HISTORIA CLINICA

DERMATOLOGICA

DRA. GEOVANA A. FUENTES ROLDAN

DERMATOLOGA
LA HISTORIA CLÍNICA
DERMATOLÓGICA :
 puede ser sencilla y breve en patologías de fácil
diagnóstico (Ej. Verruga vulgar)
 compleja en entidades de difícil diagnóstico o
relacionadas con otros sistemas.
La historia clínica comprende:

 Anamnesis
 Exámen físico.
La anamnesis incluye:

 Identificación,
 Motivo de consulta,
 Enfermedad actual,
 Antecedentes: familiares, de convivientes y
personales.
La identificación incluye:

 Edad,
 Género,
 Ocupación o profesión,
 Lugar de nacimiento,
 Procedencia
 Tipo de piel.
 ANAMNESIS
 Localización: diseminada, generalizada o
universal.
 Descripción: unilaterales o bilaterales, simétricas
o asimétricas;
 Zonas cubiertas o descubiertas por la ropa, en
pliegues o salientes.
 Descripción minuciosa y metódica.

 Reconocer las lesiones

primarias y las secundarias.
describir  características de las lesiones
 Distribución.
 Disposición.
 Número de las lesiones de cada tipo de lesión.
 Forma.
 Dimensiones.
 Características.
 Valoración por palpación.
 El estudio del paciente no se debe concretar
solamente a la piel afectada sino a todo para
descartar alguna otra alteración con relación o no
al motivo de la consulta.
En el interrogatorio, el planteamiento de preguntas
directas es importante.

Fecha de inicio,
 Agudo (1-15 dias)
 Subagudo (16-30 dias)
 Crónico (mas de 1 mes)
 Topografía inicial y si ha sufrido modificaciones.
 Localizacion: sitio anatómico
 Extensión (localizada, generalizada, diseminada).
 Predominio.
 Respeta
 Asimétrica o simétrica
 Lesiones intermitentes o cíclicas
 Monoformas o polimorfas
 Forma
 Tamaño
 Area, superficie o color.
 Limites o bordes
 Modificaciones
 Relación con factores ambientales o estaciones
de año
 Causa probable por parte del paciente
 EXAMEN FÍSICO

Palpación:
 Consistencia
 Infiltración
 Temperatura
 Textura
 Adherencia a planos
 Sensibilidad
La sistematización del interrogatorio identifica:

 Problemas de antecedentes familiares o

individuales de alergias,
 Problemas de estrés,
 Psicológicos,
 Infecciosos,
 Enfermedades crónicas degenerativas que
contribuyen a la explicación de procesos
dermatológicos.
No olvidar:
 Ingesta de fármacos,
 Aplicación de pomadas, lociones,
 Remedios caseros

modificar la evolución o presentación

Sintomatología más frecuente relacionada con alteraciones dermatológicas :

 Prurito.
 Sensación de quemadura o ardor.
 Sensación de calor o frío.
 Sensación de adormecimiento u hormigueo.
 Alteraciones de sensibilidad dolorosa.
 ANAMNESIS EXAMEN FÍSICO
Identificación Características Clínicas
Nombre Tipo de Lesión
Edad Localización
Género Dimensiones
Profesión Forma
Naturalidad Color
Procedencia Bordes
Tipo de piel Periferia
Tiempo de evolucón Superficie
Síntomas Sensibilidad