FISIOPATOLOGÍA DE LA

DISMINUCIÓN DEL
BIENESTAR FETAL

Wilian José Velazco Cornejo

OBSTETRA
 Perfil Biofísico

❖ Se utiliza para evaluar la salud del

feto, es decir para distinguir entre el
feto sano (no asfixiado) y el feto no
sano (asfixiado).
❖ Se obtiene información adicional de :
– Estimación de la edad gestacional
– Biometría fetal
– Detección de anomalias fetales
 FISIOPATOLOGIA
Marcadores agudos: reactividad de la
FCF, movimientos respiratorios fetales,
los movimientos fetales y el tono fetal.
Marcadores crónicos: el volumen de
líquido amniótico y los grados
placentarios.
 FISIOPATOLOGIA
Desarrollo del SNC:
El centro del SNC que inicia y regula el tono
fetal es el primero en funcionar entre las 7.5 y
8.5 semanas. El centro del movimiento
corporal fetal a las 9 semanas, el centro del
movimiento respiratorio fetal después de
las 21 semanas y el centro de la
reactividad de la FCF a finales del II
trimestre o comienzo del III Trimestre.
 Centros de Sistemas Nervioso Central
del Feto y su afección por la Hipoxia

1. TF Corteza (¿ área subcortical?)

2. MF Núcleos de la corteza.
3. MR Superficie ventral del cuarto Embriogénesis Hipoxia
ventrículo
4. RC Hipotálamo posterior, bulbo

Clave : TF = tono fetal: MF = movimientos fetales :

MR = movimientos respiratorios del feto ; RC = Reactividad cardíaca
Reinpreso con permiso de American College of Obstetricians and Gynecologists.
Obstet Gynecol 62:271-278, 1983
Las Actividades Biofisicas que aparecen primero en el
desarrollo fetal son las últimas en desaparecer bajo
la influencia de la asfixia progresiva

Primera función en Aparecer Asfixia

Tono Fetal Ultima función
Area corticosubcortical en afectarse
(7.5 – 8.5 sem.)

Ultima Función en Aparecer Asfixia

Primera función
Reactividad de FCF
en afectarse
(28 sem.)
 FISIOPATOLOGIA
Los datos han demostrado que en la
acidemia fetal, las primeras actividades
biofísicas que se comprometen son la
reactividad de la FCF y los movimientos
respiratorios. En la acidemia fetal
avanzada, los movimientos corporales
fetales y el tono fetal también están
ausentes.
 Respuesta Fetal a la Hipoxemia
Hipoxemia fetal

Disfunción celular Estimulación de

SNC quimioreceptores

Desaceleración Redistribución
NST no reactivo tardías del débito cardíaco
MRF disminuidos
Hipotonía Flujo sanguíneo Flujo sanguíneo
MCF disminuídos - Cerebro fetal - Riñones ( oliguria )
- Adrenal fetal
- Pulmonares ( SDR )
- Miocardio
- Intestino ( NEC )
- Hígado (C I D y
Prob. Inmunitarios)
 FISIOPATOLOGIA
Se considera que la presencia de
Oligohidramnios es el resultado del
sufrimiento fetal crónico y que refleja la
presencia de hipoxia fetal de larga duración
asociado con una redistribución del volumen
minuto cardíaco fetal. La hipoperfusión renal
conducirá a un menor volumen urinario y
oligohidramnios (eleva el riesgo de
compresión del cordón y muerte in útero).
 FISIOPATOLOGIA
El grado placentario es otro marcador
crónico, la placenta grado 3 se ha
asociado con mayor incidencia de
patrones anormales de FCF (44%) y de
desprendimiento prematuro de placenta
(14%) durante el trabajo de parto.
 FISIOPATOLOGIA
Efecto de la RPM:
❖ Aumento de la reactividad de la FCF.
❖ Disminución de los movimientos
respiratorios.
❖ Disminución del volumen L- A.
❖ Ningún cambio en los movimientos
corporales o el tono fetal.
 Perfil Biofísico

❖ Se han producido los siguientes cambios :

– No cifras intermedias
– NTS sistemático
– Valoración del oligohidramnios
Duración del PBF : 30’ de observación contínua
La diferenciación entre un estado de sueño y efectos
hipoxémicos se logra prolongando el tiempo de
observación
La calificación de PBF termina cuando se observan
todas las variables normales
 Puntaje del Perfíl Biofísico: Técnicas e Interpretación

Manning F.A. Morrison I., Lange I.R..: Am J Obstet Gynecol 14:289

Signos de Infección Fetal Inminente
(por Corioamnionitis)

• NTS no reactivo
Iniciales • Respiración Fetal Ausente

• Movimientos Fetales Ausentes

Tardios • Tono Fetal Ausente
 Técnica de los cuatro cuadrantes (Phelan)
Valoración del índice de líquido amniótico (ILA)

Liquido Amniótico ILA

Oligoamnios < 5 cm
Líquido amniótico normal >5 cm y < 25 cm
Polihidramnios > 25 cm

Phelan J. P. y cols 1987

 Calificación del Perfil Biofísico Fetal
Frank A. Manning MD Clin. Ginecol. Obste. 1990

Conceptos y Métodos
1. Variables biofísicas que reflejan su estado inmediato:
(Agudas) Reactividad cardiaca - MRF-MCF
2. Variables biofísicas que reflejan el estado fetal en su
período más prolongado (crónicas): Volumen del L.A.
3. Concepto fundamental Registro de un > número de
variables es superior al registro de una sola variable
en cuanto a su precisión predictiva.
 Calificación del Perfil Biofísico Fetal
Frank A. Manning MD Clin. Ginecol. Obste. 1990

Conceptos y Métodos
❖ La diferenciación de un estado de sueño y
efectos hipoxémicos se logra prolongando el tiempo
de observación hasta que aparezcan cualquiera de
las dos V.B.F. (MRF-MCF) o hayan transcurrido por
lo menos 30’ de observación continua.
❖ El segundo principio fundamental es que la
calificación del perfil biofisico termina cuando todas
las variables biofisicas son observadas normales.
❖ Cada variable normal se califica como 2 puntos.
Si es anormal se califica como 0 puntos.
Los resultados por lo tanto varían de 10 a 0.
 Flujograma del Bienestar Fetal (FVBF) 2001
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen - Servicio de Obstetricia

❖ Selección : Determinar factores de riesgo Materno – Fetal :

– RCIU
– Oligohidramnios
– Disfunción placentaria o insuficiencia Placentaria
– HTA – Preeclampsia
– DBTM
– Embarazo postérmino
– Disminución de movimientos fetales
– Antecedentes de óbito fetal, de DPP, RCIU,
– RN con malformaciones congénitas
– Primigesta añosa
– Enfermedad del colágeno materna
– RPM Pretérmino y a término
– Incompatibilidad de grupo sanguíneo y Rh.
Perfil Biofísico Modificado

❖ Sensibilidad 82.6 %

❖ Especificidad 98.6 %
 Dilema clínico :
¿Cuándo de debe producir el parto?
Muerte
Prematuridad Intrauterina

Compromiso Fetal

VALORACION DE LA MADUREZ FETAL

 EVALUACION DE LA MADUREZ FETAL

Criterios Ultrasonográficos:
1. Núcleos de osificación
2. Madurez Intestinal
3. Diámetro transverso del cerebelo
4. Diferenciación entre la ecogenicidad pulmonar y
hepática.
5. Grado de placenta (Grannum)
6. Presencia y tamaño de los grumos del vermix
caseoso
7. Tamaño del pie
Criterios Bioquímicos
En el Líquido amniótico:

1.- Relación Lecitina/ Esfingomielina

2.- Células naranjas
3.- Fosfatidilglicerol
Criterios Cardiotocográficos

Línea de Base
Variabilidad
Reactividad Cardíaca
 Generalidades
❖ La edad gestacional crítica para obtener cierta
probabilidad de supervivencia neonatal es
alrededor de 28 semanas (1000 gr peso).
❖ Habitualmente la evaluación de la madurez
fetal (o la edad gestacional) es uno de los
aspectos de mayor relevancia en Medicina
Perinatal.
❖ La edad gestacional se calcula con la FUM,
desafortunadamente entre el 10 y el 30% de
pacientes no conoce o no es confiable la
FUM.
 Métodos Clínicos
Altura Uterina
❖ Se acepta que la altura uterina es un indicador para
seguir crecimiento fetal, mientras su valor para
asignar edad gestacional es bastante pobre.

Movimentos Fetales
❖ La percepción de los movimientos fetales se da
alrededor de 17 y 19 semanas de amenorrea en las
multigestas y primigestas respectivamente.
❖ Debido a la gran dispersión (+- 5 sem), no es un
buen método para determinar edad gestacional
Líquido Amniótico
❖ La obtención del líquido amniótico se da
mediante amniocentesis.

❖ Relación Lecitina-Esfingomielina: En el
embarazo normal la relación fosfatidil colina (L)
es menor que la esfingomielina (E) hasta la
semana 30 a 32 , en que llegan a ser iguales.

❖ Posteriormente la producción de lecitina por los

neumocitos II aumenta teniendo su mayor
incremento en la semana 35, mientras que la
producción de esfingomielina decrece.
 Relación lecitina-esfingomielina
❖ Una relación L/E >= 2 es indicativa de madurez
pulmonar fetal.

❖ La contaminación con sangre o meconio y la

exposición del líquido amniótico durante más de una
hora a temperatura ambiente puede alterar los
valores de lecitina.

❖ El surfactante pulmonar tiene como función

primordial el disminuir la tensión superficial a nivel de
la interfase líquido pulmonar-aire, favoreciendo un
residuo de aire en los alveolos.
Fosfatidilglicerol
❖ El fosdatidilglicerol constituye el 10% de los
fosfolípidos tensoactivos y generalmente aparece
alrededor de la semana 35 y aumenta
progresivamente.

❖ El hecho que esté presente, independientemente de

la cantidad, indica madurez fetal.

❖ Existen hechos como HIE o RPM que pueden hacer

aparecer el fosfatidilglicerol antes de la semana 35.
 Citología del líquido amniótico
❖ Método de Gordon y Brosens (1966): consiste en
colocar una gota de líquido amniótico en una lámina
de vidrio y agregarle una gota de sulfato de azul de
nilo al 0.1%.

❖ Al microscopio se observa dos clases de células:

unas anaranjadas (de contenido lipídico proveniente
de las glandulas sebáceas de la piel) y otras azules
(provenientes de otros tejidos).

❖ Más del 10% de células anaranjadas indican con

seguridad más de 36 semanas.
Creatinina y pigmentos
bilirrubinoides
❖ Una creatinina total >2mg% en líquido
amniótico se correlaciona con embarazos de
37 semanas o más.
❖ Esta creatinina proviene principalmente de la
orina fetal.
❖ Los valores de creatinina se ven afectados
por la masa y metabolismo muscular fetal y
patologías maternas tales como diabetes y
toxemia.
❖ La bilirrubina aparece en el líquido amniótico
.?????

en sus niveles más altos entre las semanas

24 y 26 de la gestación. Conforme el feto
madura, deglute y conjuga a nivel hepático,
con la consiguiente disminución de dichos
pigmentos.
❖ Valores iguales o <0.01 se corresponden a 36
semanas de amenorrea.
❖ Sin embargo, este método se ve afectado por
oligoamnios, polihidramnios, isoinmunización
Rh y contaminación con sangre o meconio.
Ecografía bidimensional
❖ La ultrasonografía permite asignar edad gestacional
sin tener que recurrir a estudios de líquido amniótico,
el cual es un método invasivo.
❖ La longitud céfalo-nalga en el embrión,
especialmente entre las semanas 6 y 12, presenta un
error de sólo 2 días según Robinson y Fleming.
❖ El diámetro biparietal es el que mejor se correlaciona
con la edad gestacional según Campbell, el cual
obtuvo entre las semanas 20 y 30 de gestación un
error de 4.2 días.
❖ El DBP se mide con bastante precisión entre
.
las semanas 14 y 30 con un error de +- 1
semana. De la semana 30 en adelante, el
error de la estimación es de 2 semanas.

❖ La longitud del fémur hasta la semana 22

brinda una edad gestacional con un error de
+- 1 semana y es de gran utilidad en las
situaciones en que la cabeza fetal se
encuentra alterada por procesos patológicos
como hidrocefalia o microcefalia.

❖ El perímetro abdominal y el grado de

maduración de la placenta son mucho menos
eficaces que los diámetros antropométricos
antes mencionados.
 Centros de osificación
epifisiarios del feto
– Chinn, Mahony et al. demostraron su
utilidad como predictor de madurez fetal.
Epífisis femoral distal 33 semanas.
Epífisis tibial proximal 35 semanas.
Epífisis humeral proximal 38 semanas.

❖ Estos indicadores ecográficos se han

correlacionado con una precisión de casi un
95% y pueden servir para evaluar la edad
gestacional.
 Caracterización tisular del
pulmón fetal
❖ En 1984, Morris empleó un
enfoque para la evaluación
ecográfica de la madurez pulmonar
fetal.
❖ Describió una relación
hígado-pulmón basado en el patrón
de reflexión observado en estos
dos órganos, considerando que el
pulmón fetal está maduro cuando
su reflexión es mayor que la del
hígado fetal.
¿HASTA CUANDO DEBO ESPERAR?
GRACIAS
 PROCEDIMIENTO
DIAGNOSTICO
SENSIBILIDAD.
ESPECIFICIDAD
NST: 35 – 50% 84 – 96.8%
CST: 50% 89 – 99.6%

VALOR PREDICTIVO
Negativo de una semana alcanza 98%
Positivo es relativo.
 Asfixia Perinatal
Consecuencias Inmediatas
❖ Encefalopatía hipóxica isquémica
❖ Hipertensión pulmonar persistente
❖ Isquemia miocárdica transitoria
❖ Hipoglicemia, hipocalcemia,
acidosis metabólica, hiperbilirrubinemia
❖ Policitemia
❖ Hipotermia
❖ Respuesta inmune disminuída

JAMA 2000
 Asfixia Perinatal
Consecuencias a Largo Plazo

❖ Crecimiento reducido
❖ Retardo en el lenguaje
❖ Problemas en la pronunciación
❖ Problemas en la conducta y en la escuela
❖ Hipertensión, enfermedad cardiaca coronaria,
ACV
❖ Diabetes
Barker 1991
Muchas
gracias
por su
atenció
n