KETAMINA INTRANASAL: UNA

ALTERNATIVA POSIBLE PARA LA

SEDOANALGESIA EN PEDIATRÍA.
Roberto López Iracheta
Residente Pediatría CUN
21/7/2020
 SEDACIÓN
La sedación es un estado de disminución de
la conciencia del entorno conservando o no
los reflejos protectores de la vía aérea, la
capacidad para mantenerla permeable y la
percepción del dolor.
 Minimizar el discomfort físico y mental.
 Obtener cooperación y/o facilitar el

procedimiento.
 Preservar la seguridad del niño.
 Devolverlo a su estado previo tan pronto

como sea posible.

DOLOR
 ESCALA DE VALORACIÓN DE DOLOR NEONATOS
NEONATAL INFANT PAIN SCALE (NIPS)
0 1 2
EXPRESIÓN FACIAL Músculos y cara relajada Muecas, músculos faciales
tensos ,frente arrugada,
barbilla y mandíbula
tensas, expresión facial
negativa(boca, nariz, frente)

LLANTO No llora, tranquilo Quejosos, quejido leve Llanto vigoroso.

Grito contínuo y fuerte
RESPIRACIÓN Relajada Irregular. Cambio en la
respiración
BRAZOS Relajados. No rigidez Tensos. Flexión/
muscular extensión
PIERNAS Relajadas. No rigidez Tensas. Flexión/
muscular Extensión
ESTADO DE Dormido/despierto Intranquilo.
CONCIENCIA Alerta. Tranquilo Inquieto.

Calificación del dolor de 0 a 7 (el 0 equivale a no dolor y el 7 al

máximo dolor imaginable)
 ESCALAS VALORACIÓN DEL DOLOR
ESCALA CRIES DE VALORACIÓN DEL DOLOR EN NEONATOS
PARÁMETRO VALORACIÓN PUNTUACIÓN
LLANTO NO 0
TONO AGUDO, CONSOLABLE 1
INCONSOLABLE 2
REQUERIMIENTO DE 02 PARA AIRE AMBIENTAL 0
SATURACIÓN > 95%
FIO2< 0,3 1
FIO2>0,3 2
AUMENTOS DE TAS Y FC IGUAL A CIFRA BASAL 0
AUMENTO < 20% 1
AUMENTO > 20% 2
EXPRESIÓN NORMAL, SIN MUECAS 0
MUECAS 1
MUECAS Y GRUÑIDOS 2
SUEÑO CONTINUAMENTE DORMIDO 0
DESPIERTA FRECUENTEMENTE 1
CONSTANTEMENTE DESPIERTO 2
 ESCALA DE OBSERVACIÓN FLACC
CATEGORIA 0 1 2

CARA Neutra/ sonrisa Mueca, fruncimiento Temblor de mentón

entrecejo. Retraido frecuente o
constante, mandíbula
contraida

PIERNAS Normal/ relajadas Incómodo, inquieto Pataleo o elevación

de piernas
ACTIVIDAD tranquilo Se retuerce, se Cuerpo arqueado,
balancea rigidez
LLANTO Ausencia de llanto Gemidos. Lloriqueos Llanto constante,
gritos
POSIBILIDAD DE Tranquilo, relajado Se tranquiliza y se Difícil de consolar o
CONSUELO distrae cuando se le de tranquilizar
toca, se le abraza o se
le habla

Calificación del dolor de 0 al 10. (El 0 equivale a no dolor y el 10 al máximo dolor imaginable)
0 al 1: no dolor; 1-2: Dolor leve ; 3-5 : dolor moderado ; 6-8: dolor intenso;
9-10 : máximo dolor imaginable
 PEDIATRIC OBJETIVE PAIN SCALE
PARÁMETRO VALORACIÓN PUNTUACIÓN
PRESIÓN ARTERIAL SISTÓLICA (PAS) AUMENTO< 10% BASAL 0

AUMENTO 10- 20% BASAL 1

AUMENTO > 20% BASAL 2
LLANTO NO 0
CONSOLABLE 1
NO CONSOLABLE 2
MOVIMIENTOS RELAJADO, TRANQUILO 0
INQUIETO, INTRANQUILO 1
MUY AGITADO Ó RÍGIDO 2
AGITACIÓN DORMIDO Y/O TRANQUILO 0
FURIOSO PERO SE CALMA 1
HISTÉRICO, SIN CONSUELO 2
QUEJAS DE DOLOR DORMIDO O CONTENTO 0
NO LOCALIZA EL DOLOR 1
LOCALIZA EL DOLOR 2
0= SIN DOLOR; 1-2= DOLOR LEVE; 3-5= DOLOR MODERADO; 6-8= DOLOR INTENSO; 8- 10= DOLOR
INSOPORTABLE
¿Qué procedimientos?
 Punción lumbar
 Biopsia medular
 Cirugía menor (suturas) en urgencia
 Instalación cateteres arteriales, venosos, urinarios
 Instalación drenajes pleurales
 Exámenes por imágenes (scanner, resonancia)
 Boncoscopias
 Reducción fracturas
 Instalación catéteres centrales
SEDACION GRADOS

Tipo I Sedación Mínima

(ansiolísis)
Tipo II Sedación/analgesia
moderada
(sedación consciente)
Tipo III Sedación/analgesia
profunda
Tipo IV Anestesia General
TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)

ESTADO

Conciencia Normal, responde

ordenes
Vía Aérea No afectada

Ventilación espontánea No afectada

Cardiovascular No afectada
TIPO 1.
Sedación mínima (ansiolísis, analgesia)
 Indicaciones: Lograr cooperación, disminuir stress
◦ Premedicación preoperatoria
◦ Procedimientos menores: Punción venosa, toma muestra
 ¿Qué administrar?
◦ Midazolam oral (nasal)
◦ AINE
 ASA I y II (III)
 No requiere supervisión mayor
 No requiere ayuno
TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación consciente)

ESTADO
Conciencia y respuesta Respuesta apropiada a la
estimulación verbal o táctil
Vía Aérea NO requiere apoyo,
reflejos mantenidos
Ventilación espontánea Adecuada

Cardiovascular Generalmente no afectada

TIPO 2.
Sedoanalgesia moderada (sedación consciente)

 Indicaciones:
◦ ???
◦ Muchos procedimientos van a requerir
sedación profunda
 Personal entrenado en apoyo de la ventilación
 Requiere ayuno
TIPO 3.
Sedación profunda
ESTADO

Conciencia Respuesta sólo a la

estimulación verbal o táctil
intensa
Vía Aérea Puede requerir apoyo
(sonda nasofaríngea,
levantar mandíbula)
Ventilación espontánea Puede no ser adecuada

Cardiovascular Generalmente no afectada

TIPO 3.
Sedoanalgesia profunda

 Indicaciones: > parte procedimientos

 Broncoscopias
 Gastroscopias
 Reducción fracturas
 Curación inicial quemaduras
 Quién puede administrar: personal médico entrenado
 Donde: donde existan facilidades
◦ BOX de reanimación
◦ UCI
◦ Salas equipadas
Sedación profunda
 Objetivo: niño que permanece inmóvil e
inconsciente durante el procedimiento pero que
puede ser despertado por un estímulo vigoroso
 Difiere de la anestesia general en que
◦ La analgesia puede ser insuficiente
◦ Reflejos protectores no siempre alterados

 Problema: niño COMBATIVO que no sabe

farmacología
TIPO 4.
Anestesia General

ESTADO

Conciencia NO Respuesta a la
estimulación verbal o táctil
repetida o dolorosa
Vía Aérea Generalmente requiere
apoyo
Ventilación espontánea Frecuentemente
inadecuada
Cardiovascular Puede estar afectada
RECOMENDACIONES

 Monitorización:

◦ PANI
◦ Oxímetro pulso
◦ ECG (pulso)
RECOMENDACIONES
Equipamiento e infraestructura

 Algún sistema para proporcionar O2 en

concentración elevada
 Algún sistema aspiración y sondas

apropiadas
 Medicamentos de emergencia
Medicamentos para sedación
y analgesia
 Anestésicos locales ELECCION DE DROGA
 Ansiolíticos y sedantes Y TECNICA
 Midazolam
 Hidrato cloral
 Barbitúricos  EXPERIENCIA
 Opioides
 Morfina
 NECESIDAD O NO DE
 Meperidina PRODUCIR
 Fentanyl INCONSCIENCIA
 Anestésicos generales
 Ketamina
 Propofol
 N2O
Sedación mínima
y moderada
 Fentanyl, morfina Sedación Profunda
 Midazolam  Barbitúrico
 Diazepam  Ketamina
 Lorazepam  Propofol
 Hidrato cloral
 Opioide

Anestesia General
 Hipnóticos (propofol,
pentotal)
 Opioides
 Inhalatorios
 RNM
 ERRORES MAS FRECUENTES
 Sedar en ambiente no adecuado (facilidades,
monitorización)
 Inapropiada combinación drogas
 Indaecuada evaluación riesgo
 Sedación por personal inexperto y no

entrenado (madres)
 Alta precoz
 A QUE PACIENTES NO SEDAR
 ASA III o IV
 Obstrucción pulmonar o de vía aérea (hipertrofia
amigdalianao adenoidea importante)
 Obesidad mórbida
 Cardiopatia descompensada
 Prematurez (< 60 sem postgestacionales)
 Neurológico:> Sd. convulsivo no controlado, apneas
centrales
 Estómago lleno y sedación profunda
 Clasificación de la A.S.A.
 Clase 1: Sano
 Clase 2: Enfermedad sistémica leve (por ej,

asma leve)
 Clase 3: Enfermedad sistémica grave
 Clase 4: Enfermedad sistémica grave que

amenaza la vida.
 Clase 5: Paciente moribundo que se espera

no sobreviviría sin un procedimiento.

 Clase E: Procedimiento de Emergencia
 Monitoreo Cardiorespiratorio
 Simple analgesia ó ansiolisis: Signos vitales
periódicos.
 Sedación: Oximetría de pulso contínua.
 ASA Clase 3: Monitoreo cardíaco y de TA
 Opcional: Capnometría para detectar

hipoventilación, monitoreo visual contínuo y

auscultación para detectar hipoventilación.
 SEDACION.

•Reflejos preservados •Pérdida reflejos

•Vía aérea permeable •Vía aérea no permeable
•Respuesta apropiada •Respuesta inapropiada

Sedación
consciente Sedación Anestesia
Sedación
Despierto ligera “Sedo profunda general
analgesia”

Disconfort, falta Hipoxia, daño

cooperación cerebral, PCR
RECOMENDACIONES AAP
(Pediatrics. 89110/115, 1992)

 Escalada entre sedación y anestesia

 Recomendaciones
Evaluación médica pre-sedación, especialmente
vía aérea
Ayuno apropiado
Monitorización
Equipamiento y facilidades
Habilidades
Respaldo
Registros
Criterios de alta
SEDACION CONSCIENTE O
ANSIOLISIS
 Mínima depresión de la consciencia
médicamente controlada, que permite
conservar los reflejos protectores de la vía
aérea. El paciente está consciente,
tranquilo, relajado y colaborador. Puede
también estar dormido, pero despierta
fácilmente con estímulos verbales.
 SEDACION PROFUNDA O
HIPNOSIS
 Estado de depresión de la conciencia
médicamente controlado, en que el
paciente no puede ser despertado con

facilidad. acompañarse de la
Puede pérdida total de los
protectores
parcial o de la reflejos
vía aérea y de la
respuesta voluntaria a estimulación física o
verbal.
 PREVIAMENTE A REALIZAR SEDOANALGESIA:
- Anamnesis dirigida: medicamentos que toma en la actualidad,
reacciones adversas a fármacos, situación médica actual, última
ingesta.
- Exploración física: especial atención a la anatomía de la vía aérea
superior
- Establecer plan de sedoanalgesia según procedimiento que se vaya
a realizar, edad del niño, vía de la que se disponga, experiencia del
médico…
- Petición de consentimiento informado por escrito a los padres y
tutores tras ofrecer la información acerca del procedimiento que se
va a realizar.
 DURANTE EL PROCEDIMIENTO…
 Se realizará en una sala adecuada donde
tengamos todo lo necesario para una
monitorización adecuada (monitor
cardiorrespiratorio, pulsioxímetro), aspirador
de secreciones, toma de oxígeno y carro de
parada con bolsa autoinflable, mascarillas de
diferentes tamaños, material para intubación y
fármacos.
 La monitorización del paciente dependerá del
procedimiento a realizar.

 Equipo médico+ enfermería con experiencia en

sedoanalgesia
 Criterios de Egreso
 Recuperación del estado respiratorio a su
normalidad
 Recuperación de los reflejos de la vía aérea
 El nivel de inconciencia y actividad motora
pueden estar mejorando, pero no
necesariamente al estado normal. Esto puede
tomar más tiempo.
RECOMENDACIONES. Criterios
Alta

 Score ALDRETE
◦ Actividad
◦ Respiracion
◦ Circulacion
◦ Conciencia
◦ Color
 Responsable
 Indicaciones post-procedimeinto
 SEDACIÓN
MIDAZOLAM
- Efectos: relajante muscular, ansiolítico y anticonvulsionante.
- Principal efecto secundario: depresión respiratoria. Se relaciona con: LA
DOSIS, LA VELOCIDAD DE INFUSIÓN Y LA ADMINISTRACIÓN CONJUNTA
CON OPIÁCEOS.
- Inicio de acción: 5 min. Dura de 20- 30 min.
- Útil en procedimientos cortos no dolorosos o asociado a un analgésico en
dolorosos.
- Antídoto: flumazenilo.
- Al tener una vida media corta, en caso de depresión respiratoria, la
mayoría de los niños sólo precisan soporte ventilatorio con bolsa
autoinflable durante unos minutos para regresar a la situación basal.
 MIDAZOLAM
DOSIS:
- iv: 0,1- 0,2 mg/ kg y dosis. Máximo: 5 mg
- in: 0,2- 0,3 mg/kg y dosis.
PRESENTACIONES:
o Ampolla 1 mg= 1 ml
o Ampolla de 5 mg=5 ml 1 mg=1 ml
o Ampolla de 5 mg= 1 ml
o Ampolla de 15 mg=3 ml → 5 mg=1 ml
5 mg=1 ml
o Ampolla de 50 mg=10 ml → 5 mg= 1 ml

FLUMAZENILO
DOSIS:
10 mcg/ kg iv en bolo. Se puede continuar con perfusión de 5 mcg/kg/min iv.
PRESENTACIÓN: Hay varias en el mercado pero todas se reducen a:
0,1 mg= 100 mcg= 1 ml
BENZODIACEPINAS
 Se utilizan con el fin de obtener ansiolisis,
amnesia y sedación. Tienen efecto
anticonvulsivante y relajante muscular.
 Su metabolismo es hepático,
especialmente a través de oxidación y
conjugación.
 MECANISMO DE
ACCION
 En el cerebro existen receptores específicos para
las benzodiacepinas que están íntimamente
ligados a los receptores del principal
neurotransmisor inhibidor, el ácido
gammaaminobutírico (GABA) y en concreto al
GABA A. Los receptores benzodiacepínicos son
de dos tipos BZ1 y BZ2, también llamados
omega-1 y omega-2 . Aquellas benzodiacepinas
con acción hipnótica presentan mayor afinidad
por los receptores omega-1.
 La acción terapéutica de los agonistas
benzodiacepínicos se produce al potenciar
la acción inhibitoria del GABA a nivel
central.
 Se unen en forma reversible al receptor
GABA ALFA para aumentar su afinidad por
el neurotransmisor GABA.
 Favorecen la entrada de cloro a través de
los canales de la membrana neuronal,
resultando en la inhibición de la
transmisión neuronal postsináptica
 BENZODIACEPINA
S
 VIDA MEDIA LARGA:
Clordiazepoxido, Diazepam,
Clonazepam.
 VIDA MEDIA INTERMEDIA:
Alprazolam, Lorazepam, Oxazepam.
 VIDA MEDIA CORTA:
Midazolam, Triazolam.
 MIDAZOLA
M
 Luego de la administración IV, el inicio de
acción es rápido de 2-3 minutos. Se
emplea para la sedación en
procedimientos por su rápido comienzo de
acción y su corta duración.
 DOSIS:
 Neonatos: Infusión IV contínua: 0.15-
0.5 mic./kg/min. Y para sedación 0.05-
0.15 mg/kg cada 2-4 horas.
 Lactantes y Niños: 0.2-0.5 mg/kg o
infusión contínua de 1-2
microgramos/kg/minuto.
 Mayores de 12 años: 0.5 mg cada
3-4 minutos hasta lograr el efecto.
 DIAZEPA
M
 Posee 3 metabolitos Oxazepam, 3-
hidroxidiazepam, y
desmetildiazepam.
 Su vida media es de 30-60 horas.
 Su efecto intravenoso inicia de 1.5-3
minutos. Via rectal de 7-15 minutos y
la vía oral de 30-60.
 DOSIS:
 IV-IM: 0.1-0.2 mg/kg cada 4-6 horas.
 RECTAL: 0.2-0.5 mg/kg cada 6-8
 EFECTOS
ADVERSOS.
 Somnolencia, Mareos, Ataxia.
 Disartria, diplopía, desorientación.
 Sudoración, hipotensión, taquicardia.
 Estreñimiento, Sequedad Boca, Vómitos.
OPIOIDES.
 CARACTERISTICA
S
 Medicamentos de acción sedante central.
 Su acción ocurre a través de receptores, que son
de diferentes subtipos (mu, delta, kappa, sigma,
épsilon.)
 La unión de los agonistas opioides al receptor
mu o delta genera un aumento en la
conductancia del potasio, llevando a
hiperpolarización de la célula, disminuyendo la
transmisión sináptica.
 La unión a los receptores kappa, genera
una disminución en el flujo de calcio y
produce movilización y liberación de
neurotransmisores.
 Algunos de los efectos se generan por
activación de los receptores GABA.
 La estimulación de los receptores mu,
produce analgesia y sedación. Este
receptor se encuentra a nivel central y
sobre todo a nivel supraespinal.
 El receptor Kappa tiene localización
espinal y posee menor poder analgésico
que los receptores mu, pero también tiene
menos efectos secundarios
 MORFIN
A
 Presentación: Ampollas de 10 mg
de sulfato de morfina en 1 ml.
 Su inicio de acción es inmediato por via
intravenosa. Tarda entre 3-5
minutos cuando se administra via IM.
 Pico de Acción 5-20 minutos IV
 30-60 min. Via IM
 50-90 minutos. Vía SC.
 Es el opioide que más histamina libera, lo
cual genera prurito, urticaria,
broncoespasmo, hipotensión.
 Dosis: 0.05-0.2 mg/kg, con una
dosis máxima de 15 mg.
 Se recomienda disminuir la dosis en Shock
Hipovolémico. Tiene acción depresora
central.
 Cruza la barrera hematoencefálica.
 Su metabolismo es hepático.
 FENTANY
L
 Opioide sintético potente, con una
potencia mayor que la de la morfina.
 Depresor de la ventilación.
 Si se utiliza en grandes dosis o se pasa
una dosis muy rápido puede producir
rígidez muscular (tórax rígido).
 Su inicio de acción es a los 30 segundos
por vía IV y a los 8 minutos por vía IM.
 Su pico de acción es a los 10 y 15
minutos
 Duración: 30-60 minutos IV y de
1-2 horas IM.
 DOSIS.
EFECTOS ADVERSOS DE LOS
OPIOIDES

 Alucinaciones, estreñimiento, nauseas,

vómitos.
 Hipotermia, prurito, retención urinaria,
miosis.
KETAMINA
 KETAMIN
A
Analgesia+ sedación+ relajación+ amnesia
“NO ME DUELE, NO ME MUEVO, NO ME ACUERDO”
Inicio de acción en 1 min, dura de 6- 15 min. Recuperación completa: 30-60 min

Mantiene los reflejos protectores de la vía aérea y no causa

depresión respiratoria ni cardiovascular. ↑PIC.

Útil: procedimientos cortos dolorosos, intubación en asma e inestabilidad

hemodinámica

No se debe utilizar ante sospecha de Hipertensión Intracraneal ni glaucoma.

Uso: puede producir alucinaciones por lo que se recomienda su uso junto a una
benzodiacepina (midazolam) para evitar este efecto secundario.

DOSIS: 1-2 mg/ kg. (iv). Si se pone im la dosis sería 6,5- 13 mg/kg. (otras vías de
administración menos usadas: rectal, oral)
PRESENTACIÓN: Viales de 50 mg/ml.
 CARACTERISTICA
S
 Efecto anestésico y analgésico.
 Presentación: 50 mg/ml. 10 mg/ml.
 Mecanismo de acción. Produce disociación
electrofisiológica entre el sistema limbico y el
cortical causando una anestesia Disociativa.
 Se une a terminaciones dopaminergicas.
Estimula la liberación de dopamina en la vía
mesolímbica y la bloquea en la vía mesocortical.
 REACCIONES ADVERSAS:
Hipertensión, bradicardia, taquicardia,
hipotensión, arritmias,
alucinaciones, rash, vómitos, anorexia,
nistagmos, fasciculaciones.
 Su metabolismo es hepático.
 Dosis: Oral: 6-10 mg/kg
 IM: 3-7 mg/kg
 IV: 0.5-2 mg/kg.
 Sedación en infusión: 5-20
mcg/kg/min.
 Su efecto anestésico IM actúa en
3-4 minutos. IV en 30
segundos.
 Duración: Anestesia IM 12-25
minutos
 IV: 5-10 minutos.
 La anestesia con ketamina suele utilizarse
en los siguientes procedimientos:
 Desbridamiento, curas e injertos de quemados.
Otros procedimientos quirúrgicos superficiales
 Procedimientos diagnósticos y quirúrgicos de la
faringe, laringe o tracto bronquial
 Procedimientos ortopédicos, como reducción de
fracturas, amputaciones o biopsias
 Punciones lumbares.
HIDRATO DE CLORAL
 Mecanismo de acción: desconocido.
 Se absorbe bien por vía oral.
 Se metaboliza en el hígado mediante la
enzima alcohol deshidrogenasa en su
producto activo el tricloroetanol.
 Su eliminación es por vía renal.
 A dosis bajas produce ansiolisis e
hipnosis.

 Debe usarse con precaución en pacientes

con insuficiencia hepática y renal.
 Efectos Adversos: Hipotensión,
arritmias, depresión miocárdica.
 Su función es producir sedación en
procedimientos no dolorosos que
requieren inmovilización. Estudios
de Imagen.
 Dosis: 25-50-100 mg/kg/dosis.
Maximo 1 gramo dosis.
 Inicio de la acción en 30 minutos.
Duración de 1-2 horas.
PROPOFOL
 Agente hipnótico alternativo para la
inducción y mantenimiento de anestesia.
También posee propiedades antieméticas
importantes y se ha utilizado para manejo
de vómito postoperatorio a dosis de 10
mg.

 Presentación: 10 mg/ml. 20 mg/ml.

 EFECTOS EN EL SISTEMA NERVIOSO:
 Su mecanismo no es completamente
conocido. Se considera que es a través
del receptor GABA A, donde ejerce efectos
semejantes a las benzodiacepinas.

 Carece de props. Analgésicas.

 EFECTOS ADVERSOS:
 Hipotensión, mioclonias, apenas,
bradicardia, nauseas, vómitos.
 Puede liberar histamina en algunos
pacientes y desencadenar reacciones
alérgicas
 DOSIS:
 Inducción: 1-2.5 mg/kg
 Infusión para sedación:
0.5-3 mg/kg/hora.
 ÓXIDO
NITROSO
SEDACIÓN CONSCIENTE

Analgésico+ansiolítico+ amnésico.

Inicio de acción: de 3 a 5 min. Finaliza su acción al interrumpir su

administración.

Indicado en procedimientos cortos levemente dolorosos. Si el procedimiento

conlleva un dolor moderado se recomienda asociar un analgésico (fentanilo)

Sus efectos secundarios son pocos y leves (euforia, mareo…)

 TABLA RESUMEN DE
FÁRMACO
SEDACIÓN INDICACIONES
EFECTOS EFECTOS ADVERSOS
CONTRAINDICACIONES

MIDAZOLAM Sedación+ ansiolisis+ Procedimientos cortos Depresión respiratoria

relajación+ no dolorosos ó
anticonvulsionante dolorosos asociando
analgesia

PROPOFOL Sedante+ hipnótico Procedimientos cortos Hipoxia, apnea, inotrópico

↓ PIC no dolorosos negativo.
Intubación en estatus No en paciente HD
convulsivo y TCE inestable

KETAMINA Analgésico+ sedante+ Uso en HD inestable, Alucinaciones ( + BZP)

relajante+ amnésico Procedimientos cortos Contraindicado en TCE y
SEDACIÓN DISOCIATIVA dolorosos. glaucoma
↑PIC
Conserva reflejos de vía
aérea
No disminuye TA

ÓXIDO NITROSO Analgésico+ ansiolítico+ Procedimientos cortos < 3 años

amnésico en pacientes Patología respiratoria grave
SEDACIÓN CONSCIENTE colaboradores Inconsciencia
COMBINACIONES ANALGESIA +
SEDACIÓN
KETAMINA IV + MIDAZOLAM IV ó IN

KETAMINA IV + PROPOFOL IV

MIDAZOLAM IV ó IN + FENTANILO IV ó IN

PROPOFOL IV + FENTANILO IV ó IN
Niveles de Sedación (1)

 Sedación mínima (ansiolisis)

◦ El paciente responde normalmente a órdenes
verbales.
◦ La función cognoscitiva puede estar alterada.
◦ La ventilación y las funciones cardiovasculares
no se afectan.
 Niveles de Sedación (2)

 Sedoanalgesia moderada (“sedación

conciente”)
◦ Los pacientes responden a estímulos verbales solos
ó acompañados de estimulación táctil leve.
◦ No se requiere intervenir para mantener permeable
la vía aérea; la ventilación espontánea es adecuada.
 Niveles de Sedación (3)

 Sedoanalgesia Profunda
◦ Los pacientes no pueden fácilmente ser despertados
pero responden a la estimulación dolorosa.
◦ La capacidad para mantener independientemente la
ventilación puede estar alterada.
◦ La función cardiovascular está usualmente
conservada.
 Categorías Operacionales
(Niveles de Sedación no predecibles)
 Simple analgesia: Fractura (opioides)
 Ansiolisis: Evento traumático emocional

(benzodiacepinas)
 Sedación para procedimientos no dolorosos:

TAC (barbituratos de acción corta)

 Sedación para procedimientos dolorosos:

Incisión y drenaje de absesos (ketamina)

 Sedación prolongada: Manejo ventilatorio en

un paciente neuroquirúrgico (barbituratos)

Ejemplos
 Simple analgesia: Acetaminofén, AINE con
opioide oral (oxycodone)
 Ansiedad: Diazepam
 Procedimiento sin dolora: Pentobarbital,
midazolam, fentanyl, etomidato, hidrato
de cloral
 Procedimientos dolorosos: Morfina ó
fentanyl, ketamina, propofol, etomidato
 Suturas de Heridas
 Anestesia tópica ó local sin sedación.
 Anestesia tópica ó local más:

◦ Midazolam oral
◦ Fentanyl IV + midazolam
◦ Ketamina
Procedimiento ó Condición Dolorosa
(Fracturas, Luxaciones, Quemaduras)
 Ketamina (IV, IM)
 Fentanyl y midazolam (IV)
 Morfina ó fentanyl (IV)
 Etomidato
 Propofol
 Lidocaína Intra-articular
Fármacos anestésicos: Propofol
 Alquilfenol altamente liposoluble

 Metabolismo hepático y pulmonar,

eliminación renal

 Mecanismo de acción: Aumento sinapsis NTi

e inhibición receptor glutamato NMDA
Fármacos anestésicos: Propofol
Efectos
Efectos S.
S. Efectos
Efectos S.
S.
Efectos
Efectos en
en SNC
SNC Otros:
Otros:
Respiratorio
Respiratorio Cardiovascular
Cardiovascular
• Protección cerebral • Depresión • Depresión • Buenas condiciones
• Sedación e • Reducción VC y • PAM de intubación.
inducción del taquipnea, luego • FC • No gatilla
sueño Apnea (30 seg). • GC Hipertermia
• Antiemético • Disminuye la • IC Maligna.
• Sensación de respuesta al CO2 • RVS • No suprime la
bienestar, y a la Hipoxia. producción de
alucinaciones, • Broncodilatador. corticoesteroides.
fantasías sexuales. • Vasodilatación • Dolor a la inyección
• No altera el umbral pulmonar mediada
del dolor por NO
• Disminuye PIC y
PIO.
• Amnesia.
 Fármacos anestésicos: Propofol

Bolos Infusión Dosis de inicio

1 a 2 mg/kg ev (máximo 0,5 a 4 mg/kg/hr ev

0,5 mg/kg/hr
50 mg ev) máximo por 48 hrs

Idealmente por CVC

Inicio
Inicio y
y fin
fin de
de acción
acción rápidos
rápidos

Contraindicación
Contraindicación
• Inestabilidad hemodinámica
• Alergia a soya y huevo
Fármacos anestésicos: Propofol
Síndrome por infusión de propofol
• Infusiones mayores a 4mg/kg/h por más de 48 horas

• Secundario a alteraciones en el metabolismo oxidativo mitocondrial

de ácidos grasos de cadena larga

• Disfunción multiorgánica, rabdomiolisis, acidosis metabólica,

hiperkalemia, arritmias y muerte súbita cardíaca

• Tratamiento: suspensión del medicamento, apoyo cardiovascular,

corrección de la rabdomiolisis, acidosis láctica e hiperkalemia.
Fármacos anestésicos: Ketamina
Anestésico
Anestésico disociativo
disociativo

Efecto
Efecto analgésico
analgésico significativo
significativo

Escasa
Escasa depresión
depresión CV
CV y
y respiratoria
respiratoria

Metabolismo
Metabolismo hepático
hepático y
y excreción
excreción en
en orina
orina

Terminaciones
Terminaciones dopaminérgicas
dopaminérgicas en
en el
el núcleo
núcleo accumbens
accumbens y
y los
los receptores
receptores NMDA
NMDA

Efectos
Efectos SNC
SNC
• Hipnosis, amnesia y analgesia
• Mantención de los reflejos
• Midriasis, nistagmo, lagrimeo, salivación
• Movimientos coordinados e involuntarios
• Aumenta metabolismo cerebral, FSC y PIC
• Alucinaciones al despertar  BZD
 Fármacos anestésicos: Ketamina
Bolos
Bolos Infusión
Infusión Dosis
Dosis de
de inicio
inicio RAMs
RAMs

• 1 a 2 mg/kg ev • 1 a 4 mg/kg/hr ev • 1 mg/kg/hr • HTA

• Máximo 50 mg ev • Taquicardia
• Broncorrea
• Hipotensión severa
en pacientes
depletados de
catecolaminas
• Alucinaciones
• Miotonías
• Salivación excesiva
• Aumenta FSC y
consumo O2
cerebral
Fármacos ansiolíticos: Benzodiacepinas
 Receptores específicos en el SNC (forman
parte del complejo GABA).
 Metabolismo hepático con eliminación renal y

biliar
 A dosis creciente: Ansiolítico
Anticonvulsivante

Sedante superficial

Sedante profundo

Relajante muscular central

Fármacos ansiolíticos: Benzodiacepinas
 Potencia:
Lorazepam Midazolam Diazepam

Efectos
Efectos S.
Efectos SNC Cardiovasculare Otros
Respiratorio
s

Depresión
Depresión dosis
dosis
Ansiolisis,
Ansiolisis, amnesia
amnesia dependiente:
dependiente: disminuye
disminuye Profilaxis
volumen Profilaxis NVPO.
NVPO.
volumen corriente
corriente y
y V.
V. Caída
Caída leve
leve de
de presión
presión
Minuto.
Minuto. arterial por disminución
arterial por disminución
de
de RVS.
RVS.
Anticonvulsivante
Anticonvulsivante yy
propiedades
propiedades relajantes
relajantes
musculares
musculares centrales.
centrales. Ojo
Ojo en
en enfermedad
enfermedad No
No suprime
suprime producción
producción
pulmonar obstructiva
pulmonar obstructiva y
y corticoesteroides.
corticoesteroides.
sinergia
sinergia con
con opiáceos.
opiáceos.
Reducen
Reducen CMRO2
CMRO2 y
y FSC.
FSC.
Depresión
Depresión hemodinámica
hemodinámica
sinérgica
sinérgica con
con opiáceos
opiáceos
por
por disminución de
disminución de tono
tono
simpático. Contraindicadas
Contraindicadas en
en
Apnea
Apnea simpático.
No Miastenia
Miastenia Gravis.
Gravis.
No es
es analgésico.
analgésico.
Fármacos ansiolíticos: Benzodiacepinas
0,1 a 0,2
mg/kg ev
Bolos
Máximo 5 mg
ev

Midazolam: 1a9
Infusión ug/kg/min
ev

Dosis de
3 ug/kg/min
inicio

0,1 a 0,2
mg/kg ev
Lorazepam: Bolos
Máximo 4 mg
ev
Fármacos ansiolíticos: Benzodiacepinas
 Antídoto
◦ Flumazenil
 Benzodiacepina de inicio muy rápido
 Actúa como competitivo específico

Dosis de carga Infusión continua

10 mcg/kg (máx 500
mcg)
Si precisa, repetir cada 1-
5-10 mcg/kg/min
2 minutos
Adulto máx acumulado
3mg/h
Fármacos ansiolíticos: Dexmedetomdina
 Alfa2 agonista no selectivo
 Metabolismo hepático, eliminación renal y

por deposiciones
Efecto S. Efecto S.
Efecto SNC
Respiratorio Cardiovascular
• Sedación y • Disminuye VM • Disminuye FC,
analgesia • Mantiene RVS, GC y PAM
• Tratamiento respuesta a • Disminuye
de adicción CO2 tono simpático
• Podría tener sin cambios en
efecto baroreflejos
neuroprotector • Bradicardia
Fármacos ansiolíticos: Dexmedetomdina
 Permite ahorro de opiáceos
 Hemodinamia más estable en weaning
 Menos delirio

0,2-0,7
0,2-0,7
mcg/kg/h
mcg/kg/h

Bolo:
Bolo: 0,5-1
0,5-1
mcg/kg
mcg/kg en
en 10
10
min
min
Analgésicos: Opiáceos
 Derivados del opio
 Receptores opiáceos μκδ
 Asociado a proteína G

Semisintético
Naturales Sintéticos
s
Metadona
Morfina Heroína
Meperidina
Codeína Buprenorfina
Fentanil
Analgésicos: Opiáceos
Efectos
Efectos SNC
SNC Otros:
Otros:
•• Analgesia
Analgesia dosis
dosis dependiente
dependiente •• Disminución
Disminución de
de respuesta
respuesta y
y hormonas
hormonas dede
•• CMRO2
CMRO2 discreta disminución
discreta disminución estrés
estrés
•• Rigidez •• Dependencia.
Dependencia. Tolerancia
Tolerancia rápida
Rigidez muscular
muscular “torax
“torax leñoso”
leñoso” rápida
•• Miosis •• Retención urinaria
Retención urinaria
Miosis
•• Prurito •• Disminución
Disminución de
de motilidad
motilidad gastrointestinal
gastrointestinal
Prurito
•• Nauseas
Nauseas yy Vómitos
Vómitos

Efecto
Efecto S.
S. Respiratorio
Respiratorio Efecto
Efecto S.
S. cardiovascular
cardiovascular
•• Depresión
Depresión respiratoria
respiratoria dosis
dosis dependiente
dependiente •• Estabilidad
Estabilidad hemodinámica
hemodinámica
•• Previene
Previene hiperventilación ante
hiperventilación ante dolor
dolor •• Bradicardia
Bradicardia central
central
Antitusivo
•• Antitusivo
•• Depresión
Depresión de
de reflejos
reflejos de
de vía
vía aérea
aérea
•• Tolerancia al tubo
Tolerancia al tubo
Gracias por su atención
 BIBLIOGRAFI
A
 Gonzales Agudelo, Marco Antonio.
Manual de Terapeútica.
Fundamentos de Medicina. CIB.
 Ruza, F. Tratado de Cuidados
Intensivos Pediatricos. Tercera
Edición.
 Goodman y Gillman. Bases
Farmacológicas de la Terapéutica.
Novena Edición. McGraw-Hill.