MOTILIDAD OCULAR

Y MEDIDA DE LA
DESVIACIÓN
Miguel Angel Culman Flórez
Fredy Manuel Avila Romero
¿Que es la motilidad ocular? (1)

Movimiento automático,
espontáneo y coordinado de los
ojos que posibilita al cerebro
componer una imagen
tridimensional perfecta.
1. Colocar los ojos sobre el
objeto de interés

2. Mantener las foveas sobre

el objeto de interés. Fig. Posiciones de mirada. Extraido de: https://cutt.ly/nfjm66R
Músculos Extraoculares

Fig. Disposición de MEO, diagrama musculares de Márquez y de Van der Hoeve. (2) Fig. Plano de Listing. (2)
Músculos Extraoculares (2)

Músculos Horizontales Músculos Verticales Músculos Oblicuos

➔ Músculo recto lateral o ➔ Músculo recto superior ➔ Músculo Oblicuo

externo y Músculo y Músculo recto superior y Músculo
medial o interno inferior oblicuo inferior
➔ Eje Z de Fick ➔ Eje Y de Fick
➔ Eje X de Fick
➔ Función Aductora por ➔ Función combinada
➔ Función combinada
RM
con aducción con abducción
➔ Función Abductora por
➔ Función Elevadora y ➔ Función intorsión
RL
secundaria intorsión
por RS
➔ Función Depresora y
extorsión por RI
Acción de los Músculos Fig. Línea de acción muscular
del RS. (2)
(2)

Al realizar los movimientos, se clasificaron

los músculos en antagonista y sinergistas.

La línea de acción muscular corresponde a

la línea formada por el cuerpo muscular
cuando entra en contacto con la esclera.

El plano de acción determinado por la lÌnea

de acción del músculo y por el centro de
rotación del globo.

Se denomina arco de contacto a la zona de

contacto del músculo en el globo ocular
comprendida entre la inserción anatÛmica y
la inserción fisiológica. Fig. Arco de contacto del
músculo RM. (2)
Movimientos Monoculares (Ducciones) (2)

la Ley de Sherrington de la
inervación recíproca establece
que cuando el músculo que
actúa se estimula, su antagonista
del mismo ojo se relaja.

Fig. Movimientos Monoculares. Extraido de: https://n9.cl/0pbpm

 (2)
Movimientos Binoculares (Versiones)
Si ambos ojos se mueven en un mismo sentido, el movimiento binocular resultante
se llama versión y en el caso de que los ojos giren en sentidos opuestos se llama
vergencia
La Ley de Hering, de la
inervación igualitaria establece
que en los movimientos oculares
los sinergistas contralaterales
reciben igual estimulación.
Fig. Posiciones diagnósticas de mirada. Extraído de: https://cutt.ly/RfR88WB
 (3)

7 6 3

8 1 2

9 5 4

Fig. Diagrama esquemático para evaluar las versiones. (3)

 (3)
Anotación en cuadriga muscular
● Versiones normales: cuando no hay hipo o hiperfunciones
● Hiperfunción: Anotar posición de músculo afectado y se representa con un signo positivo (+)
● Hipofunción: Anotar posición de músculo afectado y se representa con signo negativo ( )
● Dependiendo de la intensidad:
1. Si es leve se coloca un solo signo
2. Si es moderada dos signos
3. Si es mayor tres signos
MOVIMIENTOS
OCULARES

Tipos de Movimientos Oculares
Movimientos automáticos
de compensación de los
movimientos para estabilizar
la imagen retiniana y
posibilitar la fijación
voluntaria de la mirada en un
determinado punto.
1. Reflejos vestíbulo-
oculares
2. Reflejos optocinéticos
(4)
Movimientos voluntarios para Micromovimientos asociados
desplazar la fijación de un a la fijación ocular: temblor,
punto a otro del campo visual a microsacadas y derivas.
voluntad.
● Movimientos de
refijación o sacádicos
● Movimientos de
seguimiento y vergencia
 (4)
Movimientos Automáticos
Reflejos vestíbulo-oculares

Generar movimientos oculares

que contrarrestan el
desplazamiento de la cabeza
asegurando la estabilidad de la
imagen en la retina.

Reflejo Optocinético

Permite fijar la mirada en un punto

del campo visual, que ocupa la
visión central, aunque
estímulos visuales del campo
periférico estén en movimiento.
Fig. Movimientos para mantener la mirada
fija. Extraido de: https://n9.cl/8vmd2
los
 (4)
Movimientos Voluntarios
Movimientos sacádicos o de Movimientos de Movimientos de
refijación seguimiento o persecución vergencia
lenta
● Son desplazamientos
Son movimientos de
rápidos de los ojos entre Son movimientos persecución en los que los
dos puntos de fijación. voluntarios de ambos ojos
● Los MSs pueden ser ojos siguen direcciones
para mantener estabilizada la
ejecutados opuestas
imagen
voluntariamente y
autoinducidos o en
respuesta a estímulos
visuales
 (4)
Micromovimientos
Fijación

Durante la fijación los ojos no

permanecen totalmente
inmóviles, por el contrario,
realizan constantes
movimientos involuntarios

Fig. Reflejo de convergencia. Extraido en:

https://www.redalyc.org/jatsRepo/2310/231053764009/231053764009_gf19.jpg
MEDIDA DE LA
MOTILIDAD
OCULAR
Reflejo Luminoso Corneal (Test de Hirschberg)
1. Ubicar la luz a una
distancia de 30 - 50 cms
aprox.
En PPM
5. Posibles hallazgos:
● Reflejo corneal se localiza
temporalmente: Endotropia
● El reflejo está localizado en
nasal: Exotropia
● Se encuentra arriba del centro:
Hipertropia
● Está debajo del centro:
Hipotropia.
(5)
3. Se comprueba la
2. Dirigir la luz del simetría de los reflejos
oftalmoscopio a los ojos
corneales que deben
del paciente, observando
estar razonablemente
la ubicación de los reflejos
luminosos corneales centrados y simétricos
respecto a la pupila
4. Si el reflejo cae:
● sobre el borde pupilar, la desviación es
de 15°
● si se localiza entre el borde pupilar y el
limbo esclerocorneal la desviación es
de 30°
● si éste cae sobre el limbo se trata de una
desviación de 45° aproximadamente.
Fig. Estrabismo en dirección nasal. Extraido de: https://inof.es/que-es-el-estrabismo-congenito/
 (6)
Medida Ángulo Kappa
Cuando se cruzan los ejes pupilar y visual se forma el denominado ángulo Kappa

2. Se Ocluye el ojo a 3. Observar y anotar la posición del

1. Se ubica al paciente
cómodamente sentado,
con la cabeza al frente
en PPM
examinar y proyectar la luz
del transiluminador a 40
cm sobre el centro de la
córnea y pedir al paciente
que fije la luz.
reflejo respecto a la pupila:
● Si el reflejo se ubica
centrado, se clasifica como
un ángulo kappa cero (0)
● si es nasal es positivo (+)
● si es temporal es negativo (-)

4. Según ubicación de
reflejo:
● Cae en el centro:
5. Luego se ocluye el otro ojo ortotropia
y se repite el procedimiento. ● En el borde de la pupila:
15º
● Entre el iris: 30º
● En el limbo: 45º
Fig. Representación de ejes visuales e indicación del ángulo kappa. disponible en: https://cutt.ly/bfbXoVy
● Diagnosticar parálisis o paresias (3) (7)
● Pasos: Medida de Ducciones
1. Paciente cómodamente sentado con la cabeza recta

2. Ocluir el ojo no examinado

3. Pedir al sujeto que fije la luz y la siga con sus ojos
sin mover la cabeza.
4. Desplazar la luz en las diferentes posiciones de la
mirada. (7)
● Anotación:
1. Ducción normal: desplazamiento suave y continuo
2. Paresia: desplazamiento parcial y pasa de la línea
media. Anotar músculo afectado
3. Parálisis: desplazamiento parcial y no pasa de
linea media.
4. Anotar primero la afección, seguido del músculo Fig. Posiciones de mirada evaluar. (6)
afectado y finalmente el ojo. (3)
 (8)
Punto Próximo de convergencia (PPC)
Punto de intersección de los ejes visuales cuando el individuo realiza el máximo esfuerzo de convergencia
2. Coloque en el 3. Se procede a acercar el
1. Se ubica al paciente canto externo del
cómodamente sentado, objeto hasta que el paciente
paciente la regla de indique el momento exacto en
con la cabeza al frente
Krimsky y ubique a 40
en PPM que presenta diplopía (ve dos
cm el objeto
imágenes)
acomodativo

Los valores 5. Después, se procede a

normales para PPC alejar la imagen hasta que el 4. Se mide con una regla la
son: paciente reporte cuando
distancia en que ocurrió el
● Ruptura: 5cm vuelva a ver una sola imagen
● Recuperación: o cuando los ejes visuales se
rompimiento de la fusión
7 cm alineen
 (3)

Anotación para PPC

1. Anotar PPC, con o sin corrección
2. Indicar punto de fijación para la prueba
3. Registar, en milímetros o centímetros, la distancia en la que el ojo se desvía o
el paciente reportó visión doble (diplopía)
4. Escribir diplopía si el paciente ve doble desde el principio; Supresión si hay
pérdida de la fijación pero no presenta diplopía
5. tener en cuenta los valores normales
 LA
DESVIACIÓN
 Foria Desviaciones (7)

Desviación latente de los ejes visuales que, Tropia

consecuentemente, tan solo se manifiesta en Una desviación manifiesta
ausencia de estímulo de fusión
del eje visual de un ojo

Fig. Diferencia entre tropia y foria. Extraido en: http://tecnologiamedicaoftalmo.blogspot.com/2017/07/forias.html

 Frecuencia (7)
Magnitud
● Un estrabismo puede ocurrir tan
Se determina para una distancia de
sólo en ciertos momentos
fijación determinada y en una
● la frecuencia de una tropía debe
posición de mirada concreta
especificarse como constante o
intermitente

Caracterización de las
desviaciones
Lateralidad
Dirección ● Hace referencia a pacientes con
Si no existe ningún tipo de desviación estrabismo constante
en los distintos ejes la condición se ● Un estrabismo constante puede ser
especifica como ortoforia tanto unilateral o alternante
 (9)
Desviación según su persistencia en el tiempo

● Desviación constante: aparece de forma permanente.

● Desviación intermitente: aparece sólo en determinadas circuns- tancias

(enfermedad, nerviosismo, cansancio, etc.) o en un determinado campo o
distancia de la mirada (de lejos o de cerca). Indica la presencia de cierto
grado de VB normal.
 (9)
Desviación según la preferencia

● Estrabismo alternante: se emplea indistintamente uno u otro ojo para fijar, mientras
que el otro se desvía. El niño suprime la imagen del ojo desviado, pero al alternar
los ojos, ambos desarrollan una visión semejante (existiendo buena AV en ambos
ojos).
● Estrabismo monocular: sólo se usa (o se prefiere) un ojo para la fijación y el otro se
desvía constantemente. El niño es propenso a la ambliopía (más o menos profunda)
en el ojo desviado.
Cover Test (7)

● Diagnosticar la presencia de desviaciones de los ejes visuales, bien sean

latentes o manifiestas
● Se debe realizar tanto en visión lejana como en visión próxima y, si es
necesario, en visiones intermedias.
● Utilizar preferiblemente como punto de fijación figuras o letras para un
mejor control de la acomodación
● Realizarlo con corrección y sin corrección
● Se debe realizar tanto en posición primaria como en las demás
posiciones diagnósticas de mirada.
 (7)
Cover Test Unilateral
1. Situar el objeto de fijación a la distancia deseada
(ya sea a VL o VP), iluminación ambiental (Cover - Uncover)
adecuada y el paciente utilizando la corrección si
fuese preciso. Diferenciar foria de una tropia y determinar si es
2. Observar el ojo izquierdo y ocluir el ojo derecho. unilateral o alternante
Se ocluye por tres veces (2-3 sg) el ojo derecho
dejando un lapso de tiempo para que ambos ojos
vuelvan a su estado normal y siempre observar el
movimiento del ojo izquierdo.
3. Repetir el examen observando el ojo derecho,
ocluyendo el ojo izquierdo y siguiendo el mismo
proceso que con el ojo izquierdo

Fig. Observación de las desviaciones en cover - uncover. Extraido de:

https://geekymedics.com/wp-content/uploads/2020/05/Cover-uncover-test.jpg
 (3)
Anotación de Cover - Uncover
1. Si no presentó movimiento en el paso 2 o 3, significa que el paciente
presenta una foria: bajo condiciones normales ambos ejes visuales están
alineado en un punto de fijación.
2. Si se observa movimiento en el paso 2 o 3, significa que el paciente presenta
una tropia.
Cover Test Alternante (3)(7)

Establece la dirección de la alteración y determinar la magnitud de la desviación

1. Mantener las condiciones de examen anteriormente descritas
2. Ocluir uno y otro ojo alternadamente sin permitir la fusión y observar lo que ocurre con el
ojo que alternadamente queda desocluido
3. El movimiento del oclusor al pasar de un ojo a otro debe ser rápido, pero al ocluir un ojo
debe mantenerse el oclusor en esta posición un cierto tiempo
4. Repetir el procedimiento unas 2 -3 veces
5. Interpretar los resultados:
● De afuera hacia adentro: exo
● De adentro hacia afuera: endo
● Si un ojo baja mientras el otro sube será una hiper dependiendo del ojo que baje a
fijar
1. Es adecuado, en este momento, realizar el examen del cover test alternante en distintas
posiciones de mirada
Fig. Realización del Cover Test alternante. Extraido de: https://n9.cl/ozaj3
 Nomenclatura
(3)
Anotación de Cover Test ● O : Ortoforia
● E: Endoforia a visión lejana
Alternante ● E’: Endoforia a visión próxima
● X: Exoforia a visión lejana
● X’: Exoforia a visión próxima
1. Ortoforia: Cuando no se observa
● D/I: Hiperforia ojo derecho en visión lejana
movimiento
● D/I’: hiperforia ojo derecho en visión próxima
2. Foria: el ojo se une a la fijación con el
● IT/D: Hipertropia ojo izquierdo en visión lejana
otro ojo
● IT’/D: Hipertropia ojo izquierdo en visión
3. Tropia: El ojo no se une a la fijación
próxima
con el otro ojo
● ET: Endotropia en visión lejana
4. Tropia alternante: Los reflejos se ● ET’: Endotropia en visión próxima
encuentran descentrados en ambos ● XT: Exotropia en visión lejana
ojos, ● XT’: Exotropia en visión próxima
● E(T): Endotropia intermitente en visión lejana
● E(T)’: Endotropia intermitente en visión próxima
● XT ALT: Exotropia alternante en visión lejana
● XT’ALT: Exotropia alternante en visión próxima
Prisma Cover Test
Metodo cuantitativo para medir forias y tropias, se requiere que el paciente tenga
(3)

fijación central
1. Realizar el cover test alternante
2. Observar e interpretar el sentido de la desviación
3. Colocar prismas hasta que no exista movimiento ocular alguno al pasar la
oclusión de un ojo a otro de la siguiente manera:
● Prismas base externa: Endodesviación
● Prismas base interna: Exodesviación
● Prismas base superior: Hipodesviación
● Prismas base inferior: Hiperdesviación
1. Registrar valor de prisma con el cual neutralizó el movimiento y la dirección de la
desviación
2. Si con anterioridad se había detectado que la desviación era incomitante, realizar
el examen de medida en las distintas posiciones de mirada (7)
Interpretación Reflejo luminoso Respuesta de Cover Test Fusión Sensorial
Corneal
Cover Uncover Cover Alternante

Ortotropia Alineados No movimiento No movimiento No movimiento Si

Foria Alineados No movimiento Movimiento Movimiento Si

Tropía Desviación Movimiento Variable Movimiento No

Fig. Interpretación de las principales maniobras al realizar Cover Test. (3)

Medidas de
Forias
Laterales
Disociación por prismas (Foropter) (7)

Método cuantitativo que nos permite medir forias. Requiere que el

paciente presente fijación central
Examen a VL

1. El paciente puede estar utilizando o no su refracción habitual o

bien el valor del examen subjetivo efectuado
2. Colocar aproximadamente 12Δ BN delante del OD (o
dominante)
Colocar aproximadamente 6Δ BS delante del OI
3. Indicar al paciente que va a ver dos imágenes: una arriba a la
derecha y otra abajo a la izquierda
4. Disminuir la potencia prismática BN del ojo derecho hasta que
el paciente refiera la alineación vertical de ambas imágenes
Examen a VP
1. Situar una línea vertical de letras a la distancia a la
que se desee realizar el examen por lo general 33 o 40
cm Fig. Imagen disociada observada por paciente. (6)
2. Colocar aproximadamente 15Δ BN delante del OD
Colocar aproximadamente
8Δ BS delante de OI
 (7)
Disociación por prismas (Montura de prueba)
Examen a VL
1. El paciente puede estar utilizando o no su refracción habitual o bien el valor del
examen subjetivo efectuado
2. Colocar 6Δ BS orientado delante del OI
3. Indicar al paciente que verá dos imágenes y preguntarle si están alineadas
verticalmente o bien la imagen superior se encuentra en otra posición
4. Anteponer la barra prismática delante de OD y aumentar la potencia hasta que el
paciente indique la perfecta alineación

Examen a VP
1. Se sitúa una línea vertical de letras a la distancia a la que se desee realizar el examen
por lo general 33 o 40 cm
2. Colocar 6Δ BS orientado delante del OI o variar con 8Δ
Varilla de Maddox (7)

Requiere que el paciente presente fijación central

Examen a VL
1. El paciente puede estar utilizando su
refracción habitual
2. Colocar la varilla de Maddox
horizontalmente delante del OD
3. Indicar al paciente que va a ver dos imágenes
distintas: una luz que nosotros estamos
proyectando y una línea vertical de color rojo
4. Indicar al paciente que mantenga la fijación
sobre el punto luminoso y nos indique la
localización respecto a este punto de la línea
vertical roja
5. Anteponer la barra prismática delante del
OD, con la base adecuada en cada caso, y
aumentar la potencia hasta que el paciente
refiera la coincidencia de la línea roja sobre
la luz.
Fig. Posibles reportes del paciente. (6)
Medidas de
Forias
Verticales
Disociación por prismas (Foropter) (7)
Examen a VL

1. Colocar aproximadamente 12Δ BN delante del OI

Colocar
aproximadamente 6Δ BS delante del OD
2. Indicar al paciente que va a ver dos imágenes: una
arriba a la derecha y otra abajo a la izquierda
3. Disminuir la potencia prismática BS del ojo izquierdo
hasta que el paciente refiera la alineación horizontal

Examen a VP
1. Situar una línea horizontal de letras a la distancia a la
que se desee realizar el examen por lo general 33 o 40
cm
Fig. Imagen disociada observada por paciente. (6)
2. Colocar aproximadamente 15Δ BN delante del OD
Colocar aproximadamente 8Δ BS delante
del OI
 (7)
Disociación por prismas (Montura de prueba)
Examen a VL

1. Colocar 12Δ BN orientado delante del OD

2. Indicar al paciente que verá dos imágenes y
preguntarle si están alineadas horizontalmente o bien
la imagen izquierda se encuentra en otra posición
3. Anteponer la barra prismática delante de OI y
aumentar la potencia hasta que el paciente indique la
perfecta alineación

Examen a VP
1. Se sitúa una línea vertical de letras a la distancia a la
que se desee realizar el examen por lo general 33 o 40
cm Fig. Posiciones de la Imagen disociada observada
2. Colocar 15Δ BS orientado delante del OD por paciente. (6)
Varilla de Maddox (7)
Examen a VL

1. Colocar la varilla de Maddox

verticalmente delante del OD
2. Indicar al paciente que va a ver dos
imágenes distintas: una luz que nosotros
estamos proyectando y una línea
horizontal de color rojo
3. Indicar al paciente que mantenga la
fijación sobre el punto luminoso y nos
indique la localización respecto a este
punto de la línea horizontal roja
4. Anteponer la barra prismática delante del
OD, con la base adecuada en cada caso, y
aumentar la potencia hasta que el
paciente refiera la coincidencia de la línea
roja sobre la luz. Fig. Posibles reportes del paciente. (6)
Otros Test para
la Medicón
Método de Schöber (7)

1. Optotipo específico para visión lejana,

formado por un círculo verde y una cruz
inscrita de color rojo. Gafas o filtros rojo-
verde

2. El OD, con filtro rojo, percibe la cruz roja

El OI, con filtro verde, percibe el
círculo verde

3. Preguntar al paciente la localización de la

cruz respecto al centro del círculo

4. Cerciorarse de que el paciente no tiene Fig. Test empleado en la práctica. Extraido de:
problemas cromáticos, principalmente al http://www.insanexsl.es/wp-content/uploads/proyector-essilor-cs-
rojo-verde 200.pdf
Fig. posibles reportes del paciente. (6)
 Test de White
1. Prueba objetiva empleada para
determinar el ángulo de desviación
ocular en oculodesviaciones con fijación
central y excéntrica.
2. Ubicar frente al paciente una fuente de
luminosa a 33 centímetros
3. Visualizar la posición de los reflejos
corneales, y determinar cualitativamente
el tipo de desviación
4. Adicionar prismas en ojo no dominante
y centrar los reflejos corneales
5. Sumar el valor prismático de ambos ojos
con el que se centraron los reflejos
corneales y este es el valor de la
desviación ocular.
Test de Krimsky (10)
1. Prueba objetiva para determinar el
ángulo de desviación en el estrabismo
con fijación excéntrica
2. Procedimiento similar a test de White
3. Adicionar prismas en el ojo dominante
con su ápice orientado en el sentido de la
desviación, generando compensación del
ojo contralateral y así el centrando del
reflejo corneal
4. El valor prismático usado en el ojo
dominante con el cual se centra el reflejo
del ojo contra lateral, es el valor objetivo
de la desviación.
Fig. Diferencia en la práctica de test de krismky y White. Disponible en: https://paodelgado68.wixsite.com/optonline/test-de-krinsky
Bibliografía
1. Perea J. 2018. Cap 2. FISIOLOGIA MOTORA 1ª PARTE. Disponible en:
http://www.doctorjoseperea.com/images/libros/pdf/estrabismos/capitulo2-1.pdf
2. Puell C. Óptica Fisiológica: El sistema óptico del ojo y la visión binocular. Universidad
Complutense de Madrid. Disponible en: https://eprints.ucm.es/14823/1/Puell_%C3%93ptica_Fisiol
%C3%B3gica.pdf
3. Rubio GS. Manual de prácticas para el tamizaje visual. Bogota D.C. Universidad de la Salle. 2014
4. Gila L, Villanueva A, Cabeza R. 2009. Fisiopatología y técnicas de registro de los movimientos
oculares. An. Sist. Sanit. Navar. 32(3). Disponible en:
http://scielo.isciii.es/pdf/asisna/v32s3/original2.pdf
5. Ormeño J, Arriagada P, Bascuñan D, Guzmán J. 2017. Protocolo de Examen Motor del Paciente
Estrábico. Centro de Investigación Sobre Educación Superior. Disponible en: https://www.uss.cl/wp-
content/uploads/2018/03/Documento-de-trabajo-n%C2%B0-19.pdf
6. Fernández J. 2012. Angulo Kappa. SCRIBD. [Web]. disponible en:
https://es.scribd.com/doc/97373286/Angulo-Kappa
7. Borràs M, Puentes C, Sánchez E, Peris E, Pacheco M, Castañé M, Ondategui J. Optometría. Manual
de exámenes clínicos. 3th. ed. España. UPC S.L. 1998
Bibliografía
8. Lázaro A. ESTUDIO SOBRE LA CONCORDANCIA DE LOS RESULTADOS ENTRE DISTINTOS MÉTODOS CLÍNICOS PARA LA
DETERMINACIÓN DEL PUNTO PRÓXIMO DE CONVERGENCIA (PPC) EN DOS GRUPOS DE EDAD . [Tesis de Grado]. Cataluña.
Universidad Politécnica de Cataluña. 2014. Disponible en:
https://upcommons.upc.edu/bitstream/handle/2117/89520/ana.maria.lazaro%20%20-%20TFG%20PPC
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9. Merchante M. 2013. Estrabismo y ambliopía. Pediatr Integral. 17(7). pp 489-506. Disponible en:
https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2013/xvii07/04/489-506%20Estrabismo.pdf
10. Naranjo E. EVALUACIÓN DE LAS ALTERACIONES BINOCULARES EN LA CONSULTA OPTOMÉTRICA DE LA CIUDAD DE
QUITO EN EL PERIODO 2014. PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO INICIAL DE LAS ALTERACIONES DE LA VISIÓN

BINOCULAR PARA TECNÓLOGOS EN OPTOMETRÍA. [Proyecto de Investigación]. Instituto Tecnológico Cordillera.

2014. Disponible en: https://dspace.cordillera.edu.ec/bitstream/123456789/509/1/20-OPT-14-14-1723435796.pdf