos
La OSTEOARTRITIS también conocida como ARTROSIS u OSTEOARTROSIS los
consideran como similares pero lo pueden conseguir en la literatura.
Los factores que condicionan a esta enfermedad : multifactorial aquí esta la edad, sobrepeso,
lesiones antiguas y hay una predisposición genética, dicen que los hombres son mas propensos
a esta patología por la actividad que realiza. Pero el sobrepeso es un factor muy importante que
se presenta en los dos sexos. Los accidentes traumáticos es decir las personas que hacen futbol,
fulbito. Entonces hay muchas lesiones también de las articulaciones que también van a ir
condicionando para que esta articulación se vaya maltratando. A que nosotros llamamos el tipo
de patología se menciona que la presión en el cartílago por el peso u otras causas van a empezar
a degenerarlo y esta degeneración del cartílago va a condicionar que el tamaño disminuya. Al
disminuir este tamaño del cartílago va a empezar a afectar el hueso que esta por debajo que es
el HUESO SUBCONDRAL. Este hueso va a ceder se va a fracturar , se va regenerar , se va a
fracturar otra vez y en esta fractura y regenere va a condicionar una mayor densidad que se
llama ESCLEROSIS y este HUESO SUBCONDRAL que se va a ir fracturando en varias
oportunidades también va a condicionar como GEODAS y PSEUDOQUISTES por debajo del
cartílago que esta invadido maltratando la base del cartílago esto también va a condicionar
AUMENTO DE LA PRESION DEL LIQUIDO SINOVIAL y por lo tanto el DESGASTE DEL CARTILAGO se
va a dar si o si. Si nosotros que el cartílago empieza a disminuir de tamaño y los hueso se
empiezan a juntar vamos a encontrar RADIOGRAFICAMENTE los pinzamientos un PINZAMIENTO
ARTICULAR que va a alterar el eje, por lo tanto el desgaste se va a ver mas marcado. Cuando
vemos el PINZAMIENTO Y EL CHOQUE DE HUESO CON HUESO ESTE HUESO VA A EMPEZAR A
REACCIONAR FORMANDO EL FAMOSO OSTEOFITO que es lo característico el SELLO
CARACTERISTICO DE ESTA PATOLOGIA . Puedo tener dolor articular pero no tengo ningún
OSTEOFITO YO NO LO PUEDO CONSIDERAR ARTROSIS puede ser un proceso inflamatorio o un
problema ligamentario pueden ser muchas cosas pero no como una ARTROSIS. Pero cuando ya
veo radiográficamente la degeneracion,las deformaciones , el pico ya puedo dar el diagnostico
claro de esta patología.
La fisiopatología ya podemos ver a nivel radiográfico ver exclusivamente hueso pero
hay que darse cuenta que esta enfermedad no solo afecta el hueso sino que afecta tdo
el componente de la articulación . Si nosotros vemos esta articulación hueso arriba
hueso abajo, vemos liquido articular, vemos el tejido sinovial y la capsula en una buena
posición si nos vamos un proceso del costado vamos a ver un aumento de la capsula
articular, untejido sinovial hipertrofiado y tener en cuenta que el tejido sinovial al estar
hipertrofiado producirá mas liquido por lo tanto este aumento de liquido condisionara
el DERRAME ARTICULAR que son característicos de esta patología HAY QUE TENER
PRESENTE QUE NO SOLO EL HUESO SE AFECTA EN UNA ARTROSIS SINO TODOS LOS
COMPONENTES DE LA ARTICULACION
Tenemos las causas PRIMARIAS DE CAUSA DESCONOCIDA
( IDIOPATICA O ESENCIAL) y las CAUSAS SECUNDARIAS
debido a fractura u otro problema . Pero las CAUSAS
PRIMARIAS son la de mayor frecuencia. Una ARTROSIS en
esta imagen vemos una degeneración de todo lo que es la
carilla de la articulación coxofemoral y si uno compara por
ejemplo vemos que el orden que se encuentra en el lado
derecho va a ser diferente al lado izquierdo, la luz articular
va a estar disminuida, la esclerosis va a estar presente y la
degeneración de la cabeza femoral se menciona que al
tener muchas causas este tipo de enfermedad no le
podemos echar específicamente la culpa a algo en este caso
IDIOPATICA, ESENCIAL O PRIMARIA
Si nosotros tenemos por ejemplo un paciente con secuela
de fractura de cadera en este caso del techo acetabular o
del acetábulo como se ve en esta tomografía esto al
consolidar probablemente va a condicionar que la
consolidación de este hueso no sea simétrico no sea
coherente con la con la esfera de la cabeza femoral por lo
tanto esta cabeza si se va a ir desgastando a una velocidad
rápida entonces esto es una ARTROSIS SECUNDARIA A UNA
FRACTURA ACETABULAR . También podemos tener una
discrepancia de miembros uno mas grande que el otro por
ej una cadera va a tener mas presión que el otro también va
a condicionar que el desgaste sea mayor en la cadera que
soporta mas peso también vendría a hacer un proceso
secundario
En las caderas normalmente lo llamamos artrosis de cadera o
COXARTROSIS son términos similares. Entonces es una de las entidades
que se ve bastante y muy frecuente, son de causas PRIMARIAS , a
partir de la 4ta o 5ta época de la vida y si son SECUNDARIAS debido a
displacia de cadera, fractura. En la radiografia veremos que la
configuración del femur proximal ( cabeza, cuello , trocánter mayor y
menor y la diáfisis ) en el femur derecho podemos ver el cuello y
trocánter pero la cabeza no la podemos ver bien y en el lado izquierdo
se puede ver que el cuello esta muy maltratado y la cabeza totalmente
perdida. Normalmente nos ayudamos con las partes óseas la parte del
isqueon, si yo agarro punto distal del isqeon con el otro y hago una
línea tengo la LINEA BISQUIATICA normalmente me encuentro con el
trocánter menor en el lado derecho esta un poco elevado, en el lado
izquierdo cerca a la articulación esta degeneración también depende
de que tanto tiempo tiene esta persona para que la degeneración sea
mayor.
 te

• COXARTROSIS también llamada artrosis de cadera

• La cadera es la 2da articulación mas frecuente de afectación
• La ARTROSIS DE CADERA es considerada grave porque limita la función,
limita que sea independiente , limita muchas actividades si el dolor hace
que la persona no haga sus propias cosas es una enfermedad limitante.
Como sospechamos este tipo de patología?
La causa principal por la cual viene el paciente es DOLOR y este es debido a … si
nosotros tenemos DESGASTE ARTICULAR probablemente la fricción pueda causar
un signo irritativo inflamatorio y por lo tanto dolor. Pero el dolor tiene sus
características es POSINERCIA  El paciente esta sentado no le duele pero cuando
se levanta empieza el dolor. Cuando el paciente empieza a hacer sus actividades y
la articulación empieza a calentarse el dolor empieza a disminuir, pero si el
paciente pasa mas tiempo parado mas tiempo en sus actividades empieza a
incrementar. SOLO DUELE EN LOS MOMENTOS DE MAS ACTIVIDAD, PERO ESO SI
DEPENDE DE QUE TAN DESGASTADA ESTE LA CIRCULACION si esta muy desgastada
puede ser en cualquier momento.
En la literatura antigua mencionan CUANDO LA CADERA DUELE LA RODILLA LLORA
existe un dolor reflejo , un dolor irradiado de cadera por eso siempre revisar los
dos en la practica
DISMINUCION DEL MOVIMIENTO  Ya no tiene rangos adecuados de movilidad,
duele, molesta hay musculo contracturados , por lo tanto la marcha y la
MOVILIZACIÓN estarán afectadas por el dolor y también va a depender mucho del
desgaste para que haya una SENSACIÓN DE INESTABILIDAD que siente el paciente
como si la cadera se moviera o quisiera salirse de su posición y al paciente lo
limita.
Entonces si pensamos si tenemos un antecedente hicimosuna anamnesis con el
paciente gordito 50 años , trabajo su vida de estibador estamos sospechando
algún tipo de DESGASTE ARTICULAR que le solicitamos al paciente ?
Los EXAMENES AUXILIARES que pediremos de laboratorio podemos estar
sospechando a lo mejor un problema sistémico pero con estos exámenes
descartaremos esto.
Una RADIOGRAFIA la AP para la PELVIS nos puede dar muchísima información si
estamos pensado en una coxartrosis. Con una simple radiografía nítida tendríamos
el diagnostico
La clínica , examen físico y anamnesis me dan un 80% la radiografia un 20% que
debemos encontrar en una radiografia
• DISMINUCION DE LA LUZ ARTICULAR que el espacio entre la carrilla articular
este completamente disminuido . En la imagen la cadera del lado izquierdo no
se ve espacio articular la luz totalmente abolida, en el derecho vemos
parcialmente el espacio articular pero esta totalmente disminuido.
• VER OSTEOFITOS o las puntas que se ve en la imagen
• ESCLEROSIS SUBCONDRAL que es todo lo blanco
• QUISTES O GEODAS no se notan mucho en RX es mas de RMN
• A veces podemos encontrar los FAMOSOS RATONES ARTICULARES O CUERPOS
LIBRES O LOS OTEOFITOS QUE SE ROMPE y empieza a flotar dentro de una
articulación también son bastante doloroso
Puede ser que estemos hablando una ARTROSIS PRIMARIA y puede
ser que tenga un problema de fondo y no lo estudiamos bien. Por
ejemplo un AR vendría a ser casi bilateral por que es un problema
sistemico. Una NECROSIS AVASCULAR de la cabeza femoral o la
enfermedad de … no se entendio es una enfermedad que se da en
jóvenes 15 o 20 años principalmente en mujeres ,GOTA O PAGET para
pensar en infecciones como TBC O OSTEOMIELITIS debería ya haber
antecedentes para tener la probabilidad de un diagnostico certero
problemas TUMORALES o hasta PATOLOGIA LUMBARES por irradiación
puede encontrar dolor en cadera pero no significa que haya lesión
ahí . Por eso siempre hay que realizar un buen estudio cuando haya
dolor de cadera una buena radiografia de pelvis y columna lumbar y
poder dar un diagnostico certero . Por que como se menciona las
estenosis del canal , las hernias del disco lumbar la irradiación puede
estar dada a una articulación la zona glútea o la parte anterior y eso
nos puede dar un diagnostico errado algunas veces si vemos una
imagen radiográfica mala no significa que debamos descartarla por
eso debemos ser muy meticulosos en los exámenes .
En este tipo de casos que debemos hacer? Si tenemos un paciente que ya tiene un problema
patologico un chico que a tenido una fractura , tenemos que prevenir que se pueda presentar.
Puedo tener un paciente con DISPLACIA DE CADERA tengo que prevenir para que esta
articulación no se maltrate mas . Es como tener la llanta del carro un poco mal , si yo no uso
mucho el carro durara mas tiempo pero si lo uso siempre es probable que la llanta se rompa .
Igual es una articulación mal tratada , si yo tengo una articulación alterada desde el
nacimiento o que se altero en el camino hay que tratar de que esa articulación dure mas
tiempo es mejor una articulación natural que artificial . Si ya tenemos un paciente que llego a
los 40 años para prevenir bajar de peso, actividades sin peso hay muchas opciones de
tratamiento para evitar que las articulaciones se dañen mas. Pero que pasaría si tenemos al
paciente sentado en la mesas con 50 años con ARTROSIS a nivel de la CADERA si el paciente es
gordito tenemos que hacer que baje de peso . Tambien debemos ver si el paciente es
candidato a operarse , si es un pac que sigue las indicaciones si es candidato a la operación
pero si un paciente que no hace caso no baja el exceso no hará caso a las indicaciones después
de la operación y puede complicarse es un paciente que es difícil manejarlo en un proceso
quirurgico. A todos mis pacientes les pongo el reto de bajar de peso de 10 a 15 kg y la solución
no siempre será la protesis. Si nosotros hacemos dieta con el paciente seria una opción como
TX MEDICO. Hacer TERAPIA el calor local , ultrasonido MEJORA PARCIALMENTE EL DOLOR
hasta que el paciente pueda ir bajando de peso . Los ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGESICOS
también es una buena posibilidad para mejorar parcialmente el dolor hasta que se opere y el
uso del BASTON ayuda bastante para que la descarga sea parcialmente por la cadera afectada
y parcialmente por el baston pero es difícil que las mujeres lo usen y hombre pero el BASTON
ayuda muchísimo a que la cadera al no tener tanta presión disminuya su dolor , su inflamación
por lo tanto no se desgaste mas .
Pero que pasa si hice el tratamiento medico y no funciona bajo el paciente de peso hizo su
terapia tomo 520 kg de medicamento, bastones y encima le sigue doliendo hay si vamos al
tratamiento quirurgico aca no es defrente operarlo aca es que 1ro el paciente este optimo para
poderse operar es distinto operar a una persona de 70 kilos a otra de 180 kg la friccion del
implante con los pesos diferentes va a ser diferente . Por una protesis a una persona con peso
mayor hará que la friccion sea mayor y se acelere el desgaste del implante . A diferencia de una
persona de menor peso , va a ser diferente una persona de oficina a una de la chacra esto va a
ser que el desgaste del implante sea cual sea que se realice también pueda influenciar mucho a
futuro en el tratamiento que se le haga al paciente . Que tratamientos quirúrgicos podemos
ofrecer:
OSTEOTOMIAS  se hace generalmente en paciente joven por ejemplo en paciente que tienen
una displacia de cadera esta displacia si es que no se le hace nada va a ser que se desgaste
rápidamente una articulación es decir si le hago un corte al hueso y le cambio el eje puedo
mejorar que la descarga sea simétrica y por lo tanto esta cadera me puede durar mas tiempo.
ARTODESIS  Es tratar de fusionar la articulación coxofemoral pero el paciente le quito el
dolor cuando hacemos artrodesis cuando fusionamos una cadera, si tenemos un proceso
infeccioso activo no se puede poner ningún tipo de implante metálico . Por lo tanto si tengo un
paciente con una secuela de TBC o OSTEOMIELITIS no es candidato a protesis porque la
probabilidad a infección es alta. Por eso a estos pacientes se le trata diferente, si el paciente es
muy joven 30 años con una TBC DE CADERA hay que tener presente que en ese presente
infeccioso la ARTRODESIS es una posibilidad que se pueda dar. Lamentablemente en una
artrodexis podemos quitarle el dolor pero perdemos la función, en una protesis
probablemente podomas conservar la función y quitar el dolor pero hay que saber en quien se
colocara la protesis .
La ARTRODESIS puede estar indicada en pacientes que no sean candidatos a una prótesis por ej
persona con procesos infecciosos, pacientes jóvenes que sabes que no va a ser caso o que vive
en la chacra o que su actividad sea solamente cargar peso .
Una prótesis te puede dar un buen rango de movimiento y una buena calidad de vida pero no es
como una rodilla normal no es que voy a cargar mis 20kg mis sacos o un montón de peso , esa
rodilla ni durara un año en este tipo de pacientes también probablemente la artrodesis sea una
posibilidad por que a la artrodesis que se hace a esa articulación podemos quitarle el dolor pero
puede soportar perder peso y no habría problema para eso hay que especificar al paciente que
es lo que busca para poder mejorar sus movimientos de la articulación , a todos los paciente se
le pone una posibilidad ya sea al mismo o familia .
ARTROPLASTIA TOTAL O PARCIAL DE CADERA  Hay que ver pacientes que sean candidatos a
usarla. No a todo el mucho le ponemos prótesis o artrodesis hay que buscar paciente para q
esas prótesis duren un tiempo , tengan en cuenta que las prótesis no duran toda la vida la cual
es 15 a 20 años con un buen cuidado.
OPERACIÓN DE GIRLDESTONE  Es una operación en la cual dejamos una CADERA FLOTANTE
una CADERA VALANTE que significa ? Si hay mucho dolor en la cadera , personas candidatas que
no caminan , paciente postradas y el efecto de querer moverlas le produce dolor , también
tenemos paciente con problemas neuropáticos que la musculatura esta disminuida hipotrófica y
el que aguanta la prótesis es la MASA MUSCULAR SI NO TENGO MASA MUSCULAR ESA PROTESIS
SE VA A LUXAR . En estos pacientes que no caminan y no hacen nada pero si les duele yo le saco
la cabeza del fémur y lo dejo así nomas eso es la operación de girldestone que esta indicado
específicamente en este tipo de paciente pacientes que no hacen actividad y solo están
postrados y el efecto de la movilización le produce dolor . En este tipo de pacientes no le puedo
poner prótesis porque se puede complicar o luxar. 1ra elección en pac postrado. También se
puede usar en pac que se le infectan
Las OSTEOTOMIA EN PELVIS por ejemplo en paciente con DISPLACIA
DE CADERA se pueden hacer OSTEOTOMIA a nivel de iliaco para
mejorar un poco el Angulo acetabular en este caso con 2 tornillos
cruzados . En los niños relativamente bastante pequeño en lo cual el
hueso es bastante moldeable o manejable
OSTEOTOMIAS también por ejemplo deformaciones en configuración del fémur ,
normalmente el fémur el Angulo cérvico diafisario de 130 grados , acá en la otra
imagen se pasa de 150 o 180 grados entonces ahí que hacer un corte a nivel del
fémur y mejorar el eje para que la descarga o la cabeza este totalmente en
circunferencia con el acetábulo por lo tanto para que la evolución sea mas llevadera.
Acá se consolida y la evolución es bastante favorable
Aca por ejemplo una artrodesis de cadera con unal luz articular y en el caso de la
parte izquierda no se ve absolutamente nada solo se ve una sola masa en la cual en
este tipo de casos no hay dolor pero lamentablemente se pierde la función pero ya
el paciente decidirá. Hay muchos pacientes que piden quitarle el dolor a costa de
cualquier cosa
Tener los implantes protésicos que fueron moviéndose en el transcurso del
tiempo esta es :
- PROTESIS DE THOMPSON  Una prótesis PARCIAL o las cabezonas como
se llama . Esto es solamente un componente. Una prótesis PARCIAL ES
TRABAJAR SOLAMENTE EL COMPONENTE FEMORAL.
- PROTESIS TOTAL  Es una prótesis que trabaja en componente femoral y
acetabular . Esta es una prótesis total o de MULLER
- Antes la cabeza , cuello y vástago era una sola pieza , una pieza de metal
única . Ahora como se ve son intercambiables , porque viene por pedazos
que se inserta en el vástago , fémur y el cuello que es intercambiable ,
distintos tamaños y la cabeza también intercambiable. Y también el
componente acetabular no ?
- Cuando viene con un componente metálico con agujeros es para una
PRÓTESIS QUE NO USA CEMENTO, y si viene con este polietileno y en la
radiografía no se va a ver solo se ve una imagen metálica como si fuera
alambre esta es la PROTESIS QUE USA CEMENTO
- La evolución de la prótesis ha ido avanzando pero mientras van avanzando
los costos también van aumentando por eso digo ahí protesis muy buenas ,
modulables pero con costos elevados y las protesis mas barata las que no
tiene mucha movilidad pero funciona esta 7000 soles pero el costo sigue
siendo alto.
Esta es una PROTESIS DE THOMPSON ES PARCIAL solo trabaja el COMPONENTE
FEMORAL y acá entre el implante van a ver un halo blanco que en este caso vendría a
ser el famoso cemento . La otra imagen esto también es una prótesis cementada
porque podemos ver el halo de alambre si vemos las imágenes anteriores , si yo quiero
saber si esta bien puesta la prótesis tengo que ver la antebracion , por anatomía
sabemos que el acetábulo no es totalmente plano tiene una pequeña antebracion ,
esa antebracion lo puedo sacar con ese anillo pero para definir si el anillo esta bien
puesto o no tengo que tomar una radiografía de pelvis para poder hacer la
comparación de ambos lados esta es una prótesis cementada
Esta si es una PROTESIS NO CEMENTADA en la cual vemos que el
componente acetabular es un metal se incorpora el polietileno y
también esta incrustado con tornillo , nosotros vemos la comparación
con la PROTESIS CON CEMENTO vamos a ver un halo blanco que es del
cemento que aparentemente se ve toda la circunferencia de la cabeza
y en la PROTESIS NO CEMENTADA el implante metálico que se va a ver
tiene que ir bien implantdo al acetábulo previamente trabajado y en
los hueco van tornillo para fijarlo cuando este fijo entra el polietileno y
es el que va a ir en contacto con la cabeza femoral . Si nosotros
tenemos un paciente con fractura de cuello femoral , normalmente la
irrigación de la cabeza femoral tiene 2 sistemas de las circunflejas y del
ligamento pero las circunflejas pasan pegadas al cuello que son las
arterias reticulares casi van a dar el 70 % de irrigación de cabeza por lo
tanto si tengo una fractura de cuello la probabilidad de lesión vascular
es muy alta por lo tanto en este tipo de pacientes le hacemos un
implante protésico.
Aca vemos un paciente con la degeneración de la cabeza si hacemos la comparación vemos una
cabeza limpia, esférica en el lado derecho una cabeza degenerada y maltratada probablemente
una persona de una edad un poco mas baja. Nosotros cuando usamos por ejemplo que tipo de
protesis ? Una PROTESIS CEMENTADA  esta se utiliza cuando el stock oseo de la persona no es
de muy buena calidad y yo como se que el hueso no es de muy buena calidad normalmente
cuando el hueso es de buena calidad podemos tener un criterio de edad , la edad de 65 años
para abajo se usa PROTESIS NO CEMENTADA y 65 años a mas se usa PROTESIS CEMENTADA .
Pero también hay una escala de door que nos ve el grosor de las corticales del fémur para poder
saber que tipo de prótesis podemos utilizar. Ahora actualmente se ha estado usando mas las
PROTESIS NO CEMENTADAS porque nos Da una posibilidad de poderla recambiar , si yo utilizo
cemento por ejemplo yo pongo mi prótesis bien bonita , radiográficamente excelente bien
central pero el halo de cemento que se ve o la interfase de hueso y metal me va a dar que este
implantes este bien estabilizado pero si yo quiero sacar o tengo que recambiar esta prótesis
tengo que sacar la prótesis y tengo después sacar el cemento y cemento es como sacar de una
caña y lo que va a quedar un pedazo de hueso muy débil porque donde debería formarse
hueso hay cemento aquí tendría que usar una próstesis mas gruesa y el stock oseo va a ser
mucho mejor por lo tanto en gente joven se usan protesis sin cemento para que cuando yo
saque este implante protésico tenga en teoría mayor hueso para estabilizar con otro
implantes . Yo siempre he dicho cuando usamos una protesis con cemento es para usarla por la
primera y ultima vez. Si vemos una persona de 70 o 80 años yo le meto CEMENTO y
probablemente sea la ultima protesis que use , pero si tengo una persona de 40 años
probablemente va a tener 1 o 2 recambios tenemos que por lo menos cuidar su hueso o que
tenga hueso para el siguiente cambio protésico por eso se usa PROTESIS NO CEMENTADA. hay
que ver a que paciente le va el tipo de prótesis EDAD Y CALIDAD DE HUESO. (EXAMEN)
Tambien tenemos PROTESIS DE REMISION por que puede ser que el paciente se
pueda fracturar si nos damos cuenta el vástago de esta protesis es bien largo la
primera es una PROTESIS SIN CEMENTO y la segunda una PROTESIS CON CEMENTO
pero también se le puede poner sus cerclajes de alambre porque probablemente el
de la 2da imagen tuvo una fractura periprotesica le sacaron la protesis que se
malogro y tuvieron que ponerle un vástago mas largo para anclarlo mejor.
Pero que pasa si la prótesis se infecta ? SE RETIRA . Cuando hay una
infección esta se pega al metal y en el metal se va pudrir como una
pequeña película , esa película va a condicionar que el crecimiento
bacteriano se de ahí. Pero que pasa si saco la prótesis y lo dejo ahí no
le hago nada , se va a llena de FIBROSIS Y PROBLEMA EN EL ESPACIO
QUE YA HABIA TALLADO en ese tipo de caso existe los ESPACIADORES
 ES UNA ESPECIE DE PROTESIS QUE ALGUNOS YA VIENEN CON
CEMENTO Y ANTIBIOTICO PARA REEMPLAZAR EL IMPLANTE METALICO
hay gente que utiliza su espaciador y como todavía le sirve para
moverse algunas veces ya no se lo quiere sacar lo malo es que
empieza a maltratar la calidad de hueso, reemplaza el implante
metálico para prevenir el proceso infeccioso pero esto es
momentáneo hasta que el proceso infeccioso mejore para que de
nuevo se le pueda ofrecer otra prótesis dependiendo de lo grave que
fue , por que si el proceso infeccioso no se puede controlar se le tiene
que dejar como si fuera una CADERA AL AIRE.
Que complicaciones puede haber de la protesis
Si se luxa como se ve en la imagen de abajo, en este tipo de protesis lo que le da
la fuerza y estabilidad es la MASA MUSCULAR si su masa muscular es muy débil
( problema neuropáticos, neurologico, parálisis ) no va a funcionar aunque
aparentemente este bien puesta si el musculo esta débil esto se va a salir
- INFECCION  Es la complicación mas rápida que podemos condicionar a un
paciente.
- LUXACION PROTESICA  Si fue mal puesta mal diseñada o tuvo una
planificación pre operatoria mala , técnicamente esa protesis se va a salir.
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA  Tambien es una complicación de las
cirugía grandes de cadera que también se pueden presentar.
- LESIONES NEUROVASCULARES  Eso si es por las manipulaciones de las
cirugía los separadores que utilizamos para abordar la parte profunda en este
caso del acetábulo podemos lesionar un nervio CIATICO o lesiones vasculares
que nos puede ocasionar las complicaciones hasta la MUERTE.
- Me acuerdo que un paciente se opero la cadera y al dia siguiente murió por
TEP
- Cuando se hace una cirugía grande hay que tener mucho cuidado y vigilar al
paciente aca no es solo poner el implante sino que le dure un buen tiempo
Podemos tener las TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA  la piel roja ,
brillante, aumentada de volumen, caliente o podemos tener fracturas
PERIPROTESICAS por querer meter el implante a la fuerza lo
fracturamos en este caso sacamos la protesis y ponemos otra con un
vástago mayor para darle una mayor estabilidad.
En la cadera hay muchas opciones de tratamiento que se pueden dar y que la rodilla
no excepta a esto , la rodilla es una de las articulaciones mas grandes del cuerpo y
esta desprovista de protección en una edad deportiva lo jugadores quisa se hayan
lesionado la rodilla por PALANCA , PISAR MAL , PLANCHAR , POR GOLPE es muy fácil
de lesionar.
La GONARTROSIS o la ARTROSIS DE RODILLA es el lugar mas frecuente de lesión de
la articulación y muy desprovista de protección
La rodilla presenta 3 compartimentos y para que me van a servir los compartimentos porque a
través de estos compartimento voy a poder darle un tratamiento definitivo al paciente. Porque
tenemos al costado del peroné el COMPONENTE FEMOROTIBIAL EXTERNO , FEMOROTIBIAL
INTERNO Y EL FEMORO PATELAR esto me va a ayudar mucho para decidir el tratamiento el que
se lesiona con mayor frecuencia es el FEMOROPATELAR INTERNO condicionando el GENO VARO
es el desgaste mas frecuente de una rodilla pero eso no significa que sea la única por que si el
pie esta para afuera mejor dicho la rodilla para adentro como si fuera un x esto será un GENU
VALGO . LO MAS FRECUENTE ES EL VARO PERO NO SIGNIFICA QUE SEA LA UNICA
PRESENTACION.
El cuadro clínico es similar al de la cadera principalmente es dolor
- La marcha va a ser lenta , con menor seguridad va a tener la
sensación de inestabilidad
- Va a ver rigidez y limitación en la movilidad
- Va a ver aumento de volumen
- Atrofia muscular
- La deformación se va a dar también con la formación de los crujidos
por que la degeneración de estos compartimentos cuando el
paciente haga extensión y flexión se sienta crepitaciones que es
característico de esto pero no significa que la CREPITACION sea
característico a gonartrosis. Porque si le pido una radiografía y la
articulación esta limpia esta crepitación se ve también en
condromalacia
- DEFORMACION EN GENU VARU LO MAS FRECUENTE
En los exámenes auxiliares que le ofrecemos al paciente igual como en la cadera la
radiografía axial, frontal y lateral nos puede dar una orientación de poder darnos un
diagnostico certero. Lo que es ideal es tomar la radiografía parado porque ? Porque
si yo le tomo la radiografía echado como no hay presión ya no va a ver el
pinzamiento del compartimiento medial, la deformación sino se va a ver una rodilla
sin presión y va estar alineada pero si yo al paciente lo hago parar voy a ver la
famosa deformación en VARO y el PINZAMIENTO este dato es muy importante para
el diagnostico y ver a que nos enfrentamos
- GANMAGRAFIA OSEA  Lo pedimos si sospechamos de un problema infeccioso
- TOMOGRAFIA  Para ver si hay deformaciones a nivel de la articulación como
este caso en la tomografía se ve un hueco y ese diagnostico nos va a orientar
para su tratamiento hay que colocar injerto tac normalmente nos ayuda mucho
para ver las planificaciones propias de la parte articular. Porque voy a poder
como esta la articulación y la superficie articular.
- RMN  Tumor
- PUNCION ARTICULAR  Para ver si hay un proceso infeccioso
- ARTROSCOPIA  No se usa mucho
- Yo creo que con la RADIOGRAFIA PODEMOS DAR EL DIAGNOSTICO CERTERO
siempre y cuando estemos viendo los signos característico de esta lesión.
Que ofrecemos el TRATAMIENTO MEDICO
- La DIETA probablemente la articulación va estar siempre dolorida
- La TERAPIA FISICA ayuda bastante pero si el paciente no baja de peso no ayudara mucho
- ANTIINFLAMATORIOS Y ANALGESICOS
- VIENEN LAS INFILTRACIONES que es la infiltración ? Es la mezcla de corticoides de deposito
con FILOCAINA AL 2% SIN EPINEFRINA si yo hago esa mezcla y lo meto en la articulación la
FILOCAINA va a adormecer el dolor de la articulación y ya no le va a doler pero no lo esta
curando solo le quita el dolor. Hay pacientes que vienen con mucho dolor tu los infiltras y
el paciente camina normal , salta hasta que el medicamento haga efecto. La SILOCAINA
actúa en un tiempo de entre 2 a 4 horas y de hay en teoría conforme pasen los días los
corticoides de depósitos algunas veces van a ir trabajando en meses. Uno pone una
infiltración y el dolor desaparece un año o puede desaparecer una semana o 2 días no se
sabe . Pero siempre cuando vayan a hacer la infiltración y se utiliza la regla de 2 , 1 2 de
SILOCAINA y 1 de CORTICOIDES SIEMPRE Y CUANDO TENGAN EL DIAGNOSTICO
CONFIRMADO . Si no tengo el diagnostico confirmado el paciento solo viene por dolor de
rodilla y lo infiltro puedo maltratar mucho mas esa rodilla. El paciente puede que tenga
una lesión meniscal , lo infiltro le quito el dolor y el menisco se va a seguir dañando por
que no le va a doler. PARA INFILTRAR SI O SI DIAGNOSTICO CORRECTO
- Si yo tengo una pista que tiene hueco puedo agarrar y parchar , pero si tengo una pista
totalmente destruida parcharlo no servirá . Si tengo una ARTROSIS MUY MARCADA este
tipo de medicamento no sirve ( medicamento nuevos que han salido al mercado). Pero si
tengo articulaciones que tienen buena calidad no esta tan deformada estos medicamento
si le puede ayudar.
Pero si no pasa nada vamos al tratamiento quirurgico
Antes de una operación algunos hacen una ARTROSCOPIA UNA
LIMPIEZA pero no es tratamiento es solo para quita un poco el dolor
OSTEOTOMIA  Para mejorar los ejes por ejemplo tengo un paciente
joven con un GENU VARO yo le hago una osteotomía para mejorar y
alinear el eje para que la descargar sea simétrica por ambos platillos
igual un VALGO
ARTRODESAR cuando tenga antecedentes de infección o paciente
específicos que una protesis no le vaya mucho para su actividad o
gente muy joven
Y si tenemos opción PROTESIS ARTICULARES Y REEMPLAZO DE
RODILLA
Las OSTEOTOMIAS que podemos ofrecer vendrían a ser de
SUSTRACCION cuando tenemos las deformaciones en VARO que es lo
mas frecuente normalmente la osteotomía que hacemos es por
debajo de rodilla en este caso a nivel de la tibia y cuando tenemos
osteotomía en VALGO normalmente los hacemos en la parte superior
o a nivel del femur pero va a depender mucho el tipo de osteotomía
en este caso de SUSTRACCION por que puedo hacer una osteotomía
por ADICION hago un corte y abro y puedo mejorar el eje pero hay
que rellenarle con injerto pero tiene sus indicaciones con cual
hacerla.
Por ejemplo si yo tengo un GENU VALGO y hago un corte a nivel de la parte del
fémur podemos poner placas de osteotomía tanto en el fémur como el la tibia
para mejorar el eje
Por ejemplo acá le puedo hacer un corte en el GENU VARO abro la parte de la
tibia y trato de que el eje se aliene, para el tipo de imágenes nos basamos en la
TELERADIOGRAFIA o la radiografía que da la imagen desde la cadera hasta los
pies y hacemos líneas para ver si el eje esta alineado o alterado y de acuerdo a
eso las línea y los ángulos , el famosos GONIOMETRO que manejamos podemos
determinar cuando de apertura utilizaremos para las osteotomía
Cuando están indicadas ? SOLAMENTE CUANDO LOS TRES COMPARTIMENTOS ,
1 ESTA AFECTADO Y CUANDO EXISTE UNA BUENA FLEXION Y EXTENSION .
Porque la osteotomía solo me va a curar el eje frontal pero para flexión y
extensión va a ser igualito y si yo tengo una flexión muy limitada aunque yo le
alinee el eje va a seguir limitada por lo tanto ahí nos sirve
POR ESO LA INDICACION PREGUNTA DE EXAMEN ES CUANDO SOLO AFECTA UN
COMPARTIMENTO OSEA EL MEDIA O LATERAL Y CUANDO EXISTE UNA BUENA
FLEXION Y EXTENSION
Y si veo una GONARTROSIS TRICOMPARTAMENTAL ESTO YA NO VA A
FUNCIONAR LE VA A SEGUIR DOLIENDO.
Antiguamente existía las GRAPAS DE COVENTRI en la primera imagen
tengo un GENU VARO compartimento interno afectado hago un
corte de SUSTRACCION como un triangulo lo saco luego lo pego hacia
el hueso proximal y automáticamente el eje de la tibia va a cambiar y
por lo tanto la descarga va a ser simétrica en ambos puntos y se abre
el espacio es una posibilidad . Lo malo de esta GRAPAS se podían
poner en buena posición pero no lo podíamos mover precozmente al
paciente teníamos que ponerle un yeso de ahí paso a la 2da
generación las PLACAS CON TORNILLOS para mover precozmente la
articulación , tengan en cuenta que si a los paciente no se les mueve
precozmente hacen rigidez y conllevara a limitación . Pero para hacer
estos procedimiento debemos hacer una osteotomía para que se
mueva la parte proximal de la tibia de forma habitual
Existen ahora las famosas osteotomía que son plaquetas mucho mas sofisticadas las
cuales tiene un tamaño adecuado es decir puedo saber exactamente cuanto , ya
hice mi planificación y yo necesito un angulo de apertura de 10 grados . Entonces
hago en corte, pongo 10 grados , le pongo la placa y le relleno con injerto en ese
hueco para que se pueda llena . Al hacer este tipo de osteotomía por ejemplo en un
VALGO también se puede hacer en la tibia pero ya son placas mas sofisticada igual
como en la 2da imagen injerto de hueso.
Son modelos que han salido al mercado lo necesitamos para que este alineado esta
es la famosa planificación pre operatoria.
Por ejemplo la 1ra imagen un GENU VALGO tenemos que el miembro esta yendo
hacia afuera, hacemos un corte a nivel del femur metemos el angulimetro, metemos
el implante porque este viene por tamaños estabilizamos y automáticamente lo que
estaba pegada hacia afuera disminuye el espacio y la descarga de fuerzas va a ser en
ambos puntos . Como se ve en la otra imagen ese triangulo que es una osteotomía
de apertura o de adicion , y en la imgen de arriba esta el famoso angulimetro tengo
que ponerle 10 grado y eso me pone los 10 grados lo dejo hay pongo las placas y
luego el injerto . Entre las 2 opciones la de SUSTRACCION la que el hueso quede
pegado ( hueso con hueso) la consolidación es mejor y en el otro hay que esperar
que el injerto pegue y consolide y el otro puedo mover precozmente y evitar la
rigidez
Pero para eso hay que tener estudios adecuados por ejemplo en la primera imagen
en ese espacio donde solo esta comprometido lateral vemos que al mejorar el eje
hay que ver que las 2 articulaciones tengan la luz adecuada y ningún tipo de
desgasto. Algunas veces este tipo de implantes o este tipo de tratamiento que son
las osteotomías hacen que la articulación dure de 7 a 10 años . Con 10 años que
funciones esta bien . Como ya había dicho es mejor una articulación natural que una
artificial
Pero que pasa si no tenemos la posibilidad de usar las protesis .
Podemos ARTODESARLO con un fijador externo por un proceso
infeccioso , comprimimos y hacemos que se haga una sola masa .
Podemos poner 2 clavos cruzados o poner un clavo endomedular
largo para por lo menos mejorar un poco la estabilidad pero eso si
hay que sacar el cartílago para que pueda fusionarse si no sacamos
el cartílago esto nunca va a pegarse, no es que yo le meto los 2
clavos y lo dejo ahí , tenemos abrir, pelar el cartílago hay que
agarrar hueso con hueso juntarlo y estabilizarlo con el implante que
tengamos a la mano ya sea fijador externo , clavos cruzado o un
clavo endomedular.
Este es un paciente al que se le hizo un cortes a nivel de los cartílagos y se le puso
un fijador externo para una compresión una artrodesis
En la otra imagen le pusieron una doble placa y en la ultima un clavo endomedular
Este tipo de paciente podemos mejor un poco la actividad pero con la ausencia de
la flexión en la rodilla
La otra opción tenemos la posibilidad que al paciente le pongan su
protesis
En la imagen podemos observar una protesis de rodilla un
componente femoral y tibial también el componente patelar que
algunos usan otros no
Todos son con cemento en el componente tibial va ese implante
metálico y el injerto que es de polietileno va a juntar metal con
polietileno
Tenemos 2 tipos de protesis las unicompartimentales indicadas
solamente en artrosis unicompartimental o las bicompartimentales
donde esta afectado principalmente ambos lados y se talla para que
el implante se adapte al hueso
Acá en la primera imagen tenemos un paciente con GENU VARO
con compromiso interno el otro lado también esta afectado y se le
pone su prótesis de rodilla
Si ven la imagen frontal la punta de la prótesis esta en el canal
medular y en el lateral esta totalmente incrustado y en cuando a la
prótesis de fémur tiene sus puntas para que se ancle al hueso
Entre la prótesis de rodilla o de cadera hay que poner la prótesis de
rodilla si nosotros alteramos 1 , 2 o 10 grados de angulación o no lo
tallamos bien puede quedarnos un poco descentrado . En la de
cadera como es una articulación grande y el muslo que trabaja
mucho uno puede ser un poco mas inexacto . En la rodilla si hay que
se mas exactos para tener estabilidad en la prótesis .
Un paciente con un GENU VARO BILATERAL y se le pones sus prótesis
bicompartimental
Pero no a todos le puedo poner una prótesis
por que la prótesis va a depender mucho de los ligamentos para darle
su estabilidad.
Estos pacientes son protesis primarias , protesis pequeñas
porque los ligamentos los colaterales y el ligamento cruzado
posterior están indemnes o sea tenemos una rodilla estable
Pero si yo tengo una rodilla inestable , deformada una protesis primaria no
funcionara , aca se usa las protesis abisagradas aca no me interesa ningún
ligamento porque el que trabaja es solamente el implante porque esto se engrana .
Hay como un puente que los une y es por eso que no necesito los ligamentos para
que le den estabilidad y los brazos de palanca son mas largas tanto femur como
tibia en la diapositiva anterior ambas estaban al aire .
Si una protesis su hueso es de mala calidad puede tener
una FRACTURA PERIPROTESICA.
Y tendría que darle una placa de femur distal para
estabilizar y trata de salvar la articulación, si yo al paciente
no repare la parte ligamentaria y le pongo una protesis
primaria voy a hacer que mi rodilla sea muy inestable y por
lo tanto no funcióne y si no funciona no sirve . En este tipo
de caso tenia que haber planificado por eso siempre al
paciente antes de la operación debemos hacerle un buen
examen clínico , ahí que ver estabilidad , ligamentos si es
necesario poner una PROTESIS PRIMARIA O PROTESIS
ABISAGRADA
Tambien la famosa infección
Podemos ver que un paciente tuvo un proceso infeccioso , tiene un
espaciador artesanal un pedazo de cemento con antibiotico que lo
podemos colocar para evitar que ese espacio se rellene con fibrosis.
Hay podemos ver los injerto pero eso si son caros recubierto de antibiotico
para evitar el reciduo del implante para controlar el proceso infeccioso.
LA PROTESIS HAY QUE CUIDARLO MAS QUE UNA OSTEOTOMIA , MAS QUE
UNA ARTRODESIS
Si vemos que el paciente no tiene los cuidados necesario no se lo ofrezcan
porque un paciente que tenga esta va a hacer sus cosas , no tiene ningún
familiar esa protesis no le va a durar nada y va a venir mas complicado
todavía. Porque si viene el paciente con una infección y le sacan la protesis
y le pongo ese espaciador artesanal miren cuanto espacio cortaremos del
miembro , encima tendrá la pierna mas corta
Es un dolor de cabeza para los cirujanos
Por eso debemos saber a quien se le va a dar
Paciente de 70 o 80 años que vivía en la sierra lo trajeron de haya
a lima . No caminaba desde hace 2 años solo en silla de rueda o se
arrastraba y en la radiografía se vio una degeneración total . Se ve
el fémur que solo tiene un cóndilo y la tibia totalmente
deformada . Es una radiografía de los 2 miembros en la cual no hay
donde ponerle algo es decir no hay hueso. No se le ofreció ningún
tipo de tratamiento porque yo creo que aquí cualquier cosa que se
haga no iba a funcionar además que el paciente iba a regresar a la
chacra y ahí quien lo iba a ver. Este es un caso muy severo.
NO TODOS SON CANDIDATOS A PROTESIS PORQUE LAS
POSIBILIDADES A COMPLICACION SON ALTAS Y ESO DEPENDE DEL
CIRUJANO.