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Clave
Clave :: TF
TF == tono
tono fetal:
fetal: MF
MF == movimientos
movimientos fetales
fetales ::
MR
MR == movimientos
movimientos respiratorios
respiratorios del
del feto
feto ;; RC
RC == Reactividad
Reactividad cardíaca
cardíaca
Reinpreso
Reinpreso concon permiso
permiso dede American
American College
College of of Obstetricians
Obstetricians and
and Gynecologists.
Gynecologists.
Obstet
Obstet Gynecol
Gynecol 62:271-278,
62:271-278, 1983
1983
Las Actividades Biofisicas que aparecen primero en el
desarrollo fetal son las últimas en desaparecer bajo
la influencia de la asfixia progresiva
Primera
Primera función
función en
en Aparecer
Aparecer Asfixia
Tono Fetal Ultima
Ultima función
función
Area
Area corticosubcortical
corticosubcortical en
en afectarse
afectarse
(7.5 – 8.5 sem.)
Ultima
Ultima Función
Función en
en Aparecer
Aparecer Asfixia
Primera función
Reactividad de FCF
en
en afectarse
afectarse
(28
(28 sem.)
sem.)
FISIOPATOLOGIA
Los datos han demostrado que en la
acidemia fetal, las primeras actividades
biofísicas que se comprometen son la
reactividad de la FCF y los movimientos
respiratorios. En la acidemia fetal
avanzada, los movimientos corporales
fetales y el tono fetal también están
ausentes.
Respuesta Fetal a la Hipoxemia
Hipoxemia fetal
Desaceleración Redistribución
NST no reactivo tardías del débito cardíaco
MRF disminuidos
Hipotonía Flujo
Flujo
Flujo sanguíneo
sanguíneo Flujo sanguíneo
sanguíneo
MCF disminuídos -- Cerebro
Cerebro fetal
fetal -- Riñones
Riñones (( oliguria
oliguria ))
-- Adrenal
Adrenal fetal
fetal -- Pulmonares
Pulmonares (( SDR SDR ))
-- Miocardio
Miocardio -- Intestino
Intestino (( NEC
NEC ))
-- Hígado
Hígado (C(C II DD yy
Prob.
Prob. Inmunitarios)
Inmunitarios)
FISIOPATOLOGIA
Se considera que la presencia de
Oligohidramnios es el resultado del
sufrimiento fetal crónico y que refleja la
presencia de hipoxia fetal de larga duración
asociado con una redistribución del volumen
minuto cardíaco fetal. La hipoperfusión renal
conducirá a un menor volumen urinario y
oligohidramnios (eleva el riesgo de
compresión del cordón y muerte in útero).
FISIOPATOLOGIA
El grado placentario es otro marcador
crónico, la placenta grado 3 se ha
asociado con mayor incidencia de
patrones anormales de FCF (44%) y de
desprendimiento prematuro de placenta
(14%) durante el trabajo de parto.
FISIOPATOLOGIA
Efecto de la RPM:
Aumento de la reactividad de la FCF.
Disminución de los movimientos
respiratorios.
Disminución del volumen L- A.
Ningún cambio en los movimientos
corporales o el tono fetal.
Perfil Biofísico
Se han producido los siguientes cambios :
– No cifras intermedias
– NTS sistemático
– Valoración del oligohidramnios
Duración del PBF : 30’ de observación contínua
La diferenciación entre un estado de sueño y efectos
hipoxémicos se logra prolongando el tiempo de
observación
La calificación de PBF termina cuando se observan
todas las variables normales
Puntaje del Perfíl Biofísico: Técnicas e Interpretación
• NTS no reactivo
Iniciales
• Respiración Fetal Ausente
Oligoamnios < 5 cm
Líquido amniótico normal >5 cm y < 25 cm
Polihidramnios > 25 cm
Conceptos y Métodos
1. Variables biofísicas que reflejan su estado inmediato:
(Agudas) Reactividad cardiaca - MRF-MCF
2. Variables biofísicas que reflejan el estado fetal en su
período más prolongado (crónicas): Volumen del L.A.
3. Concepto fundamental Registro de un > número de
variables es superior al registro de una sola variable
en cuanto a su precisión predictiva.
Calificación del Perfil Biofísico Fetal
Frank
Frank A.
A. Manning
Manning MD
MD Clin.
Clin. Ginecol.
Ginecol. Obste.
Obste. 1990
1990
Conceptos y Métodos
La diferenciación de un estado de sueño y
efectos hipoxémicos se logra prolongando el tiempo
de observación hasta que aparezcan cualquiera de
las dos V.B.F. (MRF-MCF) o hayan transcurrido por
lo menos 30’ de observación continua.
El segundo principio fundamental es que la
calificación del perfil biofisico termina cuando todas
las variables biofisicas son observadas normales.
Cada variable normal se califica como 2 puntos.
Si es anormal se califica como 0 puntos.
Los resultados por lo tanto varían de 10 a 0.
Flujograma del Bienestar Fetal (FVBF) 2001
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - Servicio de Obstetricia
Selección : Determinar
Determinar factores
factores de
de riesgo
riesgo Materno
Materno – Fetal :
– Fetal
–– RCIU
–– Oligohidramnios
–– Disfunción placentaria o insuficiencia Placentaria
–– HTA – Preeclampsia
–– DBTM
–– Embarazo postérmino
–– Disminución de movimientos fetales
–– Antecedentes de óbito fetal, de DPP,
DPP, RCIU,
RCIU,
–– RN con malformaciones congénitas
–– Primigesta añosa
–– Enfermedad del colágeno materna
–– RPM Pretérmino
Pretérmino yy aa término
término
–– Incompatibilidad de grupo
grupo sanguíneo
sanguíneo yy Rh.
Rh.
Perfil Biofísico Modificado
Sensibilidad 82.6 %
Especificidad 98.6 %
Dilema clínico :
¿Cuándo de debe producir el parto?
Muerte
Prematuridad Intrauterina
Compromiso Fetal
Criterios Ultrasonográficos:
1.
1. Núcleos de osificación
2.
2. Madurez Intestinal
3.
3. Diámetro transverso del cerebelo
4.
4. Diferenciación entre la ecogenicidad pulmonar y
hepática.
5.
5. Grado de placenta (Grannum)
6.
6. Presencia y tamaño de los grumos del vermix
caseoso
7.
7. Tamaño del pie
Criterios Bioquímicos
En el Líquido amniótico:
Línea de Base
Base
Variabilidad
Reactividad Cardíaca
Generalidades
La edad gestacional crítica para obtener
cierta probabilidad de supervivencia neonatal
es alrededor de 28 semanas (1000 gr peso).
Habitualmente la evaluación de la madurez
fetal (o la edad gestacional) es uno de los
aspectos de mayor relevancia en Medicina
Perinatal.
La edad gestacional se calcula con la FUM,
desafortunadamente entre el 10 y el 30% de
pacientes no conoce o no es confiable la
FUM.
Métodos Clínicos
Altura Uterina
Se acepta que la altura uterina es un indicador para
seguir crecimiento fetal, mientras su valor para
asignar edad gestacional es bastante pobre.
Movimentos Fetales
La percepción de los movimientos fetales se da
alrededor de 17 y 19 semanas de amenorrea en las
multigestas y primigestas respectivamente.
Debido a la gran dispersión (+- 5 sem), no es un
buen método para determinar edad gestacional
Líquido Amniótico
La obtención del líquido amniótico se da
mediante amniocentesis.
Relación Lecitina-Esfingomielina: En el
embarazo normal la relación fosfatidil colina (L)
es menor que la esfingomielina (E) hasta la
semana 30 a 32 , en que llegan a ser iguales.
Posteriormente la producción de lecitina por los
neumocitos II aumenta teniendo su mayor
incremento en la semana 35, mientras que la
producción de esfingomielina decrece.
Relación lecitina-esfingomielina
Una relación L/E >= 2 es indicativa de madurez
pulmonar fetal.
La contaminación con sangre o meconio y la
exposición del líquido amniótico durante más de una
hora a temperatura ambiente puede alterar los
valores de lecitina.
El surfactante pulmonar tiene como función
primordial el disminuir la tensión superficial a nivel de
la interfase líquido pulmonar-aire, favoreciendo un
residuo de aire en los alveolos.
Fosfatidilglicerol
El fosdatidilglicerol constituye el 10% de los
fosfolípidos tensoactivos y generalmente aparece
alrededor de la semana 35 y aumenta
progresivamente.
El hecho que esté presente, independientemente de
la cantidad, indica madurez fetal.
Existen hechos como HIE o RPM que pueden hacer
aparecer el fosfatidilglicerol antes de la semana 35.
Citología del líquido amniótico
Método de Gordon y Brosens (1966): consiste en
colocar una gota de líquido amniótico en una lámina
de vidrio y agregarle una gota de sulfato de azul de
nilo al 0.1%.
Al microscopio se observa dos clases de células:
unas anaranjadas (de contenido lipídico proveniente
de las glandulas sebáceas de la piel) y otras azules
(provenientes de otros tejidos).
Más del 10% de células anaranjadas indican con
seguridad más de 36 semanas.
Creatinina y pigmentos
bilirrubinoides
Una creatinina total >2mg% en líquido
amniótico se correlaciona con embarazos de
37 semanas o más.
Esta creatinina proviene principalmente de la
orina fetal.
Los valores de creatinina se ven afectados
por la masa y metabolismo muscular fetal y
patologías maternas tales como diabetes y
toxemia.
La bilirrubina aparece en el líquido amniótico
.?????
.?????
VALOR PREDICTIVO
Negativo de una semana alcanza 98%
Positivo es relativo.
Asfixia Perinatal
Consecuencias Inmediatas
Encefalopatía hipóxica isquémica
Hipertensión pulmonar persistente
Isquemia miocárdica transitoria
Hipoglicemia, hipocalcemia,
acidosis metabólica, hiperbilirrubinemia
Policitemia
Hipotermia
Respuesta inmune disminuída
JAMA 2000
Asfixia Perinatal
Consecuencias a Largo Plazo
Crecimiento reducido
Retardo en el lenguaje
Problemas en la pronunciación
ACV
Diabetes
Barker 1991
Muchas
gracias
por su
atención